Reactividad emocional e hipertensión esencial

REACTIVIDAD EMOCIONAL E HIPERTENSIÓN ESENCIAL

DR. PATRICIO CRISTOBAL REY ­ MEDICO PSIQUIATRA ­ ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
MEDICA ­ JEFE DE SECCION INTERNACION ­ DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL ­ HOSPITAL DE
CLINICAS "JOSE DE SAN MARTIN" ­ FACULTAD DE MEDICINA - UBA

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para la aparición de las
enfermedades cardiovasculares. Estas enfermedades son la primera causa de mortalidad en el
mundo. En los países desarrollados, el 20% de la población padece hipertensión, siendo el 90%
de tipo hipertensión esencial (HTAE) (Martínez y cols., 1990).
A pesar de que existen discrepancias en relación con el fenómeno de hipertensión, parece
haber un acuerdo generalizado respecto a la multicausalidad de la misma. Dentro de estas
causas están las relacionadas con el estrés, las cuales pueden provocar un estado de
hipertensión arterial crónico (Fernández-Abascal, 1993), siendo la sobreactivación simpática y
el fraccionamiento cardio-somático el primer eslabón psicofisiológico de una cadena de
cambios hemodinámicos que agravan los efectos sobre la presión arterial (Obrist, 1981).
A la hora de comprender la psicofisiología de la hipertensión hay que tener en cuenta la
regulación hemodinámica y los sistemas de control centrales o intermedios (FernándezAbascal, 1985). En la configuración de la hipertensión arterial esencial parece existir una mediación entre ésta y el estrés a través de la intervención del Sistema Nervioso Vegetativo.
Hay una reactividad beta-adrenérgica que dependerá de la forma en que afrontemos cada
situación de estrés. Si el afrontamiento es de tipo activo, habrá una mayor reactividad betaadrenérgica que si es pasivo. Habrá, asimismo, una secreción de catecolaminas en sangre, que
colaboran en el mantenimiento de hipertensión esencial. La continuadas causas de elevación
de la presión sanguínea van a originar una sensibilización beta-adrenérgica y un deterioro de
inhibición de la acción vagal (Fernández-Abascal, 1993).

La personalidad parece tener influencia en la presión arterial. El estilo de personalidad ansioso
provoca, de forma significativa, incrementos en la presión sistólica y diastólica. (Broege, 1996).
Así mismo, el neuroticismo, medido a través del Inventario de Personalidad de Eysenck parece
estar relacionado con el incremento de la presión arterial, en un estudio durante cuatro años
con sujetos normotensos e hipertensos. En este estudio, el neuroticismo se asoció de forma
negativa con el incremento en la presión arterial. (Brody y cols., 1996). Maddi, (1999),
relaciona igualmente, de forma significativa y negativa la "dureza" (psicoticismo) con la presión
sanguínea, como medida de tensión del organismo. No todos los estudios sobre neuroticismo
han encontrado los mismos resultados. Así, Schwebel y cols. (1999) no encontraron diferencias
importantes en la reactiviad cardiovascular entre sujetos que puntuaban alto y bajo en la
escala de neuroticismo, medida a través de NEO Personality Inventory. Otros autores
(Hernández y cols., 1988) tratando de definir el "perfil" del sujeto hipertenso, llegan a la
conclusión de que el sujeto hipertenso es una persona con elevada ansiedad que se siente
amenzada, que mantiene las emociones bajo control y que está preparada para la lucha, pero
nunca acaba de descargar la gran tensión que la amenaza le origina.
1.Con respecto a los sucesos vitales algunas investigaciones indican que la exposición crónica a
estresores diarios de poca incidencia es potencialmente más estresante para la etiología de
enfermedades cardiovasculares que una mayor experiencia de cambios vitales significativos.
En este sentido, Lazarus (1990) y Vingerhoest y cols. (1994) concluyeron que los problemas
diarios fueron más importantes que los sucesos vitales en relación con la hipertensión.
Igualmente que la enfermedad coronaria parecía estar mediatizada por el estilo de coping
"rígido" (Twisk y cols., 1999). Sin embargo, otras investigaciones sobre hipertensión como
consecuencia de exposición a estresores, han relacionado la hipertensión con la cantidad de
cambios vitales (Nyklicek, y cols., 1998; Rahe y Holmes, 1968). Pero no todos los resultados
apuntan en la misma dirección, ya que otras investigaciones han encontrado patrones inversos
(Linden y cols., 1983; Svenson y cols., 1983; Theorell y cols., 1986). Algunos estudios que
encontraron una relación positiva entre presión sanguínea y autoinforme de sucesos vitales
estaban basados, predominantemente, en muestras de sujetos hipertensos, conscientes de su
elevada presión sanguínea. Esta relación no fue encontrada, sin embargo, en sujetos
hipertensos que no eran conscientes de su elevada presión sanguínea. (Irvine y cols., 1989). No
sabemos si hay una exageración de los sucesos vitales en hipertensos conocedores de su
problema o una devaluación de los sucesos vitales en hipertensos que no saben que lo son.
Para modular el efecto de estos efectos perjudiciales sobre el organismo los individuos utilizan
diferentes estrategias de afrontamiento hacia las situaciones con mayor o menor fortuna. El
afrontamiento es un proceso que pone en marcha el individuo para hacer frente a situaciones
estresantes. Aunque la puesta en marcha de este proceso no garantiza el éxito del mismo. Si el
individuo, tras poner en marcha el proceso de afrontamiento tiene éxito para solucionar el
problema presente, repetirá el mismo cuando se presente ante situaciones similares. Si no
tiene éxito utilizará otra estrategia. Estamos, por tanto, ante una situación de aprendizaje por
ensayo y error. La ansiedad o las respuestas de estrés aparecerán cuando no encuentre la
estrategia adecuada en el momento preciso (Fernández-Abascal, 1997) A lo largo del tiempo se
han acumulado investigaciones donde se ha visto que algunas estrategias de afrontamiento
están asociadas con presión arterial elevada (Cottington y cols.,1985; Jorgersen y cols., 1996).
Sin embargo esto no implica necesariamente una relación causal entre las dos variables. Así
pues, cuando se originan de forma aguda o crónica situaciones de estrés, las personas tratan
de afrontarlas de manera que origine el menor impacto posible en su salud psico-física. Es
decir, que se utilizan determinadas estrategias de afrontamiento que pueden o no ser útiles a
los fines propuestos. Como hemos comentado, estas estrategias pueden darse en forma de
mecanismos de defensa inconscientes. Existen otras estrategias que han sido identificadas por
diferentes investigadores.
Fernández-Abascal (1997) ha estudiado a diversos autores que manejan el concepto de coping
o afrontamiento, en sus diferentes formas. Distingue Fernández-Abascal, en su estudio, entre
estrategias de afrontamiento y estilos de afrontamiento. Se definen las estrategias de
afrontamiento como "procesos de afrontamiento concretos que usamos en los diferentes
contextos y pueden cambiar en función de los estímulos que actúen en cada momento". Para
el desarrollo de su instrumento este autor ha utilizado diferentes cuestionarios de
afrontamiento: "inventario de tipos de afrontamiento" de Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter,
De Longuis y Gruen; "catálogo de afrontamiento" de Carver, Scheier y Weintraub; la "tipologia"
de Meichenbaum y Turk; el "inventario multidimensional de afrontamiento" de Endler y
2.Parker; el "catálogo de afrontamiento" de Scherurs, Willige, Tellegen y Brosschot; el
"inventario de estrategias de afrontamiento" de Holroyd y Reynolds; el "inventario breve de
propensión a la enfermedad" de Eysenck. Tras el estudio de las estrategias utilizados por estos
autores, Fernández-Abascal ha propuesto dieciocho estrategias de afrontamiento.
En relación con los Estilos de afrontamiento, estos se definen como "formas de tipo personal,
en relación con las situaciones como con la frecuencia de uso, para abordar las situaciones,
siendo difícilmente modificables; es el equivalente al concepto de Rasgo, siendo la Estrategia
el equivalente al concepto de Estado. Fernández-Abascal ha utilizado los cuestionarios de
Roger, Davis y Najarian; cuestionarios de Feuerstein, Labbé y Kuczmierzcyk; el cuestionario de
Moos y Billings. Con estos cuestionarios ha diferenciado el método, la focalización y la
actividad de las respuestas. Así mismo, existe una relación entre los estilos y las estrategias de
afrontamiento. A cada estilo, cognitivo o conductual le corresponden unas determinadas
estrategias de afrontamiento.
Diversos estudios han relacionado los diferentes estilos de coping, o estrategias de
afrontamiento, con la reactividad cardiovascular en la presión arterial o en la tasa cardíaca.
Clark (1997), en relación con el coping focalizado en el problema, encontró que está
inversamente relacionado con las respuestas cardiovasculares y fue el más consistente
predictor de las mismas. A mayor utilización de esta estrategia menor presión arterial. Clark
(1997) en relación con el coping focalizado en la emoción, encuentra que está relacionado de
forma positiva con la respuesta cardiovascular. A mayor utilización del coping de focalización
en los síntomas de la ansiedad, mayor respuesta cardiovascular. Contrariamente, Hahn y cols.
(1993) investigaron la repercusión del estilo de coping focalizado en la emoción y en el
problema sobre la presión arterial. Dividieron a los sujetos, hombres, según su reactividad al
estrés en sujetos normotensos e hipertensos. Los resultados mostraron que los sujetos con
exagerada reactividad en la presión arterial usaron menos las estrategias de coping focalizado
en la emoción que los sujetos sin reactividad arterial. Fontana y cols. (1998) así mismo,
encontraron que el incremento del uso del coping focalizado en la emoción, si era seguido por
reevaluación positiva para reducir la tensión, correlacionaba con bajos niveles de la línea base.
La percepción de los estresores diarios como más estresantes estaba asociado con altos
niveles de presión diastólica en la línea base.
Lindquist y cols. (1997) tratando de relacionar el coping emocional, el estilo de vida y el estrés
en el trabajo, concluyeron que el trabajo, per se, no tiene efecto directo sobre la presión
arterial, pero los mecanismos de coping que los sujetos, mujeres, informan que utilizan,
fueron relacionados significativamente con la presión arterial.
Por otro lado, las tareas de trabajo mental abordadas con coping activo están gobernadas por
el sistema nervioso simpático y las tareas abordadas con coping pasivo por el parasimpático
(Inamori y cols., 1995). Es interesante a este respecto los recientes estudios con neuroimagen,
de Dalton (1998), donde mostró los lugares anatómicos cerebrales que están relacionados con
el coping activo. La activación de la región frontal y temporal central e izquierda fueron
asociadas con aumentos en la presión arterial y en la tasa cardíaca, durante la condición
experimental de coping activo.

3.Dentro del campo que relaciona la hipertensión con las variables psicológicas, algunos
estudios han puesto en relación la hipertensión y las conductas de afrontamiento activas o
pasivas. En relación con el coping activo, parece que la utilización de este estilo de coping ante
situaciones difíciles provoca un aumento en la respuesta cardiovascular, particularmente la
tasa cardíaca y la presión arterial diastólica (Bongard y cols., 1997).
Se han encontrado valores altos de presión sistólica durante el uso de coping activo,
manteniéndose la presión hasta treinta segundos después de finalizado el coping activo en una
tarea (Mueller y cols., 1998). Esta reactividad cardiovascular parece incrementarse en estilos
vigilantes y en contextos sociales (Smith y cols., 2000), particularmente en los sujetos que
muestran un coping activo de forma tenaz. Se mostró que había diferencias en el efecto del
coping activo sobre la presión sanguínea entre hombres y mujeres, incrementándose la
presión y el riesgo de sufrir hipertensión en los hombres y disminuyendo en las mujeres
(Dressler y cols., 1998).
Las modificaciones cardiovasculares también van a estar influenciadas por el sentimiento que
se tenga de la habilidad propia al realizar una tarea, estando relacionado el coping activo con
la habilidad percibida hacia la tarea concreta (Wright y cols., 1994), afectándose
particularmente, con el coping activo, la tasa cardíaca ­incremento- y la presión diastólica,
pero no la sistólica. Este dato parece hacer suponer que subyacen diferentes mecanismos
fisiológicos que hacen que se vea afectada la diastólica y no la sistólica (Bongard y cols., 1997).
El afrontamiento activo de tipo cognitivo parece provocar reactividad cardiovascular con
incremento en la presión y la tasa cardíaca (Gautier y cols., 1997). La utilización cognitiva para
suprimir la expresión emocional, como la ira, parece tener influencia en la presión arterial. En
relación esto Suchday (1996) encontró que el uso de la capacidad cognitiva para suprimir la
expresión de rabia incrementaba la presión diastólica, en contraste con las personas que
reprimían la ira.
Existe un concepto llamado "cognición sociotrópica" que se define como: "aumento en la
preocupación de ser aceptado por otros", lo cual nos habla de estrés de tipo social. Tomando
este concepto Ewart y cols. (1998) investigaron en mujeres su repercusión en la presión
arterial, resultando que la "cognición sociotrópica", como forma de estrés social, aumenta la
vulnerabilidad cardiovascular, elevándose la presión arterial. Esta presión arterial aumentaba,
en el estudio, más por la "cognición sociotrópica" que por estrés de tipo no-social.
Hemos comentado que en el coping activo, la habilidad percibida sobre una tarea determinada
aumentaba la tasa cardíaca y la presión diastólica. Los investigadores han encontrado que la
percepción de autoeficacia incrementa la presión arterial, pudiendo ser un componente
integral del proceso de coping activo. De igual modo, recibir feedback de alta habilidad para
una tarea también incrementa la presión arterial mientras que un bajo feedback incrementa
de forma menor la presión arterial. Estos incrementos en la presión arterial, presumiblemente
se producen por activación beta-adrenérgica sobre el miocardio (Waldstein y cols., 1997). En la
misma línea de resultados Guerin y cols. (1995) en una investigación experimental encontraron
que la condición de autoeficacia tuvo mayores incrementos en la presión arterial que los
sujetos en la condición de baja autoeficacia. Concluyen que la autoeficacia para una tarea
puede ser una parte integral del proceso de coping activo, afectando indirectamente a lapresión arterial. Similares conclusiones obtuvo Vogel (1999), en cuyo trabajo la autoeficacia se relacionó con cambios tanto en la tasa cardíaca como en la presión arterial.
En cambio, existen también investigaciones donde la percepción de auto-eficacia ante las
demandas fue valorado positivamente para el control de la presión arterial y como predictor
de la misma. Los resultados de esta últimas investigaciones reconcilian el modelo de control,
cuyo autor es Karasek, ante las demandas en el trabajo. Se sugiere que los esfuerzos para
mejorar la autoeficacia, en el trabajo, puede ser tan importante como los esfuerzos para
aumentar el control en la reducción de las consecuencias cardiovasculares del estrés
(Schaubroeck y cols. 1997).
En esta misma línea y en lo que algunos autores especifican como coping activo centrado en el
"problema", estos encuentran que está inversamente relacionado con las respuestas
cardiovasculares (Clark, 1997). Otros estudios confirman estos resultados, relacionando al
coping centrado en el problema y el mayor bienestar físico, comparado con el coping de estilo
emocional o de evitación, los cuales correlacionaron de forma positiva con síntomas somáticos
de tipo inmunológico, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurosensorial, músculoesquelético, piel-alergia y genitourinario. Así mismo, los sujetos que usaron el estilo de
afrontamiento cognitivo y/o conductual del problema, tuvieron menores puntuaciones en la
escala total de síntomas somáticos y en las puntuaciones parciales de cada escala. En este
trabajo se define el coping centrado en el problema como de tipo "activo" (Viñas et el., 2000).
Algunas diferencias entre sexo y raza van a complicar el panorama. Los resultados de una
investigación de Saab y cols. (1997) mostraron que los hombres de raza negra presentaban un
mayor coping pasivo-inhibitorio y respondieron con menor presión sanguínea y/o tasa cardíaca
que las mujeres de raza negra y que los hombres y mujeres de raza blanca.
La reactividad hipertensiva, por tanto, también va a depender del tipo de implicación en la
tarea. La implicación en la tarea de forma activa ocasiona una mayor reactividad
cardiovascular que el afrontamiento de forma pasiva (Friedrikson, 1992). Este hecho se
demostró en modelos animales, sugiriendo que el afrontamiento activo es vulnerable para la
hipertensión y aterosclerosis debido a la alta reactividad simpática.
Las estrategias de afrontamiento pasivo parecen ser más vulnerables para la muerte cardíaca,
debido a una mayor predominancia vagal en la respuesta de estrés. Esto sugiere que la
incidencia de la presión sistólica puede ser solamente entendida considerando que los factores
psicosociales modulan la fisiología y la conducta a modo de estrategia de afrontamiento
(Koolhaas, 1994).
Algunas investigaciones sobre el coping represivo y la presión arterial muestran, desde hace
tiempo, una correlaciones positivas entre ambos (Davies, 1970). Otras investigaciones sobre el
estilo de coping represivo, entendido éste como "minimización o denegación de emociones
relacionadas con el estrés o la minimización de las manifestaciones somáticas o psicológicas de
estrés", se encontraron una asociación no significativa entre coping represivo y presión arterial
elevada (O´Sullivan, 1999; Westmaas, 1996). En cambio, otros estudios concluyen que los
sujetos represores mostraban mayor activación fisiológica (Coy, 1998) y cardiovascular
(Mitchel, 1998). En sentido similar, otros estudios han encontrado que sujetos sometidos a
intenso estrés, el cual provoca una intensa activación psicológica con aumento de la tasa
cardíaca y presión arterial, informan, en cambio, de bajos niveles de diestrés (Nyklicek,
Vingerhoests, Van Heck, Van Limpt, 1998; pag 145). El coping represivo sería un "auto-engaño"
para evitar experiencias de mucha intensidad percibida de forma consciente. No siempre se
encontró la relación mencionada entre coping represivo e hipertensión.
En concreto, se han encontrado diferencias entre la raza negra y blanca en la población
americana que parecerían debidas a la influencia del estrés ambiental y/o tareas. En un trabajo
de Curry y cols. (1997), en las mujeres blancas la represión emocional estaba relacionada
negativamente tanto con la presión sistólica como con la diastólica. Esto parece indicar que
existen diferencias raciales entre reactividad cardiovascular, estrés y afrontamiento.
Otro estilo de coping es el "defensivo". Algunos estudios encontraron que este tipo de coping
estaba asociado con la elevación de la tasa cardíaca, el descenso en la expresión del afecto
negativo e incrementos en los marcadores paralingüísticos de ansiedad. Estos datos avalan el
modelo biopsicosocial de la hipertensión, dados los patrones específicos individuales
cardiovasculares y de comunicación en la hipertensión (Abdul-Karim y cols., 1999). El coping
defensivo también repercute en los niveles de respuesta neuroendocrina y cardiovascular
como consecuencia de tareas de charlas en público. Las personas clasificadas como represivasdefensivas muestran gran respuesta secretora de hormona adrenocorticotropa (ACTH), así
como altos niveles de presión sistólica mientras se mantiene la duración de la tarea de hablar
en público. Esta reactividad es mayor en la tarea _-interpersonal- de hablar en público que en
tareas mentales de aritmética.
Esto parece diferenciar a la reactividad al estrés en dos tipos: interpersonal e intrapersonal.
Así mismo, existe una discrepancia entre los autoinformes sobre la respuesta de ansiedad y la
reactividad cardiovascular y endocrina. Esto parece mostrar que los sujetos defensivos no son
capaces de "leer" su reactividad somática, aunque estén activados (Al-Äbsi, 1995).
Otro estilo de coping que está relacionado con la actividad cardiovascular con incrementos de
la presión sistólica es el estilo "evitativo". En una investigación de Kolhman y cols. (1996), los
sujetos que puntuaron alto en evitación mostraron una mayor puntuación en la presión
sistólica, evidenciando además una disociación verbal-.autonómica, ya que los autoinformes
de ansiedad y las respuestas autonómicas reflejan distintos sistemas distintos de respuestas ya
que parecen no estar relacionados. En el estudio de González-Pinto y cols. (1997), se encontró
que la Reactividad Emocional y Vegetativa (IRE) (labilidad vascular) se relacionaba en los
sujetos con conductas evitativas. La preferencia de usar una estrategia de tipo evitativo
incrementa la reacción evitativa al principio, ante tener que elegir si se utiliza o no una
estrategia (Luce, 1998). También se ha estudiado la reactividad de la presión sanguínea ante
tareas de rol-playing. El estudio de Lipp y cols. (1999) confirma que el estrés social eleva
profundamente la presión sanguínea por vía de mecanismos vasculares, lo cual es consistente
con la hiperresponsividad individual cuando hay tendencias a evitar situaciones estresantes.
En relación con las estrategias, algunos autores como Theorell y cols. (2000) o Haerenstam y
cols. (2000) hablan del coping "encubierto". Este coping se trata de un afrontamiento
cognitivo que en hombres encontraron asociado a la prevalencia de hipertensión. En cambio,
en las mujeres el mismo coping estaba relacionado con bajas puntuaciones en la presión
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arterial. Este coping también estaba relacionado con la libertad de decisión: a menor libertad
mayor presión arterial. Haerenstam y cols. (2000) encontró también que la alta utilización del
coping encubierto en los hombres estaba asociado a enfermedad coronaria. Las mujeres en
esta investigación que hacían un alto uso de coping encubierto, también padecían en mayor
medida enfermedad coronaria.
Otra estrategia importante es la "búsqueda de apoyo social" (Fernández-Abascal, 1997).
Según Kornegay (1999) el apoyo social puede ser beneficioso en determinadas circunstancias.
Generalmente, el alto apoyo social se consideraba beneficioso para la presión sanguínea
solamente ante bajos niveles de hostilidad, pero no era efectivo ante altos niveles de
hostilidad. Este autor sugiere, a la vista de sus resultados, que la dosificación en la expresión
de la ira puede ser más beneficioso que el incremento del apoyo social. Los datos de esta
investigación sugieren que el estilo de expresión habitual de ira, tanto hacia uno mismo como
hacia el exterior, puede tener un efecto adverso en la presión sanguínea. Los individuos cuyas
respuestas de ira son moderadas, pueden tener bajos niveles de presión sanguínea. Por su
parte Uchino y cols. (1999), Collins (1999) y Steptoe (2000) sugieren que para que el apoyo
emocional sea un factor moderador de las situaciones, el sujeto debe buscar ese apoyo
durante las situaciones de estrés. Anthoni y cols. (1999) no encuentra diferencias significativas
entre personas con y sin apoyo social en relación con la reactividad cardiovascular. En la
misma línea de resultados, Tennant (1999) encuentra que el apoyo social no es un moderador
de la relación entre la vida estresante y la enfermedad cardiovascular. Aunque parecen ser un
factor de riesgo sobre la salud cardiovascular los acontecimientos vitales estresantes y el bajo
apoyo social, no se encuentra el mecanismo de riesgo. Se cree que las variables provocadoras
más probables pudieran ser las alteraciones en el estado de ánimo.
Otros mecanismos han tratado de relacionar la presión sanguínea con diferentes variables
como puede ser el refuerzo de conductas, en el sentido de que la falta de recompensas
conlleva un elevado riesgo de hipertensión (Peter, 1997). Con respecto a la agresividad,
algunos estudios indican que las respuestas de tipo agresivo están asociados a enfermedad
crónica, pero no a la hipertensión esencial (Ricci-Bitti y cols., 1995). La alexitimia y las
dificultades en el afrontamiento de la agresión fueron más prevalentes entre hipertensos
(Nordby y cols., 1995). Así mismo, Mark y cols. (1996) encontraron que la alexitimia estaba
relacionada con la baja percepción de soporte social y esto era debido a la relación de
alexitimia con bajos niveles de destrezas sociales.
En definitiva, el sujeto hipertenso en relación con la población general, busca menos el apoyo
emocional en los demás (búsqueda de apoyo social emocional), se centra más en
comportamientos de tipo cognitivo y conductual (actividad cognitiva y conductual) que la
población general siendo mayor la actividad cognitiva, busca información para la solución de
su problema (focalización en la respuesta) pero de modo cognitivo e ineficaz ya que no hay
transformación en conductas que solucionen su problema, quedándose la solución a nivel
cognitivo evitando cualquier tipo de respuesta o solución al problema (desconexión
comportamental).

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