Polidipsia e Intoxicación Hídrica en la Esquizofrenia Crónica. Revisión de la Bibliografía.

La polidipsia se define como ingesta de agua en exceso, pudiendo llegar de 4 a 20 litros de agua al día . Este poco reconocido trastorno es más frecuente de lo que se cree y puede derivar en episodios recurrentes de intoxicación hídrica. Tanto la polidipsia como la intoxicación hídrica determinan una serie de complicaciones médicas y psiquiátricas, teniendo esta última una importante mortalidad. Wieveg le atribuye el 18’5% de las muertes en pacientes con esquizofrenia menores de 54 años.

1) Historia:

El conocimiento de estos trastornos hidroelectrolíticos no es reciente. Hoskins y Sleeper en 1933 hacen referencia a diuresis elevadas en pacientes con esquizofrenia, encontrando Jenileck y Sleeper en 1936 que esta poliuria es secundaria a una ingesta excesiva de agua. En 1938 Barahal describe un caso de intoxicación hídrica grave. En 1956 Barlow y deWardener excluyen la diabetes insípida como causa de esta polidipsia. En 1957 Schwartz describe por primera vez el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) y en 1963 Hobson y English describieron un caso de SIADH en un esquizofrénico con ingesta compulsiva de agua. A partir de aquí se suceden los trabajos objeto de la presente revisión.

2) Epidemiología:

Se han encontrado prevalencias de polidipsia de entre el 6’6 y el 17’5 % en los pacientes psiquiátricos crónicos ingresados en instituciones, que son las muestras más estudiadas en la bibliografía, desconociéndose la incidencia de este trastorno en la población ambulatoria. Si bien hay una parte de pacientes con polidipsia de causa conocida, sobre un 62% de los casos en pacientes psiquiátricos crónicos no se puede filiar . En 1994 de León estima, tras revisar los 10 trabajos mejor realizados hasta la fecha, que la incidencia de este trastorno en población institucionalizada es de un 10%. De estos pacientes con polidipsia, sobre el 30-50% acaban desarrollando episodios de intoxicación hídrica9, 12.
Se han encontrado casos de potomanía entre pacientes con retraso mental, síndrome orgánico cerebral, psicosis infantiles, anorexia nerviosa, alcoholismo, trastornos afectivos y trastornos de personalidad12, . Sin embargo, entre los casos de potomanía predominan de forma relevante los pacientes con esquizofrenia crónica, estimándose que constituyen el 85% de los casos de potomanía en instituciones12, 13, . No hay datos claros de la distribución del trastorno por sexos6, , 12. La edad de inicio de la potomanía es, por término medio, a finales de la cuarta década de la vida13. Se ha asociado un mayor consumo de tabaco y mayor tiempo de hospitalización entre los pacientes con potomanía12 y entre los que padecen episodios de intoxicación hídrica, una mayor incidencia de discinesia tardía , hecho que también ha sido descrito en pacientes con polidipsia .

3) Fisiopatología:

La fisiopatología del trastorno es compleja y conviene desglosar el problema en dos aspectos: La polidipsia y los episodios de intoxicación hídrica.

a) Polidipsia:

La polidipsia es la primera alteración que acontece entre los 5 y 15 años de inicio de la esquizofrenia12, y precede generalmente en años a los episodios de intoxicación hídrica, aunque en ocasiones no se detecte el trastorno hasta que el paciente ya presente una hiponatremia severa con su cortejo sintomático. Podría estar relacionada con mal pronóstico en la esquizofrenia12. Una vez descartadas las causas conocidas de polidipsia (ver Tabla 1) entre los pacientes institucionalizados, queda un grupo de pacientes en los que no se detecta la causa. Las hipótesis del origen de este trastorno son diversas:
- Se ha relacionado con alteraciones en el hipocampo , hipotálamo o ambos . En la línea del hallazgo de un incremento de tamaño de los ventrículos laterales en pacientes con esquizofrenia podría pensarse que alteraciones del tercer ventrículo determinarían defectos estructurales en el hipotálamo .
- En diversos trabajos se ha atribuido un papel específico en la ingesta de agua al sistema opioide y en la clínica la mejoría con naloxona en algunos esquizofrénicos con polidipsia sugiere esta relación . Los alfa 2 agonistas, como la clonidina, causan liberación de endorfinas y este fármaco se sabe que estimula de forma importante la sed . De todas formas en contra está el hecho de que los opioides incrementan el umbral para la liberación de la ADH y puede que para la sed . También se hace referencia en la bibliografía a la posibilidad de que en medio hiposmolar aumenta la sensibilidad de los receptores opioides52.
- Se ha asociado el estado hiperdopaminérgico con la ingesta excesiva de agua en animales , postulándose que el bloqueo crónico de receptores D2 con la subsiguiente supersensibilización de los receptores dopaminérgicos, podría provocar un incremento de la Angiotensina II en pacientes con esquizofrenia. Este dato es apoyado por el incremento de las tasas de discinesia tardía, estado hiperdopaminérgico reconocido, encontrado en esquizofrénicos con polidipsia e intoxicación hídrica16, 17. El bloqueo de los receptores D2 se asocia con un incremento de la Angiotensina II. Se piensa que el bloqueo crónico de los receptores D2 podría producir un incremento de la Angiotensina-II18, 28. La angiotensina-II es un potente estimulador de la sed y la conducta de bebida en animales y, a dosis altas, en humanos. A pesar de ello, hasta la fecha, no se han estudiado los niveles de Angiotensina en pacientes con intoxicación hídrica y polidipsia .
- En un modelo experimental con pacientes los esquizofrénicos con polidipsia manifestaron un mayor deseo subjetivo de agua que los esquizofrénicos sin polidipsia. Esto apuntaría a una alteración en la osmoregulación de la sed. En personas normales la sensación de sed se desencadena con osmolalidades superiores a 390 mosm/kgr y en algunos pacientes la sed se presenta con niveles inferiores de osmolalidad . Esto sería válido en un grupo reducido de pacientes en los que la ingesta de agua estaría desencadenada por un descenso del umbral osmótico para la sed que solo remite manteniendo osmolalidades plasmáticas más bajas de lo habitual (entre 285 y 265 mmos/l)31.

b) Intoxicación hídrica:

Por regla general los episodios de intoxicación hídrica ocurren tras unos 5 a 10 años de polidipsia en el 25-50% de los pacientes12, 18, . La polidipsia por si sola no explica los episodios de intoxicación hídrica ya que la capacidad de excreción máxima de agua renal es muy difícil de superar en ausencia de agentes favorecedores (sobre 28-30 l/día de agua32). Se ha de tener en cuenta el hecho de que no todos los pacientes con polidipsia crónica desarrollan episodios de hiponatremia y que esta suele ser intermitente y episódica32. Los episodios de intoxicación hídrica suelen acontecer simultáneamente a descompensaciones y la mejoría de esta es paralela a la de la sintomatología de la crisis44, 14, 1, 45
Los agentes implicados, descartadas otras causas conocidas (ver Tabla 2), constituirían un modelo multicausal aún poco claro:
- Polidipsia: Ya analizada. Si bien es necesaria, la polidipsia en si misma no es causa suficiente para provocar hiponatremia. Aunque hay recogidos algunos casos en la literatura13, son casos excepcionales y deberá acompañarse de al menos alguna de las siguientes alteraciones:
- Alteraciones en la capacidad renal de excreción de agua:
- La polidipsia crónica en si misma podría conllevar una pérdida progresiva de la capacidad renal para excretar agua libre12, . Es necesario reseñar el trabajo de Emsley de 1989 , en el que en una muestra el grupo de esquizofrénicos sin polidipsia y no fumadores mostró orinas más concentradas que el control, por lo que quizás las alteraciones en la capacidad de dilución renal sean independientes de una polidipsia crónica, aunque aparezca más tardíamente la hiponatremia.
- Uropatía obstructiva debida a disfunción vesical por poliuria crónica
- Hipersensibilidad renal a ADH29, , 1. Provocando esto un incremento en la eliminación de sodio y retención de agua libre.
- Otra alternativa es la posibilidad de que haya una secreción excesiva de ADH (SIADH) , , , 1. Los psicóticos descompensados podrían tener niveles más elevados de ADH que los psicóticos estabilizados y estos a su vez más altos que en la población normal , , , , 30. Esto ha llevado a algunos autores a hablar del síndrome polidipsia-psicosis-hiponatremia intermitente , 14, 1, . Goldman y cols en 198830 concluyen que las alteraciones en la ADH no justifican plenamente las alteraciones en la osmoregulación. Goldman en su modelo experimental30 encuentra que hay una mayor liberación de ADH en pacientes con polidipsia y episodios de hiponatremia que en pacientes sólo con polidipsia, siendo esto independiente de la duración de la polidipsia, dosis y tiempo a tratamiento con neurolépticos y otras causas médicas conocidas de polidipsia o hiponatremia. Sólo los síntomas psicóticos positivos y los niveles plasmáticos de sodio predijeron la respuesta de la ADH, aunque esta no explica por completo las diferencias entre los grupos. Esto podría hacer pensar en que a mayor gravedad del trastorno y mayor estrés hay mayor liberación de ADH, aunque los autores desestiman el papel del estrés en la liberación de ADH y citan trabajos al respecto en los que incluso se sugiere que en ausencia de estímulos conocidos para la ADH, este podría reducir su liberación. Los autores concluyen que los pacientes con el síndrome de polidipsia-hiponatremia tienen fallos en la dilución máxima de la orina, en la regulación osmótica de la ingesta de agua y secretan de forma inadecuada la vasopresina. Si la correlación psicosis alteraciones en la ADH están algo claras , no ocurre lo mismo con el sentido de la relación causal habiendo autores que consideran las alteraciones de la ADH consecuencia directa del trastorno , otros que piensan que las alteraciones de la ADH coexisten independientemente de la psicosis pero que exacerban el curso de esta por los episodios de hiponatremia y otros que consideran que elementos relacionados con las psicosis pueden alterar indirectamente también los niveles de ADH (aumento del consumo de tabaco durante las descompensaciones, estrés causado por la enfermedad, SIADH por el incremento de la dosis de los neurolépticos y supersensibilización frente a DA)30. Hay que decir de todas formas que a diferencia de estos pacientes, los pacientes con secreciones hipofisarias de ADH anormalmente altas no tienen la ingesta tan exagerada de agua y tienen una osmolalidad urinaria más alta que la plasmática
- Se han postulado alteraciones en la sensibilidad del osmostato central a la hiponatremia 41, 12, , 1, que suponen un aumento el umbral para el control de la ADH . Los niveles de ADH no son suprimidos adecuadamente por la hiponatremia, siendo la dilución de la orina entonces insuficiente , produciéndose pérdida de solutos. A diferencia de los pacientes con SIADH que tienen niveles aumentados de ADH con menor consumo de agua aunque algo mayor de la normal, los pacientes con potomanía-intoxicación hídrica tienen niveles normales-bajos de ADH con consumo de agua exagerado52.

4) Diagnóstico:

a) Polidipsia:

El diagnóstico del trastorno no es fácil en fases iniciales cuando sólo hay una potomanía, a no ser que se busque expresamente. Nos encontramos ante un paciente con hipotermia poliuria, nicturia y más raramente enuresis12, que bebe más de tres litros de agua al día, tiene en algunos casos conductas de búsqueda y acopio de agua y, en casos graves, pueden beberse otros líquidos e incluso su propia orina.
Dado que el tipo de paciente polidípsico es, en general, un paciente poco colaborador por presentar sintomatología activa y cierto deterioro, es difícil determinar cual es la cantidad exacta de líquido que bebe a expensas sólo de su colaboración directa. Una alternativa sería determinar la diuresis pero adolece del mismo problema, a no ser que se sonde a los pacientes. Para evitar esta dificultad se han desarrollado una serie de técnicas que nos dan una idea aproximada de la ingesta y evolución de estos pacientes. La más sencilla de aplicar y muy extendida en las publicaciones sobre este trastorno es la monitorización del incremento diario de peso12. En un estudio en 1976, Davidson encontró que en población normal la ganancia de peso diaria era de un 0’76% +/- 0’16 en sus pesos entre as 8’00 y las 16’00 horas., Vieweg en 1988 encuentra valores similares y en mujeres un índice de variación menor , del 0’47% +/- 0’31, siendo aceptado como límite superior a la normalidad un 1’2% tanto para hombres como para mujeres (52 pg 25), un 1’37% en varones y un 1’08% en mujeres12. Se estima que un incremento del 4% en este índice supone un decremento de al menos 10 mmol/l de sodio . Se han encontrado índices superiores a un 1’2 en el 57-100% de psicóticos crónicos de varias muestras estudiadas12 y mayores del 4% en el 10% de una muestra de 149 pacientes53. Una ganancia superior al 7% en el peso diario supone un sodio inferior a 125 mmol/l (52, pg 28). La utilidad de este índice no solo es diagnóstica, sino que también nos va a permitir un control evolutivo preciso. El índice de variación de peso diurno tiene el inconveniente de que los pacientes puedan beber por la noche por lo que hay que garantizar una abstinencia de al menos ocho horas para que sea fiable26.
Hay además otros métodos menos empleados12: diuresis diaria, creatinina en orina como medida indirecta de diuresis, osmolaridad plasmática reducida, densidad urinaria baja (menor de 1003) y sodio plasmático vespertino disminuido. Esta última puede dar falsos positivos en pacientes tratados con carbamacepina, tiacidas o antidiabéticos orales y en hiperlipidemias o hiperproteinemias (pseudohiponatremia).

b) Intoxicación hídrica:

Las manifestaciones de intoxicación hídrica tienden a ser episódicas, fluctuantes a lo largo del día y más intensas por las tardes. No es infrecuente que coincidan con descompensación psicótica y que la mejoría de esta intoxicación hídrica sea paralela a la de la sintomatología de la descompensación 44, 14, 1, 45. En función de la rapidez de su instauración y/o el grado de descenso de los niveles de sodio va a haber una gradación de la sintomatología 13, 52, 12, 18, 32: Visión borrosa, diarrea, malestar general, cefalea, inquietud, calambres, inquietud, espumación de boca, irritabilidad, sudoración, nucalgia, ataxia, náuseas, vómitos, temblor, confusión, somnolencia, convulsiones generalizadas, estupor, coma y muerte. Algunas veces se han descrito como síntomas hiperpirexia, anhidrosis y menos frecuentemente síntomas maníacos. En no pocas ocasiones la primera manifestación detectada es una convulsión generalizada. Los pacientes con hiponatremia crónica pueden tener los mismos síntomas que en la forma aguda, aunque atenuados. Además pueden darse cambios de personalidad como irritabilidad y hostilidad .La hiponatremia crónica está asociada a un deterioro en las funciones cognitivas superiores14 en lo que respecta a la orientación, aumento del tiempo de ejecución del TMT , alteraciones en las pruebas de fluencia verbal fundamentalmente debido a una menor velocidad de procesamiento de la información, siendo el paciente incapaz de suprimir respuestas precipitadas o inapropiadas por lo que suele resultar inadecuado en sus respuestas conductuales. Sin embargo no hay alteraciones en el mantenimiento de la atención y la velocidad de procesamiento visual o motora. En otro trabajo se encuentran alteraciones en la subescala visual inmediata del Wechsler y en la parte A del TMT que mide la integración visuomotora y la búsqueda visual. Si bien es evidente la presencia de alteraciones cognitivas en pacientes con hiponatremia crónica, no está claro si este déficit es debido a la propia hiponatremia o bien es una secuela de repetidos episodios de intoxicación hídrica y, entonces, hasta que punto estas alteraciones se pueden mejorar corrigiendo el déficit de sodio.

5) Curso y pronóstico:

Es típica una evolución temporal con la aparición de la polidipsia a los 5 a 10 años tras el inicio de la psicosis y episodios de intoxicación hídrica de 1 a 10 años después en el 25% de pacientes con polidipsia 12, 18, 32.
Las polidipsia es crónica (67%) y en algunas ocasiones episódica (33%) 12, 13 y puede conllevar como secuelas dilatación e hipotonía del tracto gastrointestinal y urinario que en casos extremos provoca hidronefrosis e insuficiencia renal; insuficiencia cardíaca congestiva13; malnutrición; osteoporosis y fracturas patológicas por pérdida crónica de calcio12.
Los episodios de hiponatremia son intermitentes y suelen sobrevenir en el marco de una descompensación psicopatológica13, siendo las secuelas consecuencia de edema cerebral o fallo cardiaco eventuales y su mortalidad elevada.
Se estima que el 18’5% de las muertes en esquizofrénicos menores de 45 años podría estar asociada a las complicaciones del síndrome polidipsia-intoxicación hídrica2.

6) Tratamiento:

Ante un paciente con polidipsia primero hay que descartar las causas conocidas (ver Tabla 1) y eliminar los factores favorecedores, caso de la medicación anticolinérgica por ejemplo. Es importante a partir de este momento monitorizar el índice de aumento diario de peso para controlar la evolución y estar atentos a incrementos bruscos de este que nos adviertan del riesgo de desarrollar hiponatremia. La clozapina probablemente sea el fármaco más eficaz. Hay un buen número de trabajos publicados aunque de casos aislados o muestras reducidas18, , 29, , y aún no se han realizado estudios controlados hasta la fecha. Parece que mejora tanto la polidipsia como la hiponatremia29. Se desconoce el mecanismo por el que la clozapina mejora este trastorno pero si aceptamos la teoría de la supersensibilización como causa de la polidipsia, se entiende que al igual que la discinesia tardía, el desbloqueo D2 podría ser útil.
Alguna publicación hay sobre los nuevos antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona , sin datos concluyentes pero alentadores.
El propranolol26, propuesto por Shevitz a dosis de 320 mgr/d, podría inhibir la sensación de sed32. Actúa inhibiendo la renina y esta a la Angiotensina-II que es un potente dipsinógeno, disminuyendo la sensación de sed. Hay un trabajo en el que se estudian tres pacientes que mejoraron con el fármaco . De todas formas las altas dosis propuestas hacen que no sea un tratamiento de primera elección.
La naloxona26, 24 podría mejorar la ingesta de agua desde dos vertientes. Por un lado la hiponatremia podría estar favoreciendo un incremento de la sensibilidad de los receptores opioides y por otro hay indicios de un papel del sistema opioide en la conducta de bebida. La primera hipótesis apunta al sistema opioide como responsable de un refuerzo de la conducta más que como causante primario, de hecho cabría esperar que si empleásemos naloxona podría incrementase el consumo de agua para obtener el efecto buscado.
El captopril29, al igual que el propranolol, actuaría inhibiendo el sistema renina angiotensina y con ella, disminuyendo la sed. De todas formas los estudios no son concluyentes.
La desmopresina31 es un tratamiento muy complicado y arriesgado ya que en teoría sólo se podría dar a un subgrupo de pacientes en los que hay un umbral disminuido para la sed sin más alteraciones. En pacientes en los que la polidipsia no está mediada por esta anomalía la administración de desmopresina supondría una mayor tendencia a la hiponatremia.
Caso de hiponatremia han de descartarse y eliminarse las causas recogidas en la Tabla 2. La deprivación hídrica 13, 26, 32 es la medida a adoptar en un primer momento. Se trata de una medida temporal con la que remiten los síntomas. No se considera una medida práctica para el control de la polidipsia y deberá reservarse para los casos en los que hay síntomas de intoxicación hídrica o riesgo elevado de que sobrevenga. Esta medida puede asociarse en casos más graves a suplementos de cloruro sódico32 cuya cantidad dependerá de la gravedad de la hiponatremia, aunque se suelen manejar una cápsula a dos de 4’5 gr de ClNa según el caso y repetir la dosis52. Se ha de ser muy cauto a la hora de restablecer los niveles de sodio, especialmente vía intravenosa, dado el elevado riesgo de muerte por mielinólisis pontina que puede aparecer si la restitución es demasiado brusca .

Hay una serie de fármacos que reducen la hiponatremia dada su capacidad de incrementar la excreción de agua libre al provocar una diabetes insípida nefrogénica: Demeclociclina13, 18, fenitoina 45, 32 y litio 45, 13, 32. Este último es un fármaco de manejo complejo, con efectos secundarios y en algunos pacientes puede estimular la sed32.
El tratamiento conductual es eficaz26 en algunos casos aunque debería estudiarse su eficacia de forma controlada12. De modo sorprendente, la evaluación conductual y el manejo de pacientes con PIP que requieren una restricción de líquidos raramente aparece en la literatura. Prescindiendo de las descripciones anecdóticas de caso, hay sólo tres estudios en la literatura que describen intervenciones conductuales para reducir el consumo de líquidos entre pacientes que presentan una polidipsia e hiponatremia intermitente.
Entre las estrategias de tratamiento utilizadas nos encontramos con técnicas tales como el entrenamiento en relajación con ayuda de biofeedback que se utilizó para enseñar habilidades de afrontamiento para reducir las sensaciones de angustia que acompañaban a las ganas de beber, utilizando la supervisión del consumo de líquidos como variable dependiente. Por medio de una combinación de prevención de respuesta, refuerzo diferencial y relajación, se consiguió una disminución del consumo anormal de líquido hacia niveles más normales.
Otras estrategias de tratamiento conductual utilizadas incluían la programación de consecuencias diferenciales para el consumo versus rechazo del agua , que parecían estabilizar el consumo, así como reducir los intentos de obtener agua por medio de una conducta alterada o agitada. Estos intentos pueden extinguirse relativamente pronto una vez que el paciente se da cuenta de que el agua solo es disponible en ciertos momentos.
Otra de las estrategias de tratamiento utilizada (Bentz y Bergeron67, 1989), incluyó recompensas por una conducta que condujera a una reducción del consumo de agua.
A pesar de los resultados favorables, varios factores impidieron la generalización de estas estrategias de tratamiento en el marco de pacientes psiquiátricos ingresados:
1º) Dos de estos estudios (McNally et al.66, 1988; Bentz y Bergeron67, 1989), describieron el tratamiento con individuos diagnosticados de retraso mental, que contrastan con los pacientes psiquiátricos ingresados, los cuales pueden tener una inteligencia media. La preocupación por los derechos humanos y el nivel de funcionamiento del paciente no permiten fácilmente el empleo de técnicas de castigo tales como la exigencia de ejecutar tareas poco preferidas. Muchos pacientes psiquiátricos pueden ejercer (y de hecho han ejercido) el derecho a rehusar un tipo de tratamiento que incluye medidas aversivas.
2º) Los tres estudios (Klonoff & Moore65, 1984; McNally et al66., 1988; Bentz y Bergeron67, 1989), precisaron mediciones del consumo de líquidos del paciente. No es realista restringir o limitar el acceso a todas las fuentes de agua cuando muchos pacientes psiquiátricos pueden salir de su unidad; de hecho, muchas actividades terapéuticas se llevan a cabo fuera de la unidad. En consecuencia, los pacientes tienen acceso a las fuentes de agua, piletas, y lavabos tanto dentro como fuera de la sala.
3º) Los estudios revisados tienen un equipo intensivo, y se exige una supervisión de los pacientes próxima y constante. Además, ningún estudio a excepción del de Klonoff y Moore65 (1984), describió el proceso de generalización del entrenamiento para asegurar el cumplimiento del paciente tratado sin una supervisión intensiva del equipo.
En 1992, Pavalonis et al. , describieron una intervención conductual no intensiva utilizando un diseño A-B con un seguimiento prolongado en una unidad psiquiátrica abierta para reducir el consumo de agua en un varón de 52 años con el síndrome de psicosis, hiponatremia intermitente, y polidipsia. Se utilizó una escala de refuerzo contingente a la ganancia de peso secundaria al consumo de agua. El paciente y el equipo identificaron los refuerzos que podrían utilizarse de modo inmediato y a largo plazo si el paciente consiguiera su meta de menos de 6 libras por día. Cuando el paciente ganó menos de 3 libras durante el intervalo de tiempo asignado, recibió una ficha y una alabanza verbal de un miembro del equipo por no beber líquidos en exceso. El equipo recordó al paciente que controlase su consumo de líquidos de tal modo que pudiese ganar una ficha adicional en el próximo control de peso si aumentaba menos de 3 libras. Podría llegar a recibir a diario dos fichas. Si llegaba a recibir ambas fichas, podría escoger un refuerzo adicional esa noche. Los refuerzos adicionales seleccionados por el paciente incluyeron muy a menudo vasos de cacahuetes y mantequilla, y seltz. Cuando su acumulación total de fichas alcanzó las 60, el paciente podría canjearlas por una cena supervisada por el equipo en un restaurante lejos de los terrenos del hospital. Si el paciente se excedía del límite de peso en alguno de los controles, el equipo le informaba que se había excedido en su límite de peso y por lo tanto que no había ganado una ficha. El equipo le recordaba que era lo que tenía que hacer para ganar una ficha y en que momento iba a ser pesado.
Como resultados obtuvieron un descenso del peso medio diario a 4’1 libras después de 23 semanas de tratamiento y a un año de seguimiento, llegando a alcanzar la ganancia media de peso diario las 7’1 libras (= 453’6 gr), a lo largo de una linea base de 23 semanas. La estimación de consumo de líquido descendió de 10 a 2 litros diarios, y los episodios de hiponatremia descendieron un 62%.
En este estudio se podría haber utilizado un criterio alternativo de diseño (Hartmann & Hall67, 1976), pero podría llevar a confundir al paciente (tanto como al estaff) respecto a su criterio de peso, y podría dar lugar a un incremento en la ingestión de líquido y/o a un aumento en la agitación y en la conducta agresiva hacia el equipo. Se trataba de un diseño de tratamiento irreversible, invariable dado que el paciente había demostrado una disregulación de líquidos durante por lo menos los 5 años previos, y las intervenciones anteriores no habían tenido éxito.

7) Conclusiones:

La polidipsia en principio y en ausencia de estudios más exhaustivos, podría deberse a una alteración en el osmostato central que respondería de forma prematura a la necesidad de líquidos con respuesta de sed. Las causas de la hiponatremia son más complejas y requieren alteraciones que quizás sólo se presenten tras un largo periodo de tiempo con polidipsia. Estas serían alteraciones en la capacidad de dilución renal, sensibilidad aumentada del osmostato central a la hiponatremia con niveles mayores de ADH a los esperados a igual osmolalidad y quizás una respuesta renal exagerada a la ADH. A diferencia del SIADH en el que la ADH está aumentada de forma marcada, la osmolalidad plasmática estaría normal o casi normal tirando a valores bajos con sodio bajo a muy bajo y con orina muy diluida en los dos casos.
Es llamativa la exacerbación de la hiponatremia paralela a la descompensación psicótica y la mejoría también simultánea. En pacientes esquizofrénicos potómanos el estado habitual, una vez establecido el trastorno completo, es una hiponatremia basal moderada-leve oscilante a lo largo del día alcanzando síntomas de hiponatremia severa en caso de descompensación psicótica. Se trata de un trastorno no infrecuente asociado sobre todo a pacientes con esquizofrenia crónica y que ha de tenerse presente a lo largo de la evolución, de esta de por si grave enfermedad, ya que su detección precoz puede impedir que se desarrollen secuelas que empeoren el pronóstico así como una mejoría en el estado psicopatológico del paciente y en consecuencia de su calidad de vida.
En cuanto al tratamiento, no hay nada definitivo hasta la fecha, aunque parece que lo más eficaz por el momento es el tratamiento con clozapina y tratamiento conductual para la polidipsia y medidas paliativas para la hiponatremia cuando se presentan episodios graves (abstinencia de agua, suplementos de sodio). Es muy importante el control de la ingesta de agua mediante la ganancia de peso diaria en valores relativos ya que nos va a permitir adelantarnos a la hiponatremia severa que conlleva graves complicaciones.

Tabla 1 Causas de polidipsia 12, 30, 31, 32, 40, 13, .

 Enfermedades: diabetes, diabetes insípida, hipotiroidismo, patología hipotalámica (sarcoidosis, traumatismo cráneo encefálico, infarto cerebral...), enfermedades renales crónicas, síndrome de sensación inadecuada de la sed o polidipsia primaria, alteraciones postencefalíticas, demencias.

 Ideación delirante que conlleve consumo excesivo, infrecuente.

 Otros factores: osmolalidad plasmática, sequedad faríngea, aprendizaje ,ingesta de comida, hipovolemia

 Fármacos: Clonidina, Litio, tiacidas, anticolinérgicos (por la sequedad de boca), AINES, bloqueantes alfa-adrenérgicos.

 Otras enfermedades mentales: retraso mental, síndrome orgánico cerebral, psicosis infantiles, anorexia nerviosa, alcoholismo, trastorno afectivos y trastornos de personalidad.

Tabla 2 Causas de hiponatremia13, 32, 40, , 12.

 Fármacos (Como causantes de SIADH): Tioridacina, flufenacina, haloperidol, tiotixeno, imipramina, amitriptilina, desipramina, tranilcipromida, tiacidas, carbamacepina, hipoglucemiantes orales, vincristina, ciclofosfamida, clofibrato, acetaminofen.

 Drogas que incrementan la ADH: Nicotina.

 Factores médicos asociados que favorecen hiponatremia:

 Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo. Enf de Cushing

 Tumores secretores ectópicos: carcinomas de pulmon, duodeno y páncreas.

 Enf. neurológicas: Infarto cerebral, encefalitis, tumores, traumatismos Guillen-Barré, hemorragias, convulsiones.

 Respuestas fisiológicas que incrementan ADH: náuseas, hipovolemia, hipotensión, estrés.

 Pseudohiponatremia

8) BIBLIOGRAFIA:

Assouly B.: “Polydipsia, Severe Hyponatremia and Psychoses” Syndrome: A diagnosis and Therapeutic Management of a Case”, Ann Med Psychol (Paris), 1996, 154, 4, 259-263.

Wieveg, WVR, David JJ, Rowe WT et al: “Death from Self-Induced Water Intoxication among Patients with Schizophrenic Disorders”, 1985, J Nerv Ment Dis, 173, 171-175.

Hoskins RG, Sleeper FH: “Organic Functions of Schizophrenia”, 1933, Arch Neurol Psychiatry, 30, 123-140.

Sleeper FH, Jenilleck EM: “A Comparative Physiologic, Psychologic and Psychiatric Study of Poly uric and Non-Polyuric Schizophrenic Patients”, 1936, J Nerv Ment Dis, 83, 557-563.

Barahal, HS: “Water Intoxication in a Mental Case” 1938, Mental Q, 12, 767-771.

Barlow ED, deWardener HE: “Compulsive Water Drinking”, 1959, Q J Med, 28, 235-258.

Schwartz WB, Bennett W, Curelop S: “A Syndrome of renal Sodium Loss and Hyponatremia Probably Resulting from Inapropiate Secretion of Antidiuretic Hormone”, 1957, Am J Med, 23, 529-542.

Hobson JA, English JT: “Self-Induced Water Intoxication” 1963, Ann Intern Med, 58, 324-332.

Jose CJ, Pérez-Cruet J: “Incidence and Morbidity of self-induced water intoxication in state mental hospital patients”, 1979, Am J Psychiatry, 136, 221-222.

Blum A, Tempy FW, Lynch WJ: “ Somatic Fidings in Patients with Psychogenic Polydipsia”, 1983, J Clin Psychiatry, 44, 55-56.

De Leon J.: “Polydipsia and Water Intoxication in a Long-Term Psychiatric Hospital”: Biol Psychiatry, 1996, 40, 1, 28-34.

de Leon J, Verghese C, tracy J, Josiassen R, Simpson G: “Polydipsia and Water Intoxication in Psychiatric Patients: A Review of the Epidemiological Literature”, Biol Psychiatry, 1994, 35, 408-419

Zubencko GS: “Water Homeostasis in Psychiatric Patients”, Biol Psyxhiatry, 1987, 22, 121-125.

Shutty M., Briscoe L., Sautter S., Leadbetter RA.: “Neuropsychological Manifestations of Hyponatremia in Chronic Schizophrenic Patients with the Syndrome of Psychosis, Intermitttent Hyponatremia and Polydipsia (PIP)”, Schizophrenia Research, 1993, 10, 125-130.

Ueda H, Sakai A, Oikawa A y otros: “Effect of Risperidone on Psuchiatric Polydipsia” Poster en Annual Meeting of the Japanese Society Clinical Neuropsychopharmacology , 1998.

Kirch DG, Llewellyn B, Bigelow LG: “Polydipsia and Chronic Hyponatremia in Schizophrenic Inpatients”, 1985, J Clin Psychiatry, 46, 179-181.

Lawson WB, Karson LC, Bigelow L: “Increased Urine Volume in Chronic Schizophrenics Patients”, 1985, Psychiatr Res, 14, 323-331.

Henderson DC, Donald CG. “Clozapine for Polydipsia and Hyponatremia in Chronic Schizophrenics”, Biol Psychiatry, 1994, 36, 768-770.

Luchins DJ: “A Possible Role of Hyppocampal Dysfunction in Schizophrenic Symptomatology”, Biol Psychiatry, 1990, 28, 87-91.

Ferrier I: “Water Intoxication in Psychiatric Patients with Psychiatric Illness”, 1985, Br Med J, 291, 1594-1595.

Vieweg WVR, Godleski LS, Graham P et al: “Abnormal Diurnal Weigth Gain Among Long-Term patients with Schizophrenic Disorders”, 1988, Schizophr Res, 1, 67-71.

Peterson DT, Marshall WH: “Polydipsia and Inappropiate Secretion of Antidiuretic Hormone Associated with Hydrocephalus”, 1975, Ann Intern Med, 83, 675-676.

Ukai M, Holtzman SG: “Effect of Intrahypotalamic Administration of Opioid Peptides Selectivoes for -, -, and -Receptor on Different Scheludes of Water Intake in the Rat”, 1988, Brain Res, 495, 275-281.

Nishikawa T, Tsuda A, tanaka M, Nishikawa M,y otros: “Naloxone Attenuates Drinking Behavior in a Schizophrenic Patient Displaying Self-Induced Water Intoxication”, 1992 Clin Neuropharmacol, 15- 310-314.

Mastrianni JA, Ingenito AJ: “On the Relationship Between Clonidine Hypotenision and Brain -endorphin in the spontaneously Hypertensive Rat: tudies with alpha adrenergic and opiate blockers”, 1987, J Pharmacol Exp Ther, 242, 378-387.

Hayashi T.: “Involvement of the alpha2-adrenergic system in polydipsia in schizophrenic patients: A pilot study”. Psychopharmacology (Berl), 997, 130, 4, 382-386.

Robertson GL, Aicinena P, Zerbe RL: “Neurogenic Disorders of Osmoregulation”, 1982, Am J Med, 72, 339-353.

Verghese C, de Leon J, Simpson GM: “Neuroendocrine factors Influencing polydipsia in Psychiatric Patients: An Hypothesis”, 1993, Neuropsychopharmacology, 9, 157-166.

Verghese Ch, Abraam G, Nair Ch, Stanilla JK, de leon J, Phillips I, Simpson G: “Absence of Changes in Antidiuretic Hormone, Angiotensin II and Atrial Natriuretic Peptide with Clozapine treatment of Polidipsia-Hiponatremia: 2 Case Reports” 1988, J Clin Psychiatry, 59, 8, 415-419.

Goldman MB, Robertson GL, LuchinsD, Hedeker D, Pandey GN: “Psychosis Exacerbations and Enhaced Vasopressin Secretion in Schizophrenic Patients with Hyponatremia and Polydipsia” Arch Gen Psychiatry, 1997, 54, 443-449.

Raymond G., Mellinger MD., Saeed Zafar MD: “Primary Polydipsia. Syndrome of Inappropiate Thirst” Arch Intern Med, 1983, 143, 1249-1251.

Illowsky BP, Kirch DG: “Polydipsia and Hiponatremia in Psychiatric Patients”, Am J Psychiatry 1988, 145, 6, 675-683.

Blum A, Friedland GW: “Urinary Tract Abnormalities due to Chronic Psychogenic Polydipsia”. 1983, Am J Psychiatry, 140, 915-916.

Emsley R, Potgieter A, Taljaard F et al: “Water excretion and Plasma Vasopressin in Psychotic Disorders” 1989, Am J Psychiatry, 146, 250-253.

Moskowitz DW: “Functional Obstructiva Uropathy: A Significant Factor in the Hyponatremia of Psychogenic Polydipsia?”, 1992, J Urol, 147, 1611-1613.

Zerber RL, Robertson GL: “A Comparison of Plasma Vasopressin Measurements with a Estándar Indirect Test in the Differential Diagnosis of Polyuria”. 1981, New Engl J Med, 305, 1539-1546.

Emsey MB, Potgieter AM, Taljaard F, Joubert G, Gledhill R: “Water Excretion and Plasma Vasopressin in Psychotic Disorders”, Am J Psychiatry, 1989, 146, 2, 250-253.

Raskind MA, Orenstein H, Cristopher TG: “Acute Psychosis, Increased Water Ingestion, and Inappropiate Antidiuretic Hormone Secretion”, 1975, Am J Psychiatry, 132, 907-910.

Vieweg RV, Rowe WT, David JJ et al: “Patterns of Urinary Excretion Among Patients bwith Self.-Induced Water Intoxication and Psychosis”, 1985, Psychiatry Res, 15, 71-79.

Goldman, MB., Luchins DJ., Robertson GL.: “Mechanism of Altered Water Metabolism in Psychotic Patients with Polydipsia and Hyponatremia” The New England J of Medicine, 1988, 318, 7, 397-403.

Raskind MA, Weitzman RE, Orenstein H et al: “Is Anidiuretic Hormone Elevated in Psychosis? A Pilot Study”, 1978, Biol Psychiatry, 13, 385-390.

Raskind MA, Courtney N, Murburg MM et al: “Antipsychotic Drugs and Plasma Vasopressin in Normal and Acute Schizophrenic Patients” 1987, Biol Psychiatry, 22, 453-462.

Pickar D, Labarca R, Doran AR: “Longitudinal Meassurement of Plasma Homovanillic Acid Levels in Schizophrenic Patients: Correlation With Psychosis and response to Neuroleptic treatment”, 1986, Arch Gen Psychiatry, 43, 669-676.

Dubovsky SL, Grabon S, Berl T, Schrier RW: “Syndrome of Inappropiate Secretion of Antidiuretic Hormone with Exacerbated Psychosis”, Ann Internal Med, 1973, 79, 551-554.

Vieweg WVR, Weiss NM, David JJ et al: “Treatment of Psychosis Intermittent Hyponatremia and Polydipsia (PIP syndrome) with Lithium and Phenytoin”, Biol Psychiatry, 1988, 23, 25-30.

Riggs AT, Dysken MW y otros: “A Review of Disorders of Water Homeostasis in Psychiatric Patients”, Psychosomatics, 1991, 32, 133-148.

Suzuki M, Takeuchi O, Mori I, Takegoshi K, Kurachi M: “Syndrome of Inappropiate Secretion of Antidiuretic Hormone Associated with Schizophrenia”. 1992, Biol Psychiatry, 31, 1057-1061.

Inoue K, Tadai T, Kamura H, Miki H, y otros: “The Syndrome of Self-Induced Water Intoxication in Psychiatryc Patients”, 1985, Folia Psychiat Neurol Jpn, 39, 121-138.

Casanueva Freijo, F.: “Enfermedades del sistema hipotálamo-hipofisario” en Farreras, Rozman Eds: “Medicina Interna”, 13ª Edición, pgs 2048-2049

Rosenbaum JF, Rothman JS, Murray GB: “Psychosis and Water Intoxication”, 1979, J Clin Psychiatry, 40, 287-291.

Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM et al: “Hyponatremia in Psychogenic Polydipsia”, 1980, Arch Intern Med, 140, 1639-1642.

Schnur D, Kirch D editores: “Water Balance in Schizophrenia” Capítulo 1: R. Vieweg VW.: “Overwiev”, pgs 1-43

Vieweg WVR, Godlesi LS, Hundley PL et al: “Antipsychotic drugs, lithium, carbamazepine and abnormal diurnal weight Gain in Psychosis”, 1989, Neuropsychopharmacol, 2, 39-43.

Schnur D, Kirch D editores: “Water Balance in Schizophrenia” Capítulo 9: Illowsky B: “Water Intoxication: Neurological Aspects of Acute and Chronic Hyponatremia”, pg 170.

Emsly RA, Judora J. Spangenberg , Roberts MC, Taljaard FJJ, Chalton D.: “Disordered water Homeostasis and Cognitive Impairment in Schizophrenia” Biol Psychiatry, 1993, 34, 630-633.

Wakefield T. : “Clozapine Treatment of a Schizophrenic Patient With Polydipsia and Hyponatremia”, Am. J. Psychiatry, 1996, 153, 3, 445-446.

Spears NM.: “Clozapine Treatment in Polydipsia and Intermittent Hyponatremia”, J Clin Psychiatry, 1996, 40, 1, 123-128.

Canuso CM, Goldman MB: “clozapine Restores Water Balance in Schizophrenic Patients with Polydipsia-Hiponatremia Syndrome”, J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1999, 11, 1, 86-90.

de Leon J, Verghese Ch, Stanilla JK, Lawrence T, Simpson GM: “Treatment of Polydipsia and Hyponatremia in Psychiatric Patients. Can Clozapine Be a New Option?” Neuropsycho-pharmacology, 1995, 12, 2, 133-138.

Litrell KH, Johnson C, Littrell S, Peaboy C.: “Effects of Olanzapine on Polydipsia and Intermittent Hyponatremia”, 1997, J Clin Psychiatry, 58, 12, 549. (letter)

Milson RC.: “Self induced Water Intoxication treated with risperidone”, 1996, Can J Psychiatry, 41, 10, 648-650.

Landry P.: “Effect of Risperidone on Polydipsia and Hyponatremia in Schizophrenia”, 1995, Canadian J of Psychiatry, 40(9), 566-567.

Kissi Y, Kurosawa H, Endo S: “Is Propranolol Effective in Primary Polydipsia?” Int J Psychiatry Med, 1998, 28, 3, 315-325.

Taneau RS, Henry A, Rouhart F y otros: “High Incidence of Neurologic Complications Following rapid Correction of Severe Hyponatemia in Polydipsic Patients”, 1994, J Clin Psychiatry, 55: 8, 349-354.

Klonoff E A, Moore D. J.: “Compulsive Polydipsia Presenting as Diabetes Insipidus: A Behavrial Approach”. J Behav. Ther. & Exp. Psychiat, 1984, 15, 4, 353-358.

Mc Nally R. J.: “Behavioral Treartment of Psychogenic Polydipsia”. J Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 1988, 19, 1, 57-61.

Pavalonis D.; Shutty M.; Hundley P.: “Behavioral Intervention to Reduce Water Intake in The Syndrome of Psychosis, Intermittent Hyponatremia, and Polydipsia”, J Behav. Ther. & Exp. Psychiat, 1992, 23, 1, 51-57.

García-Viccent V., Zotes J.A., Pomares J., Lozano M.: “Potomanía: A propósito de un caso” Rev Electrónica de Psiquiatría, Sept 1998, 2, 3.

Beresford, HR.: “Polydipsia, Hydrochlorothiazide and Water Intoxication” JAMA, 1970, 214, 5, 879-883.