Última actualización web: 24/07/2019

Uso de Psicofármacos durante el embarazo y la lactancia

Autor/autores: Pablo Malo Ocejo
Fecha Publicación: 14/09/2018
Área temática: Psiquiatría general , Psicofármacos .

Osakidetza

Libro exclusivamente disponible en formato digital - PDF descargable

RESUMEN

PREFACIO

Gracias a la inestimable ayuda de Osakidetza podemos presentar la segunda edición del libro “Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia”, siete años después de publicarlo por primera vez (VV.AA. Medrano y cols. Editores. 2009). Hace dos años los editores comenzamos a organizar el grupo de los autores actuales y posteriormente a trabajar en la preparación de una segunda edición, teniendo muy claro que el objetivo no era limitarnos a una exhaustiva actualización del texto, sino que además debíamos enriquecerla con la inclusión de nuevos capítulos que no figuraban en la anterior.

En este sentido, hemos reorganizado las secciones dedicando, por ejemplo, la sección III a las “Consideraciones previas al tratamiento en el embarazo”, que engloba tres capítulos nuevos para analizar las cuestiones fundamentales relacionadas con este tema y que se encontraban dispersas en la edición previa. Al margen, se han añadido varios capítulos respecto al texto anterior: El capítulo 1, titulado “Consideraciones generales sobre el uso de psicofármacos durante el embarazo”, en el que fundamentalmente pretendemos mostrar los problemas y repercusiones inherentes tanto a la escasez, como a la metodología de los estudios clínicos controlados sobre el uso de estos fármacos en las embarazadas, vagamente apuntados en la “Introducción” anterior; el capítulo 14, titulado “La TEC y el tratamiento de la embarazada”, que desarrolla el funcionamiento de esta técnica en situaciones concretas de la patología psiquiátrica de la embarazada; el capítulo 19 dedicado específicamente al tratamiento de la “Psicosis puerperal”, ya que entendemos que es una de las patologías más graves que se pueden producir tras el parto y que, además, tiene una serie de particularidades específicas; el capítulo 22, denominado “Algunos árboles de decisiones respecto al uso de psicofármacos en las principales patologías psiquiátricas durante el embarazo”, en el que se explicitan de manera gráfica la toma de decisiones dicotómicas en las principales patologías psiquiátricas y finalmente, el capitulo 26, que expone el trabajo realizado en la “La Unidad de Psiquiatría y Embarazo del Hospital de Cruces” por la Dra. Ana Robador y su equipo, a lo largo de los más de 15 años que dicha Unidad se ha mantenido activa dentro del Servicio de Psiquiatría de dicho hospital (*).

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Palabras clave: psicofármacos, embarazo, lactancia, Osakidetza,


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Sección I

1

Edita:

Osakidetza. C/ Álava, 45 - 01006 Vitoria-Gasteiz (Álava)

©


Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Osakidetza 2016

Internet:www.osakidetza.euskadi.eus
e-mail:coordinacion@osakidetza.eus
ISBN:978-84-944367-8-9

Sección I

USO DE
PSICOFÁRMACOS
DURANTE EL

EMBARAZO Y LA LACTANCIA

2ª Edición
María José Zardoya Mateo,
Juan Medrano Albéniz
y
Luis Pacheco Yáñez

Directores

3

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Directores:

María José Zardoya Mateo
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario de Cruces. OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.
Juan Medrano Albéniz
Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Ezkerraldea.
Red de Salud Mental de Bizkaia.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.
Luis Pacheco Yáñez
Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Bilbao.
Red de Salud Mental de Bizkaia.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

4

Sección I

AUTORES
Álamo González, Cecilio
Doctor en Medicina. Catedrático Universitario de Farmacología.
Departamento de Ciencias Biomédicas.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
Autor principal: Cap.1. Autor colaborador: Cap. 2
Barrios Flores, Luis Fernando
Doctor en Derecho.
Profesor de Derecho Administrativo. Universidad de Alicante. Alicante.
Autor principal: Cap. 4
Beltrán Vaquero, David Angel
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Ayuntamiento de Madrid. Madrid.
Autor principal: Cap.2
Guerra Guirao, José Antonio
Farmacólogo. Profesor Asociado. Departamento de Farmacología
(Farmacognosia y Farmacología Experimental).
Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
Autor colaborador: Cap. 2
Inchausti López de Larrucea, Lucía
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario de Basurto. OSI Bilbao-Basurto. Osakidetza.
Profesora Asociada de Psiquiatría. UPV-EHU.
Autor colaborador: Cap. 10, 20, 22, 24
López-Muñoz, Francisco
Médico especialista en Medicina Farmacéutica
Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad CJC. Madrid.
Unidad de Neuropsicofarmacología. Instituto de Investigación del
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Autor colaborador: Cap. 1
Malo Ocejo, Pablo
Psiquiatra. Centro de Salud Mental Bombero Echániz.
Comarca Bilbao. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 7, 16, 22

5

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Medrano Albéniz, Juan
Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Ezkerraldea.
Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 9, 11, 13, 14, 17, 22. Autor colaborador: Cap. 12, 21
Oraá Gil, Rodrigo
Psiquiatra. Centro de Adicciones Julían de Ajuriaguerra.
Comarca Bilbao. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 10, 20, 22, 24. Autor colaborador: Cap. 23
Pacheco Yáñez, Luis
Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Bilbao.
Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 6, 15, 21, 22
Prieto Etxebeste, Maider
Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Baracaldo.
Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 19, 23, 25
Robador Azkárate, Ana ( )
Psiquiatra. Ex-responsable de la Unidad de Psiquiatría y Embarazo.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Cruces.
OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 26. Autor colaborador: Cap. 6, 15.
Santander Cartagena, Fernando
Psiquiatra. Hospital de Día de Psiquiatría Angulema. Comité de Ética Asistencial.
Red de Salud Mental de Araba. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 3
Uriarte Uriarte, José Juan
Psiquiatra. Jefe de la Unidad de Gestión Clínica.
Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 8, 18, 22. Autor colaborador: Cap. 19
Zaragozá Arnaez, Cristina
Farmacóloga. Profesora investigadora. Departamento de Ciencias Biomédicas.
Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
Autor colaborador: Cap. 1, 2
Zardoya Mateo, María José
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario de Cruces. OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces. Osakidetza.
Autor principal: Cap. 5, 12, 22. Autor colaborador: Cap. 11, 13

6

Sección I

ÍNDICE


Prólogo de la primera edición

12

Prefacio

20

Sección I: Aspectos generales, éticos y legales
Capítulo 1: Consideraciones generales sobre el uso de psicofármacos

durante el embarazo

28

Capítulo 2: Fisiología básica del embarazo y la lactancia y principales

implicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos

52

Capítulo 3: Aspectos éticos del uso de psicofármacos en embarazo y lactancia

72

Capítulo 4: Aspectos legales del uso de psicofármacos en embarazo y lactancia 80

Sección II: Teratogenicidad de los psicofármacos y otros aspectos

relacionados con su uso
Capítulo 5: Clasificación del riesgo teratogénico en relación

al uso de psicofármacos

108

Capítulo 6: Ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo

118

Capítulo 7: Antidepresivos en el embarazo

132

Capítulo 8: Antipsicóticos en el embarazo

144

Capítulo 9: Eutimizantes en el embarazo

152

Capítulo 10: Psicofármacos para los trastornos adictivos en el embarazo

172

Sección III: Consideraciones previas al tratamiento en el embarazo
Capítulo 11: El consentimiento informado de la paciente. El papel de la pareja

182

Capítulo 12: El embarazo planificado. El embarazo no planificado

188

Capítulo 13: La interrupción legal de embarazo. La esterilización

en determinadas situaciones

194

Sección IV: Uso de la Terapia electroconvulsiva en el embarazo
Capítulo 14: La TEC y el tratamiento de la embarazada

200

7

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Sección V:


Tratamiento de los trastornos psiquiátricos durante el embarazo:
Aspectos prácticos

Capítulo 15: El tratamiento de los trastornos de ansiedad en el embarazo

206

Capítulo 16: El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

unipolares en el embarazo

228

Capítulo 17: El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

bipolares en el embarazo

234

Capítulo 18: El tratamiento de las psicosis en el embarazo

245

Capítulo 19: El tratamiento particular de la psicosis puerperal

252

Capítulo 20: El tratamiento de los trastornos adictivos en el embarazo

260

Capítulo 21: Otros trastornos psiquiátricos y su tratamiento en el embarazo

275

Capítulo 22: Algunos árboles de decisiones respecto al uso

de psicofármacos en las principales patologías

psiquiátricas durante el embarazo

290

Sección VI: Psicofarmacología durante la lactancia
Capítulo 23: Consideraciones generales sobre la lactancia

y los psicofármacos

306

Capítulo 24: Lactancia y psicofármacos para el tratamiento

de los trastornos adictivos

315

Capítulo 25: Lactancia y el resto de psicofármacos

326

Apéndice:


8

Una Unidad de Psiquiatría y Embarazo
en un Hospital General

Capítulo 26: La Unidad de Psiquiatría y Embarazo del Hospital

de Cruces

346

Epílogo

357

Sección I

Advertencia a los lectores
La Medicina es un área en continua evolución y a medida que aumentan
los conocimientos en la misma será necesario introducir cambios en
los tratamientos, especialmente en los farmacológicos. Por tanto, se
recomienda a los lectores que actualicen los últimos datos existentes
sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, las vías
de administración, la duración del tratamiento, las contraindicaciones
e interacciones, etc. Es una responsabilidad fundamental del médico
determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente, en función
de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Y esto es
más ineludible en el caso de pacientes embarazadas. Por ello, ni los
editores ni los autores pueden asumir responsabilidad alguna por los
daños que pudieran generarse a terceras personas, como consecuencia
del contenido de esta obra.

9

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Abreviaturas más frecuentemente usadas en el texto
ABREVIATURA

AAP

SIGNIFICADO

American Academy of Pediatrics/Academia Americana de Pediatría

ADAntidepresivo/s
ADEC

Australian Drug Evaluation Committee

ADHC

Antidepresivo/s Heterocíclico/s

AEMPS

Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios

AINE/S

Antiinflamatorio/s No Esteroideo/s

AP/s

Antipsicótico/s, Neuroléptico/s

APA

Asociación Americana de Psiquiatría

ATC/s

Antidepresivo/s Tricíclico/s

BZD/sBenzodiazepina/s
CBZCarbamazepina

10

CI

Cociente Intelectual

CIE

Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS

CPD

Consumo Problemático de Drogas

DSM


Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
de la APA

FDA

Food and Drug Administration

HPPRN


Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
(PPHN en inglés)

HTA

Hipertensión Arterial

IMAO/s

Inhibidor/es de la Monoaminooxidasa (MAO)

ISRS

Inhibidor/es Selectivos de la Recaptación de Serotonina

Sección I

ABREVIATURA

ISRSN


SIGNIFICADO

Inhibidor/es Selectivos de la Recaptación de Serotonina
y Noradrenalina

ivIntravenosa/o
LM

Lactancia materna

LTGLamotrigina
OMS

Organización Mundial de la Salud

RIMA

Inhibidor/es reversibles de la MAO-A

RN

Recién Nacido

SAF

Síndrome Alcohólico Fetal

Sd/sSíndrome/s
SDI

Síndrome de Discontinuación

SNC

Sistema Nervioso Central

TAB

Trastorno Afectivo Bipolar

TAG

Trastorno de Ansiedad Generalizada

TCA

Trastorno de la Conducta Alimentaria

TEC

Terapia Electroconvulsiva

TMG

Trastorno Mental Grave

TML

Trastorno Mental Leve

TOC

Trastorno Obsesivo Compulsivo

TPEP

Trastorno por Estrés Postraumático

vo

Vía Oral

VPA

Ácido Valproico/Valproato

11

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Prólogo a la primera edición
Nos encontramos ante un texto que aborda un problema clínico, social y humano " El
uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia", de gran trascendencia desde el
punto de vista personal, para la embarazada, el feto y, no lo olvidemos, también para
el médico. Además, en las circunstancias comentadas, el uso de medicamentos conlleva componentes de contenido científico, ético, legal y regulatorios que no podemos
olvidar. En efecto, cuando tenemos la necesidad de tratar cualquier tipo de patología
en la embarazada, siempre nos surge la necesidad de aplicar, con destreza, todos
nuestros conocimientos para emplear los medicamentos que poseemos en nuestro
amplio arsenal farmacológico bajo la norma hipocrática inexcusable del primun non
nocere. Sin embargo, como se encarga de recordarnos de forma insistente la raíz
griega de fármaco pharmakon, tenemos que mantener un delicado balance entre su
doble significado de remedio y veneno. Por tanto, lo primero es no dañar, pero esto
no puede colocarnos ante una situación terapéutica paralizante. A la luz de lo expuesto en el presente tratado, podemos decir que nos encontramos ante un equilibrio
conceptual que valora en todo momento la relación beneficio y riesgo, en el difícil y
complejo terreno de la gestación y lactancia y, además, en el escenario de la enfermedad mental. Hemos de señalar que este abordaje se realiza de forma magistral.
Esta afirmación no es gratuita y, además, la hacemos extensiva, no solo a libros en
lengua castellana, sino también a la literatura que hemos podido consultar y trabajar
en otros idiomas. Sin duda, el mérito de lo comentado se debe a la capacidad científica y clínica, puesta de manifiesto en otros textos del campo de la Psiquiatría, como
por ejemplo su «Psicofarmacología aplicada en Atención Primaria», de los Dres. Juan
Medrano Albéniz y Luis Pacheco Yáñez, ambos especialistas en Psiquiatría, y María
José Zardoya Mateo, especialista en Farmacia Hospitalaria, adscritos todos ellos al
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bajo su dirección, han conseguido coordinar a
un importante grupo de psiquiatras, expertos en Derecho y farmacéuticos, que han
unido sus esfuerzos para llevar a cabo esta completa obra a la que los directores han
dado, además, un hilo conductor muy uniforme.
En relación con la teratogenia inducida por psicofármacos, hemos de tener en cuenta
que la medicación en la embarazada, ya sea con psicofármacos u otros medicamentos, es siempre problemática. El abordaje del empleo de psicofármacos en la mujer
embarazada o durante la lactancia presenta dificultades añadidas al, ya de por si
complejo, mundo de la Psicofarmacología. La selección de psicofármacos en estos
casos es especialmente preocupante cuando se trata de fármacos nuevos, en los que
evaluar el riesgo-beneficio para la madre y el feto se realiza con pocos elementos
de juicio. En estos casos, la terapéutica se convierte en un desafío y un reto para
el profesional, que se ve, por otra parte, muy poco apoyado desde el punto de vista
regulatorio, de conocimientos clínicos y de investigación específica.
En efecto, desde el punto de vista regulatorio, la ayuda por parte de las autoridades sanitarias es escasa. De hecho, en estos momentos no existen psicofármacos
que hayan sido aprobados para su empleo durante el embarazo. La investigación de
12

Sección I
Prólogo

nuevos psicofármacos en la embarazada, por consideraciones de tipo ético, salvo
excepciones, como puede ser el caso de los antiepilépticos, está muy limitada o es
sencillamente inexistente. En este sentido, hemos de saber que la información sobre
teratogenicidad medicamentosa no procede de ensayos clínicos controlados, sino de
estudios muy heterogéneos, muchos de ellos con serias dudas metodológicas, lo que
hace que la información sea de difícil interpretación. Además, los estudios experimentales preclínicos, obligatorios para el registro de todo medicamento, no son, en
la mayoría de los casos, predictivos para el humano. Por otra parte, debemos conocer
que los psicofármacos, así como sus metabolitos, por ser lipofílicos, característica necesaria para atravesar la barrera hematoencefálica, llegan con mayor facilidad al feto,
a través de la poco selectiva barrera placentaria, por lo que pueden provocar diversos
tipos de teratogenia. Estos aspectos, junto con otros relativos al ciclo intraorgánico
de los psicofármacos, tanto en la embarazada como en el feto, así como los aspectos
relativos a la eliminación por la leche materna, son tratados de forma exhaustiva y
magistral en el presente libro.
Asimismo, la seguridad de los psicofármacos, ya comercializados durante el embarazo, no está resuelta, y los datos existentes suelen ser retrospectivos. Por otra parte,
desde el punto de vista clínico, la experiencia, a veces desgraciada, indica que no
todas las etapas del desarrollo fetal presentan el mismo riesgo de teratogenicidad. En
este sentido, tampoco podemos hacer generalizaciones. Además, existen sospechas
de que diferentes psicofármacos pueden tener comportamientos diferentes según las
características étnicas de la población. Asimismo, los estudios sistematizados sobre
el paso de los psicofármacos a través de la leche materna, y sus consecuencias sobre
el lactante, tampoco han sido estudiados de forma sistemática, si bien, habida cuenta del importante arsenal farmacológico que poseemos, la posibilidad de hermanar
lactancia con un tratamiento adecuado para la patología psiquiátrica de la madre es
posible y así lo analizan los autores.
En este sentido, puede ser una buena aproximación considerar los criterios de riesgo
que nos aportan distintas agencias reguladoras de medicamentos para el control de
fármacos, desde el punto de vista teratogénico. Siguiendo la clasificación de la FDA,
aceptada por otras agencias, podemos señalar distintas categorías de fármacos de
acuerdo con la calidad de información sobre potencialidad teratogénica, que van
desde la categoría A, con estudios que permiten afirmar que el riesgo fetal para un
fármaco concreto es muy remoto, hasta una categoría X, en la que se incluyen fármacos con riesgo teratógeno que les hace estar contraindicados en la embarazada. Sin
embargo, esta clasificación, que es aceptable en los casos extremos, categorías A y
X, es menos práctica para las categorías intermedias (B, C, D) que no aportan información de garantía desde el punto de vista clínico. De hecho, la FDA recientemente
ha revisado estas categorías para proporcionar una información más completa sobre
los efectos de medicamentos usados durante el embarazo y la lactancia. Los cambios propuestos pretenden dar una mejor información sanitaria, que permita tomar
decisiones de prescripción por parte del médico. Asimismo, sirve de asesoramiento
para las mujeres embarazadas, en lactancia o en edad fértil. No obstante, mientras
la citada guía se actualiza, los autores, en un esfuerzo por tener un lenguaje común
13

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

científico, clasifican muchos de los psicofármacos existentes dentro de la misma, si
bien en algunos casos ello no ha sido posible al no encontrar indicación que lo permitiera. Por todo ello, el empleo de los psicofármacos en la etapa gestacional se realiza,
en la mayor parte de los casos, sin la información necesaria para obtener garantías de
seguridad absolutas para el feto. No obstante, vamos avanzando y no podemos adoptar una actitud nihilista. En este sentido, la información recogida en el presente texto
que prologamos es de gran utilidad, no solo teórica, sino también práctica.
Con todo lo expuesto, podría pensarse que la salud mental de las embarazadas no
puede beneficiarse de tratamiento psicofarmacológico alguno. Nada más alejado de
la realidad, ya que la enfermedad materna puede resultar más peligrosa para la madre
o más teratógena para el propio feto que la medicación empleada para su tratamiento. De hecho, la sintomatología psiquiátrica no tratada puede afectar al feto a través
de múltiples mecanismos, algunos conocidos como el estado emocional materno,
conductas peligrosas de la misma, intentos autolíticos etc., y otros sospechados y en
estudio como la posible modificación de la expresión genética en el feto o a largo plazo, que se manifiesta fenotípicamente, a veces, tras muchos años de su nacimiento.
Asimismo, dada la frecuencia de patologías psiquiátricas durante el embarazo, tal y
como señalan los autores de este tratado, la necesidad de tratamiento es perentoria.
Por todo ello, la mejor aproximación para el empleo de psicofármacos en el embarazo
pasa por evaluar la necesidad de su administración en consonancia con la patología. Asimismo, debemos considerar la posibilidad del empleo de pautas terapéuticas
no farmacológicas, fundamentalmente psicoterapia y electroconvulsivoterapia, que
pudieran sustituir con éxito al tratamiento farmacológico. Asimismo, es necesario
valorar el cociente beneficio/riesgo de la medicación en relación con el daño materno
y fetal que provocaría la Psicopatología sin tratamiento.
A nuestro entender, uno de los aspectos más interesantes de este tratado es la actitud
positiva de los autores en el reto de abordar el tratamiento de la embarazada, desde
una perspectiva teórica, y sobre todo práctica, refiriéndose a las distintas guías existentes, y lo que es más importante, a sus experiencias personales.
A lo largo del tratado, los autores analizan la posibilidad de inducción psicofarmacológica de malformaciones físicas, que son quizá las más llamativas y a las que
se les denomina «teratogenia estructural». Igualmente se describen los síndromes
perinatales relacionados fundamentalmente con el empleo del fármaco durante el
tercer trimestre de la gestación. Estos síndromes, generalmente tienen una duración
limitada, pudiendo manifestarse como intoxicación en el momento del nacimiento, o
como aparición de síndrome de abstinencia. Se han descrito síndromes perinatales
con ADT, ISRS, litio, benzodiazepinas y antipsicóticos, siendo las manifestaciones
variables según el fármaco implicado. Asimismo, se hace referencia a la teratogenia
conductual, que puede aparecer tras meses o años después del nacimiento, y se presenta como retraso en la maduración, dificultad para la resolución de problemas y de
aprendizaje. Estos casos no suelen coincidir con malformaciones físicas.
En la parte I, que consta de siete capítulos, los autores examinan el empleo de los
14

Sección I
Prólogo

grupos terapéuticos concretos de psicofármacos en el embarazo, de una forma muy
equilibrada y exhaustiva a la luz de los conocimientos actuales. El potencial teratógeno
de las benzodiazepinas es motivo de controversias. La relación con las benzodiacepinas
durante la gestación es elevada en los países de nuestro entorno, y aproximadamente el
85% de los psicofármacos consumidos por las embarazadas fueron benzodiazepinas.
Además, estas fueron tomadas, en la mayoría de los casos, en el primer trimestre del
embarazo, debido a la falta de planificación de los mismos. Pese a ello, la opinión consensuada en la actualidad es que no se ha demostrado una correlación entre el uso de
benzodiazepinas globalmente durante el embarazo y defectos al nacimiento, o que, de
existir, es puramente marginal. En el texto se recogen referencias explícitas a riesgos
concretos de las diferentes benzodiazepinas sobre efectos teratogénicos particulares.
La seguridad de estos fármacos, sin embargo, está menos clara cuando el tratamiento
se realiza de forma continuada durante toda la gestación. Parece conveniente que, en
mujeres sometidas a terapia prolongada con benzodiazepinas, no se suspenda bruscamente la medicación, ya que puede aparecer un síndrome de abstinencia o una exacerbación de la patología ansiosa. Asimismo, la suspensión brusca de las mismas puede
llevar a la paciente a un rebrote de su insomnio o cuadro ansioso, y sustituirlas por
alcohol, agente con capacidad teratogénica bien conocida. Teniendo en consideración
lo expuesto, debemos saber que el empleo perinatal de benzodiazepinas está relacionado con hipotonía, apnea, hipotermia y dificultades en la ingesta por parte del recién
nacido. Por otra parte, el potencial adictivo de las benzodiazepinas es significativo en
el recién nacido de madres que reciben dosis importantes de las mismas durante la
mayor parte del embarazo. Los niños pueden nacer con un alto riesgo de síndrome de
abstinencia, caracterizado por irritabilidad, nerviosismo, temblor, diarrea y vómitos.
Los autores señalan con claridad que las benzodiazepinas clasificadas en la categoría
«X» (estazolam y temazepam, no comercializados en España, pero que pueden traer las
pacientes de otros países, así como flurazepam, quazepam y triazolam) tienen una relación beneficio-riesgo inaceptable. Por otra parte, existen pocos datos sobre teratogenia
conductual con benzodiazepinas, pero algunos estudios sugieren que pueden inducir
un retraso del desarrollo.
Otro tema de preocupación viene dado por la prevalencia de la depresión en la edad
de máxima fertilidad de la embarazada, junto con la frecuente aparición de depresión durante el embarazo, lo que posibilita que nos encontremos con la necesidad
de administrar antidepresivos durante el embarazo. Los posibles problemas de su
empleo en estas circunstancias, a veces en embarazos desconocidos durante los
primeros meses, hacen que los autores aborden con amplitud este supuesto. Pese
a los datos iniciales que implicaban a los antidepresivos tricíclicos en malformaciones congénitas, estudios ulteriores parecen desmentir este riesgo. Diversos estudios, realizados en diferentes países, con un amplio número de casos, no encuentra
asociación entre el uso durante el primer trimestre de tricíclicos o de fluoxetina y
las citadas malformaciones. Por otra parte, los autores recogen con precisión los
avatares de riesgo cardiovascular y paroxetina que hicieron cambiar a este antidepresivo de la categoría «C» a la de riesgo superior «D» de la FDA. Sin embargo, un
reciente estudio, a partir de una base de datos de más de 3.000 niños, muestra una
15

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

incidencia dentro de los límites de la normalidad.
Menos datos existen con otros ISRS o con los nuevos antidepresivos (venlafaxina,
mirtazapina, nefazodona, reboxetina), aunque parece que no exhiben un mayor riesgo
de provocar efectos teratógenos. No obstante, estos datos no son suficientes como
para garantizar su empleo sin riesgos absolutos de teratogenicidad.
Pese a la más que probable seguridad de los antidepresivos para el feto, los autores
abordan la posibilidad de riesgo de aborto espontáneo con antidepresivos, que parece
ser superior a la población general de embarazadas, aunque similares a las cifras
observadas en mujeres depresivas no tratadas, así como la posibilidad de casos de
síndrome perinatal en niños cuyas madres habían consumido tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina hasta el final del embarazo. En estos
casos, la evidencia parece demostrada, y por tanto a considerar. Por otra parte, se ha
realizado un estudio prospectivo, con un seguimiento de hasta siete años, en niños
nacidos de madres que habían sido tratadas con fluoxetina o tricíclicos durante el
embarazo, para evaluar la posible teratogenia conductual de estos agentes. La exposición uterina a estos antidepresivos no afectó al coeficiente intelectual, al desarrollo
del lenguaje, ni al desarrollo conductual. Asimismo, no se detectaron diferencias de
temperamento, humor, atención, nivel de actividad o problemas de conducta entre
estos niños y los controles.
El problema del tratamiento de la embarazada con esquizofrenia, u otras patologías
que requieren el empleo de antipsicóticos, es abordado asimismo por los autores. En
principio, la administración de antipsicóticos debería evitarse durante el embarazo, ya
que todos ellos, con la excepción de la clozapina (clase B), están incluidos en la clase
C de teratogenicidad de la FDA, es decir, se han demostrado efectos teratógenos en
animales, pero no existen estudios controlados de teratogenia en humanos, por lo
que su empleo debe limitarse a aquellos casos en los que el beneficio potencial del
tratamiento justifique el riesgo fetal. Los autores señalan que las primeras comunicaciones de efectos teratógenos con los antipsicóticos fueron muy alarmantes, pero,
con el tiempo, el riesgo atribuible a los antipsicóticos clásicos durante el embarazo
ha ido definiéndose. Así, los antipsicóticos de baja potencia, como las fenotiazinas,
utilizados principalmente en mujeres no psicóticas para el tratamiento de la emesis
gravídica conllevan un riesgo teratógeno inespecífico, pero significativo. Por el contrario, con los antipsicóticos de alta potencia, entre los cuales el mejor estudiado es el
haloperidol, diversos estudios prospectivos no han logrado confirmar un mayor riesgo
de teratogenicidad con una relación causa-efecto aceptable. Por ello, parece razonable que, cuando sea necesario el empleo de un antipsicótico en una embarazada, se
recurra a los agentes de alta potencia, en especial al haloperidol, por ser de los que
más experiencia se dispone. Respecto a los antipsicóticos atípicos, hasta el momento
no se han comunicado estudios amplios de malformaciones atribuibles a estas sustancias (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina) en recién nacidos de algunas
embarazadas que recibían estos agentes. No obstante, los datos existentes, procedentes en la mayoría de casos por registros realizados por el fabricante, pese a ser
numerosos, por ejemplo más de 700 casos de embarazos y toma de risperidona sin
16

Sección I
Prólogo

aumento aparente del riesgo teratógeno, no son suficientes para garantizar la seguridad absoluta de los agentes atípicos durante la gestación. Para muchos autores, la
clásica recomendación de que en pacientes tratadas con antipsicóticos atípicos que
quedan embarazadas se cambie el tratamiento a antipsicóticos clásicos de alta potencia, en especial haloperidol, sigue siendo la norma, que quizás se debería revisar.
Es de destacar que en humanos, tras la exposición gestacional a antipsicóticos, no
se han encontrado alteraciones conductuales, fenómeno muy frecuente en el animal
de experimentación, ni en el coeficiente intelectual, poniéndose de manifiesto, una
vez más, la falta de capacidad predictiva de los estudios de teratogenia en animales.
El trastorno bipolar es una patología recidivante en la que la suspensión de la medicación es un factor de riesgo para la aparición de recaídas. De hecho, la suspensión del
litio en mujeres embarazadas conlleva la aparición de recaídas en el 50% y en el 70%
de las mujeres, a los 3 y 6 meses, respectivamente. Por tanto, hay que evaluar el riesgo de la enfermedad con el de la medicación sobre el daño fetal. El litio, administrado
en el primer trimestre del embarazo, ha sido relacionado con diversos tipos de malformaciones cardiovasculares, en especial con el síndrome de Ebstein. En estudios
iniciales se evaluó un incremento del riesgo de afectación cardiovascular del orden
de 400 veces superior al de los controles, probablemente por un mal control de dosis
y niveles, pero en la actualidad, según diversos estudios epidemiológicos, este riesgo
es bastante menor. Como señalan los autores, el impacto es escaso y la suspensión
brusca del litio aumenta el riesgo de recaída de la madre y los consecuentes peligros
que ello puede tener para el feto. En caso de pacientes con bajo riesgo de recaídas, se
puede comenzar a reducir la medicación ante la intención o sospecha de embarazo.
Por otra parte, un eutimizante de amplio uso, el valproato, es del orden de 100 veces
más teratógeno que el litio. La incidencia de anomalías congénitas con valproato se
corresponde con un incremento del riesgo de alrededor de 5. El tratamiento durante
el primer trimestre con valproato conlleva un riesgo de entre el 1 y 2% de espina bífida. El efecto teratógeno más frecuente (alcanza hasta el 53% de niños expuestos),
es el denominado «síndrome fetal del valproato», caracterizado por anomalías cardiovasculares, craneofaciales, urogenitales, respiratorias, alteraciones en los dedos
y retraso del desarrollo. Dado el conocido potencial teratógeno del ácido valproico,
se hace muy necesario aconsejar a las pacientes en edad fértil sobre la necesidad
de planificar sus embarazos, y así evitar la exposición al mismo en los periodos de
mayor riesgo. Asimismo, la carbamazepina se ha asociado también con un riesgo de
espina bífida del 0,5 al 1%. El riesgo es mayor cuando se asocia a otros anticonvulsivantes. Además de anomalías congénitas menores observadas con carbamazepina,
este agente puede provocar problemas de desarrollo, retraso del crecimiento, déficit
intelectual, así como trastornos hemorrágicos en el feto y recién nacido. Su uso está
desaconsejado en la fase de organogénesis del primer trimestre, y como señalan los
autores, de ser necesario usarla, debe hacerse en monoterapia. Respecto a los nuevos
antiepilépticos, empleados en el tratamiento del trastorno bipolar, no existen estudios en humanos con topiramato y gabapentina. Existe un registro de lamotrigina en
mujeres embarazadas realizado por el fabricante. De momento, los datos disponibles
no aseguran el empleo de estos agentes sin riesgo para el feto. De hecho, los autores
17

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

recogen los riesgos de lamotrigina sobre la posibilidad de relacionarse con una mayor
frecuencia de labio leporino y de efectos de mayor trascendencia recogidos en el registro de casos norteamericano.
En la parte II de libro, los autores estudian dos temas complejos, aunque abordados con
un gran sentido práctico y amplitud en este texto, como son los de la administración
de fármacos para el tratamiento de las dependencias y otras patologías durante la lactancia. El uso de medicamentos para el tratamiento de las personas drogodependientes
que quedan embarazadas, que además continúan consumiendo sustancias, es tratado
en uno de estos capítulos. Se desconoce el riesgo de toxicidad fetal de agentes como
acamprosato o buprenorfina. Se desaconsejan los agentes aversivos, como la carbimida
y el disulfiram, que pueden provocar partos prematuros. Por el contrario, los beneficios
obtenidos con la terapia de sustitución con metadona superan con creces los riesgos,
y no solo no está contraindicada, sino que su empleo es recomendable en adictas a la
heroína. El problema de las dependencias en la embarazada requiere una cuidadosa
valoración de riesgos vs. beneficios. Las ventajas de la lactancia materna pueden verse
afectadas por el consumo de algunas sustancias farmacológicas, pero no de todas. De
hecho, los beneficios que supone mantener tratamiento, como por ejemplo metadona,
y lactancia son abordados también en estos capítulos.
En una tercera parte de este libro se abordan aspectos de tipo regulatorio, como son
el relativo a las clasificaciones oficiales de teratogenicidad, entre las que destaca la
de la FDA y la de la administración sanitaria australiana ADEC, de las que los autores
señalan sus limitaciones y sus ventajas. Además, se recogen direcciones de Internet
a través de las cuales se puede acceder a registros de exposición de embrazadas a
medicamentos y otras informaciones de interés sobre el particular.
No menos importante resulta la parte IV del tratado, en la que se abordan aspectos éticos y legales, con aportaciones de sumo interés para movernos en un ámbito
como es el legal, que aparentemente está muy alejado del mundo sanitario, pero que
desgraciadamente algunas veces nos afecta. Por otra parte, la capacidad de estos
pacientes justifica aún más la pertinencia de estos capítulos.
En la parte V se recogen una serie de aspectos prácticos del tratamiento de los principales síndromes, como la ansiedad, los trastornos de los estados de ánimo, la psicosis, las drogodependencias, entre otros, que pueden presentarse en el embarazo.
Durante todo el libro, los autores realizan una descripción acertada de las actuaciones
a tener en estos cuadros y, además, en este apartado dejan la impronta de su amplia
experiencia práctica en el tratamiento de embarazadas con problemas de tipo mental,
para las que avanzan, además, sus recomendaciones.
Los autores finalizan con un apéndice sobre equivalencias de nombres químicos y
comerciales de los psicofármacos, en ambos sentidos. Dada la selva farmacológica
en la que se ha convertido la prescripción, en palabras de Lasagna, padre de la Farmacología clínica moderna, es, a todas luces, necesaria.
En conclusión, hemos de señalar que los nuevos medicamentos introducidos en clínica suelen seguir la regla recogida en ficha técnica, a modo de salvaguarda para
el fabricante, de «no usar en embarazo, salvo en aquellos casos que los beneficios
18

Sección I
Prólogo

superen los riesgos». Interesante aseveración, sobre todo cuando en muchas ocasiones los beneficios no se han confirmado, ni los riesgos se han especificado. Por
todo ello, como se recoge de forma magistral, a la vez que práctica, en este libro
sería importante tener en consideración una serie de normas para la prescripción de
fármacos a la embarazada. Debemos aumentar el rigor de la prescripción, recetando
solo el medicamento necesario, a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo
posible, no realizando ninguna prescripción de complacencia y desaconsejando la
automedicación. Debido a la escasa información sobre teratogenia, debemos evitar
medicamentos de reciente introducción en el mercado, sobre todo cuando existen
otras alternativas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas con los riesgos
mejor estipulados. Asimismo, debemos evitar, en lo posible, el empleo de diversos
medicamentos o preparados asociados, ya que en estos casos, la información es
todavía más deficiente. Al conocer que se ha producido la gestación, muchas veces
no deseada y no planificada, es importante restringir, revisar y ajustar la medicación
de la paciente al máximo en el primer trimestre. No obstante, en muchas patologías
psiquiátricas, un tratamiento útil no debe retirarse en el embarazo, salvo que exista
una constatación importante de teratogenicidad. Finalmente, hay que contemplar la
prevención, recordando que la mujer en edad fértil puede ser una gestante potencial,
y que en pacientes con enfermedades crónicas es preferible realizar ajustes del tratamiento previo a la gestación. Ante la gravedad y las consecuencias de algunas patologías psiquiátricas, deben evitarse actitudes nihilistas, a veces con mayor peligro
que la propia medicación.
Quisiera finalizar este prólogo señalando que se trata de un texto completo que, en mi
modesta opinión, contiene toda la información relevante para unos problemas de gran
trascendencia con los que el psiquiatra clínico se enfrenta en sus tareas cotidianas.
Creo que hay que felicitar a los directores y coordinadores, así como a los autores
participantes en la elaboración de este libro, por la oportunidad y necesidad del mismo, por su claridad, por su alto nivel científico y práctico y por demostrarnos, una vez
más, que la labor del psiquiatra en su práctica diaria, en muchas ocasiones con una
sobrecarga asistencial importante, no solo no está reñida con la divulgación científica de conocimientos, sino que con su experiencia clínica práctica complementa y
enriquece a la ciencia. Estamos seguros de que la divulgación de los conocimientos
del presente libro redundará en una mejor atención sanitaria a nuestras pacientes y
al fruto de su embarazo.

Cecilio Álamo
Doctor en Medicina y Cirugía. Catedrático de Farmacología
Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid

19

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Prefacio
Gracias a la inestimable ayuda de Osakidetza podemos presentar la segunda edición
del libro "Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia", siete años después de
publicarlo por primera vez (VV.AA. Medrano y cols. Editores. 2009). Hace dos años los
editores comenzamos a organizar el grupo de los autores actuales y posteriormente a
trabajar en la preparación de una segunda edición, teniendo muy claro que el objetivo
no era limitarnos a una exhaustiva actualización del texto, sino que además debíamos
enriquecerla con la inclusión de nuevos capítulos que no figuraban en la anterior.
En este sentido, hemos reorganizado las secciones dedicando, por ejemplo, la sección
III a las "Consideraciones previas al tratamiento en el embarazo", que engloba tres capítulos nuevos para analizar las cuestiones fundamentales relacionadas con este tema
y que se encontraban dispersas en la edición previa. Al margen, se han añadido varios
capítulos respecto al texto anterior: El capítulo 1, titulado "Consideraciones generales
sobre el uso de psicofármacos durante el embarazo", en el que fundamentalmente pretendemos mostrar los problemas y repercusiones inherentes tanto a la escasez, como a
la metodología de los estudios clínicos controlados sobre el uso de estos fármacos en
las embarazadas, vagamente apuntados en la "Introducción" anterior; el capítulo 14,
titulado "La TEC y el tratamiento de la embarazada", que desarrolla el funcionamiento
de esta técnica en situaciones concretas de la patología psiquiátrica de la embarazada;
el capítulo 19 dedicado específicamente al tratamiento de la "Psicosis puerperal", ya
que entendemos que es una de las patologías más graves que se pueden producir tras
el parto y que, además, tiene una serie de particularidades específicas; el capítulo 22,
denominado "Algunos árboles de decisiones respecto al uso de psicofármacos en las
principales patologías psiquiátricas durante el embarazo", en el que se explicitan de
manera gráfica la toma de decisiones dicotómicas en las principales patologías psiquiátricas y finalmente, el capitulo 26, que expone el trabajo realizado en la "La Unidad de
Psiquiatría y Embarazo del Hospital de Cruces" por la Dra. Ana Robador y su equipo,
a lo largo de los más de 15 años que dicha Unidad se ha mantenido activa dentro del
Servicio de Psiquiatría de dicho hospital (*).
El dedicar un capítulo al uso de la terapia electroconvulsiva en el embarazo, a pesar
de que el título del libro se refiera al uso de psicofármacos es debido a que, aunque
no se trata de una prescripción farmacológica propiamente dicha, creemos que es
una excelente opción de tratamiento en situaciones concretas, a veces mejor que
uso de los propios psicofármacos y que resulta ineludible hoy en día como opción
terapéutica dentro de la Psiquiatría. Respecto al "Apéndice" del capítulo 26, des-

(*) Cuando el texto estaba en proceso de edición, hemos conocido el fallecimiento de nuestra compañera Ana Robador. Sirvan estas líneas como reconocimiento y agradecimiento a su pionera
labor en la atención a pacientes afectas de una patología psiquiátrica durante el embarazo, no
solo desde la unidad del H. de Cruces, sino también desde mediados de la década de los años
80, cuando asistía a pacientes embarazadas y con consumo de heroína.

20

Sección I
Prefacio

cribe la experiencia de una unidad de Psiquiatría y Embarazo dentro de un hospital
general. Esta ha sido una unidad pionera y de referencia en la Comunidad Autónoma
Vasca, que ha atendido a más de 800 pacientes durante el período que ha estado en
funcionamiento y muestra una situación en el "mundo real". Problemas insoslayables
han determinado que la misma no continúe actualmente activa, pero esperamos que
pronto pueda resurgir en su innegable función asistencial.
Los restantes capítulos han sido exhaustivamente revisados, con la intención no solo
de actualizar la bibliografía, sino de darles una visión lo más pragmática posible. Queremos que el texto tenga un valor eminentemente práctico para la aplicación de los
clínicos en su práctica habitual cuando atiendan pacientes embarazadas. En aras de
facilitar la práctica clínica, nos hubiese gustado también seguir manteniendo los capítulos sobre las equivalencias entre los nombres comerciales y los nombres "químicos"
de los fármacos, pero las limitaciones materiales de la edición no lo han permitido.
Por otro lado, hemos mantenido el esquema anterior respecto a separar los Trastornos
adictivos relacionados con sustancias del resto de las patologías psiquiátricas, tanto
en lo referente al embarazo como a la lactancia. Esto no es debido - ni es este el
lugar de discutir la cuestión - a que nos decantemos necesariamente porque dichas
patologías deban ser tratadas por especialistas que se dediquen "monográficamente"
a las mismas y no por psiquiatras "generalistas". Simplemente, esta diferenciación
asistencial lleva muchos años practicándose en la mayor parte de nuestro entorno
sanitario y debido a ello, las personas que han escrito estos temas han sido escogidas,
precisamente, porque se dedican en su práctica clínica fundamentalmente al tratamiento de los trastornos adictivos relacionados con el uso de sustancias. Asimismo,
los autores que han escrito los capítulos relacionados con los aspectos "éticos" y "legales" del uso de psicofármacos son dos profesionales con amplio reconocimiento en
sus respectivos campos, por lo que tanto estas cuestiones como las de las mencionadas patologías adictivas, han sido realizadas por autores con muy amplia experiencia
en las mismas. Lo mismo puede decirse de los capítulos 1 y 2, especialmente del
segundo de ellos, dedicado a la fisiología básica y las principales implicaciones de
los tratamientos psicofarmacológicos durante el embarazo, desarrollado por un prestigioso grupo que dirige el profesor Cecilio Alamo, desde su cátedra de Farmacología
en la Universidad de Alcalá.
Como ya señalábamos en la primera publicación, el uso de psicofármacos en el embarazo es un tema muy poco difundido en la lengua castellana, al menos a tenor de
las publicaciones existentes. Al margen de diversos artículos de revistas y ciertos
capítulos de libros - y salvo error por nuestra parte -, solo conocemos otros dos textos,
ambos pertenecientes a la literatura argentina (Kuper, 2007; Appiani, 2012), que
abordan de manera monográfica esta problemática y creemos que tal aparente falta
de interés se debe mucho a más al temor a acercarse al complejo tema resultante,
que a una cierta desidia por parte de los investigadores.
La atención a pacientes psiquiátricas durante el embarazo y la lactancia supone,
por muchos motivos, una situación un tanto incómoda para el profesional. No solamente hay que atender de manera global a dos sujetos (madre y feto), sino también
manejar dos situaciones distintas aunque complementarias: uso de psicofármacos
21

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

en el embarazo y patología psiquiátrica de la embarazada. Todo ello sin menoscabo,
en muchas ocasiones, del futuro padre, quien también tendría que ser escuchado e
informado con relación a los potenciales efectos adversos de la medicación psicotrópica, así como de las ventajas e inconvenientes de no usar dicha medicación y dejar
o no evolucionar la enfermedad de la madre sin tratamiento psicofarmacológico, con
las repercusiones que esto puede tener tanto para la madre, como para el feto y por
tanto para toda la familia (Massana, 2000). En síntesis, de manera análoga a como
lo expresan algunos autores (Snellen y cols., 2014), los fundamentales riesgos a
considerar son los siguientes:
­Riesgos
­Riesgos
­Riesgos
­Riesgos

de la gestante a lo largo del embarazo
de teratogenicidad fetal
para la madre y el RN en el periodo perinatal
en el desarrollo físico y psíquico del futuro hijo

Pero en todos estos riesgos, y tanto para la madre como para el feto y el futuro hijo,
hay que dicotomizar dos situaciones: los riesgos cuando se medica a la madre y los
riesgos cuando esto no se hace. Creemos que la dificultad de abordar estos problemas
esta modulada por un temor generalizado a la prescripción de fármacos durante el
embarazo y de manera más particular al uso concreto de psicofármacos. Quizás esto,
a su vez, puede tener como un elemento subyacente ideas erróneas del concepto de
enfermedad mental respecto a otras enfermedades, como si se tratase de entidades
más banales y por tanto menos subsidiarias de tratamientos farmacológicos, al menos
en las llamadas patologías "menores" psiquiátricas.
Es obvio que lo mejor que puede hacer cualquier embarazada es no tomar ningún
tipo de medicación, evidentemente siempre que no precise la misma. Sin embargo,
la cuestión nuclear es que, a veces, la necesita. Sea para una enfermedad no psiquiátrica, o sea para una enfermedad psiquiátrica. Y en todo caso, lo que habrá que priorizar siempre será el riesgo/beneficio de dejar una enfermedad a su libre evolución,
sin tratamiento médico, frente a tratar la misma. Y este riesgo es, en ocasiones (por
ejemplo, el desarrollo de una ideación suicida o la posibilidad de una fase maniforme), muchísimo más alto y a veces más peligroso que el que puede derivarse del uso
de fármacos, al margen de los problemas inherentes al feto que pueden comportar
ciertas enfermedad psiquiátrica no tratadas, como se explicará en el texto. Suponemos que la mayor parte de los médicos pensarían detenidamente los riesgos y beneficios de retirar a una mujer epiléptica embarazada una combinación de VPA y CBZ,
si la paciente estuviese compensada de su enfermedad. Pero nuestra experiencia nos
dice que ­ en general ­ se toma mucho más alegremente la decisión de aconsejar
suspender la medicación de una paciente bipolar compensada con tratamiento de
litio, a pesar de que la combinación de VPA más CBZ es potencialmente más tóxica
para el feto que el tratamiento con litio, y la reaparición de crisis epilépticas quizás
pueda suponer un problema mucho menor para este y la madre, que la presencia de
una fase maníaca. En todo caso, queremos dejar claro que - en términos generales consideramos que hay que priorizar la situación de la madre sobre la del feto. Y este
texto se escribe con la intención de intentar facilitar cuáles son los psicofármacos que
22

Sección I
Prefacio

pueden usarse, en caso de que los mismos se precisen usar. Es decir, para recurrir
al tópico de que es mejor no medicar en el embarazo, no se precisan textos. Esto es
algo ya sabido y deseado, pero no siempre posible.
Por ello, el mensaje principal que queremos transmitir es que el uso de psicofármacos en el embarazo, aunque tiene unas connotaciones concretas, no debe ser evitado
de manera sistemática, sino adaptado a cada paciente. Quizá resultaría tan simplista
aducir no usar psicofármacos en las embarazadas porque se han descrito complicaciones en el feto, como evitar el uso de neurolépticos en los episodios psicóticos de
pacientes no embarazadas por el hecho de que se han descrito complicaciones muy
severas con estos fármacos. En muchas ocasiones no solo hay que prescribir psicofármacos sino que, además, puede ser preferible hacerlo antes que usar solo psicoterapia o dejar la enfermedad a su libre evolución (Chisolm y Payne, 2016). Como
decíamos en la edición anterior, a propósito del temor a los efectos de la medicación
sobre el feto, los profesionales deberían tener presente, por ejemplo, que se viene
aconsejando desde hace años la realización de una amniocentesis a las embarazadas
(a partir de cierta edad), precisamente para valorar la posibilidad de una malformación en el feto. Pues bien, un estudio (CEMAT, 1998) determinó que después de
realizar amniocentesis tempranas el riesgo de aborto espontáneo era del 2,6%, en
comparación con el 0,8% correspondiente a la amniocentesis practicada después del
segundo trimestre. Y recordamos que el riesgo de malformaciones en su conjunto con
fármacos de cualquier tipo está en torno al 3% (CDCP, 2008; García y cols., 2012).
En términos generales, el fármaco de elección - respecto a la psicopatología - suele
ser el que mejor le haya ido previamente a la paciente, en caso de que haya padecido la misma psicopatología en el pasado. Probar otros fármacos siempre supone
siempre un ensayo/error respecto a la respuesta clínica, al margen de que el riesgo
de que el nuevo no funcione implica tener que usar varios productos: el nuevo que
hemos probado y el luego el que le fue bien anteriormente, lo que significa una mayor
sobreexposición fetal. Por tanto, salvo que el producto que le haya resultado eficaz
previamente a la paciente tenga una clara contraindicación de uso en el embarazo,
debe priorizarse esta elección, aunque se piense que puede haber algún otro menos problemático. Asimismo, como regla general, deben evitarse los fármacos de
aparición más reciente, lógicamente por disponer, en general, de menos número de
prescripciones y menos tiempo de estudio de los mismos. Y obviamente, salvo casos
extremos, nunca debe ser uno quién primero ensaye un fármaco del que nadie tiene
referencias sobre sus riesgos en el embarazo.
En síntesis - y como en el resto de las actuaciones médicas - solo hay que medicar
cuando es necesario hacerlo, pero si las ventajas de medicar superan los riesgos de
no hacerlo, creemos que inhibirse es una mala praxis. Y puede resultar mucho peor
aún aconsejar a la embarazada abandonar la medicación, sin explicarle previamente
los riesgos que tiene el hacerlo tanto para ella como para el feto. Por supuesto que
antes de prescribir un fármaco hay que explicar también los riesgos del mismo, pero
damos por hecho que esto es - o debería ser - una práctica habitual de cualquier
clínico y ante cualquier paciente, se encuentre o no embarazada. Además, si la comunidad científica se muestra - lógicamente - reticente a admitir en las embarazadas
23

USO DE PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

recomendaciones de tratamiento farmacológico que no estén extraídas de estudios
con alto nivel de evidencia, lo mismo debería exigirse para las recomendaciones sobre
tratamientos no farmacológicos. El simple hecho de no ser farmacológicas no convierte - necesariamente - a estas técnicas en menos perjudiciales que las farmacológicas.
Tendrán que demostrar que las mismas funcionan no solo en la población general,
sino también en las gestantes. Y tendrán que hacerlo a través de métodos científicos
universalmente aceptados y no solo señalando que los fármacos pueden ser dañinos
y la psicoterapia no, pues también se podría argumentar que tratar con psicoterapia
puede redundar en dejar a la enfermedad mental a su libre evolución.
En definitiva, si el clínico teme que el uso de psicofármacos en el embarazo de lugar
a problemas graves y a una alta probabilidad de denuncia por parte de su paciente, caerá en una actitud sistemáticamente nihilista, de autoprotección, que no está
justificada, al tiempo que privará de voz a la embarazada y al padre en una toma de
decisiones de evidente trascendencia. Nuestra aportación pretende intentar ayudar
a manejar mejor algunas de las dificultades existentes, ya que entendemos que el
temor al uso de psicofármacos en el embarazo ha sido clásicamente sobrevalorado y
su uso racional durante el mismo no comporta mayores riesgos que muchísimas de
las actuaciones médicas que se toman clínicamente a diario.
Y no podemos olvidar un tema de crucial importancia en estos asuntos, como es el
análisis de la relación causa/efecto de un fármaco, respecto a los supuestos efectos
secundarios que se atribuyen al mismo. Y en este análisis hay que procurar ser extremadamente prudentes, ya que no son pocos los ejemplos en Medicina en los que
durante mucho tiempo se atribuyó un secundarismo a un fármaco o sustancia - o
por el contrario, se negó la relación del fármaco con el mismo - y años después ha
habido que rectificar. Como acertadamente se ha señalado "...el hecho de cruzar una
barrera invisible, que separa lo que uno cree y lo convierte en lo que uno sabe, puede
tener implicaciones que, en su momento, se nos escapan..." . Y ya que existen muy
pocas situaciones en las que se pueda demostrar, de un modo científicamente válido
y de manera inequívoca, la relación causa-efecto entre un medicamento y un efecto
secundario, lo más lógico es interpretar con prudencia los resultados, situándose en
una posición intermedia entre los extremos de negar cualquier relación causa-efecto
o apoyar sin discusión la misma (Centro de Farmacovigilancia del País Vasco, 1999).
Esto es especialmente importante si se tiene en cuenta que esas supuestas implicaciones podrían tener, además, repercusiones legales importantes para los prescriptores. Insistimos en que no se trata de que los psiquiatras se asusten a la hora de prescribir psicofármacos, porque entonces podríamos caer en la tentación de no medicar
a las pacientes o en la prescripción defensista de usar dosis más bajas o durante menos tiempo del debido o, incluso, en el riesgo de prescribir fármacos supuestamente
más inocuos aunque no fueran los más oportunos para el proceso que haya que tratar.
En relación a lo que estamos diciendo, Skrabanek y Mc Cormick señalan en su ya
clásico trabajo (Skrabanek y Mc Cormick, 1992) que nuestra necesidad de comprender, explicar y tratar las enfermedades, nos hace caer en la tentación de atribuir una
relación de causalidad a lo que puede no ser sino una mera asociación casual. Y esto
motiva algunos de los más importantes errores cometidos en Medicina. Para estos
24

Sección I
Prefacio

autores, cuando existe una relación entre dos cosas o sucesos, A y B, esta relación
puede expresarse de cuatro formas distintas:
1. A es causa de B (Causa).
2. B es causa de A (Consecuencia).
3. A y B comparten una causa común (Colateral).
4. A y B están asociados por azar (Coincidencia).
Por ello, en todo el proceso del embarazo en una paciente psiquiátrica hay que tener
en cuenta no solo la medicación que se le prescribe, sino también muchas otras circunstancias y factores de riesgo que pueden estar presentes en el desarrollo de una
enfermedad presuntamente desencadenada por los psicofármacos, como puedan ser
otros fármacos que tenga prescritos la paciente o, por ejemplo, el uso de fármacos
de libre prescripción (ibuprofeno, paracetamol, etc.), además del consumo de sustancias tóxicas (tabaco, alcohol, etc.) y/o diversas infecciones durante el embarazo,
teniendo siempre muy en cuenta que, habitualmente, para cuando la paciente es
conocedora de su embarazo suelen haber pasado ya varias semanas del mismo. En
relación con estos últimos aspectos y por ceñirnos solo a nuestro país y a la población
general, cabe recordar que e

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