Risperidone in the treatment of Schizophrenia: six-months outcomes assessed using the HoNOS.

Eficacia global de la Risperidona en el tratamiento de la Esquizofrenia:
resultados en seis meses de seguimiento evaluados con la escala "HoNOS".
(Risperidone in the treatment of Schizophrenia: six-months outcomes assessed using the HoNOS.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(1)

Celso Iglesias García; Sergio Ocio León; Juan Carlos Ortigosa Digón; Susana Santamarina Montila;
Beatriz Camporro Roces; Alicia Díaz de la Peña; Joaquín Moreno Vela.
Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias. Hospital Valle del Nalón.
Dirección para correspondencia:
Celso Iglesia García
Jefe de Servicio de Psiquiatría
Servicio de Psiquiatría Valle del Nalón
C/ Jove y Canella 1, Langreo 33900. ASTURIAS
Tfno 985 67 53 00.
PALABRAS CLAVE: Risperidona, Esquizofrenia, HoNOS.
KEYWORDS: Risperidone, Schizophrenia, HoNOS.)

Resumen
Se trata de un estudio abierto, prospectivo y observacional sobre la efectividad de la Risperidona en el
tratamiento de la Esquizofrenia. Se realiza un seguimiento de 6 meses de 53 pacientes esquizofrénicos
(previamente tratados con otros fármacos o no) utilizando una dosis variable de Risperidona en monoterapia o
asociada a otros fármacos. Se estudió la eficacia, observaron mejorías significativas en los cuestionarios de
evaluación de efectividad (ICG y HoNOS), y tolerabilidad tanto en las puntuaciones globales como en los ítem
individuales (excepto en los item relativos a los síntomas depresivos y a la discapacidad física) y tanto en los
pacientes que recibían su primer tratamiento como en los que estaban siendo tratados con otros antipsicóticos.
Once pacientes (19,3%) no completaron el estudio, entre ellos solo 2 (3,5% del total de la muestra) lo hicieron
por intolerancia. En el resto de la muesta la tolerancia utilizando una dosis media de 5,6 mg/d fue buena.
Abstract
The purpose of this prospective and observational study was to evaluate the global efficacy and clinical safety of
Risperidone in patients with schizophrenia. Risperidone demonstrated clinical efficacy (overall improvements on
the HoNOS and the ICG), as much in the global scores as in the individual item (except in the depressive
symptoms and physical dissability). 11 (19,3%) patients dropt out; only 2 (3,5%) patients drotp out because of
intolerance. The tolerance to the drug, using a dose average of 5.6 mg/d. was good.

Introducción
La eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia es alta cuando se avalúa a partir de los
cambios observados en los síntomas positivos a corto plazo; sin embargo, cuando la valoración se realiza
considerando la enfermedad global y longitudinalmente, los resultados del tratamiento han sido históricamente
pobres, con un porcentaje de recuperaciones (persistencia de síntomas psicóticos leves y funcionamiento social
similar al premórbido) inferior al 50% (1). Actualmente, existe consenso en que la evaluación de la efectividad en
el tratamiento de la esquizofrenia debe trascender los síntomas positivos y debe abarcar aspectos como: los
síntomas negativos, la desorganización del pensamiento, los aspectos cognitivos, los síntomas afectivos, la morbimortalidad, el suicidio, el funcionamiento socio-laboral y la satisfacción del paciente, su bienestar y su calidad de
vida (2, 3).
La Risperidona es derivado benzisoxazolico con una potente acción antagonista de los receptores 5HT2A y D2. En
el cerebro actúa más sobre las vías dopaminérgicas mesolímbicas que sobre las nigroestriatales (4, 5). Además de
su probada efectividad en el tratamiento de la esquizofrenia, existen datos que avalan su utilidad en el
tratamiento de otros procesos entre los que se encuentran: la manía aguda (6); los trastornos de conducta en
débiles mentales (7), las demencias (8, 9), el síndrome de Guilles de la Tourette (10) o la psicosis hipocondríaca
monosintomática (11).
Partiendo de la hipótesis de que los neurolépticos de segunda generación aportan beneficios al enfermo
esquizofrénico que van más allá del control de la sintomatología positiva, el presente trabajo trata de profundizar

en el conocimiento de la utilidad de la Risperidona en el tratamiento de esquizofrénicos en la práctica clínica
habitual, utilizando para ello un sistema de evaluación global.

Materiales y métodos
Se trata de un estudio observacional, multicéntrico, abierto y prospectivo en el que se incluyeron 57 pacientes
pertenecientes a cinco centros de atención psiquiátrica ambulatorios, diagnosticados de Psicosis Esquizofrénica
(CIE-10), según la valoración clínica del psiquiatra responsable del caso. Los objetivos fueron evaluar la eficacia y
describir la tolerancia, a lo largo de seis meses de tratamiento con Risperidona, valorando su impacto en distintas
áreas asistenciales, tanto de pacientes sin tratamiento previo, como de los que anteriormente estaban siendo
tratados con otras sustancias. Los pacientes tenían entre 18 y 65 años y presentaban indicación clínica de
tratamiento con Risperidona, en monoterapia o asociada a otro tratamiento. Se excluyeron del estudio: las
mujeres en edad reproductiva que no garantizaban la utilización de contracepción adecuada, las embarazadas o
las mujeres que estuvieran en período de lactancia; los sujetos con enfermedades concomitantes graves y los que
hubieran recibido tratamiento con Risperidona en los 3 meses previos al estudio.
La dosis de Risperidona utilizada era abierta, quedando su determinación a criterio exclusivo del psiquiatra
responsable del caso. Los pacientes fueron evaluados en una visita basal y 3 visitas de seguimiento (un mes, tres
meses y seis meses después de la inclusión en el estudio). En la visita basal se recogieron datos
sociodemográficos y de historia según un cuestionario específico; también se recogieron datos de medicaciones
concomitantes y se evaluó la situación clínica mediante las escalas HoNOS, CGI (12) y UKU (13). En las visitas de
seguimiento se reevaluó la situación clínica (HoNOS e ICG), valorando también la tolerabilidad (UKU y
acontecimientos adversos) y el cumplimiento terapéutico.
La escala HoNOS ­SMI- (Health of the Nation Outcome Scale -Severe Mental Illness-) es un instrumento
desarrollado por la Unidad de Investigación del Real Colegio de Psiquiatras del Reino Unido (3, 14). Consta de 12
ítem y está diseñada para dar una medida breve, exacta y relevante del estado mental y funcionamiento social del
individuo (Tabla 1). Los 12 ítem intentan cubrir cuatro áreas de salud mental: conducta (item 1 a 3), deterioro
(item 4 y 5), problemas clínicos (item 6 a 8) y problemas sociales (item 9 a12). Un ítem solo ha de puntuarse
cuando evaluador considera que tiene información suficiente; para la valoración se utiliza la siguiente escala: 0=
sin problema; 1= problema menor que no requiere intervención; 2= problema leve pero claramente presente; 3=
problema de moderada gravedad; 4= problema grave o muy grave. Los cambios en la situación del sujeto se
estiman por comparación de los resultados de la HoNOS (ítem individuales, dimensiones o puntuación total) en
varios puntos del tiempo, antes y después de la intervención cuya efectividad se pretende estudiar. La ICG es una
escala de situación clínica global que puede medir la severidad de enfermedad (desde 1 "no enfermo", hasta 7
"extremadamente enfermo") y el cambio global (desde 1, "muy mejorado", hasta 7 "mucho peor").

Tabla 1. Estructura de puntuación de la Escala HoNOS-SMI

Se realizaron dos análisis de eficacia: uno "por intención de tratar", esto es, incluyendo todos los pacientes que
realizaron, al menos, una visita de revisión, definiendo la evaluación final como la puntuación obtenida en la
última visita realizada; y otro, incluyendo los pacientes que completaron los seis meses de seguimiento con las
visitas correspondientes. Para evaluar la evolución de las puntuaciones medias de las escalas en las distintas

visitas se utilizó el análisis de la varianza de medidas repetidas.

Resultados
La muestra quedó compuesta por 34 hombres (59,6% del total) y 23 mujeres (40,4%), cuyas características
sociodemográficas se muestran en la Tabla 2. La edad media de inicio de la enfermedad entre los integrantes de
la muestra fue de 25,3 años (DE= 6,9) y el tiempo medio de evolución de la enfermedad al iniciar el estudio de
13,0 años (DE= 13,4). Entre los integrantes de la muestra: 8 (14%) presentaban alguna enfermedad orgánica
leve; 29 (50,9%) no consumían ningún tipo de tóxicos incluidos alcohol o tabaco; 10 (17,5%) no habían tenido
ningún tratamiento previo y, del resto, 7 (15,2%) estaban siendo tratados con antipsicóticos atípicos, 33 (70,2%)
con antipsicóticos clásicos por vía oral y 10 con antipsicóticos "depot" (21,7%). De los pacientes con tratamiento
neuroléptico previo, el 34% estaban tomando medicación anticolinérgica y el 59,6% tenían algún tipo de síntoma
extrapiramidal, independiente que siguieran tratamiento con antiparkinsonianos; en este subgrupo, el valor
promedio de la UKU en la visita basal fue de 1,91 (D.E.= 2,52).
De todos los pacientes incluidos, 11 (19,3%) no llegaron al completar el estudio: 2 (3,5%) por pérdida de
seguimiento, 2 por intolerancia o falta de eficacia, 2 por mala cumplimentación y en 5 casos (8,7%), los clínicos
no determinaron el motivo. No se observaron diferencias significativas en las características sociodemográficas de
los pacientes que abandonaron el estudio prematuramente, aunque estos últimos presentaban una media de edad
menor (34,3 años contra 39,8 años) y una dosis promedio de Risperidona al inicio del tratamiento menor (4,2
mg/d contra 5,1 mg/d).

Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra (total y
comparación entre mujeres y hombres)

La dosis promedio Risperidona al inicio del estudio fue de 4,9 mg/día (D.E.= 2,3; rango= 1-13,5 mg/día). La
evolución de las dosis medias de Risperidona en las visitas sucesivas, así como la proporción de pacientes en los
que se asociaron antipsicóticos clásicos o antiparkinsonianos también puede verse en la Tabla 3.

Debe tenerse en cuenta que en la visita basal la proporción de tratamiento con antiparkinsonianos se hizo sobre
los pacientes que estaban siendo tratados con antipsicóticos en el momento de la inclusión en el estudio. No se
encontraron diferencias significativas al comparar la puntuación media de la escala UKU en las visitas sucesivas.
En la última visita realizada, 16 pacientes (28,6%) estaban siendo tratados con antiparkinsonianos, y 23
pacientes (41,46%) presentaban algún síntoma extrapiramidal, cualquiera que fuese su intensidad. Además de los
síntomas extrapiramidales, en los pacientes que finalizaron el estudio, no se registraron efectos adversos
clínicamente relevantes.

Tabla 3. Evolución de la dosis de risperidona y la puntuación en la escala UKU

(Promedio + - desviación estándar -DE-); de la proporción de sujetos tratados con antiparkinsonianos y
antipsicóticos clásicos en asociación, y del cumplimiento terapéutico ((n y porcentaje sobre el total de pacientes
que permanecen en el estudio).

La evolución de los valores promedio de la escala HoNOS pueden verse en la Fig. 1. El análisis de medidas
repetidas muestra que el tratamiento se asocia a una disminución significativa de la intensidad de la
sintomatología, medida por el valor total obtenido en la escala HoNOS (F= 44,66; p=0,000). La pendiente de
disminución de síntomas es más pronunciada en el caso de los pacientes que recibían tratamiento por primera vez
(la diferencia no alcanzó significación estadística), y lo mismo sucedió cuando se valoraron los efectos debidos a la
interacción de ambas variables.

Fig. 1. Evolución de la puntuación total en la escala HoNOS diferenciando entre los sujetos
que eran tratados por primera vez y los que habían tenido tratamientos previos.

En la Tabla 4, vemos que cuando se analizan las diferencias de puntuación en la escala HoNOS entre la visita
basal y la última visita realizada en toda la población ("intención de tratar"), se obtienen disminuciones
significativas, tanto en la puntuación total como en cada una de las subescalas; y lo miso sucede con la
puntuación de la ICG. Resulta reseñable que las mayores diferencias se dieron en el área social y las menores en
el área que valora del deterioro.

Tabla 4.

Puntuación promedio (+ - desviación estándar -DE-) en ICG y HoNOS (total subescalas) medidas en la visita basal
y en la última visita realizada, independientemente de que esta no fuese la de finalización del estudio (n= 57).

En la Tabla 5 pueden verse los resultados del análisis de evolución de las puntuaciones en las subescalas e item
individuales de la escala HoNOS, en los pacientes que finalizaron el estudio. Se pueden ver que el tratamiento
produce disminuciones significativas en la puntuación de todos ítem, excepto en los síntomas depresivos y en la
discapacidad física.

Tabla 5.

Puntuaciones promedio + - desviación estándar ­DE-) basales de la escalas HoNOS (ítems individuales,
puntuación total y subescalas) e ICG y diferencias entre los promedios de puntuación de visitas sucesivas y entre
las dos visitas extremas con su significación estadística (n= 46).

Discusión
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la Risperidona en el tratamiento de la esquizofrenia a corto y
largo plazo (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21); mejorando los síntomas positivos y negativos y, también, otras áreas de
afectación de la enfermedad como la cognitiva (22) o la social (23). Todo ello se asocia a una mejor tolerancia y
aceptación debido a la baja incidencia de efectos adversos (24, 25, 26). Para tratar de conocer el impacto global
del tratamiento con Risperidona en nuestra muestra hemos optado por la utilización de una escala como la
HoNOS, breve, fácil de usar, con sensibilidad al cambio en un amplio espectro de la sintomatología de los
enfermos mentales y con propiedades psicométricas aceptables (3, 14). Aunque es un instrumento que precisa
mejoras en su estructura, se ha observado que su puntuación correlaciona con otras escalas relativas a la
situación clínica de estos pacientes y que se asocia con la utilización de servicios (27, 28, 29).
En nuestro caso, algunas de las debilidades detectadas en la validez del instrumento (escaso acuerdo entre
evaluadores y escasa fiabilidad de algunos ítem), trataron de suplirse realizando un correcto entrenamiento de los
investigadores y haciendo que todas las evaluaciones fueran efectuadas por el psiquiatra responsable del caso
después de recabar datos suficientes del paciente o de personas de su entorno cercano (29, 30, 31).
En nuestro caso, observamos que el tratamiento con Risperidona se asociaba a una disminución global de los
síntomas a lo largo del período del estudio, tanto en los casos que previamente no habían sido tratados
(disminución más importante en los ítem que valoran síntomas agudos) como en los que habían sido tratados

anteriormente con otro tipo de fármacos antipsicóticos (mayor disminución en los ítem de síntomas crónicos).
Esta mejoría es congruente con la disminución significativa de la puntuación obtenida en la ICG y se debe a la
mejoría clínica en cada una de las subescalas de la HoNOS. Debemos señalar que se trata de datos fundados en
observaciones clínicas, lo que hace que, sobre todo en áreas como la cognitiva, su fiabilidad pueda ser
cuestionada. Los síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones) son los únicos en los que se obtuvieron mejorías
significativas en todas las visitas, este hecho muestra la rapidez de acción del fármaco sobre los mismos, unido a
un mantenimiento del efecto que induce mejorías a medio plazo.
En cuanto a la tendencia temporal de respuesta del resto de los ítem, se observan mejorías predominantemente
localizadas en la primera parte del período de seguimiento en el caso de: las conductas autoagresivas; otros
síntomas mentales no psicóticos ni afectivos; el área cognitiva y el área social (relaciones sociales, problemas
ocupacionales y funcionamiento general). Estos efectos probablemente son mediados por el efecto combinado de:
la mejoría de los síntomas nucleares de la psicosis, la disminución de efectos adversos en los pacientes
previamente tratados con antipsicóticos clásicos y el mayor nivel de atención recibida por la participación en el
estudio, quedando por determinar el posible efecto directo del fármaco sobre las funciones intelectuales (32, 33).

En cuanto a las dosis, se utilizaron dosis promedio que variaron en las distintas fases del estudio entre los 4,9 y
5,6 mg/día. Resulta importante el dato de que, al menos, en un 15% de pacientes que recibieron antipsicóticos
clásicos asociados a la terapia con Risperidona. En cuanto a la optimización de dosis, la falta de evidencias que
correlacionen la concentración plasmática del fármaco y la eficacia clínica (20) hace difícil establecer la dosis de
Risperidona apropiada. En general, la dosis óptima recomendada se ha situado entre los 4 y 8 mg/día (16, 17, 18,
19); auque la dosis más ampliamente recomendada es la de 6 mg,/día (34, 35 36). En nuestro caso vemos que,
aunque las dosis promedio promedio son congruentes con los datos de estudios previos, existió gran dispersión en
los valores de las dosis prescritas, tanto entre distintos pacientes como entre los distintos momentos del
seguimiento en cada paciente. Como era de esperar, la tolerancia fue buena; durante el estudio la utilización
concomitante de antiparkinsonianos disminuyó a lo largo del estudio y, a pesar de esta disminución, el nivel de
síntomas extrapiramidales también disminuyó significativamente. Probablemente como resultado de la eficacia y
del buen perfil de tolerancia se observó un buen cumplimiento terapéutico, uno de los aspectos claves del
tratamiento de cualquier tipo de paciente que precise mantenimiento a largo plazo (36).
Teniendo en cuenta las limitaciones de los estudios naturalísticos y el hecho de que los resultados están basados
en la observación clínica, se puede decir que la Risperidona, da lugar a mejoría en los síntomas psicóticos y no
psicóticos de los enfermos esquizofrénicos (tanto primeros casos como previamente tratados), lo que, asociado a
un buen perfil de seguridad, permite una mejoría de la situación personal y social. Otros datos importantes que se
desprenden del presente estudio, son la gran dispersión de dosis utilizada por los clínicos y la tendencia,
relativamente frecuente, a utilizar medicación concomitante.

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