Relación del TOC con los trastornos afectivos. La importancia del control de la sintomatología depresiva en los estudios con pacientes obsesivos.

Relación del TOC con los trastornos afectivos. La importancia del control de la
sintomatología depresiva en los estudios con pacientes obsesivos.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5)

José Pifarré Paredero
Servicio de psiquiatría
Hospital de Santa María
Av Rovira Roure 44
25198 Lleida
pifarre@gss.scs.es

Resumen
Uno de los aspectos más controvertidos dentro de los trastornos de ansiedad en general y en especial en el TOC
es su relación con los trastornos del estado de ánimo (Vallejo, 1995; López-Ibor y cols, 1995). Existirían dos
puntos de vista claramente opuestos: el primero defendería una separación categorial (Roth y cols, 1972),
mientras que el segundo iría a favor de un continuum entre los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos.
Este segundo punto de vista parece estar en boga en la actualidad a partir de las modernas agrupaciones
sindrómicas denominadas espectros (espectro obsesivo, espectro bipolar...). La relación del TOC con los
trastornos afectivos es un tema discutido ya desde finales del siglo XVIII (ver revisiones de Prat y cols, 1971 y de
Vallejo, 1995, 2000). Estas relaciones se han hallado especialmente desde una perspectiva clínica. Por ejemplo,
Krafft-Ebing (1879) ya subrayó la identidad de las ideas obsesivas y melancólicas. Por otro lado, otros autores
como Kraepelin, Maudsley, Bonhoeffer o Marchand contemplaban las obsesiones como algo integrante o en
estrecha relación con el contexto afectivo, en especial con las fases melancólicas. Otros clásicos (Schneider,
Stengel, Heilbroner, Lange, Bleuler, Slater, Bumke, Lewis, Pollitt, Alberca, Amat y Barcia, entre otros) señalaron
la presencia de ideas obsesivas en el curso de una fase depresiva. Por otro lado, en la mayoría de clasificaciones
sobre trastornos obsesivos se aisla un grupo que hace referencia a la relación con la patología afectiva (CostaMolinari, 1971).

Aspectos clínicos
Desde el punto de vista clínico existen algunas similitudes entre aspectos de la patología obsesiva y los trastornos
afectivos, especialmente los trastornos depresivos (Vallejo, 1995). Esta relación también se ha encontrado en una
cierta superposición de anomalías biológicas. De todas formas, para analizar esta relación es necesario distinguir
en el grupo de trastornos afectivos entre estadios maníacos y depresivos.
Relación entre los trastornos obsesivos y la manía
Tradicionalmente se ha considerado que la relación entre obsesiones y manía es antagónica, de manera que los
síntomas obsesivos y los maníacos son prácticamente imposibles de encontrar en un mismo sujeto en un
momento temporal dado (revisión de Vallejo, 1995; Pifarré y cols, 1999). Más aún, los raros casos de pacientes
obsesivos que padecen un episodio maníaco presentan durante éste una práctica desaparición de la clínica
obsesiva, pudiendo presentar únicamente ciertos actos impulsivos y/o repetitivos, parecidos a los actos
compulsivos, pero sin ser realmente secundarios a la presencia de obsesiones ni ser egodistónicos, sino que más
bien serían actos motores automáticos, residuales de una actividad que ha quedado fijada por reiteración a través
del tiempo (Vallejo, 1995; Pifarré y cols, 1999).
Relación entre los trastornos obsesivos y la depresión
En general, se considera que la relación entre los trastornos obsesivos y los trastornos depresivos es doble: por
un lado, los pacientes obsesivos presentan con una gran frecuencia clínica depresiva y, por otro lado, los
pacientes depresivos presentan con una relativa alta frecuencia síntomas obsesivos. Así, la mayoría de las
dificultades para separar los TOC de la depresión parecen deberse a la existencia de un cierto solapamiento
sintomático en ambos trastornos (López-Ibor y cols, 1995).
.Síntomas obsesivos en pacientes depresivos
Los estudios clásicos encuentran que hasta un tercio de los pacientes con melancolía presentan síntomas

obsesivos durante el trastorno (Gittleson, 1966). Estos pacientes se pueden confundir con obsesivos genuinos, si
bien en general la edad de inicio más tardía, la predominancia en mujeres, un curso clínico fásico y la presencia
de importante clínica afectiva añadida sugieren un diagnóstico primario de trastorno afectivo. Se podría considerar
que en estos casos el diangóstico de trastorno afectivo vendrá dado por un criterio longitudinal más que por los
síntomas presentes en el momento de la consulta. En esta línea está la excelente revisión de Prat y cols (1971),
quienes describen, además de un grupo de pacientes claramente melancólicos con síntomas obsesivos, otro
subgrupo de pacientes con episodios obsesivos periódicos, los cuales se tendrían que interpretar como
equivalentes a depresiones menalcólicas y ser tratados como tales.
.Síntomas depresivos en pacientes obsesivos
Por otro lado, hasta un 20 a 30% de los pacientes obsesivos presentan episodios depresivos intercurrentes
(Coryel, 1981; Vallejo y cols, 1988), y hasta el 80% de pacientes obsesivos se contaminan con síntomas
depresivos (Rasmussen y Tsuang, 1986, Vallejo, 1988) aún sin cumplir criterios de depresión mayor. De todas
formas, en los pacientes obsesivos la depresión se podría interpretar más como una complicación en relación al
síndrome obsesivo en su conjunto, que como un síntoma propio de la patología obsesiva genuina (Khanna y cols,
1990; Vallejo, 2000).
.Aspectos diferenciales entre los síntomas obsesivos y depresivos
Por otro lado, la clínica obsesiva primaria presenta importantes diferencias respecto la clínica depresiva
melancólica. En la tabla siguiente se muestran algunas de las diferencias más relevantes (modificada de Vallejo,
2000).

Tabla 1

En resumen, si bien existen importantes similitudes entre los trastornos obsesivos y los trastornos afectivos
depresivos (siendo éstas incluso superiores a las encontradas entre los trastornos obsesivos y los trastornos de
ansiedad), es también evidente que existen importantes diferencias clínicas, psicopatológicas y evolutivas entre
los pacientes obsesivos y depresivos. De hecho, es necesario tener en cuenta que el enfoque sintomático de las
clasificaciones modernas no debe hacer olvidar que muy a menudo es el curso o la historia natural, y no los
síntomas aislados los que definen un trastorno (Lopez-Ibor y cols, 1995).

Aspectos biológicos

Existe también cierta superposición entre las anomalías biológicas de los trastornos afectivos y aquellas
encontradas en los pacientes obsesivos. Sin embargo, es posible que algunas de estas anomalías estén más
relacionadas con la depresión concomitante en los pacientes obsesivos que con anomalías biológicas primarias del
trastorno obsesivo-compulsivo (Vallejo y cols, 1988).
En la tabla siguiente se muestran algunas de las anomalías biológicas halladas en las depresiones melancólicas
(D) y los trastornos obsesivos (TOC) (Vallejo, 2000).

Tabla 2

Los trastornos obsesivos y los trastornos afectivos como entidades independientes
A pesar de las semejanzas entre algunos aspectos tanto clínicos como biológicos entre los trastornos afectivos y
los trastornos obsesivos, creemos que se trata de dos grupos de entidades independientes, básicamente, a partir
de los siguientes puntos (modificado de Vallejo, 1995).
. Existe una alteración neurobiológica cada vez más evidente en el TOC (circuito de Alexander), anomalía
diferente a la encontrada en los trastornos afectivos.
. La clínica del TOC tiene aspectos propios bien diferenciados de los trastornos afectivos, como son, entre otros,
los fenómenos obsesivos primarios, la atmósfera de duda y los rituales.
. La historia natural y la epidemiología de los trastornos obsesivos es claramente distinta a la de las depresiones.
Así, los obsesivos suelen presentar un inicio infantojuvenil, curso crónico, ausencia de diferencias entre sexos y un
curso de los síntomas obsesivos de forma autónoma a la clínica afectiva (en el caso que ésta exista).
. Existen frecuentemente depresiones sin clínica obsesiva y cuadros obsesivos sin trastorno afectivo.
. El tratamiento es también diferenciado. No todos los antidepresivos son antiobsesivos, y existen ciertos
tratamientos antiobsesivos que no son tratamientos antidepresivos (como algunos tipos de terapia de conducta o
como la psicocirugía).
. La respuesta de los pacientes obsesivos a los antidepresivos antiobsesivos es independiente de la presencia o no
de depresión secundaria en estos pacientes (Vallejo y Pifarré, 1998).
Sin embargo, vista la alta frecuencia de clínica depresiva en los pacientes obsesivos, la superposición de ciertos
aspectos biológicos entre pacientes obsesivos y depresivos y la posibilidad que sea la clínica depresiva la que
medie en algunas de las alteraciones biológicas descritas en pacientes obsesivos, creemos que es muy importante
el controlar la clínica depresiva en los pacientes obsesivos en la realización de los diversos estudios biológicos con
estos pacientes.

Parte experimental
Estudiaremos dos alteraciones biológicas en las que se han descrito resultados contradictorios en pacientes
obsesivos. Concretamente, estudiaremos el Test de supresión de la dexametasona (TSD) y los potenciales
evocados cognitivos (PPEE) utilizando una tarea "oddball" oddbal o de la rareza (Pifarré, 2001).
Potenciales evocados cognitivos en pacientes con TOC
Los primeros estudios sobre potenciales evocados en pacientes con TOC datan del inicio de la década de los 80

(Ciesielski, 1981; Beech, 1983). Desde entonces han aparecido distintos resultados en ocasiones discordantes.
Estas discordancias creemos que se deben a la inclusión de distintos tipos de ruido o factores de confusión en las
diferentes investigaciones (distintos sistemas de clasificación, inclusión de trastornos relacionados con el TOC,
confusión entre síntomas obsesivoides y síntomas obsesivos primarios, confusión entre impulsiones y
compulsiones; distintos tipos y metodología en la realización de los potenciales evocados, contaminación con otras
variables psicopatológicas...).
Los resultados más replicados han sido los de unas menores latencias de los componentes tempranos (Rapoport y
cols, 1981; Towey y cols, 1990; Towey y cols, 1993; Drake y cols, 1992; Savage y cols, 1994) y alteraciones en
la amplitud (Ciesielki y cols, 1981; Beech y cols, 1983; Shagass y cols, 1984a; Sanz y cols, 2001), siendo las
diferencias mayores en relación a los sujetos control al aumentar la complejidad de las tareas utilizadas.
Estas alteraciones se han querido explicar hipotetizando un estadio de hiperactivación cortical en los pacientes
obsesivos. Concretamente, la hiperactivación cortical produciría un aumento de la velocidad de análisis de los
estímulos, lo que se reflejaría en una disminución de la latencia de las ondas tempranas.
Existen, sin embargo, estudios negativos (Khanna y cols, 1989) y otros con resultados contrarios, como aumento
de latencias de las ondas tempranas (Oades y cols, 1996; Morault y cols, 1997). Este hecho podría venir
explicado por la presencia de variables de confusión (como por ejemplo la sintomatología depresiva añadida) que
pudieran ser las realmente responsables de la variabilidad en los pacientes obsesivos, las cuales, al no
controlarse, podrían variar de estudio a estudio.
.Estudio de PPEE en una muestra de pacientes con TOC.
a)Material y métodos
Estudiamos a 47 pacientes diagnosticados de TOC según criterios DSM-IV que acudieron de manera sucesiva a las
consultas externas de la unidad de trastornos obsesivos del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario de
Bellvitge (Barcelona, España). La presencia de episodios depresivos no fue criterio de exclusión, siempre y cuando
el TOC fuera el diagnóstico principal y la razón por la que el paciente solicitaba consulta psiquiátrica. Además, la
sintomatología obsesiva tenía que preceder a la sintomatología afectiva, y los síntomas obsesivos tenían que
persistir (al menos en parte) una vez resueltos los síntomas afectivos. Se realizó un lavado farmacológico de al
menos 15 días de duración durante el cual los pacientes no tomaron ningún fármaco con acción antiobsesiva. Una
vez pasados estos 15 días se administraron las distintas escalas de evaluación y se realizaron los PPEE. Se
utilizaron las siguientes escalas de evaluación: Inventario obsesivo compulsivo de Maudsley MOCI (Rachman y
Hodgson, 1980); escala de enlentecimiento de Hymas (Hymas y cols, 1991); cuestionario de rasgos obsesivos de
Vallejo VOPI (Vallejo y cols, 1992); yale-Brown Obsessive-compulsive scale Y-BOCS (Goodman y cols, 1989);
escala de Hamilton para la depresión HDRS (Hamilton, 1967), y escala de Hamilton para la ansiedad HAS
(Hamilton, 1959).

El grupo control consistió en una muestra de 38 voluntarios sanos obtenidos de la comunidad, obtenidos del
mismo sustrato sociodemográfico que los pacientes. Pacientes y controles eran también de edades similares
(t=1.19, p=0.0238).
b)Realización de los PPEE
Se estudió la amplitud de la P300 con un aparato Nicolet Pathfinder II de 16 canales y con auriculares conectados
al propio pathfinder, con control de elecroculograma y electromiograma, y rechazo automático de artefactos.
Se colocaron los electrodos de cloruro de plata de acuerdo al sistema internacional "10-20" en C3, CZ, C4 y
referidos a A1-A2, con impedancias inferiores a 5 koms. Se utilizó un canal para control del Electrooculograma. El
tiempo de análisis fue de 750 msegs. Los pacientes estaban en situación de reposo, en posición cómoda, con los
ojos cerrados y en una habitación aislada. La hora del dia de la exploración fue entre las 9 y las 11 horas de la
mañana.
Para obtener los PPEE se utilizó el "oddball paradigm" en la modalidad auditiva, constituido por dos series de
sonidos diferentes en su frecuencia, con aparición aleatoria del estímulo "target" en un 10% del total de los
estímulos habituales "non target". Se realizaron 100 estímulos, en forma de tonos puros de 100 msegs de
duración, monoaurales, con unas frecuencias de 2000 Hz para los tonos habituales "non target" y de 6000 Hz los
tonos raros o "target", ambos a intensidad de estímulo igual a 75 dB.
Los pacientes debían contar con los ojos cerrados el número de estímulos "target", aceptándose únicamente un
error igual o inferior al 15%. No se tuvo que excluir a ningún paciente por este motivo. En un canal se analizó el
potencial evocado obtenido con los estímulos "non target" y por tanto involuntario. En un segundo canal aparece

el ERP correspondiente a los estímulos "target".
A cada paciente se realizaron un mínimo de dos exploraciones consecutivas para objetivar que las respuestas
evocadas no estuvieran artefactadas.
Se estudiaron las latencias de N100, N200, P300, N400 y la amplitud de la P300, analizándose los primeros 750
milisegundos. Las latencias de cada uno de los componentes se midieron en el punto de máxima amplitud. La
amplitud P300 se midió como la diferencia de voltaje desde el punto donde se midió la latencia N200 hasta el
punto donde se midió la latencia P300.
c)Resultados
Los pacientes con TOC presentaron una mayor latencia N100 y una menor amplitud P300 respecto a los controles.
No se hallaron diferencias en el resto de las ondas estudiadas.

Tabla 3

No se halló relación de los resultados en los PPEE con la mayoría de variables clínicas y de curso estudiadas, ni
con los resultados en la mayoría de escalas de evaluación. Destacaba, en cambio, una correlación de las
alteraciones de los PPEE con el nivel de depresión medido por la escala de Hamilton (r= 0.37, p=0.01 para la
latencia N100 y r=-0.28, p=0.06 para la amplitud P300), mientras que no se halló ninguna relación con las
escalas que medían osesividad, como la escala Y-BOCS (así com sus subescalas de obsesiones y compulsiones) y
la escala de MOCI. Por otro lado, los pacientes con amplitudes P300 similares a controles sólo se diferenciaban del
grupo de pacientes obsesivos con amplitudes P300 alteradas en las puntuaciones en el test de hamilton de
depresión, como se observa en la siguente tabla:

Tabla 4

t de Student (**) p= 0.044

Test de supresión de la dexametasona (TSD)
El TSD se ha propuesto como una prueba bioquímica relativamente específica para el diagnóstico de melancolía
(Carroll y cols, 1981). De hecho, la presencia de hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal en la
melancolía es uno de los hallazgos más consistentes de la psiquiatría biológica (Pariante y Miller, 2001). Diversos
estudios han estudiado esta prueba en pacientes obsesivos, hallando resultados discordantes, con tasas de no
supresión en pacientes obsesivos que van desde el 0% (Lieberman y cols, 1985; Coryel y cols, 1989) hasta el
41% (Asberg y cols, 1982). Estas diferencias se han querido relacionar con la presencia o no de sintomatología
depresiva comórbida en estos pacientes (Lieberman y cols, 1985; Monteiro y cols, 1986; Vallejo y cols, 1988,
Cottraux y cols, 1989). A favor de esta idea irían también los estudios realizados en pacientes obsesivos eutímicos
(Monteiro y cols, 1986; Lieberman y cols, 1985; Lucey y cols, 1992), estudios donde se encuentran índices de no
supresión muy bajos.
.Cortisol basal - Test de supresión de la dexametasona
Se obtuvo el nivel de cortisol basal para después realizar el test de supresión de la dexametasona en 26 de los 46
pacientes sobre los que se estudiaron los PPEE.
Para la obtención de estos análisis la metodología utilizada fue la siguiente:
Con el paciente en ayunas y en reposo se realizó la extracción sanguínea para la determinación de cortisol basal.
Se colocó un catéter endovenoso a las 8.30 horas y se realizó la extracción para la determinación del cortisol
basal a los 30 minutos. A las 23 horas del mismo día se administró 1 mg vía oral de dexametasona. Se realizó
una nueva extracción de sangre a las 16 horas del día siguiente para la determinación del cortisol postdexametasona. El análisis de cortisol plasmático en el laboratorio se realizó mediante quimioluminiscencia.
a)Comparación supresores versus no supresores
Tres de los 26 pacientes estudiados fueron no supresores (11.5%). Al comparar estos tres pacientes respecto al
resto en los valores de los potenciales evocados se obtiene que los pacientes con TSD no supresores tienden a
presentar mayores alteraciones en los potenciales evocados, siendo sus resultados más próximos a los pacientes
melancólicos (Urretavizcaya y cols, en prensa) que al resto de obsesivos (es decir, mayores latencias y menor
amplitud P300). La significación de los resultados se debe interpretar con cautela dado el pequeño número de
pacientes en el subrupo de supresores.

Tabla 5

U de Mann-Whitney
En la tabla siguiente se comparan las puntuaciones en los distintos tests entre el grupo de pacientes supresores y
no supresores. Destaca una tendencia a una mayor puntuación en la escala de hamilton de depresión en el grupo
de no supresores, sin observar diferencias en las puntuaciones de los otros tests.

Tabla 7

Conclusiones
Hemos observado que las alteraciones de los PPEE y la presencia de TSD patológicos se relacionan en nuestra
muestra de pacientes obsesivos con la variable depresión y no con la sintomatología obsesiva primaria. Así, los
resultados obtenidos apoyan la hipótesis de una mediación de la sintomatología afectiva en las anomalías
biológicas estudiadas, concretamente, los PPEE utilizando una tarea oddball, y el test de supresión de la
dexametasona.
Estos hallazgos refutan la importancia de controlar la sintomatología afectiva en los estudios con pacientes
obsesivos, así como invita a profundizar en la relación entre los estados obsesivos y los trastornos afectivos.

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