Psicoterapia Psicodramática en los Trastornos de Personalidad: un recorrido a través de la eficacia y la evidencia

Psiquiatria.com. 2016 VOL 20

Artículo Original

Psicoterapia Psicodramática en los Trastornos de
Personalidad: un recorrido a través de la eficacia y la
evidencia
Esther Gimeno Castro1 y Enrique Guerra Gómez2

Resumen
El psicodrama ha demostrado su efectividad en algunos trastornos de personalidad, pero
todavía hay dudas acerca de su eficacia y sobre todo de su evidencia científica. Mediante
una revisión bibliográfica sistemática en Pubmed de artículos publicados en los últimos 15
años, no se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), tan sólo 5 ensayos clínicos
controlados. Se concluye que el Psicodrama es un modelo psicoterapéutico efectivo en
trastornos dependientes, evitativos, narcisitas, límite, etc; eficaz en algunos casos y, sin
embargo, carente aún de evidencia. También es cierto que los modelos terapéuticos
"evidentes" introducen técnicas genuinas del Psicodrama, resaltando la necesidad de, al
igual que se viene haciendo en las psicoterapias de tercera generación, impulsar y financiar
ECAs relativos a este modelo psicoterapéutico de tan larga y fructífera tradición clínica.
Palabras Clave: "psicodrama", "trastornos de personalidad", "eficacia" y "evidencia".

Abstract
Psychodrama has proven its effectivity in some personality disorders, but there are still
doubts about its efficacy and especially its scientific evidence. A systematic literature review
of articles published in Pubmed in the last 15 years was conducted, and we found no
randomized controlled trials (RCTs), only 5 controlled clinical trials. We conclude that
psychodrama is an effective psychotherapeutic model for dependent, avoidant, narcissistic,
borderline disorders, etc; effective in some cases, however, still lacking in evidence. It is also
true that the "full of evidence" therapeutic models often introduce genuine techniques of
psychodrama, highlighting the need to, as has been done in third generation therapies,
promote and finance ECAs concerning this psychotherapeutic model with so long and
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fruitful tradition.
Key Words: Ganser, respuestas aproximadas

Introducción
El Psicodrama, como su propio creador Jacob Levi Moreno refiere, supone una forma de
vida y no sólo una modalidad de psicoterapia. Sus aplicaciones, amén del ámbito clínico,
incluyen el educativo, laboral y social. Si nos ceñimos al ámbito clínico, la psicoterapia
psicodramática es efectiva en algunos trastornos de personalidad (TP): dependiente,
evitativo, obsesivo, límite, y en algunos casos, esquizoide; ya sea en formato individual (con
yo auxiliar entrenado), bipersonal o grupal. Otra cuestión sustancial del trabajo es si existe o
no evidencia científica sobre la utilidad del psicodrama en el tratamiento de los trastornos
de personalidad. Nos permitimos recordar que el término "eficacia" hace referencia a los
resultados obtenidos en condiciones ideales (estudio experimental), "efectividad" se refiere
a los resultados logrados en la práctica clínica y "evidencia" a los logrados en estudios
controlados aleatorizados (ECA). Citamos aquí de forma cronológica artículos que versan
sobre la eficacia/efectividad clínica del psicodrama. - Bateman y Fonagy (1999, 2001)
realizaron un estudio comparativo con 38 pacientes límite ingresados en el Hospital de Día
de Halliwick en el que incluyeron: a) Psicoterapia analítica individual. b) Terapia de grupo
Psicoanalítica. c) Terapia de grupo Psicodramática. d) Grupo comunitario. Llevaron a cabo el
seguimiento habitual del Centro de Salud Mental. En este estudio se comprobaron mejoras
significativas en el grupo de hospitalización que incluyeron la disminución de ansiedad
(estado y rasgo), de síntomas depresivos, tentativas autolíticas, número de hospitalizaciones
y mejora del funcionamiento familiar y social. Aunque no es posible cuantificarlo, no parece
aventurado afirmar que una parte de esa mejoría podría ser atribuible al psicodrama. 3 Herranz Castillo (1999, 2004). Estudió el llamado "psicodrama individual constructivista"
aplicado a los trastornos narcisistas, apuntando la posibilidad de su efectividad en
trastornos límite; ilustrándolo con casos clínicos. - Álvarez Valcarce (2003). Estudió la
génesis de los trastornos de personalidad desde el punto de vista del psicodrama,
comentando acerca del tipo de vinculación espejo y doble; y la importancia de que el
terapeuta ejerza esas funciones, ilustrándolo con casos de psicodrama individual en
trastornos evitativos, dependientes, límites y esquizoides. - Pumard, Rubio y Granada
(2007). Incluyen el psicodrama grupal junto con otros modelos psicoterapéuticos en la
hospitalización de trastornos de personalidad graves. - Bexon (2009), aplica el psicodrama
junto con terapia cognitivo conductual y mindfulness en trastornos graves de personalidad
en el entorno carcelario. - Guimón (2011). También lo aplica en tratamientos integrados de
trastorno de personalidad en Hospital de Día a través de grupos "expresivos". Otra cuestión
importante sería analizar si en los tratados generales de Psiquiatría y Salud Mental,
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monografías sobre trastornos de personalidad y guías clínicas se menciona el psicodrama
como opción terapéutica. Respecto a esto: - En la última edición del Tratado de Psiquiatría
de Sadock (2015), adaptado al DSM-5, se considera que el psicodrama podría ser eficaz para
el tratamiento de "síntomas" de los trastornos de personalidad sin otra especificación. - En
el libro "Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales", adaptado al
DSM-IV-TR, hablan de "ejercicios" en el tratamiento del trastorno evitativo (Soler, Insa y
Gascón, 2012). - Si mencionamos las monografías internacionales más prestigiosas sobre
trastornos de personalidad de Gunderson y Gabbard (2002), Oldham, Bender y Skodol
(2007) y Huprich (2015), en ninguna de ellas se menciona el psicodrama. - Respecto a las
guías clínicas, aunque la mayoría están centradas en el trastorno límite, como la guía NICE,
el psicodrama no se cita como un 4 modelo para estudio de su posible evidencia científica
(National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2009); sin olvidar que, aunque
este trastorno es el más estudiado por su comorbilidad, buena parte de la población padece
de otros trastornos de personalidad incluidos en la CIE-10 y/o DSM-5. - Por último, cabe
mencionar que bastantes estudios clínicos aleatorizados (ECA) para el tratamiento de los
trastornos de personalidad incluyen dentro de los modelos psicoterapéuticos con evidencia
científica contrastada técnicas como el role-playing que son propias del psicodrama.

Objetivos
1. Verificar si existen suficientes estudios controlados aleatorizados (ECA) como para
establecer una evidencia científica suficiente del Psicodrama en los TP, sobre todo en
aquellos en que se muestra clínicamente efectivo; bien sea como única psicoterapia o, lo
que es más frecuente, dentro de un programa integrado.
2. En caso de que no sea posible establecer su evidencia, debatir sobre si la eficacia y, sobre
todo, la efectividad clínica son suficiente aval como para continuar aplicándolo en algunos
TP, aunque sea dentro de un programa multi-terapéutico.
Metodología
Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre el tema
consultando dos tipos de fuentes: - Principal: artículos contenidos en PubMed y publicados
desde el año 2000, usando como descriptores de búsqueda "psychodrama" y "personality
disorders". - Secundaria: artículos extraídos de las webs psicología.com y psiquiatría.com
durante el mismo periodo temporal y con los mismos descriptores. No hay que dejar de
tener en cuenta la tradición y relevancia de la psicoterapia en países latinoamericanos como
Méjico, Chile, Argentina, Brasil, etc; es por ello que se ha incluido como material de estudio
bibliografía procedente de ellos.

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Resultados
Principales líneas de investigación en Psicodrama La búsqueda de bibliografía en PubMed
nos ha permitido constatar que, a pesar de que las revisiones narrativas y sistemáticas sobre
psicodrama son numerosas, apenas existen unos pocos estudios clínicos que pongan a
prueba su verdadera efectividad clínica a través de un diseño e instrumentos de evaluación
adecuados que permitan cuantificar la mejoría real de los participantes. Y si nos ceñimos a
las publicaciones sobre trastornos de personalidad, el número de artículos se reduce
considerablemente, limitándose a un estudio clínico controlado sobre psicodrama en
trastornos de personalidad graves, estudio que se plantea como protocolo no finalizado y
cuyos resultados no se han actualizado con posterioridad (Bexson, 2009). Dada la escasez de
estudios identificados en nuestra fuente de datos principal se decidió incorporar estudios
clínicos publicados en congresos organizados por asociaciones de psicodrama, como la
Federación Brasileña de Psicodrama o la Sociedad Española de Psicoterapia y Técnicas de
Grupo. Los resultados de la búsqueda en estas fuentes reflejan nuevamente la misma
tendencia. La mayor parte de dichos artículos son revisiones bibliográficas sobre el modelo
clásico de psicodrama o contribuciones teóricas y técnicas al psicodrama. Es posible
encontrar también estudios de caso y algún estudio clínico, tanto desde una perspectiva de
intervención individual como grupal, así como un meta-análisis. Fruto de estas revisiones se
ha identificado una vasta publicación que abarca temática tan variada como el empleo del
psicodrama combinado con otras corrientes o su aplicación integral en diferentes grupos
terapéuticos y de edad, desde el teatro de marionetas en niños (Verhofrstadt &
Verhorstadt-Devène, 2006; Verhofrstadt & Verhorstadt-Devène, 2007) al teatro de
resonancia para grupos terapéuticos de adultos (Amelin, Almeida Batista & Filipini, 2006).
Así por ejemplo, se ha investigado sobre la combinación del psicodrama con otros formatos
de intervención como son la musicoterapia (Barzel & Tanny, 2006; Moreno, 2006a; Radvany,
2006; Tsai, 2006,) y la danza (Moreno, 2006b). También se ha combinado con otras
corrientes terapéuticas, como la terapia social (Pereira Bernardes &de Noronha, 2006) o con
medicina china tradicional (Gong, 2006). 6 Asimismo, la investigación sobre psicodrama se
ha llevado a cabo en una amplia gama de contextos, como en el tratamiento del Síndrome
de Münchhausen (Fisher, 2006), en el tratamiento grupal de depresión mayor (Sene Costa &
Antonio, 2006), en el tratamiento de pacientes alcohólicos (Franco, 2006), en intervención
en trastornos sexuales, como disfunción eréctil o vaginismo (Kayir, 2006), en trastornos del
lenguaje (Ancona, 2006), en alumnos con necesidades especiales (Oliveira Barreto &
Nascimento Santos, 2006), en tratamiento grupal con niños diagnosticados con
hiperactividad, agresividad o inhibición, ansiedad y trastornos depresivos o del aprendizaje
(Nicotra, 2006), en el tratamiento de niños muy pequeños (VerhofstadtDevene, 2006;
Verhofstadt-Devene, 2006), en entrenamiento en asertividad con hombres homoxexuales
(McKinlay, Kelly, & Patterson, 1978), en trastornos somáticos (Accioli Freire, 2006), en el
mundo del deporte (Couto Rodrigues, 2006; Geller Marques & Correa Lopes Echenique,
2006), en obesidad (Benevides Pinto, 2006), en intervención con parejas (Donzeli Xavier,
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Albergaria Cepeda, Fernandes Martin, Silva Baraldi & Paula de Assis, 2006) o con familias
(Farmer & Geller, 2006), en intervención durante el periodo gestacional tanto con
embarazadas como con sus parejas (Martins Pamplona Monteiro, 2006) así como en
intervenciones a nivel espiritual (Miller, 2006). Sin embargo, y a pesar de la amplia variedad
de temas abarcados en su investigación, lo cierto es que apenas se han publicado unos
pocos estudios sobre psicodrama y trastornos de personalidad, la mayor parte de los cuales
se centran en el trastorno límite de personalidad, patología en la que la evidencia científica
existente hasta la fecha parece proponer la terapia dialéctico-conductual como tratamiento
de primera elección, seguida de la terapia cognitivo-conductual o la terapia basada en la
transferencia (Yust & Pérez-Díaz, 2012).
Psicodrama y trastornos de personalidad.
Bien conocida es la existencia de artículos que aluden al psicodrama y sus principales
objetivos en el tratamiento de pacientes difíciles (psicóticos y personalidad limite), si bien,
éstos no analizan aspectos sobre la eficacia del mismo, sino que se limitan a ofrecer un
planteamiento general sobre el mejor modo de abordar este enfoque para su tratamiento
(Psarraki, 2006). 7 Aunque el objeto de interés en este trabajo son los estudios clínicos, cabe
mencionar la existencia de un meta-análisis sobre psicodrama cuyos resultados pueden
arrojar algo de luz al porqué de la escasez de estudios sobre su eficacia. En dicho
metaanálisis se revisaron un total de 52 estudios (incluyendo 8 estudios clínicos
aleatorizados, 14 estudios controlados y 30 estudios naturalísticos) extraídos de psycINFO y
psyNDEX para comprobar la eficacia de la psicoterapia dramática desde un punto de vista
basado en la evidencia de significación estadística, todo ello desde un punto de vista
orgánico, incluyendo trastornos sintomáticos mentales, de comportamiento, síndromes
asociados con alteraciones fisiológicas, trastornos de la personalidad y el comportamiento
de adultos y otros trastornos de desarrollo. Los autores de este meta-análisis señalan la
necesidad de más estudios sobre psicoterapia psicodramática. También consideran preciso
llegar a un acuerdo para establecer instrumentos de evaluación de la eficacia de la
psicoterapia psicodramática más apropiados, que permitan comparar unos estudios con
otros o con otros métodos psicoterapéuticos, ya que los pocos estudios existente hasta
ahora se han basado en el empleo de métodos de evaluación obsoletos e inadecuados para
su investigación (Wieser, Veljkovic & de Albuquerque, 2006). Nuestros resultados son un
claro reflejo de esta particularidad, y es que de entre los estudios sobre psicodrama y
trastornos de personalidad identificados no existe ningún estudio controlado aleatorizado
(ECA), sino que todos son estudios clínicos controlados. Si bien es cierto que, aunque no se
trate de ECA sus resultados sí que parecen aventurar la efectividad del psicodrama en
determinados grupos de pacientes con trastornos de personalidad. Legeler y Osterbach
realizaron en 2006 un estudio en el que se comparó un grupo formado por 1200 pacientes
hospitalizados que recibieron una intervención psicodramática individual y grupal con otro
grupo de pacientes hospitalizados en una unidad especializada en ofrecer un tratamiento
analítico y/o conductual. Ambos grupos recibieron su respectivo tratamiento a lo largo de
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43 días. En general, los casos tratados con psicodrama eran más severos e incluían
trastornos de personalidad, trauma sexual, TEPT, trastornos disociativos, psicosomáticos y
dolorosos. Los resultados de este estudio mostraron una reducción sintomatológica similar
en ambos grupos. Concretamente, 362 pacientes mostraron no solo una mejoría pre-post
sino que además mantuvieron dicha mejoría en la evaluación de seguimiento a los 6 meses.
En este 8 estudio queda reflejada la efectividad del psicodrama en el entorno clínico con
pacientes con trastornos severos, alta comorbilidad y bajo nivel de seguridad y estatus
social (Legeler & Osterbach, 2006). En otro estudio coetáneo se valoró a través de técnicas
psicodramáticas la asertividad de participantes con rasgos de trastorno de personalidad
dependiente, evitativo, narcisista e histriónico. Además de como herramienta de
evaluación, el psicodrama se utilizó para entrenar en asertividad mediante 3 tareas de
role-play breves. En dicho estudio participaron un total de 96 mujeres, la mitad de las cuales
eran estudiantes de psicología mientras que el resto fueron reclutadas de la población
general. Tras haber realizado el entrenamiento por parejas, tanto las propias participantes
como su compañero de role-play juzgaron el nivel de asertividad que había demostrado la
participante. Las participantes con rasgos dependientes o evitativos de personalidad se
mostraron más sumisas en los role-play y, en contra de lo esperado por los autores, las
participantes con rasgos histriónicos no mostraron diferencias significativas respecto a las
que presentaban rasgos narcisistas. Por último, no se observó una menor variabilidad de
comportamiento en las pacientes con puntuaciones altas en trastornos de personalidad. Las
participantes histriónicas se juzgaron a sí mismas como menos asertivas de lo normal, del
mismo modo que fueron juzgadas las narcisistas por su compañero de rol (Leising, Sporberg
& Rehbein, 2006). Por otro lado, un grupo muy recurrente en los estudios sobre psicodrama
y trastornos de personalidad es el de los reclusos integrados dentro de programas de
rehabilitación. En esta línea precisamente cabe destacar un estudio reciente en el que
participaron 76 presos (con una media de edad de 35 años) de un programa de intervención
cognitivo-conductual combinada con intervención basada en drama, y que fue llevado a
cabo a lo largo de 3 días. La intervención incluía simulaciones de situaciones problemáticas
en las que los presos debían posicionarse en un rol y recrear y explorar actitudes y
emociones así como buscar salidas alternativas y constructivas. El análisis de los resultados
de evaluación pre y post tratamiento mostró al término de la intervención una mejoría
significativa en el nivel de auto-eficacia y motivación para el cambio así como
auto-confianza en las habilidades adquiridas (sociales, de intimidad familiares, laborales de
habilidades de automanejo y auto control...). Además la 9 cohesión de grupo y el
comportamiento mejoraron significativamente. La mayoría de participantes aseguraron que
el programa había tenido un impacto muy positivo en ello y tan solo uno consideró que no
le resultó muy útil. Con este estudio queda demostrada la efectividad a corto plazo de este
tipo de programa que incluyen intervenciones psicodramáticas en su intervención (Harkins
et al., 2011). También se han diseñado programas piloto de intervención con psicodrama en
el tratamiento de mujeres con trastornos de personalidad severos. En este sentido, en 2009
se desarrolló un proyecto de investigación con 12 mujeres con diagnóstico de trastorno de
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personalidad nuevamente en régimen de prisión. Cada mujer participaría voluntariamente
en un programa de intervención durante 3-5 años a lo largo de los cuales se realizaría una
extensa evaluación en diferentes momentos. El perfil tipo de estas participantes es el de
mujer condenada por provocar incendios, asesinatos u otras conductas violentas, existiendo
una alta prevalencia de historia traumática en la infancia o adultez, además de inestabilidad
emocional, problemas en las relaciones interpersonales, comportamientos autolíticos
severos y frecuentemente diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. El
tratamiento de este protocolo consistía en entrenar en mindfulness, tolerancia al estrés y
regulación emocional, todo ello desde una orientación cognitivo-conductual a través de
intervenciones en grupo y del empleo de técnicas psicodramáticas como el role-play.
Mediante esta técnica se insta a las participantes a interpretar el rol de la madre de su
víctima y a hablar sobre el asesinato y el asesino. De este modo, las participantes logran
acceder a los sentimientos de la madre y se las entrena en empatía y manejo de emociones
intensas como la ira, la vergüenza o culpa (Bexson, 2009). Aunque este programa de
intervención se pone en marcha en 2006 y la autora asegura que ya en 2009 se estaba
comenzando a investigar sobre la efectividad del mismo, lo cierto es que 7 años después
todavía no se ha publicado nada respecto a los resultados del programa en las participantes.
Sin embargo en la actualidad se encuentra instaurado oficialmente en la cárcel HMP Low
Newton en Durham, Inglaterra, por lo que no resultaría aventurado considerar su
efectividad clínica.
Discusión
En base al método utilizado hemos comprobado que no existen estudios clínicos
aleatorizados sobre la eficacia del Psicodrama en el tratamiento de trastornos de
personalidad, tan solo contamos con estudios clínicos controlados que parecen aventurar
tímidamente su eficacia. Entre las posibles razones se encuentra en primer lugar el escaso
número de estudios sobre las bases neurales del Psicodrama, con algunas excepciones
importantes como el descubrimiento de las "neuronas espejo" y la teoría de la "simulación
encarnada" (Gallese 2008a; Gallese, 2008b) que proporcionan un sustrato científico a
algunos conceptos básicos del psicodrama como los conceptos de tele, intersubjetividad,
intercorporalidad y co-incosciente, que son decisivos a la hora de modificar en profundidad
aspectos de la personalidad. En segundo lugar, y enlazado con lo anteriormente expuesto,
en la actualidad no existe apenas financiación destinada a la investigación en psicodrama
mediante ECAs, y es que actualmente se están destinando más recursos a la investigación
en las llamadas terapias de tercera generación que están demostrado su eficacia (y en
ocasiones también evidencia científica) en los trastornos de personalidad, sobre todo el
limite (como por ejemplo la terapia dialéctico-conductual o la terapia basada en la
mentalización). Si bien, no hay que olvidar que muchos de los ensayos clínicos aleatorizados
que existen de otras orientaciones que sí cuentan con la evidencia científica suficiente para
ser incluidos en guías clínicas como tratamientos de primera elección en este colectivo de
pacientes, incorporan de una manera u otra técnicas derivadas del psicodrama, por lo que
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cabría esperar cierta eficacia de ésta en su tratamiento aunque no fuera de una manera
exclusiva.
Conclusiones
Desde su origen, el Psicodrama ha trascendido más allá de sus objetivos iniciales como
psicoterapia, llegando incluso a convertirse en un estilo de vida. Esto se refleja en la
innumerable bibliografía a que ha dado lugar durante las últimas décadas. 11 Pese a ello, no
existen apenas publicaciones orientadas a probar la eficacia del Psicodrama. Por si esto
fuera poco, si atendemos exclusivamente a los estudios sobre trastornos de personalidad
desde esta orientación, las cifras son determinantes, pues no existe actualmente ningún
ECA al respecto, tan solo 5 estudios clínicos controlados. No obstante sí que existen ECAs
sobre el tratamiento de trastornos de personalidad desde otros modelos terapéuticos con
evidencia contrastada que incluyen dentro de su modelo diversas técnicas incorporadas del
psicodrama, como el roleplaying. Los resultados de estos estudios no avalan la evidencia
científica del psicodrama en el tratamiento de los trastornos de personalidad, sin embargo
apuntan hacia una posible eficacia y aun más hacia la efectividad de este modelo en el
tratamiento de algunos trastornos de personalidad como el límite, dependiente, evitativo,
histriónico, narcisista y antisocial. Sin embargo, en futuras investigaciones será necesario
incorporar diseños aleatorizados, que incluyan comparación con un grupo control y cuenten
con periodos de seguimiento más extensos para comprobar que las mejorías se mantienen
en el tiempo, todo ello para poder contar con mayor evidencia científica contrastable en el
Psicodrama.

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Universidad San Pablo CEU, Madrid.

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Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid.

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