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Psicoterapia y Acamprosato en dependencia de alcohol. Terapia combinada

  • Autor/autores: A. Pérez-Poza, A. Lázaro, R. Alfranca, J. M. Civiera

    ,Artículo,


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Artículo | Fecha de publicación: 05/02/2001
Artículo revisado por nuestra redacción

I. Introducción:Pocas patologías producen un deterioro en el paciente y su esfera familiar como las producidas por el abuso de sustancias, dando lugar a patrones desadaptativos de consumo de sustancias que conllevan deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por características determinadas1, en concreto aquella en la que el alcohol es la sustancia de dependencia. La problem...



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I. Introducción:

Pocas patologías producen un deterioro en el paciente y su esfera familiar como las producidas por el abuso de sustancias, dando lugar a patrones desadaptativos de consumo de sustancias que conllevan deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por características determinadas1, en concreto aquella en la que el alcohol es la sustancia de dependencia. La problemática del abuso de alcohol se cree relacionada de forma directa con 100.000 muertes /año en EEUU, con una prevalencia estimada en la población norteamericana del 6% 2, 3, pudiendo estar infravalorada gracias a la enorme facilidad de acceso a su consumo en todos los estratos de la población así como en diferentes edades. Dicho consumo puede clasificarse atendiendo a 4 determinados patrones de uso 4:



1. Bebedor social.



2. Consumidor de riesgo. (consumo mantenido de 21 unidades semana varón, 18 unidades semana en la mujer)



3. Bebedor problemático (aparece problemática en el ambiente familiar, interacciones sociales 1-2%.)



4. Dependencia alcohólica (presencia de incontrolable impulso por su consumo “craving”, existencia de fenómeno de tolerancia, dependencia psico/física.



Atendiendo a estos diferentes estadios de relación alcohol-dependencia se le atribuye una muy importante morbimortalidad, participando del 40% de accidentes de tráfico, 80% de intentos autolíticos, y provocando cerca de 33.000 muertes prematuras/año en Gran Bretaña.4

Estos datos dan a entender la importancia de estrategias terapéuticas que en cualquier medida (aunque mínima) reduzcan la incidencia de los trastornos de dependencia alcohólica y mejoren el seguimiento de los pacientes en deshabitución disminuyendo la presencia de recaídas. Estas estrategias deberían contemplar los siguientes puntos:



A) Abstinencia o reducción del uso y efectos de sustancias tóxicas.



B) Reducción de la frecuencia e intensidad de la recaída (50% pacientes recaen en los 3 meses del inicio del programa terapéutico). 5



C) Mejora en la adaptación social del paciente.



1. Consumo recurrente que altera el cumplimiento de actividades sociales.

2. Consumo recurrente en situaciones donde hacerlo es físicamente peligroso.

3. Aparición de problemática legal repetida con relación a la sustancia.

4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de los problemas sociales / interpersonal causados o exacerbados por la sustancia.



Estableciendo un escenario de seguimiento del paciente alcohólico y control de episodios de recaída estableciendo un análisis de los principales estrategias terapéuticas como son los diferentes programas psicosociales terapéuticos (terapia cognitivo-conductual, terapia conductual, terapia psicodinámica/interpersonal, terapia familiar, grupos de autoayuda), junto la acción de un relativamente novedosa oferta terapéutica constituida por el Acamprosato con una acción focalizada en el fenómeno de craving.



La utilización de una determinada modalidad de terapia psicosocial junto Acamprosato iría encaminada a evitar la recaída (cualquier violación de un compromiso autoimpuesto) aprendiendo a reconocer situaciones donde se muestra con más frecuencia como son aquellos estados de ansiedad, frustración, conflicto interpersonal, presión social, 6 y desarrollando respuestas alternativas al consumo de alcohol.7, 8

A continuación estableceremos las principales características de las diferentes terapias psicosociales revisadas con relación a su aplicación dentro de los trastornos por dependencia alcohólica, observando en un segundo momento su combinación con Acamprosato.

II. Terapéutica Psicosocial:

Varias estrategias psicosociales se han utilizado en el control de los trastornos derivados por la dependencia alcohólica, obteniendo diferentes grados de eficacia que sugieren que la interacción psicosocial es útil siempre que se realice de forma adaptada a un trastorno de dependencia determinado, observando generalmente los primeros resultados a partir del tercer mes de programa terapéutico.

1. Terapia cognitivo-conductual.

En este sentido existe abundante literatura que demuestra la acción beneficiosa de las terapias cognitivo-conductual basadas en el desarrollo de 4 aspectos metodológicos:

A) Modificación de los procesos cognitivos que llevan a conductas mal adaptativas
B) Intervenir en la cadena de eventos que llevan al paciente al consumo de alcohol
C) Ayudar al paciente a manejar situaciones de deseo de consumo de forma aguda o crónica.
D) Promocionar y reforzar habilidades sociales y conductuales que sean compatibles con no consumir alcohol.


1.A Terapia Cognitiva:

Inicialmente desarrollada en el marco de trastornos de ansiedad y depresión por Beck 9 y adaptada posteriormente para el control de la dependencia alcohólica 10; está centrada en localizar y modificar patrones de pensamientos maladaptativos de manera que el paciente pueda reducir o eliminar sentimientos y conductas negativas (consumo de alcohol)11,12,13 aprendiendo conductas que mejoran o mantienen las relaciones interpersonales con sus núcleos sociofamiliares, núcleos, proporcionan conductas asertivas dirigidas a rechazar el consumo de alcohol.

1.B Prevención de Recaída.

Dirigida hacia el desarrollo de capacidades de autocontrol sobre la base de evitar el fenómeno recaída 14,15, entre ellas encontraríamos el reconocimiento por parte del paciente de situaciones emocionales y medioambientales que actuarían como disparadores del deseo y consumo de alcohol estableciendo estrategias para hacer frente a situaciones que impliquen estrés para el paciente. Se constituyen también por el análisis de las cadenas de eventos que dan lugar a su consumo así como a la valoración conjunta de episodios previos de recaídas previas16
Las estrategias de prevención de recaídas se muestran más efectivas en pacientes que mantiene una dependencia más severa así como en aquellos en los que se asocia la presencia de otra sintomatología previa psiquiatrica.14, 16.

1.C terapias de Refuerzo Motivacional.

Caracterizadas por una aproximación empática hacia el paciente con la que se intenta aumentar el nivel de motivación personal mediante preguntas que aluden a las ventajas inconvenientes del consumo de alcohol o su deshabituación.17


2. Terapias conductuales (Behavioral therapies).

Un segundo grupo dentro del abordaje terapéutico psicosocial lo constituyen las terapias conductuales que aparecen útiles en el manejo de la dependencia alcohólica especialmente aquellos que implican estrategias de refuerzo dentro del marco social del paciente (rehabilitación comunitaria) 18,19,20,21,22.
Este tipo de intervención iría encaminada a reforzar determinadas conductas (mantenimiento de abstinencia/ recaídas) 23. Dentro del marco de terapia conducta está las técnicas de “manejo de contingencias” en las que se aplican consecuencias predeterminadas delante de la existencia de fenómenos de recaídas como serian la notificación del suceso al entorno sociofamilar del paciente bajo previo consentimiento informado aceptado por el paciente previamente al inicio del programa terapéutico.24

3. Terapia Familiar:

Otro conjunto de acciones psicosociales estaría dirigido a mejorar el estado afectivo dentro del núcleo familiar del paciente mediante abordaje por terapia familiar, terapia de pareja, demostrándose un mejor grado de cumplimiento de la abstinencia en grupos de pacientes con behavioral marital treatment respecto grupos en los que no existe ese abordaje terapéutico 25,26.
Los objetivos a desarrollar en este tipo de acercamiento terapéutico serían la formalización de relaciones terapéuticas mediante contactos periódicos que reforzaran el soporte familiar hacia el paciente implicando a su entorno familiar dentro del control de la cumplimentación terapéutica así como del ajuste social dentro del entorno del paciente. Se muestran más selectivas cuando el paciente en periodo de abstinencia alcohólica trastorna un a bien establecida aunque mal adaptada relación familiar 27,28 en la que los diferentes miembros familiares necesitará ayuda para ajustar su posición a los nuevos objetivos del comportamiento del paciente y su actitud en la familia.

4. Grupos de Autoayuda / Terapia Grupal.

Finalmente destacar la existencia de grupos de autoayuda de gran importancia en el control a largo plazo del paciente alcohólico estableciendo grupos de pacientes donde compartir experiencias, fuerzas, esperanzas con el objetivo de obtener ayuda en el curso de su enfermedad, estos grupos constituirían un a valiosa ayuda en la promoción de ambientes libres del consumo de alcohol 22,29 y disminución en las recaídas30, 31 mediante experiencias recordatorias acerca de los resultados del consumo alcohol así como de las ventajas de los periodos libres de alcohol. A pesar de que su efectividad no ha sido bien valorada debido a las dificultades éticas que implicarían la asignación de pacientes a grupos de autoayuda y otros no.
En estos grupos dependiendo de la tolerabilidad por parte de los miembros que lo forman se pueden desarrollar actividades de dinámica de grupo de diferentes tipos (psicodinámica, interpersonal, Interactiva, Gestald, 32,33)capaces de cohesiones grupos de pacientes mediante la identificación situaciones conflictivas y vivencias relacionadas con la dependencia alcohólica por parte de otros miembros del mismo

5. Terapia psicodinámica individual/interpersonal.

Esta terapia tendría como objetivo abordar las dificultades del funcionamiento de las relaciones interpersonales del paciente mediante la utilización de principios psicodinámicos complementados con técnicas de sugestión, consejo. En este grupo de intervención psicosocial existe pobres resultado en la utilización de métodos de terapia psicodinámica/interpersonal34 en el control del seguimiento de pacientes alcohólicos especialmente en aquellos subgrupos con déficits cognitivos resultantes del abuso de alcohol o personalidad asocial previa 21,35,36

III. Utilización del Acamprosato.

Todas las estrategias anteriores tendrían como objetivo disminuir /evitar la aparición de recaídas que tiene su principal impulso en el fenómeno craving. Esta situación de deseo compulsivo de consumo de alcohol es el principal responsable de la recaída, y es el objetivo de acción del efecto farmacológico del Acamprosato
(bisacetílcohomotaurinato cálcico)5, 37,38 fármaco análogo del ácido gamma-aminobutirico (GABA) que mostraría una acción de diferente patrón a las otras opciones terapéuticas empleada en el trastorno por dependencia alcohólica (Disulfirán, tiasprizal, ISRs, velafaxina, naltrexona )3. La acción disminuiría el craving mediante una acción agonista en los receptores GABA, obteniendo una acción de características serotorinérgicas, y beta-adrenérgicas secundarias a su perfil de acción estimuladora de receptores GABA 39, aun así no es encuadrable dentro del grupo farmacológico de los antidepresivos, no es tranquilizante ni dentro de los neurolépticos, ni se ha descrito presencia de fenómeno de tolerancia ni adicción a dicho fármaco 40.
Su acción eficaz en el tratamiento crónico de pacientes con trastornos duales ha sido valorada en diferentes ensayos clínicos obteniendo resultados alentadores en el mantenimiento de comportamientos abstemios en 2 años de seguimiento 41, así como encontrando diferencias significativas en el seguimiento de grupos randomizados de pacientes con trastornos duales en series de 3-6 meses en combinación con programas de rehabilitación en comunidad respecto grupos que recibían placebo además del mismo programa de atención psicosocial. 42.
En diferentes estudios multicéntricos randomizados se valoró su efectividad así como la aparición de efectos secundarios en el seguimiento de pacientes alcohol dependiente a largo plazo mediante programas psicosociales y terapias modificadoras del comportamiento mostrándose como una medida farmacológico efectiva y bien tolerado en su aplicación conjunta 5.

Por otra parte a pesar de que diferentes estudios controlados clínicamente y realizados a doble ciego señalan un más que probable efecto beneficioso del acampaste aumentando el número de pacientes abstemios en los primeros 3 meses de seguimiento así como la posible acción combinada con programas de enfoque psicosocial queda por definir mejor cual es el perfil del paciente con trastorno dual por alcohol que con tratamiento psicosocial mejor se beneficiaría de la combinación farmacológica con Acamprosato5.

Referencias bibliográficas:

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