Estilo de afrontamiento en relación con los estadios de cambio intencional de la conducta adictiva

Tradicionalmente, se ha definido implícita y poco sofisticadamente el cambio o modificación de una conducta adictiva, como el movimiento o paso de un estado de consumo continuado de una sustancia psicoactiva, a un estado igualmente estable de abstinencia ( o de realización controlada de la conducta problema, en el caso, por ejemplo, de la ingesta compulsiva de comida). Esta definición conlleva implicaciones erróneas al conceptualizar el cambio como un suceso dicotómico y al utilizar categorías discretas (Abstinencia vs Consumo, por ejemplo) como criterios para evaluar la eficacia.

Diversos trabajos recientes referidos al cambio en las conductas adictivas (Prochaska, Di Clementi y Norcross, 1992; Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) han enfatizado un modelo basado en la descripción, explicación y predicción del proceso de abandono de diferentes conductas adictivas. La ventaja principal de estos modelos radica en describir el cambio como proceso, en lugar de enfatizar la abstinencia per se como objetivo a alcanzar

El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente ( 1982) intenta delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de cambio intencional de cualquier conducta adictiva, con o sin ayuda profesional. Este modelo, en su versión más reciente (Prochaska y DiClemente, 1992), proporciona una concepción global y, al mismo tiempo, diferenciada del cambio, en el campo de las conductas adictivas, integrando lo que sus autores denominan estadíos, procesos y niveles de cambio. Los estadíos del cambio representan la estructura o dimensión temporal o evolutiva del modelo transteórico: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Los procesos del cambio posibilitan comprender cómo suceden los mismos.

En el estadío de precontemplación los individuos no son concientes, no están dispuestos o están demasiado desanimados como para alterar su comportamiento. En esta etapa los individuos han experimentado pocas consecuencias negativas asociadas con su conducta y a menudo no están convencidos de que los aspectos negativos asociados con el problema pesen más que los positivos. Estas personas no están considerando seriamente dejar su hábito en los próximos seis meses, y serán menos receptivos a intervenciones de interrupción. La etapa de contemplación se caracteriza por una consideración activa para el cambio. Las personas de esta etapa siguen con su hábito, pero están considerando dejarlo dentro de los próximos seis meses. Comienzan a buscar información relevante, reevaluar su conducta y buscar la ayuda de otros que los apoyen en un posible futuro intento de dejar el hábito. En la etapa de preparación, las personas ya se han propuesto objetivos y se comprometen a dejar su hábito. En la etapa de cambio, los individuos están modificando activamente sus hábitos y su medio. La etapa de mantenimiento se caracteriza por el cese del hábito en por lo menos los seis últimos meses. Las personas que están en esta etapa son altamente susceptibles a la recaída y deben estar continuamente alerta a los estímulos internos y externos que pueden provocar el retorno de la conducta problema.

El pasaje de una etapa a otra se asocia con el incremento o decremento en el uso de diez procesos de cambio específicos, cognitivos y comportamentales, que representan actividades de afrontamiento asociadas.

Desde el modelo transaccional del estrés de Lazarus, el afrontamiento consiste en quellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1984). Se establece entonces que el afrontamiento es un proceso frente a aquellas demandas evaluadas como excedentes y que implican un esfuerzo (todo lo que el individuo haga o piense independientemente de los resultados) para manejar (minimizar, tolerar, aceptar o dominar) las condiciones estresantes.

La dinámica que caracteriza el afrontamiento es consecuencia de las contínuas evaluaciones y reevaluaciones de la cambiante relación individuo-entorno. Las variaciones pueden ser el resultado de los esfuerzos de afrontamiento dirigidos a cambiar el entorno o su traducción interior , modificando el significado del acontecimiento o aumentando su comprensión . Independientemente de su origen, cualquier cambio en la relación entre el individuo y el entorno dará lugar a una reevaluación de lo que está ocurriendo, de su importancia y de lo que puede hacerse al respecto. El proceso de reevaluación, a su vez, influye en la actividad de afrontamiento posterior. Por lo tanto, el proceso de afrontamiento está constantemente influido por las reevaluaciones cognitivas.

Desde esta perspectiva, se puede hipotetizar que, los diferentes estadíos propuestos por Prochaska, corresponden a reevaluaciones cognitivas del problema y de los recursos, que a su vez implican cambios en las estrategias de afrontamiento desarrolladas por el sujeto.

El objetivo del presente trabajo es analizar si existen estilos de afrontamiento particulares asociados a cada estadío de cambio y cuáles son sus características.

Sujetos

Se administraron la Escala de Evaluación del Cambio (McConnaughy, Di Clemente, Prochaska y Velicer, 1989) y el Cuestionario de Afrontamiento de Lazarus y Folkman (1986) a 60 sujetos, de ambos sexos (49 mujeres y 11 varones), con una media de edad de 40,70 y un desvío estándar de 15.88, con problemas de sobrepeso, que se habían anotado para iniciar un programa de cambio de hábito en el Servicio de Salud Mental del Sanatorio Adventista de Villa Libertador San Martín de la Provincia de Entre Ríos. Estos sujetos se distribuian según el estadío de cambio alcanzado de la siguiente forma: precontemplación. 15; contemplación: 10; acción: 10; mantenimiento: 25.

Por otra parte, se administraron los mismos instrumentos a 16 sujetos alcohólicos, de ambos sexos (4 mujeres y 12 varones), con una media de edad de 38.93 y un desvío estándar de 12.68, que habían consultado por este problema en la misma institución antes mencionada. Esta muestra fue desechada por el escaso número de sujetos entrevistado y porque no se había controlado el grado de deterioro cognitivo de los mismos, corriéndose el riesgo de que los datos estuvieran muy distorsionados.

Instrumentos

La versión castellana de la Escala de Estadíos del Cambio consta de 32 ítemes frente a los que los sujetos deben responder en una escala Lickert de cinco puntos, que va desde para nada de acuerdo (1) hasta muy de acuerdo (5)

La Escala de Afrontamiento deriva del modelo transaccional del estrés de Lazarus (Aldwin, Folkman, Shaefer, Coyne & Lazarus, 1980; Folkman & Lazarus, 1980). Contiene un amplio rango de pensamientos y comportamientos que la gente utiliza para enfrentar las demandas internas y/o externas de estresores específicos. (Folkman & Lazarus, 1985). En este trabajo se utilizó la versión española del Ways of Coping Questionnaire (Lazarus and Folkman, 1986). Esta versión consta de 67 ítemes. En análisis factorial realizado en Argentina se encontraron cinco factores: Focalizado en el Problema, Pensamiento Mágico, Evitación, Búsqueda de Soporte Social y Autoculpabilización ( Richaud de Minzi y Sacchi ,1995). En el mismo estudio se determinó un a of Cronbach = .8828

Los respondentes deben establecer el grado en que ellos utilizan cada una de las 66 conductas y pensamientos descriptos en el Cuestionario cuando se enfrentan con un estresor particular. El Cuestionario establece una escala de cuatro puntos que va desde no utilizado (1) hasta muy utilizado, agregándose la categoría No aplicable al estresor propuesto (Ben Porath, Waller & Butcher, 1991).

Procedimiento estadístico

Se realizaron MANOVAS para comparar los perfiles de afrontamiento de los sujetos en los diferentes estadíos de cambio: precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento. Para la categorización del afrontamiento se tuvo en cuenta la clasificación de afrontamiento de Moos y Billing (1982). En la misma estos autores establecen la siguiente clasificación: 1)Centrado en la evaluación: a)Análisis lógico, b) Redefinición cognitiva, c) Evitación cognitiva; 2) Centrado en el problema: a) Búsqueda de información, b) Acción, c) Gratificaciones alternativas; 3) Centrado en la emoción: a) Control emocional, b) Resignación, c) Descarga emocional.

El análisis de los estilos de afrontamiento de personas con sobrepeso asociados a cada estadío de cambio, indica que éstos son en general diferentes (F de Hotelling 27,150 = 1.62 p = .038). Esta diferencia se explica por el afrontamiento caracterizado por el análisis lógico del problema (F3,56 = 3.90 p=.01), que aumenta a medida que la persona se encuentra en estadíos de cambio más avanzados. Sin embargo, el análisis de los contrastes de Sheffée indica que sólo son significativas al 5% las diferencias entre los estadíos de precontemplación (M = 2.54 DE = .65) y mantenimiento (M = 3.19 DE = .60) y contemplación (M = 2.75 DE = .51) y mantenimiento.

En los contrastes ad hoc realizados con los ítemes correspondientes a Análisis lógico del problema se encontró que existe una diferencia significativa entre los estadíos en general (F3,56 = 3.98 p=.01) y que esa diferencia es explicada por el ítem 2 ( Intenté analizar el problema para comprenderlo mejor), que de acuerdo a los intervalos de Scheffée se produce entre los estadíos de precontemplación ( M = 2.88 DE = .88) y mantenimiento (M = 3.67 DE = .64) y contemplación (M = 2.80 DE = 1.23) y mantenimiento.

En los contrastes ad hoc realizados con los ítemes correspondientes a Descarga emocional, perteneciente al afrontamiento centrado en la emoción, se encontró que existe una diferencia significativa en el ítem 33 (Intenté sentirme mejor comiendo, bebiendo, fumando, etc.), entre los estadíos en general (F3,56= 3.11 p= .03) y que esa diferencia, de acuerdo a los intervalos de Scheffée, se produce entre los estadíos de precontemplación (M = 1.38 DE = .62) y acción (M = 2.80 DE = 1.48), y una diferencia significativa en el ítem 28 (De algún modo expresé mis sentimientos) (F3,56= 3.01 p= .04), que de acuerdo a los intervalos de Sheffée se produce entre los estadíos de precontemplación (M = 2.81

DE = 1.11) y acción ( M = 3.60 DE = .97) y de precontemplación y mantenimiento

(M = 3.63 DE = .71).

Finalmente, en los contrastes ad hoc de los ítemes pertenecientes a Redefinición cognitiva correspondiente al afrontamiento basado en la evaluación, se encontró que existe una diferencia significativa entre los estadíos en general (F3,56= 3.92 p= .01) y que esa diferencia es explicada por el ítem 30 (Salí de la experiencia mejor de lo que entré), que de acuerdo a los intervalos de Scheffée se produce entre los estadíos de precontemplación (M = 2.50 DE = 1.21) y acción (M = 3.50 DE = 1.18), precontemplación y mantenimiento (M = 3.50 DE = 1.25), contemplación (M = 2.30 DE = 1.15) y acción, y contemplación y mantenimiento.

En general, se ha encontrado que personas con sobrepeso que se han anotado en un programa de cambio de hábito presentan diferentes estadíos en su percepción de una necesidad de cambio y que los mismos están asociados a diferentes formas de afrontar el estrés. Esencialmente hemos observado que, a medida que aumenta el estadío de cambio en que se encuentra la persona, su forma de afrontar está más caracterizada por un análisis lógico del problema y que esta diferencia se hace más notable entre los estadíos de precontemplación y contemplación con el de mantenimiento. También encontramos un afrontamiento a través de la redefinición cognitiva y de la descarga emocional menos frecuente en los estadíos de contemplación y precontemplación que en los de acción y mantenimiento. En estos dos último estadíos, el sujeto no sólo se vuelve más reflexivo sobre su dificultad, intentando una redefinición cognitiva que lo fortalezca en su decisión de realizar y mantener el cambio, sino que tiene más tendencia a recaer en conductas impulsivas que le sirven de descarga, pero que al mismo tiempo le crean serias dudas de poder seguir controlando la conducta problema. Obviamente estas características están significativamente atenuadas en el estadío de precontemplación donde el problema "no existe".

Parecería evidente que las diferencias más marcadas en cuanto a la forma de afrontar el problema se dan entre el estadío de precontemplación, donde el sujeto no es casi conciente de la necesidad de implementar un cambio y el de mantenimiento, donde el sujeto ha logrado el cambio, pero no está nada seguro de poder conservarlo.

Si bien se han encontrado algunas diferencias en los afrontamientos correspondientes a los estadíos de cambio, estos parecerían poco marcados en relación a lo que podría esperarse teóricamente. Creemos que esto podría deberse, en primer lugar, a que los sujetos fueron interrogados transversalmente, es decir en el momento en que se inscribieron al programa de cambio de hábito, por lo que desconocemos si ya habían recibido entrenamiento en afrontamiento en grupos de autoayuda, otros programas, etc. Al mismo tiempo, llama la atención la presencia de los estadíos de precontemplación y contemplación en personas que se están inscribiendo en un programa de cambio de hábito, por lo que se analizó si existían respuestas de otros estadíos combinadas, encontrándose que efectivamente, dado que se trata de un perfil de estadíos de cambio, si bien podían predominar respuestas características de un estadío había una presencia marcada de respuestas correspondientes a otros estadíos. Esto, sumado a que no se trata de un grupo demasiado numeroso, podría haber alterado los resultados, dado que tampoco conocemos las diferentes características personales o recursos de los sujetos, que no se pudieron sistematizar como variables moderadoras ni aleatorizar debido al mencionado escaso número de sujetos. Nos parece que podría resultar mucho más efectivo un estudio longitudinal donde se analizara si el paso de un estadío al otro va efectivamente acompañado de un cambio de afrontamiento y en qué sentido. También sería interesante comparar estos posibles cambios en diferentes tipos de hábito.

Otro aspecto a analizar es la consigna dada frente al instrumento que mide afrontamiento, ya que no se pidió a los sujetos que contestaran con respecto al estresor específico sino con respecto al estresor que ellos consideraron más importante en el último año, que no necesariamente era la conducta problema.

De todos modos creemos que los resultados aquí encontrados, que deben considerarse como preliminares, indican la existencia de diferencias interesantes. Al mismo tiempo la observación de las medias correspondientes a cada estadío insinúa tendencias que deberían ser exploradas más profundamente en trabajos futuros.

Las implicancias de este tipo de trabajo para la clínica son evidentes en cuanto indicaría específicamente sobre las estrategias de afrontamiento a reforzar para lograr cambios de hábito más efectivos.

Tabla1

Aldwin, C., Folkman, S., Shaefer, C., Coyne, J. & Lazarus, R. (1980). Ways of Coping Checklist: A process measure. Paper presented at the American Psychological Association Meetings, Montreal, Canada.

Ben Porath, Y.S., Waller, N.G. & Butcher, J.N. (1991). Assessment of coping: An empirical illustration of the problem of inapplicable items. Journal of Personality Assessment, 57,1, 162-176.

Folkman, S. & Lazarus, R.S. (1985). If it changes it may be a process. Study of emotion and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1550-1570.

Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company.

Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Ediciones Martínez Roca, S.A.

McConaughy, E.A., Prochaska, J.O., Velicer, W.F. (1983). Stages of change in psychotherapy. Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 368-375.

Moos, R. y Billing, A. (1982). Conceptualizing and measuring coping resources and processes. En L. Goldberger y S. Bretznitz (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects. Nueva York: The Free Press.

Prochaska, J.O., Di Clemente, C.C. (1982). Transtheorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, research and practice, 19, 276-288.

Prochaska, J.O., Di Clemente, C.C (1992). Stage of change in the modification of problem behaviors. En M.Hersen, R.M.Eisler y P.M.Miller (Eds.), Progress in behavior modification. Newbury Park, California: Sage.

Prochaska, J.O., Di Clemente, C.C., Norcross, J.C. (1992). In search of how people change. Applications to adictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102-114.

Schneider, R.J. y Khantzian, E. (1992). Psychotherapy and patient needs in the tratment of alcohol and cocaine abuse. En M.Galander (Ed.), Recent developments in alcoholism. Nueva York: Plenum Press.

Shaffer, H.J. (1992). The psychology od stage change: The transition from adiction to recovery. En J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman Y J.G.Langrot (Eds.), Sustance abuse: a comprehensive textbook (2da ed.) Baltimore: Williams and Wilkins.

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Folkman, S. & Lazarus, R.S. (1980). An analysis of coping in a middle-age community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21, 219-239.

Richaud de Minzi, M.C. & Sacchi, C. (1995). Análisis factorial de la WOC en sujetos argentinos Factorial analysis of WOC in Argentinean subjects. Summary Proceedings of the V Reunión Nacional de la Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento, p.75, Tucumán, Argentina

Vitaliano, P., Russo, J., Carr, J.E., Maiuro, R.D. & Becker, J. (1985). The Ways of Coping Checklist. Revision and Psychometric Properties. Multivariate Behavioral Research, 20, 3-26.

Waller, N.G. (1989). The effects of inapplicable item responses on the structure of behavioral checklist data. A cautionary note. Multivariate Behavioral Research, 24, 125-134.

Notas

- Esta investigación se lleva a cabo en la Universidad Adventista del Plata (UAP) con un subsidio de la Secretaría de Investigaciones de dicha Universidad.

- María Cristina Richaud de Minzi: Dra en Filosofía y Letras, orientación Psicología, Universidad de Buenos Aires, Investigadora principal del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina, Profesora Titular en la UAP.

Delia Rosa Barrionuevo de Mussi: Médica Psiquiatra del Servicio de Salud Mental del Sanatorio Adventista (SAP), Profesora Titular en la UAP

Carlos Miguel Mussi: Médico Psiquiatra, jefe del Servicio de Salud mental del Sanatorio Adventista (SAP), Profesor Titular en la UAP.

- Universidad Adventista del Plata. 25 de mayo 99. Villa Libertador San Martín. Entre Ríos. Argentina. E-mail minzi@ciudad.com.ar