Los expertos prevén un aumento de la incidencia de la patología dual –coexistencia de un trastorno adictivo y otro trastorno mental- por los efectos del aislamiento, cuarentena y post-cuarentena, así como por el incremento de factores estresantes (infección, muertes de allegados, problemas socioeconómicos), y el aumento o disminución del consumo de sustancias según su disponibilidad. Y creen que se debe poner el foco, con un especial interés, en la atención a las mujeres, según han puesto de manifiesto dentro del ciclo de webinars de Lundbeck Academy.
La depresión dual constituye la condición clínica más común en patología dual[i]. En los distintos estudios la prevalencia de esta asociación es muy amplia (30-80%) al depender de muchos factores, desde el tipo de sustancia de abuso; si el estudio se ha realizado en centros de salud mental o en centros de adicciones, en prisiones, o en poblaciones marginadas; así como aspectos metodológicos como los criterios diagnósticos y los instrumentos diagnósticos utilizados[ii].
En palabras del Dr. Néstor Szerman, Jefe de los Servicios de Salud Mental Retiro, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, y Presidente de la Fundación Patología Dual de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), “la depresión dual es más frecuente de lo que pensamos. No todas las expresiones clínicas de la depresión son iguales. Hay diferentes tipos de depresión que debemos considerar y tratar. Los clínicos debemos tener formación en patología dual, en este caso, de depresión y adicciones porque las adicciones o consumos problemáticos son también trastornos mentales al igual que la depresión”.
En comparación con aquellas personas que cuentan con un sólo diagnóstico, los pacientes con patología dual muestran una elevada gravedad psicopatológica, somática y social, así como un elevado coste para la sociedad que se manifiesta a través de un mayor número de urgencias psiquiátricas[iii], y de ingresos psiquiátricos[iv], elevada prevalencia de suicidio[v], más conductas de riesgo e infecciones asociadas (VIH y hepatitis C y B)[vi], mayor tasa de paro y marginación[vii], y mayor número de conductas antisociales[viii].
En el caso de aquellos pacientes con depresión dual diagnosticada antes de la situación provocada por la pandemia de COVID-19, y con el fin de evitar recaídas o la reagudización de la enfermedad, la Dra. Marta Torrens, del Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions del Hospital del Mar, cree necesario “mantener un seguimiento estrecho del paciente ya diagnosticado, ya sea por vía telemática o presencial, garantizando que reciba el tratamiento adecuado, y detectar los factores de riesgo que hayan podido aumentar durante la cuarentena, como episodios de violencia de pareja, muerte de allegados, duelo, aumento de la desigualdad social con graves problemas económicos, etc.”.
Foco en las mujeres
El 40% de las personas con depresión presenta un uso problemático del alcoholi, lo que empeora la sintomatología, el pronóstico de la enfermedad y dificulta la recuperación. La depresión dual afecta más a las mujeres que a los hombres. Como explica la Dra. Torrens, “en la depresión dual en mujeres destacan, además de factores de tipo biológico, psicológico y ambiental, que explican la mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino, otros factores como el efecto de las drogas según el momento del ciclo hormonal y la elevada prevalencia de estar sufriendo violencia de pareja, mayor marginalización social y más estigma en la mujer con adicción respecto del hombre”.
Para el Dr. Szerman, “todos los trastornos mentales están basados en el cerebro humano y éste no es igual en hombres y mujeres. Hay un dimorfismo sexual del cerebro que se relaciona, por ejemplo, con que los trastornos afectivos sean casi el doble en mujeres que en hombres”.
Abordaje y tratamiento de la depresión dual
La mayoría de los pacientes con enfermedad mental grave suele ocultar el hecho de sufrir un uso problemático o adictivo a sustancias[ix], lo que dificulta el correcto abordaje de la patología dual.
Los pacientes con depresión dual presentan un curso más tórpido, constituyen un fenotipo diferente con síntomas de inestabilidad emocional, síntomas cognitivos marcados, más intentos de suicidio, anhedonia, menos cumplimiento y adherencia terapéutica y más refracción a los tratamientos habituales[x].
Los síntomas cognitivos de la depresión tienen efectos negativos sobre el paciente[xi] que afectan a su funcionamiento y productividad, tales como dificultades de atención y concentración, de memoria, de toma de decisiones y planificación, con un elevado impacto en el ámbito laboral, familiar y social.
El tratamiento de la depresión dual debe plantearse desde un modelo integrador y a largo plazo[xii]. “Cuando tratamos a un paciente con depresión y alcohol es muy importante hacer un diagnóstico correcto de ambas situaciones clínicas, que atienda a que hay una situación especial y que se deben tratar las dos expresiones simultáneamente. No hay que esperar a que el paciente deje el consumo para tratar la depresión y viceversa”, explica el Dr. Szerman.
“Los tratamientos farmacológicos son fundamentales para tratar los trastornos mentales. Los metaanálisis indican que los antidepresivos serotoninérgicos (los llamados ISRS), no son útiles para tratar la depresión dual. Hay que recurrir a antidepresivos con mecanismos de acción distintos”, puntualiza el Dr. Szerman, para aclarar que “se deben utilizar moléculas antidepresivas que puedan ser útiles junto al tratamiento para el alcohol. Los estudios que conocemos indican que el tratamiento de un antidepresivo junto con un tratamiento para el alcohol es mucho más eficaz que emplearlos de forma secuencial”. En este sentido, la mejoría en la depresión y la abstinencia al alcohol es más alta (53,7%), además de lograr un retraso antes de una recaída grave en el alcohol (98 días)[xiii].
Por último, los especialistas recuerdan que el mayor estigma que sufren las mujeres consumidoras de sustancias respecto a los hombres dificulta su accesibilidad a los recursos asistenciales.
Referencias:
[i] REGIER DA; FARMER MA; RAE DS; LOCKE BZ; KEITH SJ; JUDD LL; GOODWIN FK: Comorbidity of mental disorder with alcohol and other drug abuse. Results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. JAMA 1990; 264:2511-2518. CASAS, M.*; GUARDIA, J. Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1
[ii] Tirado-Muñoz J, Farré A, Mestre-Pintó J, Szerman N, Torrens M. Dual diagnosis in depression: treatment recommendations. Adicciones 2017;20:11.
[iii] Martín Santos et al, 2006 ; Langas , 2011; Schmoll, 2015.
[iv] Lambert et al, 2003; Stahler et al, 2009.
[v] Aharonovich 2002; Conner , 2111, Marmorstein 2011, Szerman 2012.
[vi] King et al, 2000; Carey et al, 2001; Durvasula and Miller, 2014.
[vii] Caton et al, 1994; Vazquez et al, 1997; Krauz 2013.
[viii] Soyka 2000; Greenberg & Rosenheck, 2014.
[ix] Bahorik et al, 2014.
[x] Tirado Muñoz, Farré , Mestre Pintó, Szerman, & Torrens, 2018.
[xi] McIntyre RS, et al. Depress Anxiety . 2013;30(6):515 527;Hammar A, Ardal G. Front Hum Neurosci . 2009;3:26.
[xii] Drake RE, Wallach MA, McGovern MP. Future directions in preventing relapse to substance abuse among clients with severe mental illnesses. Psychiatr Serv 2005;56:1297-302.
[xiii] Pettinati HM et al. Am J Psychiatry 2010 Jun, 167; 808 75.
