DEPRESIÓN RESISTENTE Y CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

Depresión resistente y cuidados paliativos oncológicos: a
propósito de un caso clínico
Resistant depression and oncological palliative care: about a
clinical case

Nuria Román Avezuela1, María del Valle Martín2, Raissa Acevedo Yero3, Mª Cruz López
Martínez4, Rafael Coullaut-Valera García5
1. psiquiatra. Clínica Dr. León. Madrid.
2. psiquiatra. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés.
3. psiquiatra. Clínica Dr. León. Madrid.
4. psicólogo clínico. Clínica Dr. León. Madrid.
5. Coordinador médico. Clínica Dr. León. Madrid.

Resumen
Se estima que la clínica depresiva mayor o menor podría afectar hasta a un cuarto de los
pacientes oncológicos en cuidados paliativos y que alrededor del 73% no estarían recibido un
tratamiento adecuado. Actualmente, disponemos de métodos de cribado, diagnóstico y
seguimiento validados para este grupo de pacientes.
La evidencia científica sobre la epidemiología y tratamiento de la depresión resistente en
pacientes oncológicos es limitada. Como tratamiento farmacológico de primera línea, se
recomiendan los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs).
Para casos en los que no son tolerados o la respuesta no es favorable disponemos de
bupropion (2ª línea), antidepresivos tricíclicos (ATC), psicoestimulantes o terapia
electroconvulsiva (TEC). Se desaconseja el uso de antidepresivos inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). En este perfil de pacientes, debemos ser especialmente
cuidadosos con las posibles interacciones farmacológicas, contraindicaciones y efectos
adversos.

En el presente trabajo, abordamos el manejo del caso clínico de un paciente oncológico en
cuidados paliativos que sufría un E. depresivo mayor grave resistente.

Palabras clave: depresión resistente, tratamiento, cáncer, oncología, cuidados paliativos.

Abstract
It is estimated that depressive clinic, major or minor, could affect up to a quarter of the
oncology patients in palliative care and that about 73% would not receive adequate
treatment. Currently, we have screening, diagnostic and follow-up methods validated for this
group of patients.
Scientific evidence on the epidemiology and treatment of resistant depression in oncology
patients is limited. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants are
recommended as first-line drug treatment. For those cases in which they are not tolerated or
the response is not favorable, we have bupropion (2nd line), tricyclic antidepressants (TCA),
psychostimulants or electroconvulsive therapy (ECT). The use of antidepressant monoamine
oxidase inhibitors (MAOIs) is not recommended. In this patient profile, we must be especially
careful with possible drug interactions, contraindications and adverse effects.
In the present work, we approach the management of the clinical case of an oncological
patient in palliative care who suffered from a severe resistant major depressive episode.

Key words: Resistant depression, treatment, cancer, oncology, palliative care.

Introducción
La sintomatología depresiva es común en los pacientes oncológicos como una de las fases
propias del proceso psicológico que atraviesa el paciente, como efecto adverso al tratamiento,
como consecuencia del dolor y como otros efectos directos e indirectos del propio cáncer
sobre el organismo (como p. ej. metástasis cerebrales, tumores pancreáticos, anemia. . . ).

Sin embargo, debemos diferenciar este tipo de psicopatología subclínica de episodios
depresivos francos, que requieren un abordaje terapéutico distinto.
Entre el 3 y el 26 % de los pacientes oncológicos en cuidados paliativos presentan clínica
depresiva mayor o menor 2, 3.

Se calcula que de éstos, la mayoría (73%) no están recibiendo tratamiento y que de los
pacientes tratados, casi un cuarto no reciben la dosis de tratamiento adecuada 4.
Un correcto tratamiento antidepresivo puede mejorar considerablemente la calidad de vida
del paciente aunque el pronóstico del cáncer no sea bueno.
Presentamos una breve revisión de la evidencia científica disponible acerca del abordaje de la
depresión mayor grave resistente a tratamiento a propósito del siguiente caso clínico.

Caso Clínico
Se trata de un paciente varón de 62 años, soltero, que presentaba un mixofibrosarcoma grado
IV en su miembro superior derecho (MSD), su brazo dominante, de gran extensión, exofítico,
con afectación mediastínica y tratado con quimioterapia (gemcitabina y rapamicina). Había
requerido 2 ingresos previos en unidad de agudos de psiquiatría por sendos intentos de
suicidio en el contexto de E. Depresivo mayor.
Ingresa en unidad de agudos, después de un tercer intento de suicidio de alta letalidad y baja
rescatabilidad, presentando ideación suicida persistente, importante inhibición psicomotriz,
dolor y desnutrición. La puntuación en la escala Hamilton para depresión (HDRS) era de 28
puntos.
El paciente se encontraba en tratamiento con la asociación de 300 mg de venlafaxina retard,
45 mg de mirtazapina y 300 mg de quetiapina, a la cual había respondido previamente.
Durante su ingreso, se realizan en un primer tiempo las siguientes intervenciones: (1)
tratamiento nutricional; (2) analgesia con AINEs y fentanilo, en coordinación con Unidad del
Dolor; (3) psicoterapia individual de 5 sesiones/semana desde el enfoque de la terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT): desliteralización, identificación, refuerzo y entrenamiento
de las destrezas presentes, valorización y compromiso con la acción
ocupacional; (5) sustitución de venlafaxina retard y mirtazapina por un ATC, clomipramina,
ajustando al alza la dosis hasta 150 mg; (6) se ajusta a la baja la dosis de quetiapina, a 150 mg;
(7) y se añade lamotrigina a dosis de hasta 100 mg. Los ajustes farmacológicos se realizan de
forma lenta y progresiva, con un seguimiento muy estrecho por parte de Medicina Interna de
posibles efectos adversos (p. ej. anticolinérgicos, serotoninérgicos. . . ). En este caso, el riesgo es
mayor dado su estado físico y porque se encuentra en tratamiento con opiáceos.

Su estado nutricional mejora considerablemente, tolera el tratamiento, se consigue controlar
el dolor y se produce una mejoría afectiva (HDRS=22 puntos) pero persiste la ideación suicida.
Teniendo en cuenta que (I) la clínica depresiva es resistente y grave, (II) el riesgo de suicidio
dados sus antecedentes es alto, (III) la supervivencia estimada por su oncólogo a priori es de
uno o más años, y (IV) deseamos evitar efectos yatrogénicos de la polifarmacia, tratamos el
caso en sesión clínica y se decide valorar la administración de TEC. El paciente y su familia
aceptan comprendiendo los riesgos y beneficios en su caso. Se consulta con oncología,
anestesia y medicina interna, no hallando contraindicación orgánica para dicho tratamiento,
por lo que se procede a su administración. El tratamiento es bien tolerado, mejorando
clínicamente hasta una HDRS de 16 puntos, pero se interrumpe porque el tumor presenta
resistencia a quimioterapia y requiere traslado a una unidad específica para intervención
quirúrgica del MSD.

diagnóstico de depresión en pacientes oncológicos
La clínica depresiva en pacientes oncológicos puede ser difícil de diferenciar de los síntomas
propios del cáncer (disminución de apetito, insomnio, cansancio. . . ) y de una reacción normal
ante el estrés que supone el proceso. Debemos tener en cuenta que el humor
persistentemente deprimido, la anhedonia, la desesperanza, las ideas de culpa y minusvalía
no son esperables en un proceso de adaptación normal. Los síntomas somáticos asociados a
la depresión también pueden deberse al cáncer o ser un efecto adverso al tratamiento

Evaluar la presencia de sintomatología afectiva debería formar parte de la evaluación médica
rutinaria de los pacientes oncológicos. Habitualmente, los clínicos emplean como cribado la
escala de depresión y ansiedad hospitalaria (HADS) y de Brief Edinburg Depression Scale
(BEDS). 7
El diagnóstico de depresión debe de realizarse en base a la entrevista clínica, acorde con
criterios validados y acordados, como DSM y CIE. Como medida de la severidad de la clínica
afectiva y para evaluar la respuesta al tratamiento, se pueden emplear las escalas de Beck
(BDI) o Hamilton para depresión (HDRS). La desventaja de la segunda es que incluye ítems que
evalúan síntomas somáticos, pero aun así, su uso también está validado para pacientes en
cuidados 7.

Aquellos pacientes que no cumplan criterios clínicos de depresión, también pueden
beneficiarse de una intervención psicoterapéutica de apoyo y de la derivación a un especialista
en cuidados paliativos. 7
tratamiento de depresión resistente en pacientes oncológicos con cuidados paliativos
La evidencia científica disponible acerca del tratamiento de depresión resistente en pacientes
oncológicos es escasa

Aunque nadie dudaría en tratar a un paciente deprimido pero
físicamente sana con antidepresivos, entre los profesionales existe cierta reticencia en
emplearlos en pacientes oncológicos. 8
La presencia de dolor y otros síntomas físicos de la enfermedad pueden aumentar el riesgo de
depresión por lo que se recomienda que en la medida de lo posible sean tratados
adecuadamente para prevenir su desarrollo. 1, 2
La psicoterapia es una parte importante del tratamiento de la depresión clínica y subclínica en
pacientes oncológicos. En cualquier caso, debemos pararnos a evaluar el soporte emocional y
social en todas las personas en cuidados paliativos 1, 2.
Se recomienda iniciar un tratamiento farmacológico antidepresivo en aquellos casos que
presenten una reacción adaptativa depresiva de varias semanas de duración y en todos los
síndromes depresivos definidos. Los ISRS tienen un buen perfil de efectos adversos que hace
que sean los psicofármacos de primera elección. No se han objetivado diferencias en eficacia
entre ellos, solamente entre su vida media y efectos secundarios. Entre ellos, citalopram sería
el más ventajoso

Trazodona sería el fármaco de primera elección para aquellos que
presentaran insomnio. 2
Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, estarían indicados especialmente en aquellos
casos en los que la esperanza de vida del paciente se estima que sea de 1-2 meses o cuando
necesitamos respuestas rápidas. 2
Para aquellos casos en los que los ISRS estuvieran contraindicados o la respuesta no fuera
adecuada, el fármaco más empleado como segunda línea es el bupropion. Su efecto activador
sobre los síntomas de anhedonia, cansancio e inhibición psicomotriz le hacen un fármaco muy
útil. 2
La evidencia disponible sobre la respuesta y tolerancia a venlafaxina y mirtazapina en este
grupo es limitada. 2

Aquellos casos en los que se requiera un mayor efecto sedante y analgésicos, se pueden
beneficiar del uso de ATC. Se ha demostrado que los pacientes oncológicos responden a dosis
menores de ATC que otros. 2
Se desaconseja el empleo de IMAOs por el riesgo de interacciones con agentes
simpaticomiméticos, opioides, psicoestimulantes y quimioterápicos. 1, 2.
La terapia electroconvulsiva es otra opción de tratamiento no farmacológico que debe ser
tenida en cuenta en pacientes oncológicos en cuidados paliativos, especialmente en aquellos
casos en los que se objetiven conductas suicidas, síntomas psicóticos o catatónicos,
contraindicaciones, interacciones o resistencia al tratamiento psicofarmacológico. 2, (10)

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