Introducción
Los antipsicóticos atípicos están aprobados para el tratamiento de la esquizofrenia y alguno de ellos en el trastorno bipolar en fase maníaca. A partir del año 2001 Tamayo, López-Mato, Calil y Silva proponen una reclasificación de estos antipsicóticos para ampliar su uso terapéutico denominándolos antipsicóticos de amplio espectro (3) estos deben cumplir las características que se indican en la tabla 1.1.
La American Psychiatric Association (APA) propuso en el año 2000 un nuevo enfoque para clasificar los denominados antipsicóticos atípicos (tabla 1.2) (3) aceptando su uso en varias patologías de etiología orgánica. (tabla 2). Hay varios estudios que avalan el uso de olanzapina en el denominado síndrome confusional al igual que en los pacientes con compromiso neurológico. Sipahimalani y Masand (1998) utilizaron olanzapina en dos pacientes confusos observando que era igualmente efectiva y mejor tolerada que el haloperidol; la dosis promedio fue de 8 mg. alcanzando la máxima respuesta a los 7 días de tratamiento(4). Un estudio abierto con 20 pacientes (Kim, 2001) también confirmo la utilidad de la olanzapina en el tratamiento del delirium.
En la tabla 3 se especifican los fármacos mas utilizados en el llamado síndrome confusional (4).
En líneas generales lo que se recomienda en los pacientes neurológicos es tener precaución con la clorpromazina y la clozapina cuando existe manifestaciones de cuadros epilépticos o antecedentes previos del mismo, ya que disminuyen el umbral convulsivo (Lancean, 1999). Con respecto a la olanzapina solo se ha reportado crisis epiléptica en un 0,88% de los caso (22/2.500) (4).
La olanzapina es un derivado tienobenzodiacepinico que tiene propiedades estructurales y farmacológicas similares a la clozapina, es un agonista de los receptores 5-HT2 y de los receptores D1 y D2 de la dopamina, con afinidad frente a los receptores colinérgicos, muscarínicos, alfa 1-adrenérgicos, histaminérgicos H1. Pese a compartir una estructura química similar a la clozapina no posee la repercusión de inducir agranulocitosis por depleción de la medula ósea en los pacientes(4); pero se ha descrito un efecto adverso aislado, de trombocitopenia(5). En el presente caso se reporta la experiencia clínica con el uso de olanzapina en un paciente con secuelas de una meningitis viral, y el hallazgo casual de una trombocitopenia probablemente asociada al uso del psicofármaco.
Descripción del caso
O.F.I. es un paciente masculino de 20 años de edad, soltero, buen estudiante, quien en el mes de Mayo del año 2005 presento una meningitis viral, fue hospitalizado. Su cuadro neurológico evolucionó satisfactoriamente, persistiendo las siguientes secuelas clínicas: intranquilidad, incoherencia verbal, coprofagía, conductas bizarras, desorientación.
El examen mental de ingreso a la Unidad de Psiquiatría (20 de Julio del 2005) reporta los siguientes hallazgos positivos: T.A.: 100/80 mmhg, F.C.: 80 xp. Peso: 75 Kgrs. Talla: 1,80 cms. Circunferencia abdominal: 98 cm. IMC: 23.
Se aprecia hiperlúcido, aprosexico, confuso, poco colaborador, no obedece ordenes sencillas, cursa con visajes faciales, voz escandida, bradilálico, presenta neologismos y parafasias, esta bradipsíquico, ecolálico, pensamiento concreto y perseverante. Es diestro, tiene perseveración motríz, prosopagnosia, apraxia ideomotriz y constructiva. Acalculia, alexia, agrafia; hay deterioro de las funciones ejecutivas, de las habilidades visomotoras y del reconocimiento nominal. Deterioro severo del procesamiento perceptual y cognocitivo. Disprosodia, anomia y agramatísmo. GAF: 10 puntos. Laboratorio: Hematograma, cuenta y fórmula, funcionalismo renal, hepático, triglicéridos, colesterol (HDL, LDL, y VLDL), ácido úrico, glicemia, curva de tolerancia a la glucosa e insulina basal dentro de los parámetros normales para el momento de ingreso a la Unidad (6). La R.M.N. realizada durante su hospitalización reporta un edema generalizado, sin lesiones ocupantes de espacio. No disponemos de los hallazgos de la punción lumbar realizada durante la hospitalización. El tratamiento que recibía el paciente era carbamazepina 800 mg/día, y clonazepam 3 mg./día. A este esquema previo se le agrego olanzapina 10 mg./día. Los controles se realizaron periódicamente cada 15 días.
En la segunda consulta se aumenta la dosis del antipsicótico a 20 mg./día debido a la persistencia del cuadro clínico. Durante el año y medio de seguimiento la evolución del cuadro ha sido fructuosa; las conductas bizarras, la coprofagía, y la desorientación autopsíquica, heteropsíquica y alopsíquica desaparece durante el primer mes de tratamiento. Al 6to mes el paciente presenta un rash cutáneo en el rostro, por lo que se decide sustituir la carbamazepina por oxacarbamazepina a una dosis de 1200mg/día, desapareciendo el mismo. Los parámetros de laboratorio se mantienen dentro de los límites normales.
El paciente va adquiriendo progresivamente destreza para automanejarse en lugares físicos con cierta protección, independencia en cuanto a la capacidad de acicalarse y alimentarse. Por periodos se torna eutímico, aunque su atímia persiste. Es capaz de realizar bromas sencillas, y adquiere motricidad fina (escribe su nombre y es hábil para realizar copias). Sin embargo subsiste la perseverancia, la ecolalia, la acalculia e incapacidad para el pensamiento abstracto. Se mantiene la contención familiar y los controles se realizan de forma más esporádica. El 4 de enero del 2007 se le realiza una hematología completa reportando unos niveles de 80 /nl de las plaquetas (plaquetopenia), triglicéridos 276 mgrs% (dislipidemia), colesterol, glicemia, prolactina, TGO y TGP dentro de límites normales. En el examen físico no se aprecia ni petequias, equimosis o hemorragias, no se evidencian hepatoesplenomegalia, ni adenomegalias. Por lo que no amerito el uso de Ig intravenosa, ni el uso de esteroides (7). Se decide sustituir la olanzapina por risperidona 3 mgrs/día a través de la técnica del cambio abrupto debido al riesgo de hemorragia, no se presenta recaídas, ni síndrome de abstinencia, ni síntomas colaterales (8). Se inicia tratamiento con gemfibrozil 900 mgrs/día ya que lo predominante en el cuadro es la dislipidemia(9-10-11-12). El 8/01/07 se repite la hematológica encontrándose unos niveles plaquetarios de 180/nl, los cuales aumentaron una semana después a 280 /nl, manteniéndose en dicho rango. Los triglicéridos bajan pero se mantienen en el límite superior, el paciente inicia una dieta baja en grasa y carbohidratos, por el sobrepeso de 99 Kgrs. con IMC de 29 (13-14). El nivel previo alcanzado con la farmacoterapia se conserva, optimizándose la atención y el afecto. Se mantiene actualmente eutímico.
Discusión
Existen dos factores para descartar en el caso de O.F.I. que sea en primer lugar una púrpura trombocitopenica idiopática (PTI), o una trombocitopenica inducida por el psicofármaco. Con respecto a la primera posibilidad hay que precisar que el 50% de los pacientes debutan con una cuenta plaquetaria de < 10,000 plaquetas, con alto riesgo de hemorragias internas, sangrado gingival y petequias.
Los casos de PTI aguda se presentan en un 90% en niños y va precedida de un exantema viral y fiebre, recuperándose en un 60% entre las 4 a 6 semanas y más del 90% lo hacen en 3 a 6 meses. La trombocitopenia inmunológica transitoria también es una complicación de algunos casos de mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis aguda o infección por citomegalovirus y puede formar parte de la fase prodrómica de la hepatitis vírica y de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La PTI aguda es rara en los adultos y representa menos del 10% de los casos pospuberales de trombocitopenia inmunitaria (15). O.F.I. para el momento del diagnostico se encontraba en optimas condiciones físicas, y no existía alteraciones en los parámetros de laboratorio en el momento del ingreso a la Unidad de Higiene Mental.
La mayoría de los adultos presenta una forma más insidiosa de trombocitopenia, que puede durar años y que se conoce como PTI crónica. Afecta con más frecuencia a las mujeres entre 20 y 40 años de edad y predomina en los varones en una proporción de 3:1. Puede comenzar por un descenso brusco de la cifra de plaquetas que produce hemorragias, de forma parecida a la PTI aguda. No obstante, con frecuencia existen antecedentes previos de sangrado fácil con los roces o de metrorragias(15).
Una cifra baja de plaquetas puede ser la primera manifestación del lupus eritematoso sistémico o el primer signo de un proceso hematológico primario. Por este motivo, en todos los pacientes con PTI crónica debe realizarse un examen de la médula ósea y una determinación de anticuerpos antinucleares. Además, los pacientes con aumento de tamaño del hígado o del bazo, con adenopatías o con linfocitos atípicos deben someterse a pruebas serológicas dirigidas a investigar una hepatitis, el virus de Epstein-Barr, toxoplasmosis y VIH (16). Los procesos anteriormente señalados fueron descartados en el momento del ingreso hospitalario por la meningitis, por otra parte al examen físico del paciente no se encontraron signos clínicos de dichas patologías. Al suspender la medicación con olanzapina y sustituirla por risperidona las cifras plaquetarias recuperaron sus valores normales en un lapso de tres días, sin incidencia significativa para el estado físico y psiquiátrico del paciente.
En la fisiopatología del proceso se postula que probablemente el fármaco y/o sus metabolitos se unen a las plaquetas formando un complejo antigénico macromolecular, no soluble, el cual a ser detectado por el sistema inmunológico se crean anticuerpos que conlleva a la destrucción de las plaquetas por parte del bazo (17-18).
Conclusión
La experiencia clínica con el uso de los nuevos antipsicóticos, en los pacientes con compromiso orgánico, ha sido favorable; la respuesta en este caso fue rápida y beneficiosa y se ha mantenido a pesar del cambio de antipsicótico.
La trombocitopenia inducida farmacológicamente (TIF) como en el presente reporte, es un hallazgo poco frecuente que se puede presentar con el uso de diferentes fármacos. En la génesis del proceso se encuentra involucrada la creación de un complejo antigénico macromolecular (fármaco-plaquetas) el cual es destruido por el sistema inmunológico. La (TIF) puede detectarse a través de la IgG antiplaquetaria después de añadir el fármaco al suero del paciente, pero la sensibilidad de esta prueba varía con los diferentes medicamentos por lo que se recomienda al tener la sospecha de una TIF: Suspender el fármaco inductor. Mantener la vigilancia de los síntomas y signos del paciente. Monitoreo estricto de las cifras plaquetarias y caso de hemorragias potencialmente fatales se sugiere el uso de Ig Intravenosa.
Bibliografía
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2 Storrie MC, Scher M, McGuire J, et al: Thrombocytopenia in the absence of leukopenia associated with the use of neuroleptics. J Clin Psychiatry .1978; 39:779781
3 Andrea Marquez Lopez-Mato, Psiconeuroinmuno- endocrinologia. Aspectos epistemologicos, clinicos y terapeuticos. Argentina: Polemos; 2003. 411-420.
4 Silvia Wikinski, Gabriela Jufe El tratamiento farmacológico en psiquiatría, indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional Argentina: Editorial Médica Panamericana; 2005. 16: 291-298.
5 Storrie MC, Scher M, McGuire J, et al: Thrombocytopenia in the absence of leukopenia associated with the use of neuroleptics. J Clin Psychiatry. 1978; 39:779781
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7 Dra. Magali Herrera Gomar, Dr. Norberto C Chávez-Tapia, Dr. Javier Lizardi Cervera. Púrpura trombocitopénica idiopática MG. Abril-Junio 2003; Vol. 10, núm. 2: 1-3.
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9 Daniel E. Casey, M.D. Dyslipidemia and Atypical Antipsychotic Drugs. The journal of clinical psychiatry. 2004; 65 (18): 27-35.
10 Dra. Magali Herrera Gomar, Dr. Norberto C Chávez-Tapia, Dr. Javier Lizardi Cervera. Púrpura trombocitopénica idiopática MG Abril-Junio 2003: Vol. 10, núm. 2: 1-3.
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13 Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment panel III). Executive summary. NIH. May 2001
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14 Steinmetz A, Fenselau S, Scherezenmeir J. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome. Exp Clin Endocrinolol Diabetes. 2001; 109 (4):S 548 - 59.
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16 George JN, el Harake MA, Aster RH. Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mechanisms. In: Beutler E, Lichtmann MA, Coller BA, Kipps TJ, eds. Williams Hematology. The Academy of Psychosomatic Medicine Psychosomatics. October 1, 2002; 43(5): 421 - 423.
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