La prevalencia del Trastorno por deficiencia de atención (TDA) ha sido estimada entre el 5 y el 10% (1, 2). Sin embargo, recientemente algunos estudios de rastreo (3, 4, 5) han informado que esta prevalencia pudiera ser más alta cuando se aplican los criterios del DSM IV (1). Esta prevalencia fue calculada de manera gruesa en 16.1%, usando como instrumento de rastreo una lista de síntomas (checklist) que correspondían exactamente con los Item del criterio A del DSM IV (1) para el diagnóstico de TDA, la cual fue aplicada a los padres de niños y adolescentes de 4 a 17 años de la ciudad de Manizales (Colombia) (3, 4).
En otro estudio realizado en Medellín (Colombia) esta prevalencia fue estimada en 18% (5). Esta investigación se hizo en niños de 6 a 11 años, usando un cuestionario de dimensiones múltiples para la evaluación de la conducta de los niños (6), aplicado a los padres. La prevalencia se calculó mediante un análisis de conglomerados de acuerdo con las puntuaciones estandarizadas (T-Scores) obtenidas por los niños en cada dimensión de la conducta.
A pesar de la coincidencia de los hallazgos en ambos estudios, estos datos han sido cuestionados de manera informal por diversas autoridades expertas en el TDA por basarse en evidencias provenientes de una sola fuente de información (los padres). Esto pudiera hacer que la prevalencia de los síntomas de hiperactividad impulsividad esté sobrestimada, mientras que la prevalencia de los síntomas de inatención esté subestimada. También se critica el hecho de no tener una confirmación clínica de los casos positivos.
Se sabe que los síntomas de la TDA son diversos a nivel de la conducta, y pueden ser confundidos con otros trastornos de la conducta del niño como el síndrome de Asperguer, el retardo mental leve, el retardo en el desarrollo de la comunicación, el oposicionismo desafiante y el trastorno disocial de la conducta, por lo cual se requieren de instrumentos que evalúen las diversas dimensiones de los trastornos del desarrollo psicológico y neurológico, además de una confirmación mediante entrevistas psiquiátricas estructuradas o semi-estructuradas, evaluación neuropsicológica y neurológica (1, 2, 7, 8).
El propósito de este informe descriptivo y preliminar es confirmar la prevalencia del TDA en una comunidad paisa, usando evaluaciones múltiples para definir el diagnóstico.
Participantes
Los participantes fueron seleccionados de los colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). La población de escolares de 4 a 17 años vinculados a la educación regular en prescolares, escuelas públicas y colegios privados es de 80.000. Para descartar niños con retardo mental y con incapacidades serias se excluyeron todas las instituciones de educación especial. Usando el programa para computadora Epi-Info 6.01 (9) y el programa Epidat 2.1 (10) se hizo el cálculo para una muestra necesaria para confirmar una prevalencia. Se uso la formula que estos programas proporcionan, de tal manera que cada participante de cada estrato tuviera la misma probabilidad de ser elegido [n = n1/ (1 f), f = n1/N, donde n es el tamaño de la muestra necesaria, n1 es el número de participantes de cada estrato, f es la fracción de muestreo y N es la población a estudiar].
Para el cálculo de la muestra necesaria suponemos que la prevalencia de TDA varía entre 3% y el 20%, que queremos obtener entre 3 y 9 sujetos afectados en cada estrato, con unos niveles de confidencia entre 95 y el 99%, para un error aceptado del 1 al 5%. La muestra que se determinó debería estar entre 620 para la más baja prevalencia estimada, el mayor número de sujetos por estrato, el mejor nivel de confidencia y el menor error, y 112 para la mayor prevalencia esperada, el menor número de sujetos por estrato, el peor nivel de confidencia y el mayor error. La muestra inicial seleccionada para el estudio fue de 420, suponiendo unas condiciones epidemiológicas intermedias y para poder tener una muestra con 40 participantes de ambos sexos, en tres grupos de edad (4 a 5, 6 a 11 y 12 a 17 años) y dos estratos socio económicos (bajo: - 1, 2 y 3- , y alto: -4, 5 y 6), lo cual produce un diseño de 2X3X2X40, de los cuales finalmente aceptaron firmar el consentimiento informado y participar voluntariamente 341 niños y adolescentes. Las características de la muestra se pueden observar en la Tabla 1.
Instrumentos
Criterios Diagnóstico de TDA del DSM IV (1): Se diseñó un cuestionario con los 18 síntomas de inatención y de hiperactividad impulsividad del criterio A. Se hicieron 3 preguntas para establecer los criterios B (edad de inicio antes de los 7 años) , C (ocurre en más de un sitio: casa, colegio, visitas o actos religiosos o públicos) y D (ocasiona alteraciones en el rendimiento académico y/o en las relaciones sociales). Este cuestionario fue contestado en forma dicotómica: SI o NO.
Checklist o lista de síntomas para el diagnóstico de TDA (3). Es una escala estandarizada basada en los 18 síntomas del criterio A del DSM IV (1) para el diagnóstico de TDA, la cual puede ser aplicada a los padres y a los maestros de los niños y adolescentes, y la cual tiene normas estandarizadas en niños y adolescentes colombianos (2, 3) (Ver anexo)
Escala de Conners para padres y maestros versión colombiana (11): la escala de Conners para padres (sigla en inglés: CPRS) (12) y maestros (sigla en inglés: CTRS) (12), ha sido el instrumento más usado en el estudio de los problemas de la conducta de los niños. Tiene versiones cortas validadas en niños españoles (14). Tiene una versión con normas para niños colombianos (11), la cual fue usada en este estudio.
Sistema de evaluación de la conducta para niños (sigla en inglés: BASC) versión colombiana (5, 6). es una escala de múltiples dimensiones que evalúa las conductas de los niños y los adolescentes usando escalas para los padres y para los maestros. También tiene un cuestionario semi-estructurado para obtener una historia médica y de trastornos del desarrollo neurológico. Este instrumento ha sido estandarizado y validado en Colombia (5, 15). Esta escala y el cuestionario para enfermedades médicas y del desarrollo se aplicó a todos los niños que reunieron los criterios del DSM IV para el diagnóstico de TDA.
Entrevista semi-estructurada para psicopatología según los criterios del DSM IV : se diseñó para esta investigación una entrevista semi-estructurada para establecer diagnóstico de trastornos psiquiátricos que se pueden confundir con el TDA. Esta escala incluyo preguntas que indagaron de manera sistematizada sobre los criterios para los sigue trastornos: 1) trastorno autista y síndrome Asperguer, 2) retardo en el desarrollo de la comunicación, 3) oposicionismo desafiante, 4) trastorno disocial de la conducta, 4) depresión mayor, 5) trastorno generalizado de la ansiedad y fobias, y 6) tics complejos y síndrome de La Tourette. Esta entrevista se aplicó de manera individual a los padres de los niños y adolescentes que dieron positivo en los criterios para el diagnóstico de TDA del DSM IV.
Evaluación neuropsicológica: Se aplicó a todos los niños que reunieron los criterios del DSM IV para el diagnóstico de TDA la batería neuropsicológica breve para TDA, estandarizada y validada por Pineda et al., (1999) (16). Esta batería comprende la determinación del coeficiente intelectual, usando una versión abreviada de la escala de inteligencia infantil de Wechsler revisada (sigla en inglés: WISC-R) (17). También evalúa atención, memoria, lenguaje y función ejecutiva. La evaluación se hizo en 2 a 3 sesiones de 45 minutos.
Evaluación neurológica y revisión de las historias médicas. En los niños en los cuales se detectó, con la entrevista médica y del desarrollo del BASC (6), la presencia de una enfermedad, se les solicitó a los padres una copia de la historia clínica, la cual fue revisada por un neuropsicólogo o por neurólogo, y en los casos en los que el diagnóstico no estuviese definido se hizo una evaluación neurológica.
procedimiento
Primero se seleccionaron aleatoriamente las escuelas y colegios para cada estrato socioeconómico y para cada edad. Se hizo una reunión con los maestros y los directivos para definir la participación. Se seleccionaron por sorteo los niños de acuerdo con cada grado escolar y se codificaron los cuestionarios para padres y maestros. Se citaron a los padres de familia para entregarles el consentimiento informado y los cuestionarios estandarizados. de los 420 niños inicialmente seleccionados, los padres y los maestros firmaron el consentimiento y llenaron totalmente los cuestionarios en 341. Se hizo un análisis inicial de los casos sospechosos detectados como positivos en cualquiera de los cuestionarios estandarizados de padres y maestros. A estos supuestos casos se les aplicó la entrevista médica y del desarrollo, la entrevista psiquiátrica, la revisión de las historias clínicas y la evaluación neuropsicológica.
Para definir el criterio E del DSMIV (1) para el diagnóstico de TDA (los síntomas no deben ser causados por ninguna otra enfermedad...), se usaron los siguientes criterios de exclusión:
1. Reunir criterios para diagnóstico de trastorno autista o síndrome de Asperguer
2. Reunir criterios para depresión mayor
3. Reunir criterios para esquizofrenia infantil
4. Tener un retardo mental leve o moderado según el WISC R (16)
5. Reunir criterios para síndrome de La Tourette.
6. Tener diagnóstico comprobado de alguna enfermedad neurológica o médica previa (epilepsia, parálisis cerebral, hemiplejía infantil aguda, secuelas de trauma de cráneo moderado o severo, hipertiroidismo y síndromes cromosómicos definidos)
Análisis estadístico
Se hizo un análisis estadístico descriptivo para determinar la frecuencia del TDA y de sus tipos en la muestra seleccionada luego de aplicar los criterios de exclusión, utilizando el programa estadístico para computadora SPSS 8.0.
La detección de casos de TDA posibles, usando las escalas estandarizadas múltiples para rastreo, mostró que 72 (21.1%) participantes serían sospechosos. La forma más frecuentemente informada por los padres y los maestros fue el tipo combinado (12%), seguido por el inatento 8.5% y finalmente el hiperactivo impulsivo (1%), (ver Tabla 2)
Luego de las evaluaciones multidimensionales y la aplicación de los criterios de exclusión, se detectó que el 4% de la muestra seleccionada reunía criterios para otros trastornos, que excluyen el diagnóstico de TDA, (ver tabla 3).
La muestra de verdaderos casos de TDA con diagnóstico psiquiátrico, neurológico y neuropsicológico convergente - se redujo a 57 participantes (17.1%). El tipo más frecuente es el combinado 9.4%, seguido por el tipo inatento, que representa el 6.7% de la muestra (ver Tabla 4).
La prevalencia fue significativamente mayor en el sexo masculino 21.8% que en el femenino 10.9% (X2 = 11.8, gl 3, p < 0.01). En los niños el tipo combinado (13.6%) fue más prevalente que el tipo inatento (7.1%). Mientras que en las niñas el tipo inatento fue más frecuente (6.4%) que el tipo combinado (4.5) (Ver Tabla 5). El sexo masculino se comporta como un factor de riesgo para el diagnóstico de TDA (Odd Ratio = 1.7, Intervalo de Confianza del 95%: 1.1 2.5), el riesgo calculado sería de un 70% mayor. El sexo femenino se comportó como un factor protector (Odd Ratio = 0.7, Intervalo de fiabilidad del 95% = 0.6 0.9), el riesgo calculado sería de un 30% menor.
Nuestro estudio corrobora los hallazgos encontrados en investigaciones previas por nuestro grupo (4, 5); es decir, se demuestra de manera definitiva que la prevalencia de TDA es mucho más alta en nuestro medio que en otras poblaciones (1, 2, 8).
También se comprueba que la creciente preocupación y temor frente a un probable sobre diagnóstico del TDA en la población escolar, con la consecuente sobre utilización de tratamiento farmacológico con psicoestimulantes en los niños escolarizados, corresponde más a una posición ideológica o a una simple opinión, sin ningún fundamento en datos empíricos. Nuestros datos estarían demostrando que el estudio nacional de metanálisis que revisó toda la literatura reciente en Estados Unidos y que encontró una prevalencia de DDA del 3 al 6% para la población escolar está subestimando el problema. Según esta revisión sistematizada, sólo un porcentaje por debajo al nivel inferior de esta prevalencia estaba recibiendo tratamiento con medicamentos; es decir, no hay una sobre utilización de psicoestimulantes en la población infantil estadinense (18). En otras palabras, y si proyectáramos estos datos a nuestro medio, sólo una mínima proporción de los casos paisas (tal vez cercana la 12%) estaría beneficiándose del tratamiento, y la gran mayoría (88%) debe soportar las consecuencias de los síntomas del TDA sin tener la posibilidad de mejorarlos.
También encontramos que la prevalencia del TDA en los muchachos es dos veces mayor que en las muchachas, lo cual está de acuerdo con lo informado en toda la literatura mundial (1, 2, 7, 8, 14).
Si se compara el resultado actual 17.1% con el encontrado en los estudios usando sólo el cuestionario para padres (16.1% en uno, y 18% en otro) se observa que la diferencia es prácticamente irrelevante en comparación con la diferencia de costos entre los anteriores estudios y el actual. Si se emplean métodos de informantes múltiples (padres y maestros) con diferentes tipos de cuestionarios para el rastreo, se aumenta la sensibilidad en casi un 4%, pero obviamente se disminuye la especificidad en una proporción semejante. Esto quiere decir que, muy a pesar de las críticas de los expertos, la prevalencia de TDA estimada sólo con los cuestionarios para padres es esencialmente correcta y útil, al menos para efectos de análisis epidemiológicos. Si bien es claro que los padres sobrestiman los síntomas de hiperactividad impulsividad, también es claro que subestiman los síntomas de inatención, luego el efecto final de estos dos hechos sobre la prevalencia calculada es nulo.
Aunque a nivel de la definición de la prevalencia de los tipos de TDA la metodología del actual estudio es muy precisa, para efectos de estimaciones globales epidemiológicas, y en situaciones de escasez de recursos para las investigaciones demográficas, se puede utilizar de manera confiable los cuestionarios estandarizados para la población colombiana, como el checklist para TDA aplicado a los padres (ver Anexo), con la seguridad de que se obtendrá una prevalencia bastante aproximada a la realidad.
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Grupo de Investigación de Fundema:
Licenciados especialistas: Ana Isabel Agudelo, Andrea Jaramillo M, Angela María Arias, Beatriz Elena Marín, Claudia Patricia Gómez, Gladys López Puerta, Gloria Beatriz Lara, Gloria Ines Montaño, Gloria Ingrid Muñoz, Hugo Nelson Serna, Kennid Patricia Ocampo, Lina Maria Baez, Lucia Perez , Maria Carmenza Grisales, María Isabel Mosquera, Norbelly Olaya, Orfa Genis Pipicano, Patricia Cortez, Paula Andrea Giraldo, Paula Bibiana Garcia, Ricardo Alberto Villa
Agradecimientos: Esta investigación fue realizada mediante financiación otorgada por la Fundación Universidad de Manizales, El Grupo de Neuropsicología y Conducta y La Maestría en Neuropsicología de la Universidad de San Buenaventura de Medellín y El Grupo de Neurociencias de La Universidad de Antioquia.
