Valoración del impacto psiquiátrico de la interrupcion voluntaria del embarazo.

Valoración del impacto psiquiátrico de la interrupcion voluntaria del embarazo.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(4)

Francisco Traver Torras.
Director del Area de Salud mental
Hospital Provincial
Castellón de la Plana
Email: ftraver@csnet.es
PALABRAS CLAVE: IVE, Aborto, Embarazo, Impacto emocional del embarazo, Helplessness, Abuso, Maltrato.

Resumen
En el presente artículo se evalúan los criterios psiquiátricos para la indicación del IVE (interrupción voluntaria del
embarazo). Más allá de prever el impacto del embarazo en las personas presuntamente presentan una
enfermedad mental establecida o riesgo de recidiva se presta atención a los mecanismos intermedios relacionados
con desarrollos de trastornos del vinculo madre-hijo bien a partir de embarazos no deseados, forzados o
acaecidos en contextos de maltrato o deprivación social.

Abstract
In the present article the psychiatric criteria for the indication are evaluated of the IVE (voluntary interruption of
the pregnancy). Beyond predicting the impact of the pregnancy on that ones presumedly they present a mental
illness established or risk of recidiva is lent attention to the intermediate mechanisms related to developments of
inconveniences of the link mother-son well from pregnacies done not desire, forced or happened in contexts of
abuse or social deprivation.

Antecedentes
A pesar de haber sido la primera causa de morbimortalidad materna cuando ha sido practicado por no-médicos
( (Stotland 1996), el aborto no ha conseguido escapar a la polémica entre sus defensores o partidarios "en todos
los casos" y sus detractores prohibicionistas, a menudo desde posiciones enfrentadas acerca de la disponibilidad
de la cualidad reproductiva de la mujer o concepciones trascendentes del ser humano. Este debate religioso,
moral y político ha hurtado a los clínicos la necesaria experiencia a la hora de evaluar las consecuencias
sanitarias, en este caso psiquiátricas, de los embarazos llevados a término forzosamente por leyes que hasta hace
poco tiempo y en nuestro país restringían la posibilidad de considerarlos como un acto médico reglado,
condenando a la mujer al anonimato, la vergüenza o la culpa y sus consecuencias menos inmediatas: los
trastornos de vinculación al almacén de las teorías especulativas del inconsciente.
Recientemente la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana decidió reorganizar el circuito asistencial de
las mujeres que optaban a un IVE, introduciendo la figura de un psiquiatra que coordinara la atención de estas
pacientes así como la obligatoriedad de emitir un dictamen que procediera de su pericia profesional y discriminara
sobre aquellos casos que pueden acogerse al primer supuesto de la Ley, en el caso de que se sospechara un
impacto emocional pernicioso, durante el embarazo o en el postparto, en cualquier caso como resultado del
embarazo.
Por todo ello, se hace necesario diseñar dentro del ámbito de la asistencia pública un CIRCUITO ASISTENCIAL que
permita integrar la atención de las mujeres que optan libremente por la interrupción de su embarazo en el mismo
contexto, con las mismas garantías y calidad que el previsto para el resto de las mujeres embarazadas y que a su
vez disponga de la adecuada agilidad para poder proceder a la práctica de la interrupción, cuando corresponda a
los supuestos previstos en la Ley, sin ningún tipo de demoras, previendo a su vez el seguimiento de las pacientes
y la adopción de las adecuadas medidas de prevención.(Directriz que emana de la Consellería de Sanidad de la
CV, Julio 2003)
En España la Ley del aborto contempla tres supuestos:
La Ley 14 / 1.986 de abril General de Sanidad , en su articulo tercero , ordena que el acceso y las prestaciones

sanitarias se realicen en todo el territorio nacional en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos.
El mismo texto normativo, dispone igualmente en su articulo siete que los servicios sanitarios adecuen su
organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad.

La Ley Orgánica 9/1.985 de 5 de julio introdujo una modificación del vigente Código Penal despenalizando la
práctica de las interrupciones voluntarias de embarazo en tres supuestos determinados.
1º.- Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la
embarazada y así conste en el dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la
especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto. En caso de
urgencia o riesgo vital para la gestante, podrá prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso.
2º.- Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violación del articulo 429, siempre
que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestación y que el mencionado hecho hubiese
sido denunciado.
3º.- Que se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, siempre que el aborto se
practique dentro de las veintidós primeras semanas de gestación y que el dictamen expresado con anterioridad a
la practica del aborto, sea emitido por dos especialistas del centro o establecimiento sanitario, público o privado ,
acreditado al efecto y distintos de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto.
. En nuestro caso, en el caso de los psiquiatras nos interesa pues el primer supuesto, aquel que hace referencia al
concepto de salud, una experiencia profesional desde la que organizo estas reflexiones.
La salud en el 2003 es un concepto algo distinto del que regula la Ley de 1986 y que podemos consensuar en el
sentido de que al menos nuestro concepto actual de Salud va más allá de la simple exclusión de enfermedad.
Entendemos hoy la salud desde un punto de vista ampliado, ya no se trata tan sólo de atender a la salud de la
embarazada o puérpera desde el punto de vista médico, dado que las más grandes amenazas para la salud de la
embarazada ya han desaparecido gracias a la moderna Obstetricia sino llevar hacia delante nuestra percepción
prospectiva de los riesgos psiquiátricos que derivan tanto de enfermedades biológicamente determinadas como
aquellas que tienen un trasfondo psicosocial, que del mismo modo que aquellas llevan a las gestantes hacia
procesos intermedios entre la patología establecida y el simple sufrimiento mental. Me refiero a los conocidos
constructos de helplessness (Seligman 1995) o yielding (Stevens y Price 2000) que se consideran estados
mentales intermedios desde los que emergen no pocas patologías crónicas y persistentes.
Aunque los episodios psiquiátricos mayores como la manía, la depresión o la psicosis puerperales han merecido
suficientemente la atención de los clínicos, los defectos de la vinculación madre-hijo han pasado desapercibidos
quizá porque a la maternidad se le supone una especie de origen arcangélico que hace presuponer que un instinto
tan potente como este vendrá a establecerse espontáneamente de una manera u otra, pero todo parece indicar
que las pacientes que demandan un IVE coinciden en una inaceptación de su embarazo actual que no presupone
en ningún caso que se trate de una decisión definitiva, sino las más de las veces de un aplazamiento. En la
aceptación o inaceptación de un embarazo intervienen una serie de factores psicológicos, biológicos y sociales que
incidirán en la salud física y psíquica de la embarazada,.

Factores que inciden en la aceptación del embarazo:
- 1) Percepción subjetiva de embarazo electivo. La elección reproductiva es fundamental para la autonomía de la
mujer (Stotland 1996)
- 2) Oportunidad del mismo, el embarazo puede interferir en los planes futuros de la gestante o de la pareja

- 3) Estatus laboral actual. Un embarazo en una estudiante puede interferir en los planes profesionales de la
misma como también en los de su pareja, del mismo puede suceder en una atleta.
- 4) La emigración es por si misma una situación de estrés, el embarazo no deseado asociado a la misma supone
una fuente de estrés adicional, sobre todo en las situaciones de ilegalidad o subempleo.
- 5) La clase social baja soporta mas estrés en el impacto de un embarazo no deseado que las clases sociales
altas (Talbot)
- 6) La etnia y los valores culturales y religiosos influyen en el soporte social, pero no discriminan a la población
en riesgo de sufrir un episodio psiquiátrico por sobrecarga

- 7) La relación con la pareja, se encuentra mediada por muchos factores, pero el que más nos interesa desde el
punto de vista de la valoración de un IVE, es el maltrato cuyo propósito en relación con la reproducción veremos
más adelante.
- 8) Embarazo múltiple anterior, historia de aborto o accidentes del parto.
- 9) Dos o más niños, y a veces según la edad solamente uno pueden interferir en la percepción de la deseabilidad
del embarazo. Hay que recordar que el embarazo pone en peligro el apoyo de la madre a los niños que ya existen
(Stotland 1996)
- 10) Ejercicio de la prostitución. Es de suponer que el embarazo interferirá en el estado sociolaboral de esta clase
de personas que por supuesto pueden presentar los mismos riesgos psiquiátricos que el resto de mujeres.

Riesgo psiquiátrico para la embarazada: valoración del IVE
La indicación del IVE (interrupción voluntaria del embarazo) por motivos psiquiátricos se dirige a prevenir las
consecuencias psiquiátricas de un embarazo indeseado, sobre todo las que están relacionadas con las siguientes
situaciones:
- Prevención del filicidio o abandono del bebé (con fines filicidas)
- Prevención del suicidio de la madre relacionado con el embarazo, postparto o lactancia.
- Prevención de un episodio psiquiátrico mayor en el embarazo, postparto o lactancia o recurrencia de un episodio
ya establecido.
- Prevención de los trastornos de vinculación madre-hijo
El impacto psiquiátrico del embarazo y/o la crianza se valora a partir de los siguientes items:
Como norma general hay que aceptar que la demanda voluntaria de un IVE predice un embarazo tormentoso y un
postparto difícil aunque no discrimina los accidentes psiquiátricos que suceden entre las mujeres que llevan a
término su embarazo. La decisión de abortar se hace casi siempre en un contexto que hace percibir la gestación
como subjetivamente insostenible en todos los casos, desde los que hay que discriminar los previstos por la Ley.
El embarazo indeseado suele proceder de las dificultades para acceder a la información y comprensión de los
métodos anticonceptivos, dificultades geográficas, barreras sensoriales o ausencia de servicios de planificación,
como también de la importancia de las relaciones donde la mujer ocupa un lugar subordinado en la pareja. Aun
siendo un hecho generalizado que las mujeres tienen menos oportunidades de imponer sus condiciones en las
relaciones sexuales, en ocasiones pueden ser victimas de embarazos impuestos por sus parejas que gozan así de
un mecanismo de control adicional sobre la conducta de las mismas , a través de lo que Trivers ha denominado
"la cruel atadura", que vincula a la mujer indefectiblemente con los hijos que pueden incluso haber sido
engendrados a la fuerza o al menos de una forma coercitiva o intimidatoria.
Se ha señalado que los hombres utilizan ­ con más frecuencia que las mujeres- su fuerza física y mayor tamaño
para imponerse en cuestiones derivadas de la rivalidad con sus esposas o parejas. Así es predecible una mayor
frecuencia de la agresión física desde el hombre hacia la mujer que en sentido contrario. En ocasiones
determinados varones afectos de celos, depresión de derrota (Stevens y Price 2000) o ansiedad vuelven su
agresividad hacia sus parejas sentimentales o son totalmente incapaces de vehiculizar sus conflictos de rivalidad
de una manera distinta a la coerción física intimidatoria o coercitiva. Naturalmente esta manera de ejercer
dominio sobre la hembra se ha señalado que tendría un fin reproductivo (es decir maximizado por la selección y la
evolución) en la conducta masculina. Algunos autores han llegado a señalar que la violación, (Thornhill & Palmer
2000) la coerción sexual más grave, podría responder a la activación de un programa atávico que ha sobrevivido
debido a que garantiza la reproducción del macho. En cualquier caso no me cabe ninguna duda de que los
maltratadores utilizan el mecanismo de dejar embarazadas a sus parejas como un mecanismo de control sobre su
conducta, lo que permite predecir que el maltrato se dará más entre 1) pareja celosa y dominante, 2) en una
pareja de hecho ( es decir sin compromisos reglados de cooperación para el hombre) y 3) existen ya niños en la
pareja.
En este sentido el control sobre la función reproductiva es para la mujer esencial (Russo y Zierk 1992) y el aborto
tiene un efecto positivo sobre la autonomía de la mujer que se relaciona con la recuperación de su control de la
fertilidad y de los recursos disponibles para hacer frente a sus problemas.

La depresión postparto puede darse tanto después de un parto electivo como de un IVE electivo o un aborto

espontáneo (Brockington 1996).Contrariamente a esta idea los accidentes psiquiátricos o psicológicos graves
debidos al IVE son muy escasos cuando se realiza antes de las 12 semanas de gestación, pero las enfermedades
psiquiátricas tras el parto superan a las que se producen tras el aborto (Zolese y Blacker 1992) sin contar con los
trastornos de la vinculación madre-hijo secundarios a embarazos no deseados que por otra parte no se
encuentran cuantificados y probablemente no han dispuesto de la atención que merecen por parte de los clínicos.
Distintos autores están de acuerdo en que la adopción es más estresante que el aborto.
Ante un paciente que demanda voluntaria y libremente un IVE hay que valorar al menos uno de los siguientes
criterios:

ATRIBUIBLES A LA EMBARAZADA CAPAZ:
- Entrevista a solas, con objeto de discriminar si su posición es voluntaria o si se debe a presiones de su
ambiente. Este criterio de voluntariedad es aplicable con independencia de la edad de la gestante.
- Enfermedad psiquiátrica actual en tratamiento con psicofármacos cuyo tratamiento no puede ser interrumpido
sin riesgo de recidiva.
- Antecedentes de depresión postparto, manía puerperal o psicosis relacionada con el parto o embarazo o riesgo
de recaída en una persona con antecedentes personales de enfermedad mental. La esquizofrenia es más
frecuente que comience en el embarazo que tras el parto. Los antecedentes familiares de suicidio predicen un
mayor riesgo de suicidio en la gestante.
- Negación del embarazo o antecedentes de pseudiociesis
- Agresión hacia el feto. Autoprovocación de lesiones, golpes o caídas con el fin de provocarse un aborto. En otras
ocasiones cuando coexista una patología que sin constituir necesariamente una agresión voluntaria contra el feto,
pone en riesgo el embarazo, como el consumo de drogas o los vómitos autoprovocados durante el mismo.
- Incapacidad de establecer el apego necesario en el vinculo madre-hijo. Objetivable a través de embarazos
anteriores o situaciones de negligencia, desinterés o desapego en parientes próximos o infantes a su cuidado.
Antecedentes de trastornos del vinculo, en trastornos de personalidad, consumo de drogas, impulsividad
manifiesta o conducta errática incompatible con las tareas de la crianza.
- Incapacidad para la crianza debida a otras situaciones: inmadurez afectiva, inteligencia limite, sobrecarga vital,
incompletud de la maduración psicoafectiva. Objetivable por la necesidad de un maternaje sustitutorio o de
suplencia.
- Deprivación cultural grave que haga imposible, sin una tutela continua las tareas de nursing o maternaje.

ATRIBUIBLES AL ENTORNO PSICOSOCIAL:
- Embarazo forzado por relación sexual impuesta o violación no denunciada como tal (usualmente en el contexto
de una relación "legal" donde el coito se produce sin el consentimiento subjetivo de la mujer, donde culturalmente
no existe información acerca de la posibilidad de negar el acceso al varón o por la intimidación física de la pareja)

- Acoso, malos tratos físicos, negligencia en la crianza, conducta errática de la pareja cuando sea constitutiva de
una clara confrontación agonística con la embarazada con el objeto de humillarla, controlar su conducta o ejercer
un dominio o control de la misma a través del embarazo, objetivable a través de la reacción de helplessness
(Seligman 1975) o estrés postraumático y por la separación fáctica de la pareja. Es un dato objetivo de
inestimable peso que exista una sentencia de alejamiento por parte del juez.
- Inexistencia de una red social protectora o seria amenaza de su pérdida (por ejemplo enfermedad grave de la
madre y anticipación del duelo), cuando esta red de suplencia es previsible sea necesaria debido a la situación
psicosocial de la gestante.
En relación con mi práctica habitual he constatado que la petición de IVE es frecuente entre mujeres que sufren
malos tratos por parte de su pareja, lo que guarda relación con dos clases distintas de hechos: la mayor
frecuencia de depresión en la mujer y la persistencia de estados intermedios relacionados con el desamparo
(helplessness) o yielding (sometimiento). La mujer subordinada a un hombre maltratador es obligada
constantemente a activar sus mecanismos atávicos de sometimiento y docilidad (Stevens y Price, 2000) desde los
que emergen estados psiquiátricos diagnosticables. Si la teoría del rango (Price 1967) en relación con la depresión
es cierta, nos permite predecir que el IVE, puede representar un lugar clínico desde el que rescatar a estas

mujeres de sus conflictos agonísticos con sus maridos y probablemente también de sus conflictos
hijo, las perdedoras del cual han sido señaladas por Stevens y Price como firmes candidatas
postparto, sin contar con el hecho de que algunos de estos embarazos han podido ser el resultado
de la pareja en el control de la conducta de su esposa, es decir estos embarazos son el trofeo
maltratadores en su conflicto agonístico con sus esposas.

futuros con su
a depresiones
de la "victoria"
de los machos

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