La prescripción de litio ha progresado poco en los últimos años, especialmente desde la llegada de los antipsicóticos de segunda generación. Solo un tercio de los pacientes utilizan el litio como parte de su tratamiento.
En consecuencia “tenemos una paradoja con este fármaco, que los datos clínicos ponen regularmente de manifiesto, incluso en situaciones específicas, pero que se asocia a una escasa adherencia por parte de los prescriptores”, lamentó el profesor Raoul Belzeaux(Unidad somato-psíquica USAP, CHU Montpellier) durante el congreso Encéphale (celebrado del 22 al 24 de enero de 2025 en París).
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Niños, adolescentes, mujeres embarazadas: ¿debemos ser prudentes?
La literatura apoya su uso en niños, adolescentes, ancianos y durante el embarazo: el nivel de evidencia es satisfactorio en todos estos subgrupos. Entre los niños y adolescentes, se considera que solo el 3 % son tratados con litio. Un estudio en prensa (Koester et al.), basado en datos internacionales de farmacovigilancia de Vigibase, ha recopilado informes de miles de casos en personas de 12 a 17 años tratados con litio u otros fármacos utilizados en trastornos bipolares.
Muestra los efectos secundarios esperados del litio (síndrome cerebeloso, hipotiroidismo, litemia elevada, poliuria) frente a otros signos (neurológicos, cutáneos, trastornos metabólicos) para los demás compuestos. “Existen por tanto ventajas y desventajas asociadas con las diferentes clases de tratamiento”.
Las diferencias en los acontecimientos adversos fueron mínimas en comparación con las observadas en el grupo de edad de 18 a 35 años (más muertes por suicidio en los adultos en comparación con los adolescentes, más paradas cardiorrespiratorias, aunque poco frecuentes, en los adolescentes), lo que confirma que no existe una base biológica para las diferencias de tolerancia al litio entre los grupos.
Existen recomendaciones francesas para el tratamiento de la depresión unipolar y bipolar en las mujeres antes y durante el embarazo: pero no hay consenso durante el primer trimestre del embarazo.
El riesgo de malformaciones cardiacas durante este periodo depende de la dosis, pero es comparable o muy próximo al de la población general a dosis bajas o razonables (<600 o incluso 900 mg/día). Además, “no se puede tomar inmediatamente una decisión favorable a la salud del feto si existe el riesgo de perjudicar a la madre, quien, si se suspende el fármaco, sobre todo rápidamente (menos de 15 días), presenta un riesgo importante de alteración del estado anímico y un riesgo elevado de recaída". La cuestión debe discutirse con la paciente, sin interrumpir bruscamente el tratamiento.
Precauciones para limitar el riesgo renal
El litio tiene varios efectos renales: se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, al mismo tiempo que el sodio. Por tanto, la litemia puede aumentar en caso de hipovolemia verdadera, cuando se toman ciertos diuréticos o cuando se sigue una dieta pobre en sal. Al final de la nefrona, también tiende a concentrarse en las células del conducto colector. Esta acumulación es tóxica para la célula y altera el mecanismo de acción de la hormona antidiurética sobre las acuaporinas.
Se calcula que el litio provoca un descenso medio de la tasa de filtración glomerular (TFG) de 2-3 ml/min al año y que el 20-25 % de los pacientes que reciben litio padecen insuficiencia renal crónica, cifra superior a la de una población comparable no tratada con litio. Los factores de riesgo son la edad avanzada, las comorbilidades que dañan el riñón, la dosis y la duración del tratamiento con litio.
En caso de reducción de la tasa de filatrado glomerular, “es necesario realizar otras pruebas complementarias antes de poder descartar el litio”, precisó el profesor Dominique Guerrot (nefrólogo, CHU Rouen): proteinuria, examen microbiológico de orina e imágenes de las vías excretoras. El daño renal relacionado con el litio es lentamente progresivo, se asocia a proteinuria baja (< 0,5-1 g/d) y potencialmente con microquistes renales, especialmente cuando el tratamiento con litio ha sido prolongado y se han utilizado dosis elevadas
“No es el nefrólogo quien decide dejar el litio, sino el paciente y el psiquiatra”, dijo el especialista. En cualquier caso, probablemente no tenga sentido suspender el litio si la tasa de filtrado glomerular es < 40 mL/min, porque ya se ha producido una insuficiencia renal crónica y el beneficio psiquiátrico del litio para prevenir el riesgo suicida supera el efecto renal deletéreo (muerte por causas renales).
En consecuencia, “deben evitarse las variaciones significativas de las concentraciones séricas, y debe aspirarse a un nivel de litio de entre 0,5 y 0,6 mmol/L una vez al día”. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) están contraindicados, y los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas del sistema renina-angiotensina deben utilizarse con precaución. Los niveles de litio y creatinina en sangre deben controlarse mensualmente.
La acción del litio sobre las acuaporinas favorece la poliuria si el riñón se vuelve incapaz de concentrar la orina: esta diabetes insípida nefrogénica puede afectar al 20-50 % de los pacientes que toman litio, ya a las pocas semanas de tratamiento y sobre todo en caso de dosis elevadas. En este caso, tras descartar una polidipsia primaria, conviene prescribir amilorida y reducir la ingesta osmolar (sal y proteínas), sin reducir la ingesta de agua.
Los pacientes que puedan presentar otra enfermedad renal, poliuria incapacitante o deterioro grave o rápido de la función renal (tasa de filtrado glomerular < 30 mL/min o disminución anual de< 4-5 mL/min) deben ser remitidos a un nefrólogo.
Este contenido se publicó originalmente en Univadis Francia y se ha traducido utilizando varias herramientas editoriales, incluyendo la inteligencia artificial, como parte del proceso. El contenido ha sido revisado por un grupo de editores humanos antes de su publicación.
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