Autor/autores:
Assen Jablensky
Krueger et al. ofrecen una perspectiva nueva y desafiante sobre la división perenne entre los enfoques categóricos y dimensionales de la conceptualización y clasificación de los fenómenos psicopatológicos. Escribiendo en nombre del recientemente establecido Consorcio de Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HiTOP), abordan crí...
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Krueger et al. ofrecen una perspectiva nueva y desafiante sobre la división perenne entre los enfoques categóricos y dimensionales de la conceptualización y clasificación de los fenómenos psicopatológicos.
Escribiendo en nombre del recientemente establecido Consorcio de Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HiTOP), abordan críticamente la "nosología oficial", especialmente como se ejemplifica en el DSM-5. Este último manual es criticado por ser "autoritario", guiado por psiquiatras y no inmune a las consideraciones "sociopolíticas" para preservar y presentar una visión ex cátedra de la psicopatología como consistente en entidades nomotéticas o taxa discretas. En contraste, los autores resaltan las probables ventajas empíricas de adoptar la posición alternativa en la psicopatología como un continuo de variación cuantitativa que puede organizarse jerárquicamente en varios espectros y dimensiones de orden superior.
Krueger y otros afirman que las investigaciones recientes, metodológicamente más sólidas que sus predecesoras, respaldan de manera abrumadora el modelo cuantitativo-dimensional de la psicopatología, y creen que este último ahora se puede traducir de manera ubicua a la práctica clínica. Abogan por colocar este modelo de clasificación de la psicopatología en “un campo de juego empírico” en lugar de perpetuar la nosología “tradicional”, ejemplificada por el proceso de revisión del DSM.
Gran parte de la evidencia que respalda estas propuestas proviene de la revisión cuantitativa exhaustiva de la investigación taxométrica publicada por Haslam et al. Esta revisión se basó en un examen detallado y un análisis secundario de 177 artículos que, cuando se combinaron, informaron un total de 39.9% de resultados taxónicos. Sin embargo, los autores concluyeron que, después de controlar estadísticamente los factores de confusión, la prevalencia "verdadera" de los hallazgos taxónicos fue solo del 14%, principalmente en los dominios de la esquizotipia, el autismo y los trastornos por uso de sustancias. Sostuvieron que las mejoras históricas en la calidad metodológica de los estudios taxométricos, especialmente el uso de datos de comparación simulados y el índice de ajuste de la curva de comparación vinculada, han contribuido a la marcada disminución de los hallazgos taxónicos.
Hay dos posibles advertencias a esta línea de razonamiento. Primero, el análisis y la interpretación puramente estadísticos de los datos no sustituyen a un estudio comparativo bien diseñado y en la vida real de poblaciones clínicas evaluado de acuerdo con el modelo dimensional jerárquico ilustrado por Krueger et al y la nosología categórica "tradicional" de la CIE. ‐10 o DSM ‐ 5. Los criterios de resultados en dicho estudio hipotético deben incluir la elección del tratamiento, el pronóstico y el estado funcional de los participantes. Que yo sepa, aún no se ha diseñado ni realizado ningún estudio de este tipo.
Mi segunda advertencia se refiere a la aplicabilidad del esquema dimensional cuantitativo a la mayor parte de los trastornos psicóticos (mencionados marginalmente en el artículo de Krueger y otros). Históricamente, la evolución de la clasificación de estos trastornos ha tomado un camino inverso al de los trastornos no psicóticos comunes. La teoría de la "psicosis unitaria" ha sido dominante en la psiquiatría europea a mediados del siglo XIX, y está asociada con los nombres de su primer defensor A. Zeller y sus primeros críticos W. Griesinger y K. Kahlbaum. Postuló un continuo de diferentes etapas dentro de un proceso mórbido unitario, terminando finalmente en una desintegración completa de la vida mental. Fue en este contexto que E. Kraepelin sintetizó las tres entidades preexistentes de hebephrenia, catatonia y demencia paranoide en un solo concepto, y propuso en 1896 la dicotomía del espectro unitario en las entidades discretas de demencia praecox y manic depresiva locura . Renombrada como esquizofrenia por E. Bleuler en 1908, la primera entidad fue descrita como "el grupo de esquizofrenias", para ser dividida por K. Leonhard en formas sistemáticas y no sistemáticas, cada una con muchos subtipos discretos. En particular, ha habido un reciente resurgimiento del modelo continuo de trastornos psicóticos, que a su vez ha sido criticado como "científicamente no probado y clínicamente impráctico".
En este punto, agregaré mi propia opinión sobre el problema: ¿se puede anclar biológicamente una clasificación de los trastornos mentales? Esto es dudoso, al menos en el futuro previsible, porque: a) los objetos clasificados en psiquiatría son conceptos explicativos, es decir, entidades abstractas en lugar de organismos físicos; b) las unidades taxonómicas de "trastornos" en DSM-IV, DSM-5 y CIE-10 no forman jerarquías; c) las clasificaciones psiquiátricas actuales no contienen conceptos de organización supraordinados de alto nivel. Dejando a un lado la problemática desconcertante de la validez de las categorías, los criterios para evaluar las clasificaciones psiquiátricas deberían en la actualidad enfocarse pragmáticamente en su relevancia y utilidad clínica6: capacidad de discriminación entre síndromes y grados de su expresión en pacientes individuales; adaptabilidad a diferentes poblaciones y ambientes culturales; confiabilidad; facilidad cognitiva de uso; y reduciendo el estigma. Mi predicción es que los enfoques cuantitativo / dimensional y taxónico / discreto para la clasificación de los trastornos mentales permanecerán dialécticamente interconectados como el "yin" y el "yang".
Una herramienta metodológica muy adecuada para la investigación empírica es el análisis de estructura latente del grado de membresía (GoM), que permite la agregación de medidas clínicas y / o neurocognitivas en un número parsimonioso de "tipos puros" (taxones) que representan conjuntos difusos, en lugar de categorías discretas, y asigna a cada individuo una puntuación de afinidad cuantitativa que indexa el grado en que se asemeja a cada uno de los taxones. Mi grupo de investigación ha estado utilizando el GoM para dividir una gran cohorte de pacientes con esquizofrenia en subtipos basados en medidas neurocognitivas y para especificar la afinidad de cada paciente con cualquiera de los taxones.
Me recuerda el postulado hegeliano sobre la transición ("cambio de fase") de la acumulación de cambios cuantitativos hacia una nueva calidad. Esto resume mi impresión de la estimulante argumentación presentada en el documento por Krueger et al.
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