Variables Psicologico- Comportamentales del dolor en tratamiento odontopediatrico: Problemática y estrategias de afrontamiento.

Variables Psicologico- Comportamentales del dolor en tratamiento
odontopediatrico: Problemática y estrategias de afrontamiento.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2000; 4(4)

E. García Losa ( 1 ); R. García Losa ( 2 )
1. psicólogo clínico. Psicoterapeuta. Prof. Asociado Univ. de Cantabria. Santander.
2. Médico Odontólogo. Clinica Dental Covadonga. Oviedo.
Correspondencia:
E. García Losa. Avda. Reina Victoria, 22, 1ºG
39004 ­ SANTANDER
Tfno. : 942 05 02 13 E-mail: egarcia_losa@ono. com
PALABRAS CLAVE: ansiedad Dental. Dolor. Niños. tratamiento.
KEYWORDS: DENTAL ANXIETY. PAIN. CHILDREN. TREATMENT. )

Resumen
Se analizan los factores causales implicados en la génesis de la ansiedad infantil y sus concomitantes en la
percepción de las conductas de dolor. Asimismo se revisan los instrumentos de evaluación y, la gama de
posibilidades terapéuticas para favorecer la adherencia al tratamiento, desde la analgesia inhalatoria a la
relajación y a la hipnosis. Por último, se concluye que el miedo y el dolor durante la intervención, son
consecuencia más, de la personalidad y la ansiedad general del niño que del enfrentamiento ante una situación
concreta.
Abstract
The causal factors in the genesis of the infantile anxiety, as well as their concomitants in the perception of the
pain behaviour, are analysed. The assessment tools and the range of therapeutic possibilities to aid treatment
adherence, from inhaled analgesic to relaxation and hypnosis, are reviewed. Finally, the conclusion is arrived at
that the fear and the pain during the intervention are more consequences of the child's personality and general
anxiety, than the result of facing up to a concrete situation.

INTRODUCCION
La ansiedad ante el tratamiento dental en el niño es uno de los principales problemas que el colectivo de
profesionales de la odonto-estomatología manifiesta y que se traduce en una complicación a la hora de la
práctica, recogiéndose numerosas experiencias de niños y adolescentes y su visión negativa a someterse a este
tipo de intervenciones ( Kleinknecht et al. , 1973 ).
Los niveles de miedo en el niño, por un parte, se encuentran en relación con el estilo que el dentista desarrolla
durante su actuación, siendo las características positivas de rapport y familiaridad las que mejoran la adherencia
al tratamiento . Así, el hablar al niño, con la enfermera o con los padres del pequeño; parar ante una señal
evidente de dolor, informar de cada paso que se realiza, tranquilizar en suma, repercute de manera positiva y
aminora el miedo y la ansiedad ( Weinstein, 1982; Melamed et al. , 1983 ).
Cuando se trata de niños muy pequeños ( entre 2-3 años ), la seguridad que representa la presencia de los
padres durante la intervención actúa como mecanismo amortiguador del miedo. Si el triángulo ( padre-hijomadre) representa el factor psicoafectivo de seguridad mayor por excelencia para el niño, la figura materna
supone un escalón más importante en estas edades, y por tanto su presencia tanto en la antesala como al lado
del sillón del dentista es muy recomendable para disminuir los gradientes de ansiedad ( Bailey et al. , 1973 ).
Sin embargo hay que tener en cuenta que el equilibrio psicológico de la madre ante la actuación odontológica
suele influir determinantemente en los niveles de miedo del niño, presentando las mujeres entre la banda de edad
35-44 años una mayor ansiedad. En el caso de los padres los mayores índices de temor expectante ante la
intervención de sus hijos se da en edades más tempranas: 25-35 años ( Peretz y Zadik, 1994 ).

EVALUACION DEL DOLOR DENTAL INFANTIL
Numerosos instrumentos psicométricos se han desarrollado para medir las reacciones del niño ante el
procedimiento dental: la escala Infantil de ansiedad Manifiesta, CMAS ( " Child Manifest Anxiety Scale " ) de
Castenda et al. , ( 1956 ), para medir la ansiedad general, o el inventario Infantil de ansiedad Dental ( "
Assessmet of Dental Anxiety in Children Inventory " ) de Venham et al. , ( 1979) para evaluar la actitud hacia el
procedimiento quirùrgico.
La escala de ansiedad Dental ( " Dental Anxiety Scale " ) de Corah ( 1969 ), mide las sensaciones perceptivas
durante la víspera, en la sala de espera y mientras dura la intervención, y el cuestionario de Salud General, GHQ
( " General Health Questionnaire " ) de Goldberg ( 1972 ) y el cuestionario de Chequeo Conductual ( " Behavior
Screening Questionnaire " ) de Richards ( 1991 ) completan información proporcionada por las madres, sobre
componentes de morbilidad psiquiátrica observada en el hijo ( ansiedad e insomnio, concentración, hiperactividad,
control de vejiga, de alimentación, conducta relacional, preocupaciones, miedos y depresión ) en relación con la
visita al dentista.
En cuanto a la influencia de factores de personalidad e inteligencia con el nivel de ansiedad desarrollado,
utilizando instrumentos como el inventario de Estado - Rasgo de Ansidedad Infantil, STAIC ( " State - Trait
Anxiety Inventory of Children " ) de Spielberger ( 1973 ); el cuestionario de personalidad para Jóvenes de
Eysenck, EPQ-J ( " Eysenck Personality Questionnaire Junior " ) ( 1989) y el WISC de Wechsler, parece que los
niños más inteligentes manifiestan algo menos de ansiedad en la visita dental y que las niñas puntúan más en
ansiedad que los niños ( Toledano et al. , 1995 ).
También en aquellos casos donde se manifiesta una dificultad y rechazo mayor del niño a ser intervenido y
puntuaciones mayores en ansiedad, parece existir cierto trastorno a nivel de retraso o maduración neuronal, ya
que en estos casos, las madres han relatado la presencia de disfunciones en la conducta de alimentación,
enuresis, trastornos del sueño y reacciones fóbicas emocionales ante situaciones y objetos comunes ( Corkey y
Freeman, 1994 ).
En cuanto a la posible relación entre niveles de ansiedad dental y la clase social a la que pertenece el niño, no
existen diferencias significativas, aunque si las hay cuando se compara el grado de ansiedad con el origen étnico
( Fuks et al. , 1993).
Hosey y Blinkhorn ( 1995 ) estudian comparativamente tres escalas que mieden el comportamiento de los niños
durante la intervención dental:
- escala de conducta de Frankl, F, ( 1962 ).
- escala de valoración de Houpt, H, ( 1971 ).
- escala Analógico-Visual, VAS, ( 1969 ).
( tabla I )
De las comparaciones llevadas a cabo por interjueces ( dentistas ) se revela una correlación general positiva entre
ellas, por lo que cualquiera de las mismas es un instrumento de evaluación válido.
A nivel proyectivo, el Test de Figuras de miedo Dental Infantil ( " The Children's Dental Fear Picture Test " ) de
Klingberg y Hwang ( 1994 ) se compone de tres subescalas que representan figuras de animales, niños y frases
para completar y que abarcan situaciones desde la antesala, el examen bucal, la inyección, etc. En niños de cortas
edades, estos instrumentos suponen un facilitamiento para la expresión fidedigna de emociones, ya que se ha
podido comprobar en numerosas situaciones que las escalas analógico - visuales a pesar de su aparente
simplicidad valorativa, suelen reportar problemas cuando se aplican a población muy joven.

ABORDAJE TERAPEUTICO
En la percepción y tratamiento del dolor experimentado por niños ante intervenciones dentales, se ha venido
haciendo hincapié en distintas estrategias paliativas por parte de los profesionales de la salud bucal.
El uso de la comunicación bis a bis con el niño, como forma de distractor que focalice exteriormente la atención
del pequeño y así aleje las percepciones del dolor; el empleo de anestésicos locales; la analgesia general o
sedación inducida mediante inhalación de gases, hipnosis o una combinación de ellas, forman parte de las
estrategias utilizadas.
Por lo general los odontólogos suelen preguntar a los niños sobre el dolor durante la intervención, aunque la
mayoría de ellos habla del tratamiento como un procedimiento en sí mismo no doloroso, llegando a no creer o dar
mayor importancia a las quejas - en E. E. U. U. en un porcentaje de hasta el 67 % -, por lo que existe poca relación
entre las conductas del dentista a paliar el dolor y el verdaderamente experimentado por el niño ( Murtomaa et
al. , 1996 ). Esto implicaría la necesidad de una sensibilización mayor y un adiestramiento de las distintas
posibilidades por parte de los profesionales.
La anestesia general como práctica bastante habitual para las intervenciones de extracción en niños que
manifiestan fuerte ansiedad, ha venido siendo práctica demasiado común en Gran Bretaña. Como consecuencia de
los altos riesgos a nivel de morbilidad y mortalidad y además de que el dolor postoperatorio es mayor en las horas
siguientes a la intervención ( Fung et al. , 1993 ), se ha desarrollado como alternativa la sedación o analgesia
mediante inhalación de mezcla controlada de óxido nitroso y oxígeno.
Este sistema es en esencia sencillo. Está compuesto por dos recipientes, uno de óxido nitroso y otro de oxígeno
comprimido, reguladores de salida de presión y de cantidad de flujo, un saco reservorio elástico y una mascarilla
nasal. La sensación de encontrarse con poco peso, casi flotando y la lentitud en sus reacciones van acompañadas
de un estado de somnolencia y ligera euforia.

Los síntomas experimentados por la analgesia son de dos clases: objetivos o manifestados externamente o por
medidores clínicos y subjetivos o descritos por el propio paciente. ( tabla II ).
Con la analgesia por inhalación la supresión de la ansiedad permite la práctica odontológica al favorecer la
cooperación del niño y en muchos casos su uso hace innecesaria la anestesia local.
También la práctica de la hipnosis es un tratamiento bastante usual, puediendo combinar su uso con la inhalación
sedativa ( Crawford, 1990; Shaw et al. , 1996; Schaw y Welbury, 1996; Barber et al. , 1979 ), o con fármacos
tranquilizantes por vía oral.
Los procedimientos de inducción hipnótica son llevados a cabo mediante verbalizaciones que sugieren situaciones
e imágenes placenteras para el niño y que se realiza antes de la intervención durante 5 - 10 minutos. La
imagenería o temática hipnótica recurre a sensaciones agradables de color, fijación y recreo en colores brillantes,
recuerdos de experiencias lúdicas, hobbies, etc. ( Erikson, 1961; Wollman, 1964).
En los casos donde la intervención no es muy profunda, la combinación de hipnosis y benzodiazepínicos resulta
suficiente para realizar el trabajo dental, y en aquellos casos donde el grado de invasividad es mayor, puede
reforzarse con un anastésico local tópico, ya que la posible ansiedad ante la punción se encuentra entonces
controlada ( Lu, 1994).
El uso de tratamientos a base de placebo, es otra alternativa a considerar en los tratamientos con niños. Así,
cuando se comparó la efectividad de la anestesia local con la anestesia electrónica dental - electronic dental
anaesthesia, ( ADE ) -, método que consiste en administración por el paciente de impulsos de alta frecuencia
sucesivos aplicados mediante electrodos junto a la mucosa, y un placebo, se concluyó que tanto la ( ADE ) como
la provocada por inyección no fueron superiores a la suministrada en forma de placebo ( Modaresi et al. 1996 ).
En resumen, el arsenal del que el especialista dispone para favorecer la adherencia del niño al tratamiento dental,
tiene múltiples elementos: anestesia local, anestesia electrónica, analgesia inhalatoria, sedación farmacológica,
relajación, hipnosis y placebos, que sólos o en combinación favorecen y hacen más sencilla la práctica con el
pequeño.
La utilización adecuada de cada uno de ellos en cada momento y en cada caso, debe venir a través de la
psicología que el odontólogo tiene sobre el niño, de su particular estilo de afrontar la situación y del clima cálido
en la relación que debe estar presente en la consulta.

DISCUSION
El miedo y el dolor infantil tienen mayor reflejo y relación con la ansiedad general del niño que con una respuesta
propiamente dicha ante una situación particular.
Los factores causuales de dependencia psicoafectiva, más importante en los primeros años, juegan un papel
preponderante. Así mismo la evolución de la inteligencia, cuanto más desarrollada se encuentre ésta, menor será
el miedo y la percepción del dolor.
Para medir éste se han desarrollado y utilizado distintos tipos de instrumentos y escalas : observaciones directas
del comportamiento, antes, durante y después de la intervención; medidas ofrecidas por el propio niño
( autoinformes ) ; registros fisiológicos ( pulso, presión arterial ) y baterías o test proyectivos.
Como herramientas paliativas para disminuir la ansiedad y el dolor infantil puede decirse que se cuenta con una
gama amplia de posibilidades que van desde los distintos tipos de anestesias o analgesias, hasta sistemas
desarrollados por la Psicologia, como son los distintos tipos de relajación, placebos e hipnosis.
En el trabajo dental con el niño se debe tener en cuenta que dadas las peculiaridades propias que representa cada
edad, en ningún momento se debe abandonar al paciente durante el tratamiento, ya que ello puede determinar el
fracaso del mismo. Así mismo la labor del ayudante del médico no es sólo de auxilio al profesional odontólogo,
sino que también actuará con el tacto debido con el niño, haciéndose incluso " colega " suyo con todo lo que esto
representa ( ponerse a su altura física, lenguaje coloquial actual, etc. ).
Cuando se recurra a procedimientos que usen enfoques psicológicos relacionados con la hipnosis es conveniente
anticiparse a las situaciones y predecir su aparición, pues por la propia sugestibilidad del niño, éste llegará a
pensar que se han provocado voluntariamente, con lo que le dará una imagen de que se encuentra en todo
momento bajo control. Con la observación y la práctica y por los movimientos y reacciones del niño es fácil
percibir el inicio de las sensaciones de dolor y comunicar así lo que puede aparecer antes de que verdaderamente
ocurra.
El uso de recreaciones de tipo fantástico por parte del pequeño, se encuentra íntimamente unido con sensaciones
placenteras y relajantes, el empleo, por tanto, de adjetivos y frases descriptivas de ese cariz, suscitarán
sensaciones de bienestar y relajación. Por el contrario, toda palabra expresiva o frase que connote operaciones o
movimientos de signo brusco, harán aflorar rápidamente la ansiedad y su concomitante doloroso.
También, y para que el niño tenga la percepción de que controla la situación que le rodea, debe facilitársele el que
pueda tocar al dentista, a su ayudante, o avisar de cualquier incomodidad más allá de lo soportable y detener las
acciones en ese momento.
En una palabra, en el trabajo con niños las " claves conductuales " utilizadas por los técnicos encargados de
realizar el trabajo dental , son fundamentalísimas para el buen desarrollo del mismo, debiendo éstos haber
obtenido un conocimiento previo suficiente sobre la psicología del menor, la génesis y percepción del dolor y el
management general de la situación con tan peculiar paciente.