Introducción
La Organización de Naciones Unidas tiene entre sus dependencias a la Organización Mundial de la Salud, la cual tiene entre otras tareas, la elaboración de una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), la cual contempla en su sección V, a las enfermedades mentales. En 1992 se publicó la CIE-10.
El DSM-IV es el sistema de clasificación norteamericano auspiciado por la American Psychiatric Association (APA), que fue publicado en 1994 y que aún teniendo algunas diferencias con el primero, los trastornos son similares.
Estas clasificaciones tienen el propósito de que los distintos países partan de los mismos indicadores clínicos para así poder comparar la frecuencia de aparición de las diversas enfermedades (enfoque epidemiológico).
Las concepciones existentes en los manuales, reflejadas en publicaciones, eventos y criterios de profesionales vinculados a la salud mental (psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas), muchas veces son valoradas de forma novedosa, no reflexiva y acrítica, todo lo cual justifica la necesidad de realizar una valoración crítica de las actuales clasificaciones de los trastornos mentales.
Concepto de clasificación. Su necesidad
La Psicopatología es la rama de la Psiquiatría, que se ocupa de la clasificación y caracterización de los distintos síntomas y enfermedades mentales, por lo que representa la parte de la Psiquiatría que se ocupa del diagnóstico. La Psiquiatría abarca no sólo el diagnóstico, sino la prevención y el tratamiento de las enfermedades. (González, R, 2003)
La clasificación es acto fundamental para el estudio de todo fenómeno, se le reconoce como base de toda generalización científica y representa, por tanto, un elemento de carácter esencial desde el punto de vista de la metodología estadística. La uniformidad de las definiciones de una parte, y la uniformidad de los sistemas clasificatorios, de otra parte, deben ser, pues, condiciones previas al progreso del conocimiento científico. (Freedman, A; Kaplan, H.; Sadock, B., 1984)
Una clasificación o un diagnóstico coloca al trastorno en cuestión dentro de un sistema de agrupaciones convencionales, basado en ciertas similitudes significativas.
Es el hombre quien en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duración de la vida ha desarrollado el concepto de enfermedad aunque la realidad que refleja es real.
Una nosología es digna de confianza en la medida en que las reglas de categorización estén tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostica a los pacientes de la misma manera.
Son tres los requisitos de cualquier sistema de clasificación: comunicación, control y comprensión. (Sarason, I; Sarason, B., 1990). El primer objetivo de una nosología es el de capacitar a los que la utilizan para comunicarse entre sí sobre los fenómenos patológicos que tratan en común. La comunicación implica el utilizar nombres que funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos. La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno, incluso, si uno no es capaz de tratarlo, proporciona una forma limitada de control. La comprensión significa el entender la causa y el proceso patológico del trastorno.
Para Talbot, J.; Hales, R. y Stuart, Y. (1992). todo sistema de clasificación diagnóstica sirve a tres objetivos generales, así como a muchos objetivos específicos clínicos, administrativos, legales y de investigación. Entre los objetivos generales están: 1) ofrecer un lenguaje con el cual todos los profesionales de salud mental se puedan comunicar; 2) definir las características del trastorno y tener una comprensión de cómo difiere de otros trastornos semejantes a fin de estudiar la historia natural del mismo y desarrollar un tratamiento efectivo; 3) desarrollar un entendimiento de las causas de los diferentes trastornos mentales.
La necesidad de clasificar los problemas personales o los tipos de personalidades ha sido reconocida desde hace mucho tiempo. La clasificación de la conducta anormal está todavía en la etapa inicial de su evolución, en parte debido a la arbitrariedad que implica ponerle etiquetas a la gente, y por otra, a las inexactitudes en cuanto a las causas de los trastornos mentales.
A lo largo de la historia de la Medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Según el DSM-IV (1998) las muchas nomenclaturas que se han creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas han incluido sólo unas cuantas categorías diagnósticas, otras han incluido miles. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su objetivo principal fuese clínico, de investigación o estadístico.
La primera clasificación psiquiátrica moderna fue realizada por E. Kraepelin a comienzos del siglo pasado pero no es sino después de la Segunda Guerra Mundial que se publica la sexta edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), donde por primera vez se incluye un apartado (No. V) para los trastornos mentales. Este documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó 10 categorías para la psicosis, 9 para las neurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. (CIE, 1994)
La CIE está destinada principalmente a informar sobre las estadísticas nacionales e internacionales de morbilidad y mortalidad, y adopta la forma de una clasificación estadística. Por tanto, la sección psiquiátrica debe seguir la estructura y las reglas básicas de la CIE en su conjunto.
Por otra parte, la American Psychiatric Association desarrolló una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I). Consistió en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica.
Además de estas clasificaciones CIE y DSM no compatibles inicialmente, comenzaron a proliferar varias clasificaciones nacionales mutuamente incompatibles como la rusa, la francesa, la soviética, etc. (Bustamante, 1978).
Críticas formuladas a los sistemas clasificatorios
No debe sorprender, pues, las discordancias de diagnósticos que se observan entre distintos países y escuelas.
En muchos países se tiende a basar los diagnósticos en teorías que permiten dar una interpretación genética o psicodinámica de la etiología y de la patogenia, y no en los caracteres descriptibles del proceso.
Un problema más importante es el carácter esencialmente multifactorial mucho más marcado probablemente que en la mayoría de las demás enfermedades, de la etiología de los trastornos mentales. Pocas ramas de la medicina presentan una intervención tan igualada de factores biológicos, psicológicos y sociales en el origen y evolución de la enfermedad como la Psiquiatría. (Poliakov, I.F., 1993)
La epidemiología de los trastornos mentales está seriamente obstaculizada por la ausencia de una clasificación común. No tiene sentido que comparemos la incidencia de ciertos trastornos mentales en diferentes países o culturas si no sabemos si estamos comparando o no la misma condición, debido a la carencia de un lenguaje común.
Se han realizado intentos por clasificar a lo largo de dos ejes: etiológico y sintomatológico pero los resultados son dudosos. Según A.M. Rapaport y S.S. Korsakov (citado por Jardón, C., 1986) el principio etiológico por sí solo no llena los requisitos puesto que hay muchos casos en los cuales una simple forma clínica resulta de causas diferentes y por otra parte, una enfermedad mental es a veces la consecuencia no de una causa particular, sino de una verdadera concatenación de causas.
El diagnóstico no se cuestiona en la mayoría de las ramas de la Medicina, pero la situación es muy diferente en la Psiquiatría. Según nuestro criterio existen varias posibles razones para explicar esta situación:
1) En primer lugar, la confiabilidad de los diagnósticos. Las principales fuentes de desacuerdo parecían ser los siguientes: variaciones en el nivel de observación clínica; en el nivel de inferencias deducidas de estas observaciones, y variaciones en los esquemas nosológicos empleados por investigadores individuales.
2) Por otra parte, las implicaciones pronósticas y terapéuticas del diagnóstico son en ocasiones poco claras en los trastornos psíquicos.
3) Los efectos perjudiciales del etiquetaje, que genera expectativas sobre la conducta de una persona y que puede autoconfirmarse.
4) Los términos diagnósticos, por otra parte, no implican necesariamente lo que se piensa que es la esencia del problema del enfermo y/o las circunstancias ambientales y personales que influyeron en su conducta y sus síntomas.
5) El diagnóstico tradicional conduce a un tratamiento de la enfermedad, pero no a un tratamiento del enfermo.
Según Pokorny, A. (1996) los principales inconvenientes actuales son:
1.- No hay casos típicos.
2.- Carencia de confiabilidad: Muchos estudios han mostrado que distintos psiquiatras sólo concuerdan en un 30% a un 50% de las veces en los diagnósticos específicos, aún cuando sus juicios se basen en la misma entrevista.
3.- Variaciones entre las instituciones de salud: Es la regla y no la excepción que diferentes instituciones aparecen con porcentajes de amplias variaciones de las distintas categorías diagnósticas en sus pacientes.
4.- La frecuencia varía de una época a otra: Resulta una observación común que con el pasar de las décadas se tornan raros algunos trastornos en tanto otros se vuelven más frecuentes. Esto pudiera corresponder a un cambio real, pero es mucho más probable que refleje un cambio de conceptualización.
5.- Diferencias culturales: Aquello que pudiera considerarse como normal dentro de una cultura o subcultura pudiera aparecer anormal o desviado en otra.
6.- Varios niveles de significación: Un término como ansiedad o depresión puede usarse para un síntoma, un síndrome o una entidad y casi nunca está claro el significado con que se emplea.
7.- Propósitos diferentes: Un esquema de clasificación elaborado con un propósito no puede esperarse que funcione para fines del todo diferentes. Ej. Una clasificación de personas que se ingresan en un hospital psiquiátrico no debe esperar que funcione en la administración de un código penal.
9.- Las necesidades prácticas se insinúan: El diagnóstico psiquiátrico tiende a estar hecho en la medida de las necesidades prácticas:
a) si el paciente necesita ser internado tendemos a considerarlo psicótico.
b) si al paciente va a aplicársele TEC (electroshock) tendremos a diagnosticarlo como depresivo.
c) Si decide hacer psicoterapia con un paciente, tenderá a llamarlo neurótico.
d) Si uno valora que es mejor que continúe trabajando tenderá a llamarlo trastorno esquizotípico y no esquizofrénico.
10.- Efecto circular: La categoría (etiqueta) en que se coloca a un paciente (paciente psiquiátrico, caso recluido en el hospital, etc.) no debe de considerarse como un aspecto de la persona en sí misma, sino que la clasificación de los pacientes debe hacerse en cuanto sea posible en términos de su conducta directa que esté mostrando.
11.- Bases de la clasificación: Debe basarse en un solo principio. La clasificación actual emplea varios principios (aunque dos o tres de éstos pueden usarse en un diagnóstico único). Veamos los distintos criterios:
a) etiológico: trastornos orgánicos, trastornos psicógenos.
b) Mecanismos psicodinámicos: personalidad pasivo-agresiva, trastorno disociativo.
c) Factores sociales, adaptabilidad: trastornos de adaptación, desviaciones sexuales, personalidad antisocial.
d) Edad del paciente: demencia senil.
e) Un síntoma o efecto prominente: alcoholismo, trastornos del aprendizaje.
f) Curso, pronóstico y duración: trastorno bipolar, trastorno de estrés.
g) Síntoma fundamental dentro del síndrome o cuadro clínico: neurosis, psicosis.
12.- los síntomas iniciales pueden desvirtuar el diagnóstico. Existe inestabilidad de la enfermedad como consecuencia del tratamiento y de su propia evolución.
Según nuestro criterio una clasificación etiológica consistente es imposible hoy. Es difícil de aplicar aún para enfermedades sobre cuya etiología tenemos un conocimiento no definitivo.
Clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV)
Con estas indefiniciones y críticas se han producido distintas revisiones y nomenclaturas de la CIE y DSM-IV en los últimos 50 años, (CIE 7, 8, 9 y 10), (DSM II, III y IV). La CIE 10 fue publicada en 1992 y el DSM-IV en 1994, sin embargo, los estadounidenses, han influido notablemente en la clasificación internacional, a partir de los postulados planteados ya en el DSM III y que son similares a los del DSM-IV Hoy en día, como otra expresión del mundo globalizado, existe una relación estrecha entre las dos clasificaciones, y se espera que su revisión no se realice no a los 10 años, como es habitual, sino a los 20.
Una de las ventajas básicas señaladas (según los autores de las actuales clasificaciones), está en la confiabilidad del diagnóstico, al tener que basarse esencialmente en criterios sintomáticos, ya que existe una descripción amplia del concepto clínico que subyace al título de cada trastorno. Por eso estos manuales pueden ser considerados como descriptivos puesto que las definiciones se limitan a describir las características clínicas. Estas características consisten en signos o síntomas conductuales fácilmente identificables, como fobia, pánico, agitación psicomotora, que exigen una inferencia mínima por parte del observador.
La mayor justificación para este enfoque ateórico respecto a la etiología (DSM-IV, 1998), reside en que la inclusión de diferentes teorías etiológicas podría resultar un obstáculo para los clínicos de distintas orientaciones teóricas (psicoanalistas, conductistas, etc.) que quisieran usar el manual. Por ejemplo, algunos creen que los trastornos fóbicos representan un desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de operaciones defensivas que mantienen el conflicto interno fuera de la conciencia. Otros explican las fobias a partir de un aprendizaje de respuestas de evitación a la ansiedad condicionada, etc. En cualquier caso, tal como ha demostrado la práctica, los clínicos pueden estar de acuerdo a la identificación de los trastornos mentales en base a sus manifestaciones clínicas, sin estar necesariamente de acuerdo en los mecanismos que provocan esas alteraciones.
El investigador contemporáneo sabe que es mucho más fácil alcanzar el acuerdo en síntomas o síndromes específicos que en los sistemas basados en un diagnóstico que implica factores etiológicos y pronósticos. (DSM-IV, 1998)
El DSM IV y la CIE 10 difieren de los manuales de clasificación anteriores en que le dan más importancia a describir que a interpretar los problemas clínicos. Este cambio se produjo por la preocupación de que la inexactitud de los diagnósticos psiquiátricos a menudo se debe a un exceso de suposiciones sobre las causas subyacentes de los problemas. (Sarason, I.; Sarason, B, 1990)
Tales sistemas constituyen no sólo una clasificación de los trastornos, sino también de algunos aspectos del paciente y de algunos aspectos de las interacciones entre el paciente, el trastorno y el entorno social. (Castro, H., 1992)
Ya desde el DSM-III se defiende la concepción de trastorno, entendida como síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ej. dolor), a una discapacidad (por ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad.
Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. (DSM-IV, 1998)
Los trastornos mentales han sido definidos mediante una gran variedad de conceptos (ej. malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.
De esta manera se pasa a una concepción de trastorno (puramente conductual y ateórico), negando la concepción de enfermedad (la cual defendemos), la cual incluye no solamente los síntomas (como en el trastorno) sino además una etiología o causa, mecanismos subyacentes, un tipo de personalidad, la evolución, edad de aparición, antecedentes personales o familiares, etc., que permiten tener una valoración clínica psicológica integral del sujeto.
Plantean que continúan hablando del término Clasificación de Enfermedades, porque no han encontrado un término más adecuado. También refieren que el término trastorno mental implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos mentales y físicos pero que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
Un error bastante común (según los partidarios de los manuales) es creer que la clasificación de los trastornos sirve para clasificar a los individuos, cuando en realidad lo que clasifica son los trastornos que aquellos padecen. Por esta razón, evitan el uso de términos tales como un esquizofrénico o un alcohólico, y en su lugar, utilizan frases conceptualmente más precisas, como individuo con esquizofrenia o un individuo con dependencia alcohólica.
Según sus partidarios, el DSM IV (1998) y la CIE-10 (1994) representan una alternativa sistémica, más compleja y flexible que la representada por la psicopatología tradicional. Cada sistema clasificatorio integra un sistema de ejes, cuya interacción necesaria conduce al diagnóstico, siendo el contenido de los ejes, lo que la diferencia sustancialmente de la psicopatología tradicional, centrada de forma absoluta en la presencia o ausencia de síntomas. Así vemos que:
Eje I: está constituido por los desórdenes mentales tradicionales así como por un conjunto de categorías especiales, que incluyen condiciones no atribuibles al desorden mental, pero que pueden convertirse en un primer foco de la atención clínica o el tratamiento.
Eje II: está compuesto por dos secciones, una para niños y otra para adultos. La sección infantil integra una variedad de trastornos del desarrollo, como retardo en la madurez del lenguaje y en la articulación de la expresión. La parte de adultos integra los trastornos de la personalidad.
Eje III: provee un conjunto de desórdenes físicos, los que pueden ser importantes para la comprensión global del paciente.
Eje IV: se configura por juicios sobre la presencia y severidad de los estresores psicosociales,
Eje V: es definido por el nivel más elevado de funcionamiento adaptativo en el pasado año. Esto permite que el individuo que está siendo atendido en el presente, en un momento de tensión, no sea diagnosticado y potencialmente estigmatizado como si sus conductas presentes fueran fijas y estables.
Criticas a las clasificaciones CIE-10 Y DSM-IV
Si bien las críticas realizadas a las diferentes clasificaciones son pertinentes, pasemos a ver algunas específicas dirigidas a las actuales clasificaciones.
Según Paim, I. (1995), la CIE no es una clasificación científica porque es heterogénea, tiene indicadores diferentes para cada división clasificatoria, aunque se encuentre en un mismo grupo, y sobre todo, porque sus indicadores no se refieren a propiedades o atributos esenciales de las cosas clasificadas.
Del mismo modo, la CIE 10 no puede ser denominada de sistema, por lo menos a la luz de la moderna teoría general de los sistemas. La razón principal reside en el hecho de que su estructura interna es completamente casual, reuniendo entidades de diferentes complejidades (síntomas, síndromes, entidades clínicas) en un mismo grupo taxonómico, y la interacción, o también, la localización espacial de sus elementos no muestra interactividad, sino del interés de quien promovió esa ordenación. En realidad, no tiene la menor importancia o diferencia que los componentes de este catálogo ocupen esta o aquella posición en su interior.
Gomes, E.; Gomes, T.; Gomes, G. (2005) señalan que el uso del DSM/IV tiene dos desventajas fundamentales. La primera se refiere al sistema en sí mismo, el cual presenta una excesiva fragmentación de los desórdenes mentales, siendo ésta la razón por la cual a muchos pacientes se les da diferentes diagnósticos simultáneamente. La segunda dificultad se refiere al uso del manual por el especialista, ya que el DSM-IV no puede ser usado como una lista infalible de síntomas a partir del cual se da un diagnóstico certero. Muchos síntomas encubren diferentes condiciones clínicas, por lo que es necesario conocer su origen, su evolución, etc., que sólo es posible a través del juicio clínico, del entrenamiento y experiencia práctica y teórica del especialista. De todo derivan que el DSM-IV no es un compendio de psiquiatría y que solo debe ser usado como una fuente de referencia.
Según González, F. (1994) el DSM III y el IV fueron construidos intencionalmente por sus autores de forma totalmente empírica. Esta intencionalidad ha sido objeto de fuertes críticas desde posiciones diversas, citando a H.J. Eysenck, quien señaló el hecho de que tales enfoques tan vacío, ateórico y antiexperimentalista puedan encontrar aceptación en la Psiquiatría, dice más acerca de la psiquiatría moderna de lo que cualquier crítico, a pesar de ser hostil, pudiera decir de ella.
Es indiscutible que querer unir representantes de posiciones teóricas diferentes, prescindiendo de categorías o explicaciones teóricas ya elaboradas en los marcos de las diferentes corrientes existentes es un objetivo inaceptable, del cual se desprende una orientación teórica bien definida, de factura totalmente empírica.
Follete, W. y Houts, A (1996) realizan una serie de críticas al DSM-IV: el diagnóstico en muchos casos dice poco acerca de la etiología, curso y respuesta al tratamiento; en un sistema nosológico es necesario reducir el número de categorías a partir de una teoría que organice y describa los principios fundamentales que rigen la clasificación.
El Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría GC 3 (2001) señala que en medio de un peligroso proceso de globalización, los Glosarios de Psiquiatría (nacionales) han devenido no sólo un instrumento de trabajo, sino una solapada imposición (bajo un manto de neutralidad y objetividad) de concepciones sobre la salud y la enfermedad mental, esencialmente pragmáticas y reduccionistas, que responden más a las características socioeconómicas de los países desarrollados que a criterios de real validez universal.
Plantea que la adopción de sistemas pautados de diagnósticos, si bien ha constituido un freno necesario al exceso de subjetividad e individualidad y ha facilitado la comunicación internacional, no está, en modo alguno, libre de dañinos efectos secundarios. Tal enfoque implica el riesgo de convertir al clínico en un cazador de síntomas, que con sus presas llega a un diagnóstico no por el todo, sino por la suma de partes, y que además, toma en cuenta sólo aquellos aspectos externos, objetivos y generales (a los que se presupone universales) de los trastornos mentales, y deja a un lado el razonamiento profundo y el contexto psicosocial en que éstos transcurren.
Se ha extendido de manera implícita y explícita entre muchos psiquiatras jóvenes y en formación, pero sobre todo en médicos de otras especialidades, la creencia de que la calidad del diagnóstico depende del instrumento utilizado y no de la sapiencia de quien lo hizo, y de que con saberse el manual basta para dominar la clínica psiquiátrica. Lo que se ve reforzado por la exigencia hecha por muchas publicaciones del uso de esos sistemas diagnósticos para aceptar un trabajo.
Precisamente uno de los problemas de los sistemas taxonómicos parametrados, es que hacen descansar el diagnóstico de manera más o menos mecánica en el hallazgo de un cierto número de características, casi todos síntomas actuales, y dejan a un lado todo proceso de razonamiento y la participación de innumerables variables no contempladas en los criterios diagnósticos.
Se observa la elaboración de un lenguaje descriptivo de los síntomas clínicos, de corte fenomenológico y supuestamente desprovisto de toda conexión con la situación y características personales del individuo, que se precia de ser neutral, impersonal y basado en el objetivismo científico, sin tener en cuenta que los indicadores de los trastornos psiquiátricos están ligados a un comportamiento simbólico (a diferencia de lo que sucede en otras ramas de la Medicina).
Por otro lado Castro, H. (1992) plantea que entre las dificultades actuales de la clasificación están:
1) El abandono de la diferencia entre la psicosis y la neurosis como un principio fundamental de organización.
2) Los trastornos con temas o propiedades comunes (externas) se agrupan juntos. Por ejemplo, la neurosis hipocondríaca se coloca en trastornos somatomorfos por expresarse en preocupaciones corporales.
Alonso, A. y Rodríguez, R. (1995) consideran que la clasificación de las enfermedades no debe basarse sólo en criterios sintomáticos, sino etiológicos, crítica para las anteriores clasificaciones que ahora se agudiza, ya que el concepto básico de clasificación de la CIE 10, no es de enfermedad psíquica propiamente dicha, sino de trastorno, conceptualizado como un síndrome o patrón psicológico o conceptual clínicamente significativo.
Cierto es que la introducción del sistema de clasificación multiaxial brinda una comprensión mayor del sujeto que se atiende, deja de ser visto sólo como teniendo trastornos psiquiátricos, pero los ejes IV y V (esencialmente psicológicos) se quedan a un nivel constatativo, externo, sin establecer sus vínculos con los trastornos (ejes I y II). Resulta loable los criterios o tablas elaborados que permiten conocer con precisión los tipos de problemas, el carácter del estrés del sujeto así como su grado de adaptación global aunque no se observa en ningún caso el papel de la personalidad del sujeto, el carácter activo del mismo, quedándose también estos aspectos a un nivel puramente conductual.
Igualmente Solé, M.E. (2002) considera que este proceder tiene que ser superado por una integración totalizadora de todas las informaciones disponibles acerca del sujeto, considerando su individualidad, en lugar de tratar con trastornos mentales en una forma estereotipada, y agrega, que la Décima Revisión de la CIE está bien impregnada del pragmatismo y empirismo propios de la psiquiatría norteamericana.
Tal y como plantea Makabe, P. (1989), el conocimiento médico- psiquiátrico se orienta a objetivos prácticos y soluciones prontas al enfermar del hombre. Pero su desarrollo tiene un hilo conductor, a menudo invisible, que es su base teórica, que sobrepasa largamente la ciencia médica y el dominio de las ciencias en general para extenderse en una teoría del hombre concreto, del hombre histórico, que supera la imagen del hombre abstracto, producto de la especulación metafísica que se ha mantenido al margen de los avances logrados en el conocimiento biológico y sociológico del hombre contemporáneo.
Resumiendo, consideramos las siguientes ventajas y desventajas de las actuales clasificaciones
Ventajas: a) Constituye un esfuerzo internacional de unificación de criterios y de lenguaje para describir los hechos representativos de alteraciones mentales; b) Intenta superar la Psicopatología tradicional al tratar de relacionar la patología con los aspectos psicosociales y biológicos, a través de la clasificación multiaxial; c) Incluye no solo trastornos sino otros aspectos del sujeto y de su interacción con el medio.
Desventajas:: a) Parte de una concepción ateórica, basada en los hechos para lograr un acuerdo en la clasificación por las distintas escuelas, cuando en realidad su posición corresponde al positivismo; b) A pesar de establecer un enfoque multiaxial, se queda a nivel descriptivo, al no ofrecer intervínculos genéticos para explicar el trastorno; c) En la práctica sólo se utilizan los Ejes I y II quedando el resto para estudios especiales, investigación o tratamiento, d) Desaparece la concepción de enfermedad, cobrando importancia la concepción de trastorno, que destaca el componente sintomático y conductual, obviando otros indicadores claves para el diagnóstico como la etiología, la personalidad premórbida, etc.; e) Los trastornos se agrupan siguiendo criterios externos; f) Se niega la condición de enfermo para pasar a la concepción de un sujeto que posee determinados trastornos; g) Elimina la existencia de términos generales históricamente reconocidos por no existir una comprobación conductual precisa que los identifique; h) Cualquier alteración simple de análisis puede constituir un trastorno; i) En la identificación y diferenciación de los trastornos tiene un peso desmedido los criterios cuantitativos (cantidad mayor o menor de síntomas y duración de los mismos) así como los aspectos observables; k) Esta clasificación diagnóstica de carácter eminentemente sintomática conduce a una terapia dirigida a modificar los síntomas y no al individuo: l) Abandono del principio general de clasificación. Ej.; neurosis, psicosis, etc.; j) Niega la concepción de la psiquis como ideal y subjetiva; m) Limita o frena el desarrollo de la propia Psiquiatría, en tanto que el abordaje de esta especialidad no se puede realizar de igual manera que en otras.
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