Evolución histórica del concepto de disociación.

Evolución histórica del concepto de disociación.

Eduardo Cazabat.

PALABRAS CLAVE: disociación, trauma, trastorno por estrés postraumático, trastorno disociativo de la personalidad.

Al igual que el trauma psicológico, el fenómeno de la disociación fue uno de los primeros tópicos estudiados por la psiquiatría y que fue prontamente relegado a un segundo plano. En las últimas dos décadas, junto con el estudio del abuso sexual infantil y otras formas de traumatización compleja que provocan reacciones que van de episodios disociativos aislados al trastorno disociativo de la identidad (antes conocido como trastorno por personalidades múltiples) ha vuelto a ponerse sobre el tapete la importancia de su estudio. En este artículo se reseña brevemente la evolución del concepto de disociación y se palntean algunas posibles perspectivas futuras de desarrollo.

Introducción

El concepto de disociación es uno de los más viejos y más modernos a la vez. Al igual que el estudio del trauma psicológico, al cual está indisolublemente ligado, el concepto de disociación ha estado subordinado a lo largo de la historia reciente a los vaivenes político-ideológicos que condicionaron las amnesias episódicas que la caracterizaron, etapas en las cuales los avances alcanzados fueron olvidados casi totalmente durante largos períodos (Herman, J. 1997). Hemos reseñado en otro artículo las etapas históricas del estudio del trauma y su íntima ligazón con el momento histórico político- ideológico en que se desarrolló, al cual remitimos para mayores precisiones (Cazabat, 2002).

Actualmente, junto con el resurgir del concepto de trauma psicológico, y sustentado en el movimiento feminista occidental que a partir de mediados de la década de 1970 puso en primer plano el tema de la violencia doméstica y sexual contra mujeres y niños, resurgió el interés por el fenómeno de la disociación.

Un poco de historia

Ha habido referencias a lo que puede interpretarse como formas de disociación desde tiempos muy lejanos: en imágenes de los chamanes que se transforman en animales o en espíritus ya en las pinturas rupestres del paleolítico, así como en los innumerables casos de posesiones demoníacas descriptas, principalmente a lo largo de la edad media, etc. Paracelso hace referencia a un caso en 1646, en lo que se considera como el primer caso reportado de personalidad múltiple, y en 1791 Eberhardt Gmelin describe minuciosamente un caso que denominó de “personalidad cambiada” en el que una joven mujer alemana que comenzó a hablar perfectamente en francés, mientras su “personaldiad francesa” podía recordar todas sus actividades, la “personalidad alemana” no reconocía siquiera la existencia de la francesa y sus actividades. Contemporáneamente, el Dr. Benjamin Rush, en Estados Unidos, hipotetizó que la causa de la disociación y la doble conciencia residía en la desconexión entre ambos hemisferios cerebrales.

Hacia fines del siglo XIX, Frederic Myers en Inglaterra y Jean Martin Charcot y Pierre Janet en Francia se dedicaron más sistemáticamente al estudio de la disociación, al poner la hjisteria en el centro de sus estudios.
Sigmund Freud, junto a J. Breuer, planteó inicialmente que las experiencias sexuales prematuras están en la base de la histeria. El trauma temprano produciría entonces un estado alterado de conciencia, al que llamó “doble conciencia”, resumiendo este fenómeno en la frase “las histéricas sufren de reminiscencias”. Con posterioridad Freud abandonó la teoría del origen traumático de las neurosis, en favor de la teoría de la seducción, en lo que algunos autores interpretan como el comienzo del psicoanálisis. A partir de su trabajo con pacientes histéricas Freud desarrolló su concepto de represión que relegaría a un segundo plano el concepto de disociación.

Contemporáneamente, Pierre Janet (1859-1947) dedicado también al estudio de la histeria, llegó independientemente a conclusiones similares a las primeras formulaciones de Freud. Janet, que llamó disociación al estado alterado de conciencia producido por el trauma temprano, describió muchos casos de personalidad múltiple, sentando las bases del actual conocimiento sobre el tema. Según Janet, la reacción emocional vehemente frente a un hecho traumático dependía más del significado que éste tuviera para el sujeto que del evento en sí mismo (adelantándose de esta manera varias décadas a la formulación del concepto de trauma del DSM IV). Cuando la emoción es intensa, el individuo tiende a experimentar una amnesia del hecho, no pudiendo así estructurar una narrativa del hecho. Esto se transformaría, siempre siguiendo a Janet, en una “fobia del recuerdo” que persisitiría mediante experiencias intrusivas, reexperimentaciones somáticas y pensamientos obsesivos. Consecuentemente, la resolución del trastorno surgiría de la integración de las memorias traumáticas en una narrativa. La disociación, según Janet, se activaría cuando la intensidad de la emoción sobrepasa la capacidad del sujeto, en tanto que la represión freudiana es un mecanismo activo que excluiría de la conciencia las memorias dolorosas.

Pero el desarrollo del psicoanálisis relegó la disociación a un segundo plano, al desechar la hipnosis y el abuso sexual infantil, condenándola a un lento ocaso. Simultáneamente, algunas investigaciones llevadas a cabo por Masserschmidt (1927-8) pusieron en duda la validez del concepto, y el desarrollo del diagnóstico de esquizofrenia hizo declinar el interés en los trastornos disociativos, propiciando diagnósticos erróneos en muchos casos.
En 1906 Mortin Prince (fundador de Journal of Abnormal Psychology, que todavía sigue editándose) publica el libro "The Dissociation of a Personality”.

En 1943 el concepto de disociación fue declarado “extinto” por E. Stengel, en lo que se interpreta como el fin del predominio de la psiquiatría francesa sobre la alemana. Pocos meses después se publicó en "The Journal of Abnormal Psychology" un artículo de W. Taylor y M. Martin que sería el más citado en los siguientes 30 años, y que hacía un inventario de todos los casos conocidos hasta ese momento.
La siguiente publicación se produjo recién once años despues, en 1954: el caso de Chris Costner Sizemore, escrito por Corbett Thigpen y Hervey Cleckley, popularizado en la película “Las tres cara de Eva” (con Joanne Woodward) y que fue ponderada por su precisión clínica.

En la década del 70 se produjo un resurgimiento del tema, captando la atención de numerosos profesionales, que se tradujo en la publcacción de libros pioneros tales como The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry de H. Ellenberger y Therapy of Multiple Personality de Margareta Bowers.

En 1973 se publica la novela de Flora Rheta Schreiber, Sybil. Esta historia está basada en un caso clínico de la psicoanalista Cornelia Wilbur, quien se ocupó de documentar minuciosamente la historia de su paciente, estableciendo un firme vínculo entre la disociación y el abuso sexual infantil sufrido por la protagonista, y sirviendo de modelo para la comprensión de la dinámica de las personalidades múltiples.

En 1980 el DSM III creó la categoría de trastornos disociativos, incluyendo el diagnóstico de Personalidades Múltiples, legitimando el trastorno, que en la edición de 1994 (DSM-IV) se transformó en el trastorno Disociativo de la identidad. Simultáneamente, la aparición del diagnóstico del trastorno por estrés agudo destaca la importancia de las reacciones disociativas durante e inmediatamente después del trauma.

También en 1994, la International Society for the Study of Dissociation publica los “Lineamientos para el tratamiento de los trastornos disociativos en los adultos” (revisados en 1997).

A partir de esos años, se produce un crecimiento explosivo de la literatura referente al tema de la disociación, así como el desarrollo de instrumentos de medición, investigaciones y la publicación de revistas científicas especializadas (la ya desaparecida Dissociation, dirigida por Richard Kluft, y actualmente Journal of trauma and Dissociation publicado por la ISSD) que se hace difícil seguir un hilo y hacer una síntesis.

Por último debe mencionarse las reacciones frente a estos desarrollos. Tan pronto como se habla de abuso sexual infantil, surge una reacción frente al mismo, minimiznándolo y desacreditándolo. En la actualidad, el movimiento conocido como Fundación del síndrome de Falsa memoria (False Memory Syndrome Foundation), basado en algunos estudios (principalmente de Elizabeth Loftus tales como “Lost in a mall”) no ha logrado desarrollar investigaciones científicas creíbles para sustentar su hipótesis de que el trastorno disociativo de la identidad es exclusivamente un fenómeno iatrogénico generado en los consultorios de los psicoterapeutas.

Nuevas direcciones

Aun cuando en los inicios del estudio sistematico de la histeria los modelos teóricos predominantes (principalmente Freud y Janet) integraban los factores somáticos y psicológicos, el modelo cartesiano de división mente-cuerpo imperante durante el siglo XX llevó a una disociación de la disociación, separando a partir de la edición del DSM-III en 1980 lo que es disociación psicológica de la disociación somatoforme. De esta manera, síntomas tales como anestesia, analgesia, parálisis, inhibicones motoras, dolores, alteraciones perceptuales, cayeron fuera de la clasificación de disociativos.

Así, la disociación psicológica fue clasificada bajo la categoría de “trastornos disociativos”, y la disociación somatoforme fue clasificada como “trastornos somatoformes”. Ambas formas de disociación tienen, en muchos casos, un origen compartido: el trauma infantil, aunque la disociación somatoforme tiene más probabilidad de ocurrir cuando el trauma infantil involucra el contacto físico (con excepción del abuso sexual, que habitualmente ocurre en un entorno emocionalmente abusivo) y la disociación psicológica cuando no involucra el contacto físico. Y, a la inversa, la traumatización temprana, intensa y crónica es predictor de ambos tipos de disociación. (Waller et al. 2002). Es de esperar que en la próxima edición del DSM la vieja categorización decimonónica de histeria reaparezca recreada bajo el nombre general de Trastornos Disociativos, inlcuyendo lo que actualmente se conoce como trastornos disociativos, los trastornos conversivos y por somatización (Nijenhuis, 2002).

Conclusión

El trauma psicológico esta asociado con seis tipos de trastornos mentales: los trastornos depresivos, de ansiedad, de abuso de sustancias, somatoformes, disociativos y de personalidad. (como el trastorno borderline de la personalidad). A medida que se desarrollan las investigciones y progresa el campo de estudio del trauma y la disociación, crece la idea de la inclusión del trauma psicológico en la comprensión del origen de los trastornos mentales. Es suficientemente claro que el trauma no puede dar cuenta de la etiología de todos los trastornos psicológicos, pero también es claro que sin su inclusión, cualquier otra teoría resulta incompleta (Bowman y Chu, 2000)

Bibliografía

Bowman, Elisabeth y Chu. James. Trauma-A fourth paradigm for the third millenium. Journal of trauma and Dissociation. Vol 1 Nº 2, 2000, pág. 1-12

Cardeña, Etzel y Nijenhuis Ellert, Embodied sorrow:a special issue on somatoform dissociation. Journal of trauma and Dissociation. Vol 1 Nº 4, 2000, pág. 1-5

Cazabat, Eduardo. Una breve recorrida por la traumática historia del estudio del trauma spicológico. Revista de Psicotrauma para iberoamérica, Vol 1 Nº 1, Diciembre de 2002. pag. 38-41

Herman, J. trauma and recovery. The aftermath of violence –from domestic abuse to political terror. 2ª ed. New York. Basic Books. 1997

Kluft, R. Multiple Personality Disorder. En Spiegel, D (Ed) Dissociative Disorders. A clinical review. Lutherville, MD. Sidran Press, 1993

Nijenhuis Ellert. Somatoform dissociation: major symptoms of dissociative disorders. Journal of trauma and Dissociation. Vol 1 Nº 4, 2000, pág. 7-29

Putnam, F. The psychophysiologic investigation of Multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 7:31-40, 1984

Spiegel, D. Dissociation and trauma. En Spiegel, D (Ed) Dissociative Disorders. A clinical review. Lutherville, MD. Sidran Press, 1993

Waller Glenn et al. , Somatoform dissociation, psychological dissociation, and specific forms of trauma. Journal of trauma and Dissociation. Vol 1 Nº 4, 2000, pág. 81-98