El 21-5-2018 ha aparecido en el Diario del Congreso de los Diputados una proposición de Ley del Grupo Parlamentario Socialista sobre la regulación de la Eutanasia. En este artículo no voy a entrar en debate de la eutanasia en general pues es una cuestión compleja y que requeriría un tratamiento más amplio. Mi intención es centrarme en cómo puede afectar a la práctica clínica de la psiquiatría el texto tal y como se ha propuesto para su tramitación.En este enlace se puede descargar el texto del proyecto obtenido en la web del Congreso de los Diputados.Esta ley incluye un glosario que reproduzco literalmente, y recoge algunas definiciones (las comillas son del original, las negritas son mías):
«Consentimiento informado»: es la conformidad libre, voluntaria y consciente de una persona, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que, a petición suya, tenga lugar una de las actuaciones descritas en el apartado 6 de este artículo.
«Discapacidad grave crónica»: situación en la que se produce en la persona afectada una invalidez de manera generalizada de valerse por sí mismo, sin que existan posibilidades fundadas de curación y, en cambio, sí existe seguridad o gran probabilidad de que tal incapacidad vaya a persistir durante el resto de la existencia de esa persona. Se entienden por limitaciones aquellas que inciden fundamentalmente sobre su autonomía física y actividades de la vida diaria, así como sobre su capacidad de expresión y relación, originando por su naturaleza sufrimientos físicos o psíquicos constantes e intolerables, sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico.
«Enfermedad grave e incurable»: la que por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos, constantes e insoportables, sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva.
«Prestación de ayuda para morir»: consiste en proporcionar una sustancia que tiene como consecuencia la muerte de una persona; se puede producir en dos modalidades:
a) la administración directa de una sustancia a una persona que lo haya requerido y que cause su muerte, o
b) la prescripción o suministro de una sustancia a una persona que lo haya requerido, de manera que esta se la pueda auto administrar para causar su propia muerte.
«Situación de incapacidad de hecho»: Situación de la persona en la que no tenga capacidad de tomar decisiones, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, sin que exista resolución judicial.
«Valores vitales»: Conjunto de convicciones y creencias de una persona que dan sentido a su proyecto de vida y que sustentan sus decisiones y preferencias en los procesos de enfermedad y muerte.
En cuanto a los requisitos para que se pueda aplicar la eutanasia la Ley establece los siguientes requisitos (las negritas son mías):
1.a Tener la nacionalidad española o residencia legal en España, mayoría de edad y ser capaz y consciente en el momento de la solicitud.
2.a Disponer de la información que exista sobre su proceso, las diferentes alternativas y posibilidades de actuación, incluida la de acceder a cuidados paliativos.
3.a Haber formulado la solicitud de manera voluntaria, por escrito, que deberá repetirse al menos en una ocasión con una separación de quince días naturales, y no ser resultado de una presión externa. La prestación de ayuda para morir no se podrá realizar sin que hayan transcurrido, al menos, quince días naturales desde la última solicitud.
4.a Sufrir una enfermedad grave e incurable o padecer una discapacidad grave crónica en los términos establecidos en esta ley.
5.a Prestar consentimiento informado previamente a recibir la prestación de ayuda para morir, que se incorporará a la historia clínica del solicitante.
Como se puede apreciar de la simple lectura del texto se ver que los criterios que se imponen para poder solicitar la eutanasia (o más bien el suicidio asistido) son bastante amplios. Sufrir una enfermedad grave e incurable, o padecer una discapacidad grave crónica.
Respecto a la discapacidad grave crónica veamos algunos elementos de la definición:
Persona afectada una invalidez de manera generalizada de valerse por sí mismo
Gran probabilidad de que la incapacidad persista el resto de la vida
Las limitaciones se refieren la autonomía física y actividades de la vida diaria, así como sobre su capacidad de expresión y relación.
Sufrimientos físicos o psíquicos constantes e intolerables sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable
En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico.
Parece que este primer criterio no afecta tanto a la práctica de la psiquiatría, pues parece más referido a pacientes neurológicos con un daño cerebral o medular importante. El prototipo sería el de Ramón Sampedro que aparece recogido en la película de Alejandro Amenábar, Mar Adentro. El problema podría estar en cómo definir el concepto de sufrimiento “constante e intolerable”. Esperemos que la cuestión no nos llegue a la psiquiatría como en otras ocasiones y nos pidan certificar el “sufrimiento psíquico”. Veremos cómo evoluciona la Ley si es que sale adelante, y sobre todo, la jurisprudencia.
Pero vamos ahora al segundo gran criterio, el de la enfermedad grave e incurable. Analicemos los elementos de la definición:
Sufrimientos físicos o psíquicos, constantes e insoportables
Sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable
Con un pronóstico de vida limitado
En un contexto de fragilidad progresiva
Parece que los criterios en este caso están más orientados al paciente oncológico en fase terminal, de ahí los términos de “fragilidad progresiva” y “pronóstico de vida limitado”.En este caso parece que los redactores de la presente ley tienen claro a qué tipo de enfermos ha ido orientada esta norma. Sin embargo, con el paciente psiquiátrico nos encontramos con la pregunta de si podría cumplir estos criterios. Por ejemplo, un paciente con un trastorno bipolar difícil de controlar con numerosos ingresos. Otro caso podría ser una persona con trastorno grave de personalidad con frecuentes alteraciones de conducta e intentos de suicidio. Se entiende que en ambos casos los pacientes son competentes para tomar la decisión ya que no tienen una descompensación.Esta cuestión no una simple especulación pues en los países donde ya se tiene experiencia con leyes de eutanasia (Bélgica, Holanda y Suiza) ha surgido el problema de que un porcentaje cada vez más importante de eutanasias practicadas los son a individuos cuya principal enfermedad es psiquiátrica.
Sobre este debate, Paul Appelbaum, expresidente de la American Psychiatric Association y la American Academy of Psychiatry and Law, profesor de la Columbia University, ha publicado un artículo recientemente en World Psychiatry, sobre el problema del suicidio asistido en psiquiatría.
En la revisión de Appelbaum destaca lo siguiente:
Los datos holandeses más recientes (de 2015) indican que aproximadamente el 4,5% de todas las muertes se deben a muerte asistida médicamente (eutanasia), y los trastornos psiquiátricos representan el 3% del total. Bélgica tiene una proporción similar de muertes por eutanasia que afectan a personas cuyo sufrimiento se debe principalmente a trastornos psiquiátricos.
Un estudio de Kim et al, basado en una muestra de 66 informes presentados a la entidad holandesa encargada de supervisar la eutanasia, encontró que 49 casos involucraban depresión, pero se informó que seis tenían abuso de sustancias, cuatro trastornos neurocognitivos y dos trastornos del espectro autista.
Una revisión de 100 personas que solicitaron PAD en Bélgica informó que el 90% tenía afecciones psiquiátricas múltiples, con un 58% de trastornos del estado de ánimo, al menos un 12% de síndrome de Asperger, un 10% de trastornos alimentarios y un 7% de trastornos disociativos.
El 50% delos que piden eutanasia están diagnosticados de trastornos de personalidad. Y un 27% tiene el diagnóstico de trastorno límite de personalidad. Esto plantea la duda de si la solicitud se realiza de manera impulsiva.
A la vista de esto datos Appelbaum reflexiona:
La dificultad para aplicar los criterios básicos de elegibilidad para la eutanasia a los trastornos psiquiátricos puede contribuir a su uso en casos cuestionables. El estatuto belga, por ejemplo, requiere que las personas que reciben eutanasia tengan trastornos “insoportables e intratables” . Si una condición es insoportable, no es fácilmente susceptible a la determinación objetiva; parece haber poca alternativa para tomar la afirmación del paciente al pie de la letra. Sin embargo, la depresión y otros trastornos psiquiátricos a menudo se asocian con la desesperanza y la impotencia que aumentan la angustia subjetiva. Por lo tanto, la intolerancia percibida del sufrimiento puede ser síntoma del trastorno subyacente, en lugar de reflejar un juicio independiente del paciente. En cualquier caso, el criterio no ofrece ninguna base real sobre la cual un psiquiatra pueda juzgar la razonabilidad de la solicitud de eutanasia de una persona.
La mayor parte del trabajo de determinar si un solicitante cumple criterios para la eutanasia, entonces, debe hacerse sobre la base del requisito de que el trastorno psiquiátrico sea “intratable” (o en la legislación holandesa, que no haya “posibilidad de mejora”). Pocos pacientes habrán probado todas las opciones farmacológicas, psicoterapéuticas u otras de tratamiento posibles (por ejemplo, terapia electroconvulsiva), y siempre es difícil juzgar si algún enfoque aún no probado podría ser útil. Sin embargo, las leyes de eutanasia generalmente también estipulan que solo los tratamientos aceptables para la persona que busca la eutanasia deben considerarse para determinar la posibilidad de tratamiento. Por lo tanto, la intocabilidad también se convierte en una determinación subjetiva hecha por la persona que solicita la PAD, que -tal vez en medio de la desesperanza depresiva- puede simplemente concluir que es probable que nada funcione y, por lo tanto, no se aceptan opciones no probadas.
Appelbaum concluye que la ampliación de criterios para la eutanasia van a producir más mal que bien, y recuerda la posición contundente de la Asociación Psiquiátrica Americana en la que prohíbe a sus asociados administrar o prescribir cualquier tratamiento.
