Trastorno psiquiátrico y dependencia funcional en adultos mayores

Trastorno Psiquiátrico y Dependencia funcional en Adultos Mayores
depresión en el Adulto Mayor, dependencia funcional e institucionalización
Dr. Patricio Cristóbal Rey

Introducción
La población de los países occidentales está envejeciendo progresivamente, entre otros
motivos por una disminución relativa e importante de la mortalidad en las edades más
elevadas1. El envejecimiento de la población es uno de los factores que tienen un peso
más determinante en la configuración de su nivel de discapacidad2.
Con el aumento de la supervivencia, se acentúa la prevalencia de trastornos crónicos y se
incrementa la probabilidad de sufrir discapacidades como consecuencia de la
enfermedad3-4. Aunque la mayor supervivencia representa un éxito del bienestar de la
sociedad, no deja de tener repercusiones importantes en lo que concierne al estado de
salud de la población en su conjunto y en la necesidad de servicios sanitarios5-6.
La gravedad de esta discapacidad y el impacto para las personas que la sufren en el
desarrollo de sus actividades cotidianas determinará su nivel de dependencia, tanto
individual como familiar y social7-9.
El concepto de dependencia fue definido por el Consejo de Europa10 como el estado en el
que las personas, por razones de falta o pérdida de autonomía física, psicológica o
intelectual, requieren asistencia o ayuda significativa para realizar las actividades de la
vida diaria. La persona dependiente ha sido definida en el Libro Blanco de la
Dependencia11 como aquélla que no puede realizar, sin ayuda, alguna de las actividades
básicas de la vida diaria relacionadas con el cuidado personal, la movilidad dentro del
hogar o las funciones mentales básicas. En los próximos años la proporción de personas
mayores y muy mayores probablemente aumentará ocasionando un importante
sobreenvejecimiento demográfico en este país, y aunque posiblemente el nivel de
personas dependientes no aumente de forma proporcional al envejecimiento, debido al
retraso en el inicio de las limitaciones y sus consecuencias12, habrá un mayor nivel de comorbilidad y en consecuencia de dependencia3.
Puesto que la dependencia de las personas puede comportar una importante sobrecarga
emocional, física y económica de quienes la sufren y de sus familias (hoy por hoy el
soporte asistencial más importante, fundamentalmente a cargo de las mujeres) 13,
conocer la frecuencia y distribución de la discapacidad y la dependencia en la población es
fundamental para estimar la necesidad de servicios sanitarios y sociales.

Depresión y Dependencia

Con el aumento de los adultos mayores en el mundo se espera una mayor incidencia de
múltiples enfermedades crónicas, entre las que se incluye la depresión. Es probable que
esta última constituya la principal causa de sufrimiento y mala calidad de vida durante la
vejez.
El ánimo depresivo no forma parte del envejecimiento normal y su presencia suele
subestimarse. Si bien la prevalencia de la depresión en el adulto mayor se calcula entre 1 y
3% cuando se aplican los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM), 2-4 la de los síntomas depresivos es mucho mayor y se ubica entre 10 y
50 por ciento. 1, 5, 6
Los síntomas depresivos, tanto como la depresión, tienen un efecto negativo sobre las
capacidades funcionales del adulto mayor. En estudios transversales 7, 8 y longitudinales
9-13 se ha demostrado que los adultos mayores que viven en la comunidad afectados por
este problema tienen mayor discapacidad física y social.
Las consecuencias de los síntomas depresivos sobre las capacidades físicas pueden ser
similares o incluso más importantes que las de muchas enfermedades crónicas, lo cual es
más evidente cuando se conjugan con otras afecciones, como la demencia, o con una
pobre red social, escasa autosatisfacción o sentimientos de soledad.
Sin embargo, todos estos estudios han considerado la "discapacidad" como la
consecuencia última de los síntomas depresivos y no hacen una clara referencia si se
2

incluye la presencia de "dependencia funcional", puesto que ambos términos describen
dos entidades diferentes.
Según el modelo de Wood, la discapacidad corresponde a una reducción (producto de una
deficiencia), parcial o total, de la imposibilidad de llevar a cabo una actividad de la forma o
en los límites considerados como normales para el ser humano. 14
Por otro lado, la dependencia se definió como el estado en el que se encuentran las
personas que, por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o
intelectual, tienen necesidad de asistencia o ayuda considerables para realizar sus
actividades de la vida diaria. 15 Esta última definición supone la presencia de una persona
que intervenga directamente en el cuidado del individuo, incluso para la satisfacción de
sus necesidades más básicas.
Los factores que llevan a la discapacidad y dependencia son múltiples y diversos, los
cuales comprenden, por ejemplo, la baja escolaridad, el deterioro cognoscitivo, los malos
hábitos de vida o problemas de salud mental. 16 Algunos factores son más evidentes que
otros, pero el papel de cada uno de ellos en la aparición de estos fenómenos no se
comprende del todo.
Debido al efecto de los síntomas depresivos sobre las capacidades del adulto mayor, el
propósito de este trabajo fue investigar la relación entre la presencia de síntomas
depresivos y el desarrollo de dependencia funcional.

Síntomas depresivos como factor de riesgo
En esta revisión bibliográfica intentamos demostrar que múltiples estudios realizados,
vinculan a la depresión o la presencia de síntomas depresivos, como un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de dependencia funcional que implica las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) y en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD),
cualquiera que sea el efecto de las múltiples covariables. 13, 5, 39
Los síntomas depresivos del adulto mayor se manifiestan de una manera muy variada,
desde un simple sentimiento de tristeza e inutilidad, así como desánimo, hasta la
afectación del desempeño de las actividades de la vida diaria. Es necesario insistir en que
los síntomas depresivos, tanto como la depresión mayor, tienen graves consecuencias
para la salud del anciano, ya que además de los efectos negativos sobre las capacidades
funcionales, las personas afectadas utilizan con más frecuencia los servicios
hospitalarios, 23 y se recuperan en mayor tiempo de alguna enfermedad. 24
La revisión de las publicaciones científicas no arroja muchos resultados sobre la
posibilidad de que los síntomas depresivos o la depresión favorezcan la dependencia
funcional del adulto mayor, puesto que, como se mencionó antes, la mayoría de ellos
considera la discapacidad como el desenlace buscado.
No obstante, el análisis transversal de Barberger-Gateau y colaboradores demostró que
los síntomas depresivos (CES-D), así como el desempeño cognoscitivo (Mini-Mental State
Examination) se vinculaban de forma independiente con la presencia de dependencia en
adultos mayores de 65 años de la comunidad. 25 En el mismo sentido, Penninx y
colaboradores señalaron que los síntomas depresivos aumentan el riesgo de desarrollar
discapacidad para las ABVD y la movilidad. 5 Resultados similares se describen al
considerar la depresión leve o "sin tristeza". 13
Las personas con síntomas depresivos tienen al parecer mayor susceptibilidad para las
enfermedades y la pérdida de las capacidades físicas, lo cual se sustenta en diversos
cambios neurológicos, hormonales e inmunológicos. 26, 27, 31 Se ha sugerido también en
estudios transversales que el ánimo deprimido, sobre todo la depresión mayor, podría por
sí mismo propiciar cambios en la composición corporal, los que a su vez modificarían el
desempeño físico de los sujetos. 32, 33 Debido a que no hay mecanismos biológicos claros
acerca del modo en que esta enfermedad crónica podría modificar, por ejemplo, la
estructura ósea, es necesario el estudio de estas variables de forma longitudinal para
establecer una relación causal.
Son posibles también relaciones entre la depresión y el síndrome geriátrico de
vulnerabilidad acentuada conocido como "fragilidad", cuya consecuencia más importante
es la declinación funcional progresiva.

Tanto en la depresión como en la fragilidad se ha evidenciado la existencia de un estado
inflamatorio crónico en el cual podría participar el efecto de las citocinas (en particular la
interleucina 6). 35 De esta forma, la pérdida del apetito vinculada con el envejecimiento
llevaría a la disminución del aporte de alimentos, que a su vez favorece múltiples cambios
en la composición corporal, entre ellos la pérdida de la masa y la fuerza muscular; estos
fenómenos se han relacionado con el ánimo depresivo y la fragilidad. Tal nexo se apoya en
el modelo biológico de Fried y colaboradores, 34 toda vez que el agotamiento, la pérdida
de peso involuntaria, el enlentecimiento motriz y la disminución de las actividades son
características de la fragilidad y los síntomas depresivos.
El deterioro funcional es multifactorial y se presenta de forma insidiosa. Se ha observado
que la pérdida de las capacidades de la vida diaria ocurre en un orden jerárquico. 36, 37 En
consecuencia, primero se pierde la capacidad de efectuar de forma independiente las
actividades llamadas instrumentadas y luego las básicas; de estas últimas, las tareas como
la capacidad de deambular o efectuar el baño de forma independiente son las primeras
para las cuales los individuos tienen dificultades en su realización, mientras que la
capacidad para alimentarse sin necesidad de ayuda es la última que se pierde. 38
Hay diferencia en los diferentes estudios en considerar tan sólo la presencia de
"dificultades pero no necesitar ayuda de otra persona", lo cual concierne al concepto de
discapacidad. Tampoco hay que olvidar que la dependencia se obtiene por el autorreporte
del participante y éste puede estar sujeto a sesgos por una propensión del participante a
suministrar una respuesta "socialmente correcta" para la realización de estas actividades,
muchas de ellas íntimas, como son la capacidad de bañarse solo o ir al excusado sin
asistencia.
El desarrollo de dependencia funcional es sólo uno de los resultados desfavorables de los
síntomas depresivos del adulto mayor. No menos importantes son las consecuencias
mismas de la dependencia, las cuales poseen un carácter personal (alteración de la
autoestima y la autopercepción del bienestar), familiar (cambio de rutinas y relaciones
entre sus miembros) e incluso la necesidad de cuidados especiales e institucionalización;
todo esto sumerge al adulto mayor en un círculo vicioso.

Conclusión

Los síntomas depresivos son un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia
funcional en adultos mayores. Es necesario sensibilizar a los profesionales de salud acerca
de la necesidad de su búsqueda y evaluación sistemática cuando aquéllos acuden a
consulta por otros motivos, puesto que el desarrollo de dependencia funcional es uno de
los factores que tienen mayor peso a la hora de definir la institucionalización.
Esta medida debe aplicarse más aún en los adultos mayores que visitan de forma
repetitiva los servicios de urgencias, sin manifestar de forma objetiva alguna afección
física, lo cual puede ser un indicio útil para determinar la presencia de síntomas
depresivos de relevancia clínica.
Debido a que la depresión en todo su espectro constituye una enfermedad
potencialmente reversible y con un pronóstico favorable, este trabajo puede contribuir al
establecimiento de políticas de salud pública basadas en evidencia para fomentar su
tratamiento temprano y prevención.

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