AnamnesisPaciente varón, raza blanca, de 43 años de edad que ingresa en Hospital de Día, procedente de la Unidad de Hospitalización Breve, donde ingresa en contra de su voluntad 20 días antes, desde Urgencias, por agresividad verbal y amenazas hacia la familia, ideación megalomaníaca, inadecuación afectiva y signos de embriaguez, siendo llevado a la Urgencia por el S.A.M.U.R.
El pacient...
Anamnesis
Paciente varón, raza blanca, de 43 años de edad que ingresa en Hospital de Día, procedente de la Unidad de Hospitalización Breve, donde ingresa en contra de su voluntad 20 días antes, desde Urgencias, por agresividad verbal y amenazas hacia la familia, ideación megalomaníaca, inadecuación afectiva y signos de embriaguez, siendo llevado a la Urgencia por el S.A.M.U.R.
El paciente refiere, a su llegada a Hospital de Día, que el ingreso en la U.H.B. fue en contra de su voluntad por un cuadro de inquietud en relación con la superposición de diversas circunstancias estresantes: Expulsión del trabajo familiar por parte de sus hermanos, creencia de que su vehículo había sido robado y pérdidas económicas importantes (fracaso de un negocio y venta de propiedades para hacer frente a las deudas contraidas).
Exploración psicopatológica
Se trata de un paciente de constitución mesomórfica, que se presenta el día del ingreso en Hospital de Día, adecuadamente vestido y aseado, sin evidentes alteraciones de la conducta motora, con comunicación espontanea y actitud colaboradora. Sin aparentes manifestaciones de ansiedad, se muestra seguro, moderadamente hipertímico, con producción pseudoalucinatoria visual referida (al cerrar los ojos ve el rostro de Dios y el de la Virgen), con taquipsiquia y pensamiento saltón, e ideas delirantes de tipo místico y megalomaníaco (Su misión es salvar al mundo mediante la palabra. Accede a permanecer en Hospital de Día, aunque considera que no está enfermo, porque forma parte del cometido encomendado por Dios). No impresiona de aparente detrimento intelectivo, con un vocabulario acorde con su nivel cultural (graduado escolar). Presenta cierto defecto proséxico, distrayéndose en algún momento de la entrevista inicial. Orientado temporal, espacial y personalmente, sin ostensibles defectos de la memoria remota, reciente o inmediata. Disminución de las necesidades de sueño en las semanas previas con tendencia a la normalización en los últimos días. Juicio de realidad manifiestamente alterado e inadecuada capacidad introspectiva.
Antecedentes psiquiátricos
Como antecedentes psiquiátricos registrados en el historial médico destacan tres ingresos en la U.H.B, con autorización judicial, desde hace unos dos años. Todos ellos por agitación psicomotriz, agresividad verbal y signos de etilismo, siendo preciso, en ocasiones, la intervención policial. Es una constante la presencia de manifestaciones delirantes de tipo religioso y megalomaníaco (Refiere relaciones con la divinidad, poseer capacidades excepcionales, pudiendo destruir el universo como elegido de Dios, identificación con importantes personajes históricos, como Verne o Mozart) y expansividad anímica
La información familiar recibida es un tanto heterogénea y, en ocasiones, algo contradictoria, si bien existe cierta animadversión entre los hermanos del paciente y su esposa e hijas.
Principalmente, inciden en el consumo habitual de alcohol del paciente en cantidades importantes, con agresividad verbal y presencia de ideas delirantes desde hace unos 2 años (Comentan que, en ocasiones, les ha llegado a decir que es necesario asesinar a la esposa para salvar el mundo o que encendía la radio para conectar con los extraterrestres). Primitivización comportamental, descuido personal, mala higiene y conductas infantiles. Cierta dependencia, con episodios de desánimo de muy breve duración, denuncias por heteroagresividad y por deudas económicas, nulo insight, rechazo de la medicación, soliloquios, alteraciones sensoperceptivas auditivas y visuales, gastos excesivos y oscilaciones anímicas, con episodios de desánimo de muy breve duración en relación con situaciones frustrantes. Hasta hace 2 años lo describen como serio, introvertido, orgulloso y caprichoso, posteriormente, refiere descuido del aseo, disminución del sueño, que relaciona con aumento del consumo etílico, con gastos excesivos durante toda su vida y frecuentes escapadas al bingo.
Antecedentes médicos
Ulcus duodenal, lumbalgias y fracturas en antebrazo y mano derecha. Resto sin interés.
Antecedentes tóxicos
Inicio del consumo enólico a los 18 años, volviéndose habitual desde los 26 relacionándolo con la presión grupal y su dificultad para decir que no, con una ingesta promedio de uno 160 gr./día.
Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares no muestran especial interés médico, ni psiquiátrico.
Antecedentes personales
Sin antecedentes obstétricos o perinatales de interés, ni alteraciones en la consecución de los hitos del desarrollo. Inició la escolarización a la edad de 5 años, hace novillos para ir a jugar al fútbol y no finaliza el 8º de EGB, aunque obtiene el graduado escolar. Sin problemas en las relaciones sociales hasta la edad de 12 años, que refiere volverse más introvertido, relacionándolo con las frecuentes discusiones parentales. A la edad de 8 años escribió una carta avisando que se iba a fugar de casa, con el deseo de que sus padres cesaran sus continuas discusiones. El ambiente familiar lo describe como tenso, sin especiales problemas económicos y con una buena relación entre los hermanos. A la edad de 12 años comienza a jugar en los juveniles de un club de fútbol. Comenzó a trabajar a la edad de 13 años unas 10 horas diarias en el bar de su padre, simultaneándolo con el fútbol. A los 17 años deja el equipo, al exigírsele un juego mas violento, que a él le desagradaba. Desde entonces trabaja en el bar unas 12-16 horas diarias y conoce a su mujer, cuando ella tenía 14 y él 17. A esa edad realiza gesto autolítico, sin deseo suicida real, consistente en la ingesta de varias aspirinas con una botella de anís, al no poder aprobar el examen de conducir como había prometido a su novia.
A los 18 años comienza a ir al Bingo unas 2-3 veces por semana y por rachas, con gastos de hasta 50.000 ptas., jugando en ocasiones a las maquinas tragaperras. Mantiene un noviazgo de 3 años, con la oposición por parte de la familia de él, al proceder ella de un nivel social más bajo. Finalmente, fuerzan el matrimonio con 20 y 17 años respectivamente, mediante la invención de que ella se encontraba embarazada. Durante los 6 primeros meses de matrimonio vivieron en casa de los padres de él, hasta que él marcha a cumplir el Servicio Militar, siendo excluido al mes por ulcus duodenal. A su vuelta, se van a vivir a su propia casa, él trabaja en el bar de su padre, dedicándose su esposa a las tareas del hogar. Como consecuencia, de reformas efectuadas en el negocio familiar y la adquisición de un nuevo negocio entre los hermanos, que fracasa, contraen una deuda de varios millones de pesetas. Todo ello ocasiona una fuerte discusión del paciente con sus hermanos, por lo que él decide dejar el trabajo familiar, alquilando un negocio particular en el que invierte mucho dinero, vendiendo su casa y comprándose un chalet. Fracasa el negocio, después de 2 años, viéndose obligado a cerrarlo, y a vender el chalet. Vuelve con su esposa y 4 hijos a casa de sus padres, trabajando nuevamente él y su esposa en el bar familiar, coincidiendo toda esta situación con una intensificación del consumo alcohólico y la aparición de las manifestaciones psicóticas y comportamentales, que motivaron los tres ingresos referidos. Él y su mujer hacen vidas separadas, a pesar de compartir casa, durante estos 2 últimos.
Durante su permanencia en Hospital de día, la esposa se marcha con sus 4 hijos a un apartamento. El paciente desconoce la dirección y solo mantiene contacto con sus 2 hijos menores, a los que va a buscar al colegio. El paciente vive actualmente con sus padres y tiene deudas por un importe de varios millones de pesetas, que pagan los hermanos mediante retenciones que le efectúan del sueldo que recibe en el trabajo familiar.
Evolución en Hospital de Día
El paciente desde su ingreso en Hospital de Día se caracteriza por adoptar una postura colaboradora, a pesar de que esposa e hijas, describan el rechazo terapéutico como la tónica dominante de estos dos años de tratamiento. Inicialmente se mantiene el tratamiento que traía al alta en la U.H.B., consistente en Haloperidol gotas 25-25-25, Levomepromazina 25 mg en la cena, Lormetazepam 2 mg al costarse, Biperideno retard y Flufenazina decanoato junto a Biperideno cada 21 días IM, que es aceptado plenamente por el paciente.
Inicialmente, se presenta hipertímico, con inadecuación afectiva, pues se muestra alegre a pesar de la problemática familiar y económica en que se encuentra. Dicha actitud es criticada por el resto de pacientes, quienes consideran que está fingiendo. En las primeras semanas acude al grupo de terapia de psicóticos, hasta que la sintomatología delirante cede, efectuando de forma progresiva una crítica mas adecuada de las ideas iniciales, pero manteniendo su exaltación anímica, sin que se muestre en ningún momento disfórico, ni irritable hacia el personal sanitario o demás pacientes, y sin aparentes signos de que realice consumo enólico significativo.
Gradualmente, se disminuye la medicación antipsicótica, ante la desaparición de la clínica delirante y su adecuada crítica, y al comprobar como la situación anímica del paciente abandona la euforia, adecuándose a su situación personal. El paciente disminuye la espontaneidad de sus intervenciones grupales, mostrándose menos comunicativo aunque siempre colaborador.
Se procede al alta con Risperidona 3 mg en la cena, Vitamina B1, B6 y B12 y la recomendación de abstinencia enólica, siendo derivado a consultas externas de Psiquiatría.
En las revisiones ambulatorias efectuadas con posterioridad al alta se encontraba estable, prácticamente en la misma situación clínica que al alta, desarrollando el trabajo habitual de manera regular, y con una discreta mejora en la relación con su esposa e hijos.
Pruebas complementarias
Se efectúa hemograma, bioquímica, niveles de fólico, B 12 y hormonas tiroideas, función renal, E.C.G. y T.A.C. cerebral, sin que se evidencien alteraciones significativas. En R.M.N. cerebral se observa retracción cortico-subcortical difusa, mayor de lo esperable para la edad (atrofia cerebral difusa) y disminución del tamaño de los tubérculos mamilares, con ocupación del seno maxilar derecho por material inflamatorio.
Interconsultas
NEUROLOGÍA: Relacionan la atrofia de cuerpos mamilares con un consumo crónico de alcohol y consideran que no precisa tratamiento neurológico específico.
O.R.L.: Instauran tratamiento de sinusitis maxilar derecha asintomática.
Pruebas psicológicas
Se efectúa estudio psicológico del paciente (WAIS-R, MMPI, Wisconsin, STROOP), sin evidencia de alteraciones significativas, aparte de una expresión maniforme al ingreso.
Discusión
Las manifestaciones principales del paciente se resumirían en clínica delirante en sintonía con un estado de ánimo expansivo, existiendo el antecedente de un consumo excesivo habitual de alcohol. Todo ello dejaría traslucir la posibilidad de un trastorno bipolar, con el frecuente abuso de sustancias, de alcohol en este caso, asociado. Sin embargo; la ausencia de episodios depresivos francos o, al menos, la falta de criterios para establecer, con la información recibida por el paciente y las fuentes colaterales, el diagnostico de auténticos episodios depresivos mayores; el antecedente de un consumo enólico habitual e importante desde el fin de la adolescencia, con alteraciones en la neuroimagen; la ausencia de antecedentes afectivos en el ámbito familiar y la presentación de las manifestaciones psicopatológicas más floridas en los últimos dos años, coincidiendo con la intensificación de la ingesta etílica y con el definitivo derrumbe familiar, económico y social del paciente; hacen pensar que ese gran simulador, el alcohol, sea el principal responsable de los signos y síntomas presentados por el paciente. Se pone así de manifiesto, una vez más, la compleja madeja que constituye el influjo biopsicosocial en la génesis y evolución de los trastornos mentales.
Bibliografía
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