Valoración familiar en trastornos alimentarios.

INTERPSIQUIS 10 .
MESA REDONDA

Título: teoría del Vínculo y Trastornos de Alimentación.

Moderadores: Gonzalo Morandé. Jefe de Servicio de psiquiatría Infanto- Juvenil.
hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.
Carmen Bayo. Médico psiquiatra. Unidad de Trastornos Alimentarios de Madrid.
Participantes: María Carrera. Psicóloga Clínica. ciclo vital, Vínculo y Anorexia
Nerviosa. hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
Begoña Gállego. Psicóloga Clínica. Vínculo Transgeneracional en los Trastornos de
Alimentación. Práctica privada. Madrid.

Presentación de la mesa.
teoría del vínculo y trastornos de alimentación.
Como psicólogos y psiquiatras infantiles hemos atendido a lo largo de nuestra
vida profesional a madres y padres con bebés, con niños pequeños, con adolescentes.
Hemos tenido que pensar en vínculos normales o inseguros desde siempre.
Por experiencia clínica y a través de la bibliografía internacional conocemos
que, aunque no sea causa etiopatogénica necesaria o suficiente para originarlos (1), las
alteraciones o los trastornos vinculares se asocian a los trastornos de alimentación. La
vinculación insegura es un importante factor de riesgo psicológico en esta patología.
Esta mesa participa en el necesario esfuerzo común por comprender cómo es que
se relacionan las alteraciones de la organización vincular segura con la manifestación
subsecuente del trastorno de alimentación y de otros trastornos mentales (2) . Para ello
contamos con la participación de dos compañeras : María Carrera , psicóloga clínica de
la Unidad de Trastornos de Alimentación del hospital mallorquín de Son Dureta que
hablará sobre ciclo vital, vínculo y anorexia Nerviosa y Begoña Gállego psicóloga
clínica que ha colaborado con este hospital desde hace años y que realiza su práctica
privada en Madrid.
Presentamos brevemente un marco teórico básico como referente (2) (3) (4).
Vínculo Seguro.
En general, las figuras de apego son percibidas como accesibles y receptivas.
Existe una mayor capacidad de extraversión y cooperación. Se asocia salud y bienestar a
la persona que vive este tipo de vínculo.
En la infancia esta persona ha mostrado una mayor habilidad para jugar y
explorar, disgusto adecuado a la separación de la madre y capacidad de ser calmado por
la madre tras el reencuentro (5).
En la edad adulta (AAI) (6), la evaluación de experiencias será consistente y su
discurso será colaborador. Este discurso será coherente en calidad, cantidad, relación y
modo.

Si la persona se angustia acude a los demás en búsqueda de consuelo y apoyo. Existe
una mayor flexibilidad afectiva (4).
Vínculo Desentendido.
La persona desactiva su sistema de apego por haber vivido soledad o rechazo
con respecto a sus figuras de apego.
En la infancia se puede observar evitación del contacto físico con la madre/
padre (vínculo evitativo infantil). No hay llanto al separarlo de las figuras de apego. No
hay disgusto ni enfado (5).
En la edad adulta (AAI) (6), hay una eliminación de recuerdos, una idealización
de experiencias. Una tendencia a justificar hechos aislados. El discurso es pobre y
breve. En cuanto a la autorregulación afectiva, la persona restringe el deseo de
reconocer la angustia y buscar apoyo. La persona puede llegar al aislamiento, a la
escisión afecto/ cognición (4).
Vínculo Preocupado.
La persona hiperactiva su sistema de apego.
En la infancia (vínculo resistente/ambivalente) las respuestas maternas no se
presentan o son impredecibles. El niño muestra pasividad o enfado tras el reencuentro
con la madre. No se calma. Llora y no regresa a la exploración y el juego (5).
En la edad adulta (AAI) (6) la persona muestra cierto estado de irritación, da
excesiva información. El entrevistador tiene dificultad para obtener una impresión
general de sus relaciones. El discurso muestra frases largas, gramaticalmente
enmarañadas, expresiones vagas. Se viola la forma del discurso, su claridad y orden, la
relevancia de lo que se dice. El discurso es demasiado largo. La persona está
sobreimplicada en sus relaciones pasadas. Falta certeza de haber sido realmente amado.
En cuanto a la autorregulación afectiva, la persona se muestra hipersensible hacia las
emociones negativas y las expresiones intensificadas de angustia (4).
Representación vincular. recuerdo emocional del vínculo. (1) (2) (3)
Filtro emocional de las experiencias vinculares del pasado. Funciona relacionado
con el modelo Operativo Interno.
modelo Operativo Interno. (1) (2) (3)
Sistema de representaciones sobre uno mismo en relación con los otros
significativos construido a lo largo de la experiencia.
Los Modelos Operativos Internos son reinterpretados y remodelados a lo largo
de todo el ciclo vital.
Seguridad adquirida. Seguridad lograda. Movimiento compensatorio vincular. (2)
Aunque la persona se haya vinculado de forma insegura en la infancia, puede
conseguir vincularse seguramente a lo largo de su vida. Esto ocurrirá a través de su
vinculación con otros familiares, pares, maestros, psicoterapeuta, vínculo matrimonial,
hijos, padres en otro momento del ciclo vital familiar, etc.

Vínculo trigeneracional. (1)
Calidad del Vínculo transmitido entre tres generaciones, ej. : abuela-madre-hija.
Denominado también Vínculo transgeneracional en esta Mesa.
Tareas Vinculares en el ciclo Vital Familiar. (7)
Nos referimos aquí a cómo facilita la familia la vinculación segura y el normal
avance del desarrollo en cada etapa del ciclo vital familiar.
Formación de pareja.
Vinculación segura adulta a padres, hermanos, amigos, etc.
Organización de vínculo matrimonial, hacia la formación de la nueva familia
nuclear, que implica nueva relación con familia de origen.
Resolver fallos ó defectos cualitativos vinculares antes ó alrededor del primer
embarazo. Intervenciones psicoterapéuticas orientadas en este sentido pueden contribuir
aquí a cumplir esta función.
Nacimiento del primer hijo.
Iniciar y reforzar el vínculo precoz con el bebé durante el embarazo. Tras el
parto, identificar, filiar al bebé. Facilitar la organización de estados del bebé en términos
de Brazelton. Facilitar los repertorios del bebé y parental (D. Stern) en función de
activar la organización vincular. Aceptación y facilitación de los cambios de roles
familiares. En esta y otras etapas: propiciar un ambiente estimulante, facilitar la
conciencia y motivacón de consulta y tratamiento si uno de los padres se encuentra en
riesgo de padecer ó padece un trastorno mental.
El bebé en la familia. Hasta los dos años.
Facilitación, refuerzo y estimulación de capacidades emergentes: madurativas,
emocionales, cognitivas y conductuales. Permitir la actividad exploratoria del niño.
Disponibilidad como "Base Segura" (M. Mahler, M. Ainsworth) de esta actividad.
Evitar la intrusión. Actuar como modelo siempre que la situación lo requiera. Propiciar
conductas alternativas a conductas tales como morder, arañar, mostrarse negativista ó
con pobre iniciativa. Propiciar el establecimiento de límites. Intentar resolver, si existen,
problemas relacionados con el bienestar en el hogar, los ingresos y la salud familiar.
Ejemplo de esta etapa. Relación entre vínculo inseguro y trastorno de alimentación :
Chatoor y Egan describen en 1980 un síndrome caracterizado por un cierto fallo en
el medro, caracterizado por un rechazo del alimento como una expresión de un
trastorno de ansiedad de separación subyacente (Anorexia Nerviosa Infantil),
consideran que este conflicto relacionado con la separación-individuación del bebé
interfiere con la diferenciación somatopsíquica. En 1988 (8) realizan una
investigación acerca de 42 bebés con anorexia Nerviosa Infantil y un grupo control
de 30 niños y sus madres. Observan a la díada en proceso de juego y de "dar de
comer". Participaron observadores neutros y se utilizaron grabaciones de vídeo y
escalas de observación. Las diferencias que se observaron eran estadísticamente
significativas. El grupo de trastornos de alimentación demostró menos reciprocidad
diádica, menos contingencia materna, más conflicto diádico y más lucha por el
control durante la alimentación del niño. El juego de este mismo grupo se

caracterizó por menos reciprocidad diádica, más conflicto diádico, menos
responsividad materna a las necesidades del niño y más intrusividad materna.

El Preescolar en la familia. De 2 a 4 años.
Propiciar la interacción continua con el niño. Apoyo y participación en juego
simbólico. Uso del lenguaje relacionado con expresión de emociones. Apoyar al
niño en el desarrollo de sus capacidades representacionales frente a dificultades tales
como "sobrevinculación" hacia los padres ó capacidad inadecuada para controlar la
expresión de sentimientos. contención y modulación de la excitabilidad e
irritabilidad del niño. Facilitar la diferenciación entre fantasía y realidad. Apoyar el
naciente control de impulsos, la estabilidad del humor, el amor propio. Propiciar
afecto, cercanía emocional y afectiva.
infancia, hasta adolescencia en la familia. De 5 a 12 años.
Propiciar la optimización de la escolaridad (compromiso/ coordinación de la
familia y el colegio). atención especial a la salud física y psíquica. Dar respuestas
adecuadas al interés sobre función sexual. Propiciar confianza para plantear
cualquier tema y/o preocupación. atención especial a las dificultades de interacción
con padres y de socialización en general. Propiciar sentimientos de filiación y
pertenencia a la familia. Asegurar contención emocional y física del hijo. Adecuada
supervisión desde la cercanía afectuosa. Facilitar la exploración. Propiciar la
construcción de la identidad. Permitir y alentar la diferenciación. Propiciar y
premiar la realización de esfuerzos. Apoyar en todo momento al hijo.
El adolescente en la familia.
Aceptación del cambio adolescente: privacidad, límites e independencia.
Escuchar activa y seriamente, sin incurrir en "tendenciosidad crítica adulta" las
preocupaciones del adolescente. reconocimiento de las tareas emocionales del
adolescente: establecer un nuevo tipo de relaciones, elegir valores éticos, amigos,
vocación interese múltiples, tendencia sexual, pareja, aceptar la vía de madurez
iniciada, cultivarla, reconciliarse con un cuerpo nuevo y cambiante. Construir
identidad. Apoyar a superar las inseguridades del adolescente. Transmitir que esa
inseguridad es normal y que se vencerá. Observar y ayudar a solucionar conductas
de riesgo. Educar en relación a prevenir riesgos en posibles relaciones sexuales.
Apoyar la potenciación de las capacidades del adolescente.
Ejemplo de esta etapa: puede considerarse que la organización vincular de pacientes
adolescentes con trastorno de alimentación es de los tipos A (vínculo inseguro
evitativo/desentendido) y C ( inseguro resistente/ preocupado). Las hijas mostrarán
estos patrones ante la amenaza al sistema vincular (9). Estas adolescentes fallarán en
desarrollar autonomía al percibir las nuevas demandas intra y extrapsíquicas que
alteran el sistema y que plantean otra relación con pares y mundo externo en
general. Podemos valorar que la adolescente ANR inseguramente vinculada, en
términos de evitación y ambivalencia, "buscará" la delgadez y será dependiente de

su peso y silueta para autoevaluarse y estimarse. Los síntomas de Anorexia
funcionarían regulando y asegurando a la paciente una "distancia prudencial" frente
a pares y padres en comparación con la proximidad que viven las adolescentes
normales. La preocupación de la paciente con su cuerpo le permite restar
importancia a las relaciones mencionadas y evitar la ansiedad de separación de la
familia así como de adaptarse a los cambios devenidos de las nuevas relaciones con
pares. Se puede considerar el énfasis en la figura corporal, el peso y la apariencia
como un tipo de hipervigilancia al juicio de otros y a su criticismo, rechazo y
abandono.
Tanto en pacientes que sufren ANR como BNP se registra una peor percepción
de los padres a esta edad, más rechazantes y negligentes, menos empáticos, más
inestables, ambivalentes, menos cuidadores, intrusitos, sobreprotectores,
idealizados, indiferenciados etc. Se han realizado multitud de trabajos al respecto
basados en recuerdos y percepciones de pacientes y grupo control de los primeros
16 años de vida.
El adulto joven en la familia. La emancipación.
Propiciar la comunicación. Evitar posturas excesivamente ambivalentes en
relación a la emancipación. Propiciar de forma realista la reflexión sobre las
capacidades y formación del joven y sus aspiraciones. Facilitar la socialización de la
persona joven. Facilitar su relación de pareja. Propiciar y apoyar autonomía: desde
la dependencia a la constitución de un recurso social para la familia.
El adulto como eje del sistema trigeneracional.
Propiciar la autonomía de los hijos. Reorganizar los padres su situación vital
(familiar y social) de forma suficientemente satisfactoria. Aceptar la dependencia
en aumento de la generación anterior. Prestar apoyo y ayuda necesarios. Conciencia
del posible aumento de estrés y de la necesidad de lidiar adecuadamente con él
(económico, psicológico, social, de relación matrimonial, de salud, laboral, etc. )
Alejarse lo menos posible de un clima general de armonía.
Ejemplos de esta etapa:- la pérdida de una figura vincular de la que se ha dependido
de forma extrema se relaciona con el diagnóstico de trastorno Depresivo Mayor. La
paciente deja de comer como un síntoma más pero la pérdida de peso la agrada en
un momento dado. Perder peso había sido para ella una "asignatura pendiente"
desde siempre y se origina un trastorno de Alimentación de tipo Restrictivo
identificable como anorexia Nerviosa.
-El primer embarazo de una hija con la que ha tenido una relación de competencia
intensa (vínculo inseguro resistente/preocupado) provoca en la madre de la
embarazada la necesidad de diferenciarse y rejuvenecerse. La paciente inicia una
serie de cuidados corporales entre los que está perder peso. Inicia al poco una
sintomatología restrictiva y un cuadro de anorexia Nerviosa Restrictiva.

Edad media tardía en la familia.
Apoyo en tareas emocionales relacionadas con jubilación: pareja, grupo de
pares, actividades adecuadas al interés de la persona (aprendizaje, voluntariado,
cultivo de aficiones etc. ). Apoyo relacionado con problemas de salud física y
mental. Propiciar contacto con personas de diferentes edades que continuará en la
siguiente etapa del ciclo.
Ancianidad en la familia.
Propiciar el sentido de filiación y pertenencia a la familia. Apoyo para que la
persona mantenga el control sobre su ambiente inmediato. Propiciar la conservación
del sentido de control independientemente de las dificultades de salud y deterioro.
Propiciar el control de la vida cotidiana al objeto de conservar o mejorar la calidad
de vida. Apoyo en la creciente ansiedad de pérdida. Plantear adecuado consejo y
asistencia frente a los riesgos que generan las sucesivas crisis. Apoyo relacionado en
general con problemas de salud, asistencia y dependencia.
Demos paso ahora a las ponentes.
Bibliografía (presentación de la Mesa Redonda)
(1) Atkinson, L. Ed. Attachment and Psychopathology. The Guilford Press, 1977.
(2) Marrone, M. La teoría del apego. Un enfoque actual. Ed. Psimática, 2001.
(3) Brisch, K. H. Treating Attachment Disorders. From Theory to Therapy. The
Guilford Press, 2002.
(4) Feeney, J. apego Adulto. Editorial Descleé de Brouwer S. A. Bilbao, 2001.
(5) Ainsworth, M. Patterns of Attachment: a Psychological Study of the Strange
Situation. Hillsdale. Erlbaum, 1978.
(6) George, C. , Kaplan, N. , Maine, M. , Adult Attachment Interview. Unpublished
Manuscript. Department of Psychology. University of California. Berkeley,
1996.
(7) Group for Advancement of Psychiatry. Psychiatric Prevention and the Family
Life Cycle. Report num. 127. Brunner/ Mazel, inc. , 1989.
(8) Chatoor, I. , Egan, J. , et all. Interactions in Infantile anorexia Nervosa. 08908567/88/2705 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988.
(9) O´Kearney, R. Attachment Disruption in anorexia Nervosa and Bulimia
Nervosa: a Review of Theory and Empirical Research. International Journal of
Eating Disorders. Vol. 20, num. 2. 115-127, 1996.

Discusión Mesa Redonda.
G. Morandé : ¿ Puede la psicoterapia cambiar el tipo de apego?
María Carrera : Por mi experiencia diría que no, por ejemplo si nos referimos a la
paciente de 19 años, pero creo que es un camino, crear una tendencia que ayude a
salir de la patología alimentaria.
Montse Graell: ¿Qué implicaciones tiene esta tendencia desde el punto de vista
terapéutico?
María Carrera: El tipo de apego puede aportar elementos técnicos a la terapia. Por
ejemplo un paciente evitativo (vínculo desentendido) puede complacer al terapeuta
anulando sus afectos e intentando protegerle ya que vive su vínculo como
incompetente u hostil. Un paciente vinculado de forma ambivalente ( vínculo
preocupado) se empeñará en mostrar al terapeuta lo mucho que le interesa pero sin
que haya trabajo cognitivo. El mundo cognitivo del paciente así vinculado está
distorsionado ó reprimido para poder responder a las inconsistencias de la figura
vincular. Es decir, una paciente puede venir encantada a consulta y no trabajar nada
porque su experiencia es de incongruencia y ése es su estilo vincular.
G. Morandé : Begoña Gállego nos habla en su exposición de un caso ambulatorio
(paciente que sufre una bulimia Nerviosa Purgativa) y de otro caso ingresado
(paciente que sufre una anorexia Nerviosa Restrictiva) ¿ qué diferenciaría la
vinculación de sus madres?
Begoña Gállego y Carmen Bayo: La madre del caso ambulatorio conciencia su
inseguridad vincular. Sufre por ello, realiza tratamiento psicoterapéutico, intuye que
puede romper la transmisión insegura del vínculo a la siguiente generación. La
madre de la paciente que sufre anorexia Nerviosa y está ingresada no es consciente
de que no ha pasado por una fase de individuación, de autonomía con respecto a su
propia madre (abuela de la paciente). Tampoco es consciente de que su hija
adolescente tendrá que realizar esta tarea emocional por las dos. Eso probablemente
lastre la evolución de la enferma. Tenemos la idea de que cuando existe un vínculo
inseguro de la madre con la abuela y no ha habido un movimiento vincular
compensatorio posterior, la evolución clínica de la paciente puede ser más difícil.
También pensamos que trabajar sobre la vinculación en general es una forma de
alejar a la paciente del riesgo psicológico, de mejorar su evolución, de trabajar en la
línea de prevenir recaídas.

VINCULO TRANSGENERACIONAL
ALIMENTACIÓN-

EN

LOS

TRASTORNOS

DE

Introducción
Quizás vds. recuerden una película del año 1982 dirigida por Ridley Scott y
protagonizada por Harrison Ford, titulada Blade Runner. La película, que se ha
convertido en un clásico del cine de ciencia ficción, se basa, aunque de forma un tanto
libre, en la novela de Phillip K. Dick "¿Sueñan los androides con ovejas eléctricas? "
Harrison Ford- Deckard- es un Blade-runner, es decir un policía especializado en
detectar y eliminar replicantes.
Los replicantes son robots con aspecto humano ( androides), y cualidades similares a las
de las personas, con tiempo limitado de "vida" y que se utilizan en trabajos peligrosos.
Ellos, los nexus-6, los replicantes de última generación, están tan cerca de los humanos
que, no exentos de angustia y dolor, se saben máquinas con fecha de caducidad.
En la última versión de replicantes a algunos les han introducido recuerdos.
Así Rachael, de la que se enamorará el protagonista ­Deckard-, se cree humana ya que
"recuerda" perfectamente a su familia, escenas de su infancia y las fotos
correspondientes. . .
Por qué les cuento todo esto?, porque son nuestros recuerdos, nuestra historia, esa que
nos coloca en la línea de una genealogía, la que nos permite construirnos como
humanos, como sujetos. En definitiva, ningún sujeto es para sí sino es antes para otro.
Todo sujeto está inscrito en un determinado sistema de parentesco, y de algún modo
soporta la historia de sus predecesores. Todo hijo ocupa un lugar en la fantasmática de
sus padres (como individuos y como pareja) relacionado con el sistema narcisista de
cada uno de ellos.
Como dice Osterreich :" Para lo mejor y para lo peor, cada uno de nosotros transporta
en sí a su familia original, como ingrediente, como constituyente de su organización,
unas veces como un peso y una fuente de limitaciones, otras como una fuerza y una
riqueza"
Y es precisamente a través de la transmisión transgeneracional que esa historia nos
llega, no sólo en lo biológico-genético, sino también. en contenidos psíquicos, mitos,
historias, secretos, valores, ideales, conflictos no resueltos, etc. . .
Así pues no es de extrañar que diferentes autores y desde diferentes perspectivas, hayan
intentado estudiar las relaciones intrafamiliares, y estudiar las familias como un sistema.
En definitiva, si la familia puede ser el origen, o al menos un factor de riesgo para un
desarrollo psicopatológico también. puede ser, un factor de curación.
¿Y que relación puede haber entre los aspectos transgeneracionales y los TCA?. Desde
que se empiezan a estudiar los TCA en adolescentes, todos los autores en mayor o
menor medida, han estudiado las relaciones de la joven paciente con sus familias y a las
propias familias.

Entender las relaciones intrafamiliares parecía importante tanto para la comprensión del
cuadro, como para la toma de decisiones terapéuticas.
Un poco de historia
Hilde Bruch, psiquiatra que en los años sesenta fue pionera en el tratamiento y estudio
de la anorexia, puso el acento en la conflictiva relación entre madre e hija, y en el
rechazo radical de la imago materna por parte de la hija.
Encontró también, que sus pacientes tenían padres con ideas muy rígidas acerca de
cómo debían ser sus hijas y se mostraban intolerantes con cualquier manifestación de
independencia por parte de ellas.
Minuchin en los años setenta y Selvini Palazzoli en los ochenta, llegan a interesantes
conclusiones relacionadas con la estructura familiar, la solución de conflictos, la
comunicación, la dificultad en la emancipación e independencia de los miembros
jóvenes de la familia, las lealtades, las triangulaciones, etc. . .
Selvini-Palazzoli, evoluciona a una perspectiva sistémica e incluye pronto en sus
tratamientos a toda la familia.
Estudia las constelaciones familiares y establece correlaciones entre el tipo de familia y
el modo de enfermar. Algo así como qué tipo de paciente anoréxica para qué tipo de
familia.
En resumen, podemos decir que la familia de la paciente anoréxica de Bruch es
sobreprotectora, ambiciosa y está preocupada por el éxito y las apariencias. Para
Minuchin en estas familias se da la sobreprotección, son rígidas y tienen dificultad para
la toma de decisiones. Selvini-Palazzolli, habla de familias con alianzas encubiertas,
malas relaciones y falta de comunicación entre sus miembros al intentar cada uno
imponer las reglas de la relación.
White, desde una perspectiva transgeneracional, describe a la familia de la anoréxica,
como un sistema rígido de creencias implícitas que se transmiten de generación en
generación. Este autor considera que son familias con dificultades para aceptar la
individuación y para la solución de problemas.
Para Lofrano, las familias de anoréxicas en general idealizan tanto a la hija como a la
familia, mientras que las de las pacientes bulímicas proyectarían en la hija los aspectos
rechazados por los padres.
Sin embargo, en los últimos años se acepta que las familias, en los TCA, son
heterogéneas, y que no existe una tipología familiar que explique por sí misma ningún
desarrollo de estos trastornos. En su lugar, hoy se habla de factores de riesgo y de
dificultades que actuarían como elementos predisponentes.

Teoría del apego. Otro acercamiento a lo transgeneracional
Otro acercamiento a lo transgeneracional viene desde la perspectiva de la teoría del
apego. Bowlby, psicoanalista inglés, interesado en el estudio de los estados de privación
de la presencia de la figura materna, es el autor que desarrolla esta teoría
Mary Ainsworth, colaboradora de Bolwlby, describe el apego de la siguiente forma:
-" Este algo internalizado que hemos llamado apego tiene aspectos de
sentimientos, de memorias, de deseos, de expectativas y de intenciones, todos los cuales
sirven como una especio de filtro para la percepción de la experiencia interpersonal,
como un molde que configura la naturaleza de una respuesta externamente observable"
Para Bolwby y los teóricos del apego este es interno y va más allá de las conductas.
Tiene que ver con un vínculo emocional que permanece a través del espacio y el tiempo.
Según este autor, las relaciones de apego tempranas, forman un prototipo de relación
que se reproducirá en las relaciones posteriores.
A partir de estas primeras experiencias del bebé con sus figuras de apego, generalmente
los padres, se constituyen los MIO o Modelos Operativos Internos.
Podemos definir los modelos operativos como mapas cognitivos, representaciones, o
guiones que un sujeto tiene de sí mismo y de su entorno.
A pesar de la importancia de las primeras relaciones entre el niño y sus padres, hay que
tener en cuenta que las experiencias vinculares posteriores permiten realizar
Movimientos Compensatorios que pueden atenuar o corregir los efectos adversos de una
carencia inicial.
A partir de las teorías de Bolwby y precisamente para intentar estudiar los procesos de
transmisión transgeneracional , Mary Main y su equipo, desarrollaron en la universidad
de Berkeley la entrevista AAI. ( entrevista de apego para Adultos) (1985)()
La AAI, es una entrevista semiestructurada que consta de 20 preguntas relacionadas con
la historia vincular del entrevistado. Su propósito principal es buscar y clasificar el
estado mental del sujeto con respecto a sus vínculos.
A la hora de valorar la entrevista más importante que las experiencias narradas es la
forma en que el sujeto narra dichas experiencias.
El grado de coherencia y consistencia del relato nos dará datos acerca del grado de
resolución de los duelos del sujeto y del manejo de las ansiedades ligadas a sus
experiencias pasadas.
La entrevista permite considerar 3 tipos de modelos representacionales del apego en el
adulto, uno Seguro-autónomo, y dos inseguros, el Desentendido y el Preocupado.
También se puede añadir un tercer modo inseguro, el Desorganizado. desorientado.
Desde los años noventa, son numerosas las investigaciones que se han ido realizando
con esta perspectiva utilizando la AAI u otras entrevistas o cuestionarios similares. A
través de estos estudios se intenta profundizar en los estilos de vinculación de un sujeto
y en los mecanismos de transmisión vincular de una generación a otra.

Todas estas investigaciones parecen concluir que el tipo de vinculación segura funciona
como un factor de protección ante los eventos de la vida.
Así tenemos por ejemplo que, estudios realizados por Fonagy, los Steele, Target y
otros (1996, 2000, 2004), muestran que los estilos de apego inseguro se asocian con
trastornos de personalidad en los adolescentes y los adultos.
En otro estudio con pacientes femeninas se encontró que aquellas con un estilo de apego
inseguro tenían un numero significativamente mayor de síntomas físicos y visitas a
atención primaria. . (Ciechanowski y cols. 2002)
Myers (1998), halló que las personas con estilo de apego seguro tenían niveles más
altos de competencia personal y autoestima, y niveles más bajos de malestar psicológico
La vinculación segura permite tanto al niño como al adolescente explorar por más
tiempo y más lejos y buscar nuevas figuras de apego. Cuando el vínculo es seguro
resulta más fácil negociar la autonomía al llegar a la adolescencia.
Cuando el vínculo no es seguro la probabilidad de dificultades en el proceso de
individuación es mayor. Así podemos encontrar un alto porcentaje de vínculos
inseguros en las conductas adictivas, antisociales y delincuencia o procesos
psicosomáticos.
Se ha visto que los dos factores de mayor peso en el sentimiento de seguridad de los
hijos son: la capacidad de ofrecer empatía y una respuesta sensible por parte del adulto
y la habilidad para entablar conversaciones significativas en las que se muestre la
capacidad de reflexionar sobre temas interpersonales.
Vinculación y TCA
Con respecto a los trastornos de alimentación, por ejemplo, tenemos que A.
Ramacciotti y cols. en un estudio realizado en Roma en el año 2000 encontraron un
estilo de apego inseguro, temor al abandono y dificultades con la autonomía en las
jóvenes con TCA.
Consideran que la cualidad del vínculo desarrollada por estos sujetos a partir de sus
primeras experiencias puede ser tenida en cuenta como un cofactor en el desarrollo del
desorden de alimentación.
Otra investigación realizada en Francia por Michel Bader y otros ( 2004) estudia las
representaciones mentales de un grupo de jóvenes con TCA severos y otro con
toxicomanías y compara las constelaciones familiares y los componentes
transgeneracionales en ambos grupos.
Los toxicómanos describen la predominancia de intensas vivencias familiares, de
conflictos familiares, separaciones, duelos no elaborados y figuras y funciones
transgeneracionales insuficientemente estructurantes.
Los sujetos con conductas alimentarias graves exponen frecuentemente conflictos entre
los padres, problemas transgeneracionales madre/hija, y contraste entre las funciones
paternas periféricas y las funciones maternas generalmente muy presentes

En el hospital del Niño Jesús de Madrid, las Dras. Bayo, Martínez- Ladrón y yo
misma, realizamos un estudio con 120 entrevistas, divididas en seis grupos de veinte
sujetos cada uno.
Utilizamos una adaptación de la AAI y la entrevista se hizo con las madres de las
jóvenes pacientes.
Entre los resultados encontramos que el mayor índice de vínculo seguro y de
Movimientos compensatorios hacia vínculo seguro se daba en el grupo control, tanto
con respecto a los hijos como con respecto a sus padres, abuelos de las jóvenes, incluso
aunque los recuerdos relatados incluyen hechos vitales difíciles como emigración,
enfermedad o muerte.
En los grupos más graves que precisaron ingreso aparecía vínculo inseguro de tipo
desentendido, tanto respecto a los hijos como con respecto a los padres.
En los grupos de TCA aparecía un índice más alto de vínculo inseguro de tipo
preocupado tanto con las pacientes como con los hermanos, siendo mayor el índice de
vínculo inseguro en el grupo de pacientes.
También encontramos que el valor que más discriminaba entre grupos correspondía a la
representación mental del vínculo de la madre con respecto a su propia madre durante la
infancia.
Estos resultados como los obtenidos por otros estudios correlacionan el vínculo
inseguro con mayor malestar psíquico y la transmisión transgeneracional del tipo de
vinculación.
Dejando hablar a las protagonistas
Finalmente, me gustaría dejar hablar a las protagonistas y para ello les traigo dos
entrevistas de nuestro estudio. La primera corresponde a un caso de ANR que precisó
ingreso por su bajo IMC y la segunda a un caso de bulimia con tratamiento
ambulatorio.
Viñeta clínica 1:
Esta primera entrevista corresponde a una mujer de 46 años madre de una chica
de 18, que padece una ANR de 4 años de evolución, que necesitó un ingreso prolongado
por su bajo IMC y que en el momento de la entrevista tiene una buena evolución.
Esta madre es la segunda de cuatro hermanos. El mayor es un varón y tras ella
hay dos hermanas gemelas. Nació en un pueblecito de Castilla en el seno de una familia
dedicada a las labores del campo. Vivió en su lugar de origen hasta los 22 años, edad en
la que contrajo matrimonio y se trasladó a Madrid. Trabajó durante un tiempo en casa y
posteriormente se hizo cargo de un negocio de hostelería, negocio que continúa en el
presente.
"Yo recuerdo el campo como algo. . . no sé. . . no como Madrid". Le cuesta
encontrar un calificativo para su recuerdo. Desde el comienzo de la entrevista y a lo
largo de toda ella, transmite añoranza por los años pasados en su lugar de origen.
Entre sus primeros recuerdos, hay un hecho que probablemente marcó el ser de
esta mujer. Dice, " recuerdo perfectamente el nacimiento de mis dos hermanas en el
campo" y cuenta a continuación como su madre dio a luz a las niñas en el camino de
vuelta al pueblo. El padre y los dos hijos mayores de cinco y tres años respectivamente
tuvieron que atender el parto en un frío día de invierno. Fue un momento de grave
riesgo para la vida de la madre ( tuvo una intensa hemorragia) y los dos bebés, que esta

niñita pasó sosteniendo la mano a su madre. Todo se resolvió bien e incluso este hecho
dio a la familia un pequeño momento de notoriedad. "No hay nada que se celebre más
en mi casa", comenta y añade, "Yo tengo algo con mi madre. . . y con una de mis
hermanas. . . algo muy especial". La expresión de este vínculo especial madre-hija ( es
decir abuela-madre de la joven paciente), se repetirá a lo largo de todo el encuentro.
Más adelante en la entrevista, contará que a los 12 años pasó por una pequeña
intervención pero que un exceso de anestesia la tuvo 15 días en coma. "Mis padres no se
separaron de mi cama".
Con respecto a la relación con su madre, contesta" No recuerdo que me haya
dicho nada en contra, nunca. . . solo cuando me eché novio. . . (rápidamente cambia el
tono) y añade. . . pero siempre muy bien. . . tengo pena de no estar con ella. . . como si
hiciera algo que no está bien. . . "
Con respecto al padre, dice "Yo siempre iba con mi padre, era su lazarillo. . . le
traducía lo que le decían. . . "( el padre tenía un problema de audición y ella hacía de
intermediaria cuando era necesario) "Siempre confió mucho en mí. . . incluso ahora".
Sólo al responder a otras preguntas surge algún comentario crítico respecto a su forma
de actuar.
Insiste en el dolor que a todos les produce al distancia, "Una piñita los hijos y
los padres. . . ahora estamos más apartados, la niña (su propia hija), no quiere mucha
reunión familiar". . . "Pensaban que yo había cambiado. . . no entendían el sufrimiento de
que la niña no come. . . ahora lo entienden más". Más adelante añade, "Necesito hablar
con ella ( su propia madre), para mí es como si respirara. . . " También sus hermanas que
viven en el lugar de origen, le cuentan que la madre está mucho mejor cuando habla con
ella.
La primera separación fue al venir a Madrid. "Lloré mucho. . . todos los fines de
semana íbamos al pueblo. . . los jueves ya tenía la maletita preparada ". "Yo era muy
blandita. . . he cambiado mucho. . . ahora soy dura. . . por la vida en Madrid".
Considera que con respecto a sus padres no han habido cambios en la relación y
añade muy seria "Espiritualmente estoy unida a ellos".
Al final de la entrevista, al hablar de sus hijos dice que ellos no han querido
nunca ir de campamento. Con respecto a su hijo dirá que aunque no ha querido estudiar,
la ayuda mucho y que es estupendo en el negocio.
Su hija sí fue de viaje en fin de curso ". . . entonces ya vino mal, picadita, justo en
el inicio de la enfermedad". Luego añadirá "Con mi hija me pasa lo que con mi madre,
no puedo estar sin verla. . . "
A lo largo de la entrevista vemos a una mujer que no ha tenido una vida fácil,
buena madre, trabajadora y protectora con sus hijos, como ella misma dice. Creo que
también podemos ver en sus respuestas la dificultad para la evolución del vínculo entre
las generaciones y las angustias que genera la separación y autonomía de los hijos,
sobre todo en la línea femenina (abuela-madre- nieta).
Tampoco los vínculos paternos parecen haber ayudado en este proceso sin que podamos
apreciar movimientos compensatorios, así la relación queda idealizada llevando a una
interdependencia que dificulta el desarrollo de la alteridad y la individuación.
Viñeta clínica 2:
La segunda entrevista AAI, corresponde a una mujer de 54 años madre de una
paciente adolescente de 16 años con un tratamiento ambulatorio por bulimia nerviosa
purgativa.

Es una mujer con una diplomatura universitaria que trabaja fuera de casa en su
profesión. De aspecto agradable. Al inicio de la entrevista se muestra a la defensiva. Me
pregunta incómoda que porque las madres y no los padres. Su forma de expresarse me
hace pensar en los sentimientos culposos que puede experimentar esta mujer con
respecto a la situación de su hija.
En un primer momento cruza los brazos sobre el pecho y poco a poco los irá soltando y
moviendo acompañando a su relato.
Al despedirnos tras hora y media de conversación me dará dos besos.
Al corregir la entrevista con mis compañeras, calificamos su estilo de
vinculación con respecto al padre como seguro y como preocupado con respecto a su
propia madre, su hija y su marido, sin que aparezcan movimientos compensatorios a lo
largo de su historia.
Durante la entrevista se expresa adecuadamente y sonríe, pero su actitud general
transmite tristeza.
Nacida en Madrid, es la quinta de siete hermanos. Cinco varones y dos mujeres,
ella y la hermana mayor de la fratria.
Nunca ha habido traslados ni situaciones graves durante su infancia.
El padre inspector de hacienda falleció hace pocos años y la madre vive todavía.
Con respecto a sus primeros recuerdos de la relación con sus padres en la
infancia dice:
"Yo creo que para aquellos tiempos era buena. Mi padre era superafectuoso y mi
madre más fría. Pero claro tenían que repartir su corazoncito entre siete. . . Yo. . . siempre
lo he echado de menos . . . llegaba a casa y decía dónde está mamá?. . . "
A lo largo de la entrevista incidirá sobre esta diferencia, :" si me encontraba mal
seguro que iba a mimitos con mi padre". Aunque luego añadirá que en la adolescencia
discutieron mucho :. . . " era muy afectuoso, pero machista. . . puso problemas en que fuera
a la universidad, pero tuve el apoyo de mis hermanos y yo lo tenía claro"
Con respecto a la relación con la madre dirá :" siempre me sentí que estaba en
segundo término" y en otro momento añade que " seguro que soy injusta, pero en fin,
seguro que ella lo intenta, pero no es cariñosa. . . mi hermana mayor que se llevaba fatal
con mi padre siempre dice pobre mamá. . . ella vino a Madrid (procedía de otra ciudad
española) y era un poco infantil. . . siempre dependió de mi padre. . . no sé yo tengo un
contencioso ahí con ella. . . que en fin . . . era dura la vida de las mujeres. . . supongo que ella
se debía de valorar muy poco. . . en fin . . . no sé . . . antes de que muera. . . ".
Con respecto a la relación con sus hermanos. Relata una anécdota referida a su
falta de capacidad para dibujar y luego añade, " Yo aún lo recuerdo fatal. Mis hermanos.
eran caústicos y yo les tenía pavor sobre todo a los dos mayores. No era rechazo pero
eran bromas y risas, hacía pupita, nunca he vuelto a pintar. "
Ante la pregunta 10 ¿como cree vd. Que estas experiencias han podido afectar a
su personalidad adulta? Contesta, "No sé, siento que me falta mucho por madurar. . . en
muchas cosas. . . tal vez estaba muy protegida. . . aunque yo trate de volar por mi cuenta".
De hecho esta mujer a los ventitres años se fué a vivir con su novio, hoy su
marido y el padre de su hija, a pesar de la oposición paterna.
Un poco más adelante respondiendo aún a esta misma pregunta esta mujer que
se crió con 5 hermanos varones, dirá, " Me da envidia mi hija que desde pequeñita ha
estado con chicos. . . para mí era un corte cuando empecé a salir por la noche , o luego en
la facultad".
Llama la atención como a pesar de algunos movimientos en la realidad esta
mujer capaz de oponerse a las opiniones paternas y seguir las suyas propias, transmite

una inquietud interna y una falta de confianza en sí misma que sin duda debieron de
pesar en la decisión de ser madre. Tenía 37 años cuando decide dar el paso.
"Nos lo pensamos mucho. Cuando nació la niña yo me sentì feliz pero con una
gran hiperresponsabilidad. . . yo estaba diciendo-yo no te voy a fallar nunca-me llené de
esas cosas. . . empecé a trabajar a los 3 meses. . . mi marido por las mañanas y yo por las
tardes. . . lo pasé fatal. . . no tuve apoyo. . . yo creo que tuve una depresión. . . fué una etapa
mala entre los dos. . . ". Luego añadirá, " Ahora siento culpa por no haber dejado a C. un
hermano. . . pero no me sentí con fuerza para repetir. Mi marido tampoco quería otro y se
descartó".
La maternidad aparece como una vivencia conflictiva aunque fuera una
experiencia meditada durante años y finalmente buscada.
Tampoco la relación con su pareja parece haber facilitado movimientos hacia
una seguridad adquirida. (algunas mujeres a lo largo de estas entrevistas apuntan que la
relación con su pareja y su apoyo las han ayudado a cambiar y resolver relaciones
conflictivas con sus familias de origen y a sentir confianza en sí mismas).
Ya al final de la entrevista al explorar sobre la relación con su hija, esta mamá
hace hincapié en los estudios, y añade, "que sea independiente, una profesional del tipo
que fuese, que no necesite casarse ni de nadie. . . "
Finalmente al preguntarle que desearía que su hija aprendiese en su experiencia
como hija, se pone muy nerviosa y parece no entender la pregunta. Trato de ayudarla y
darle un tiempo para calmar la ansiedad y por fín responde, "No sé. . . soy insegura y temo
que mi hija ha aprendido lo negativo, mi inseguridad. . . " Se queda pensativa y
añade, "Entonces. . . no sé. . . quizás mi madre es una mujer con muy baja autoestima. . . no
sé. . . yo en mi hija me he volcado. . . pero. . . no sé. . . yo es que ahora estoy yendo a un
psicólogo". (Hecho que hasta ese momento no había mencionado).
Me gustaría pensar, que como ocurre en algunos casos, la enfermedad de su hija
llegue a ser también una oportunidad para que esta mujer pueda resolver, por fin, algún
contencioso, como ella señalaba al principio de la entrevista, y pueda avanzar hacia una
seguridad adquirida y hacia un mayor confort consigo misma.

"

CICLO VITAL, VÍNCULO Y anorexia NERVIOSA"

La teoría del apego intenta explicar el vínculo afectivo que establece una persona con
otra, caracterizado por un conjunto de conductas de búsqueda de proximidad,
Cintimidad y base de referencia en las relaciones con el entorno. Éste vínculo cuando se
presenta como incondicional, competente para ayudar y consolar produce unos
sentimientos de seguridad, estabilidad, creencia en las propias competencias,
comunicación emocional y amor entre las dos personas. El apego facilita la
construcción de unas representaciones mentales sobre la figura de apego, sobre el sí
mismo y sobre la supuesta imagen que la figura de apego tiene de la persona apegada.
(1)
La principal función biológica del apego es asegurar la protección garantizando así, la
supervivencia. (2).
Para Bowlby el apego establecido desde el primer año de vida era estable (evitativo,
seguro, ambivalente) aunque no descartaba cambios en el mismo debido a
circunstancias vitales distintas.
Desde sus trabajos y los de su discípula Mary Ainsworth numerosos profesionales han
profundizado en la teoría del apego presentando estudios diversos.
Algunos autores defienden la invariabilidad en el apego a través del ciclo vital, Sroufe,
Egeland y Kreutzer( 1) dentro de la corriente prototípica pero admiten que, aunque
posteriormente, puedan darse otras influencias, el sistema original permanece
inamovible en su esencia y no sólo por la estabilidad del ambiente sino por la
naturaleza intrínsecamente estable del apego. ( 1)
La postura más revisionista defiende que el apego puede mantenerse o cambiar, puesto
que se trata de un sistema flexible que se adapta y modifica ante nuevas experiencias, el
apego no sería intrínsecamente estable, sino que dependería de la permanencia de las
condiciones ambientales (1)
Si nos basamos en el modelo de Patricia Crittenden quien considera el apego como un
patrón, un procesamiento de información y una estrategia para identificar y responder al
peligro, hablaríamos de variaciones en el apego desde la "situación extraña" con
cambios en la infancia, desorganización en la adolescencia para posteriormente
configurar un tipo de apego en la edad adulta en una gama que iría desde el apego
seguro hasta la psicopatía. (3)
Al intentar entender la anorexia Nerviosa desde la teoría del apego cabría preguntarse
qué tipo de apego es el que daría lugar a un TA. No hay una respuesta clara, parecería
que el patrón evitativo con sus dificultades para entender y mostrar los afectos
predominando el mundo cognitivo sería el que más se aproximaría al patrón vincular
anoréxico. Las conductas restrictivas junto con la delgadez serían la forma en que la
paciente podría mantener esa distancia emocional con los padres y pares propia del
apego evitativo en la adolescencia. Cada paciente es diferente y en casos muy graves
podríamos valorar un apego ambivalente.
Otra pregunta que cabría preguntarse es si en el proceso evolutivo de una paciente con
anorexia Nerviosa se producen movimientos vinculares y qué los produce. Si como
creemos, la AN es el resultado de una vinculación insegura en la primera infancia con
una reorganización en la adolescencia (3) ¿sería posible un movimiento vincular en la
edad adulta hacia un apego seguro o por el contrario no vamos a encontrar cambios?

¿Puede la psicoterapia como base segura desde la que explorar el mundo ayudar a una
paciente anoréxica a establecer un vínculo seguro o en su defecto a facilitar algunos
cambios
en las
dimensiones
confianza/desconfianza,
seguridad/ansiedad,
intimidad/evitación de la intimidad (4)?

OBJETIVOS
1. - El primer objetivo de este trabajo sería intentar aproximarse al entendimiento de la
anorexia Nerviosa como un proceso vincular estable o no.
2. - El segundo objetivo es realizar una reflexión sobre el papel de la psicoterapia en los
posibles movimientos vinculares si los hubiere.
MATERIAL Y MÉTODO
Se expondrán dos casos clínicos.
El primero es el de una mujer adulta y el segundo el de una adolescente mayor y su
bebé.
Se han utilizado: La entrevista d

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