Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la población general geriátrica

Introducción

Entre los distintos motivos para abogar por la necesidad de contar con sencillos, pero fiables y válidos instrumentos de detección del deterioro de funciones cognoscitivas, pueden destacarse al menos dos. En primer lugar, la comprobación de que una importante proporción de trastornos cognoscitivos, a pesar de sus implicaciones médicas, no eran adecuadamente detectados en enfermos médico-quirúrgicos, incluso en hospitales docentes de máximo nivel1-3; esto tiene inmediatas implicaciones para la Psiquiatría de Enlace (enlace o colaboración con otras disciplinas médicas). Y, en segundo lugar, los problemas en la investigación de las demencias: por ejemplo, en nuestro país se han comunicado tasas de prevalencia ampliamente discrepantes entre varios estudios que utilizaron diferentes instrumentos en su cribado4 y, en algunos trabajos, tasas muy por encima de las internacionalmente aceptadas5; además, tres cuartas partes de las demencias en población general no han sido detectadas6.

En el año 1975 se publicó el primer artículo sobre el Mini-Mental Status Examination o MMSE7, el sencillo test que se ha convertido en un "instrumento estándar para valorar la función cognoscitiva en situaciones clínicas"8 y en el más utilizado test de cribado o "screening" en la investigación epidemiológica internacional9 y en ensayos clínicos que requieran la evaluación de las funciones intelectivas del enfermo10. El Mini-Examen Cognoscitivo (Mini-Examen o MEC)11,12 es la primera versión en castellano del MMSE (de hecho, la primera versión fuera de los EE.UU.) y el resultado de los estudios comenzados en 1977, desde la Psiquiatría de Enlace y de modo multidisciplinar, para su adaptación a nuestro entorno socio-cultural. En concreto, la insuficiente escolarización de importantes sectores de la población en los grupos de edad avanzada aconsejó los sencillos cambios introducidos para preservar la validez "de contenido" (face y content validity)13 y el "constructo" cognoscitivo original. Con posterioridad, otros autores han sugerido también la necesidad de introducir modificaciones en las versiones en castellano del MMSE14.

La Tabla 1 resume la amplia serie de trabajos de validación del MEC11,12,15-20 para documentar su fiabilidad y validez, incluyendo, por vez primera en este instrumento: a) la utilización de criterios de validación "externa" en apoyo de su "validez de construcción"13; b) la necesidad de utilizar un punto de corte distinto para pacientes geriátricos (23/24) y no geriátricos (27/28)19; y c) datos de normalización en población general21. El primer MEC utilizado tiene una puntuación máxima de 35 (MEC-35), pero se han utilizado versiones "cortas", incluyendo el MEC-30 para comparaciones internacionales22. El MEC ha tenido una importante difusión en nuestro medio, también en disciplinas distintas de la Psiquiatría23, y ha sido incluído en las versiones españolas de la entrevista CAMDEX24 y de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S., 10º edición (CIE-10, versión de medicina familiar)25.

A pesar de esta extensa validación, a partir de la traducción, no validada, de Tolosa y cols. en 198726, han aparecido posteriores versiones en castellano del MMSE27, y algunos autores han detectado incluso versiones anónimas28. El grupo de Gerona ha realizado la más importante validación de una versión del MMSE distinta del MEC (aunque incorpora uno de los ítems de éste) y también la ha incluído en la entrevista CAMDEX24,29-31; más recientemente, Manubens y su grupo de Pamplona han publicado datos sobre su normalización en población general32.

Consecuentemente, resulta oportuno analizar: a) la validez del MEC-35, pero también de su versión de 30 puntos o MEC-30, en una muestra representativa de la población general geriátrica, hipotetizándose que en este entorno serán también adecuados los puntos de corte establecidos previamente; b) el rendimiento de cada uno de sus ítems; c) los datos completos de normalización, hipotetizándose que podrá demostrarse la influencia de la edad y el nivel de escolaridad en las puntuaciones del MEC. Se sugiere además que la revisión bibliográfica documentará que el rendimiento del MEC en nuestro medio, tras su laborioso desarrollo, no será superado por versiones posteriores en castellano del MMSE.

Método

La re-validación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo ha sido abordada con motivo del Estudio Zaragoza de morbilidad psíquica en la población general geriátrica. Esta investigación ha contado con el aval de los comités éticos locales y de las fuentes de financiación oficial, y su metodología se describe con detalle en otras publicaciones6,20. Para el objetivo de este informe se resumen los siguientes puntos de interés:

1. Ciudad de estudio y muestra.

Muestra representativa de la población geriátrica (65 ó más años) de Zaragoza (acoge más de la mitad de la población geriátrica aragonesa (68.954 ó 57,5%), seleccionada de modo aleatorio a partir de las listas del censo electoral (1.134 ancianos; 449 varones y 685 mujeres), estratificada por sexo y edad. Error muestral del 2,5%, límites de confianza del 95% para una probabilidad del 25% de padecer un trastorno psíquico en alguna de las categorías etarias.

2. Instrumentos

Mini-Examen Cognoscitivo. Se utilizó su versión más conocida (MEC-35) pero, por su interés para comparaciones internacionales, también se estudia la versión MEC-30, que resulta de eliminar los dos ítems añadidos al instrumento americano (dígitos y abstracciones, ver Anexo 1). Para individuos analfabetos y/o con dificultades sensoriales o manuales para completar algunos ítems del MEC utilizamos el factor de corrección propuesto por nuestro grupo desde el principio11,12,19.

Geriatric Mental State, versión de población general (GMS-A)33. Entrevista clínica semi-estructurada, estandarizada y validada; puede ser administrada por entrevistadores no profesionales o "lay interviewers" y se le puede aplicar el programa de diagnóstico computerizado AGECAT. La fiabilidad y validez de su versión española ha sido documentada por nuestro grupo en muestras hospitalarias, tanto para "lay interviewers" como para psiquiatras, pero también en la población general20,34.

History and Aetiology Schedule (HAS)35. Método estandarizado de recoger, en entrevista con el enfermo y con un informador externo, datos de la historia clínica y datos de potencial etiológico. Completa el GMS y facilita un proceso diagnóstico, incluyendo la utilización de criterios DSM-III-R; dispone además de un proceso de diagnóstico computerizado a partir de los datos del HAS-AGECAT.

Social Status Schedule (SSS)35. Entrevista semi-estructurada y estandarizada, que también puede ser utilizada por "lay interviewers" y sirve para evaluar la situación social de los ancianos. Completa el diagnóstico psiquiátrico de demencia de acuerdo con criterios internacionales de deterioro de actividades sociales, y los estudios previos apoyan su validez en nuestro medio20.

3. Procedimiento: "Screening en fases" (Figura 1)

Fase I: Diez "lay interviewers", estudiantes de medicina de cursos avanzados y previamente estandarizados, administraron a los ancianos el MEC y la versión española del GMS-A. Los ancianos fueron nominados como "casos probables" en base a los "puntos de corte globales" del GMS o del MEC (23/24). Trabajadores sociales especializados y estandarizados administraron también el SSS.

Fase II: Todos los "casos probables" y un número similar de "probables normales", aleatoriamente seleccionados, fueron evaluados por psiquiatras estandarizados (MEC, GMS y HAS; examen neurológico y de los informes médicos cuando resultó pertinente), dos meses después de la Fase I y ciegamente a los resultados de ésta. Los "casos" identificados se diagnosticaron con criterios DSM-III-R36. En la Fase III se documentó una alta concordancia diagnóstica entre psiquiatras y neurólogos y, consecuentemente, el estudio actual se basa en los resultados de la Fase II.

4. Procedimiento específico para la validación del MEC

Fiabilidad. Los resultados de la administración del MEC en la Fase I, por "lay interviewers", fueron contrastados con la administración del instrumento por psiquiatras expertos en la Fase II, dos meses más tarde y ciegamente a los resultados de la fase anterior.

Validez. Se han realizado nuevos procedimientos estándar de consulta (con expertos en psiquiatría, neurología y geriatría) para asegurar la validez "de contenido" ("face" y "content validity") del MEC13; asimismo, se han revisado los datos previos originales para un análisis de su validez "de construcción".

Para estudiar sus coeficientes de eficiencia, los resultados de la administración del MEC en la Fase I fueron contrastados con los de la evaluación completa por psiquiatras estandarizados en la Fase II; el "patrón oro" o "gold standard" de validez del MEC es el diagnóstico psiquiátrico DSM-III-R de demencia. En un informe paralelo se comunican los resultados recogidos con una metodología menos exigente37. Se ha estudiado además, con el mismo procedimiento, la eficiencia de cada uno de los ítems del MEC.

5. Procedimiento para la normalización de las puntuaciones del MEC

Se estudia la distribución de puntuaciones de rendimiento en el MEC-30 (los rendimientos en el MEC-35 se documentan en un estudio paralelo37) en la muestra total, representativa (datos "normalizados" o "population-based norms"). A continuación, en un intento de excluir los casos de morbilidad que pueden afectar el rendimiento cognoscitivo38, se retiraron de la muestra global estudiada en Fase I todos los individuos que: a) fueron diagnosticados por psiquiatras, en la Fase II, de demencia de cualquier etiología, delirium, depresión, u otra psicopatología clínicamente relevante; b) a pesar de no haber pasado a la Fase II, tenían un diagnóstico psicopatológico en el GMS (nivel 3+) realizado por "lay interviewers" en la Fase I. Puesto que la hipótesis principal en este apartado se refiere a la influencia de la escolaridad en el rendimiento en el MEC, se han eliminado también los individuos en los que no existían datos suficientemente fiables a este respecto.

Para facilitar al clínico o investigador español datos comparativos, se ha hecho un estudio de las puntuaciones en población general obtenidas en EE.UU. con el MMSE original(30 puntos)39, las obtenidas en este estudio con la versión española MEC-30 y las obtenidas en Pamplona con otra versión distinta del MMSE incluída en el CAMDEX (30 puntos)32.

6. Estadística

Se han realizado los siguientes cálculos estadísticos:

Pruebas de conformidad o de bondad de ajuste (distribución por sexo y grupos de edad) de las muestras: análisis X2, con la corrección de Nass en el caso de celdas con bajas frecuencias. Fiabilidad test/retest de las puntuaciones globales del MEC: kappa ponderado (kw) de Cohen40 (el coeficiente considerado más "conservador" o exigente, puesto que se verificó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov que las puntuaciones del rendimiento de la población general geriátrica en el MEC no seguían una distribución normal41).

Coeficientes de sensibilidad, especificidad y porcentaje de individuos mal clasificados: procedimientos estándar42,43. Para evitar el sesgo que supone calcular los valores predictivos positivo y negativo, estimaciones de la probabilidad a posteriori e influídos por las tasas de prevalencia, se calcularon las razones de máxima verosimilitud ("likelihood ratio") para los resultados positivo (LR+) y negativo (LR-) del instrumento44. Para estudiar el rendimiento global del MEC-35 y MEC-30, con sus diferentes puntos de corte, se calcularon las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic); la precisión o valoración global del rendimiento del instrumento estudiado viene dada por el valor del área bajo la curva (Area Under the ROC Curve)45.

Estudio de normalización: procedimiento univariado del programa estadístico StatView 4.1. Al no seguir los puntajes MEC una distribución normal, además de los valores de centralización y dispersión habituales (media aritmética, desviación estándar) se calculó la distribución percentílica de las puntuaciones (percentiles 10, 25, 50, 75 y 90), para facilitar la interpretación y utilización de los datos. La definición de una puntuación normal es relativamente arbitraria39, pero se documentan aquí hasta las puntuaciones obtenidas por el 90% de la población, con la posibilidad de considerar de interés patológico las puntuaciones inferiores al valor P10. Pruebas de contraste de hipótesis en lo referido a la posible asociación del rendimiento en el MEC con variables independientes como edad y escolaridad: para los análisis bivariantes, tests no paramétricos (el coeficiente de correlación de rangos ordenados de Spearman, rs, y el coeficiente H de Kruskal-Wallis).

Significación estadística: en todos los casos, a partir de un valor de p < 0,05.

Resultados

Características de la muestra

Mil ochenta individuos (95.2%) completaron la Fase I del estudio. Su edad media fue de 74,9 ± 6,3 años y su distribución por sexo y categorías de edad aparecen en la Tabla 2. Las tasas de respuesta y características demográficas de la muestra han sido comunicadas con detalle20. En resumen, se trata de una muestra ciudadana que en su mayoría procede, sin embargo, del medio rural (69,5%); la mayoría tenía una limitada escolaridad (estudios primarios en el 71,0% y 11,8% son analfabetos).

Trescientos cincuenta y dos ancianos fueron seleccionados para la Fase II del estudio: 198 de ellos (56,2%) habían sido considerados "probables casos " y 154 (43,7%) fueron inicialmente considerados "probables no casos". Completaron esta fase 324 individuos (92,0%), y sus características demográficas también han sido explicadas con detalle. La Tabla 2 muestra su distribución por sexo y edad y, como era de esperar, puesto que una proporción importante de los "probables casos" fue diagnosticada de demencia, su edad media (75,7 ± 6,5) y la proporción de individuos en los estratos etarios superiores es ligeramente superior a la de la muestra global. No se diferenciaron de ésta en su distribución por lugar de nacimiento urbano / rural ni por estado civil, pero sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a escolaridad (X2 con la corrección de Nass = 17,10; g.l. = 6; p < 0,001), sugiriendo que la prevalencia de morbilidad psíquica disminuye conforme aumenta el nivel de escolaridad20.

Fiabilidad y validez

Los expertos ahora consultados también avalaron la "factibilidad" y validez "de contenido" del MEC. A la luz de criterios aceptados13, los siguientes datos previos existentes de la estandarización española original avalan la validez "de construcción" del instrumento: "validación concurrente" contra instrumentos psicométricos o exámenes clínicos independientes; capacidad discriminativa entre cuadros "orgánicos" y "no orgánicos"; y validación contra parámetros externos, incluyendo el EEG.

Los resultados del cálculo de fiabilidad test/retest del MEC, en las exigentes condiciones del estudio, fueron satisfactorios. La mayoría de individuos se sitúa en los márgenes altos, normales, de rendimiento en el MEC, pero existe suficiente dispersión en las puntuaciones y el coeficiente de fiabilidad fue, para el MEC-35: kw = 0,637 (IC95% = 0,596-0,678; z = 12,655; p < 0,01); para el MEC-30: kw = 0,625 (IC95% = 0,581-0,668; z = 11,661; p < 0,01).

La Tabla 3 recoge los coeficientes de validez calculados con la también exigente metodología expuesta. Se confirma la validez del MEC-35, siendo el punto de corte más equilibrado precisamente el 23/24, el mismo que fue establecido veinte años antes en muestras hospitalarias. La tabla sugiere también la posibilidad de conseguir mejores coeficientes de sensibilidad, o bien de especificidad, dependiendo del objeto de utilización del instrumento. La misma Tabla 3 documenta los coeficientes de validez de la versión MEC-30, con resultados también muy aceptables. Con el punto de corte 23/24, que es el recomendado para el MMSE en la bibliografía internacional9,46, se documenta una sensibilidad del 89,8% y una especificidad del 75,1%, que puede mejorarse hasta alcanzar un 80,8% con el punto de corte 22/23. La Figura 2 muestra las curvas ROC de las dos versiones estudiadas en población general, con resultados también satisfactorios: el valor del área bajo la curva fue AUC = 0,926 para la versión MEC-35; AUC = 0,920 para la versión MEC-30.

Coeficientes de validez de los distintos ítems del MEC

La Tabla 4 documenta los coeficientes de validez de cada uno de los ítems del MEC, con satisfactorios resultados en general y notables sobre todo en el caso de la orientación temporal (para el punto de corte 3/4, sensibilidad= 81,3%, especificidad= 91,5%; área bajo la curva ROC, AUC = 0,915. Ítems muy "fáciles", pero que sin embargo tienen un gran significado patológico específico cuando se fallan, como el ítem de "fijación" de tres palabras, el de identificación y nominación, o el de articulación tienen muy baja sensibilidad, pero muy alta especificidad. En apoyo de la utilidad de los ítems incluídos en el MEC-35, que no están en el MMSE americano o en el MEC-30 ("dígitos", "abstracción"), se observa que los coeficientes son también satisfactorios.

Normalización y comparación con otras versiones del MMSE

Un total de 588 ancianos cumplían los criterios de selección exigidos para su inclusión en la muestra de normalización: 334 mujeres (56,8%) y 254 varones (43,2%); su distribución por sexo y otras características demográficas no difieren de modo estadísticamente significativo con respecto a la muestra global (X2 = 5,31; p = 0,807). Su distribución por grupos de edad y nivel de escolarización aparece en la Tabla 5, donde se muestran además las puntuaciones medias, desviaciones estándar y percentiles del MEC-30, distribuídos por grupos según la edad y el nivel de escolarización (los datos correspondientes del MEC-35 se comunican en un informe paralelo37).

Las correlaciones bivariadas entre puntuaciones en el MEC-30 y la edad o el nivel de escolarización son estadísticamente significativas: con la edad fue e.s. (rs = -0,28; p = 0,0001) y se hallaron diferencias e.s. por grupos de edad (H = 54,44; p = 0,0001).; también se halló una correlación positiva con el nivel de escolaridad (rs = 0,29; p = 0,0001) y se hallaron diferencias e.s. por grupos de escolaridad (H = 50,98; p = 0,0001). Se observa además, como habíamos anticipado, que las puntuaciones en el MEC descienden con la edad, con una tendencia a una mayor dispersión de rangos en los estratos más ancianos; y también descienden conforme disminuye el nivel de escolaridad, con una tendencia a la mayor dispersión de rangos en los estratos inferiores.

En la Tabla 6 se presentan los resultados del estudio comparativo entre el rendimiento del MMSE en EE.UU. y sus versiones utilizadas en nuestro medio, el MEC-30 y la otra versión del MMSE incluída en el CAMDEX. Para esta comparación concreta no se han eliminado los casos de demencia y depresión y otros individuos con esperables déficits cognoscitivos, puesto que no lo pudieron realizar en el estudio americano Crum y cols39. En la distribución por grupos de edad, las puntuaciones medias del MEC-30 son más similares a las americanas, mientras las de la versión del MMSE utilizado en Pamplona son considerablemente más bajas; la misma tendencia se observa cuando se comparan las puntuaciones del percentil 25, aunque en este caso las puntuaciones del MEC-30 son algo más altas que las americanas. Si la comparación se refiere a los rendimientos respectivos en grupos clasificados por nivel de escolarización, vuelve a comprobarse la similitud entre los rendimientos en el MEC-30 utilizado en Zaragoza y los del MMSE en EE.UU., mientras las puntuaciones de la otra versión utilizada en Pamplona son considerablemente más bajas.

Discusión

El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC ó Mini-Examen)11,12, la primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination de Folstein y cols.7, se confirma en este estudio como un instrumento fiable y válido, en la población general geriátrica, para la evaluación del deterioro cognoscitivo que con criterios actuales se exige para el diagnóstico de las demencias. En efecto, en relación con su fiabilidad, el test ha superado una nueva y particularmente exigente prueba de consistencia test/retest en una muestra representativa poblacional y con dos meses de intervalo, como avalan los coeficientes kappa ponderado que aquí documentamos a pesar de que el rendimiento de funciones superiores en los ancianos es frágil e influenciable por diversas condiciones externas38. Además, puesto que la primera administración fue efectuada por "lay interviewers" (estudiantes de medicina), y la segunda y ciega a sus resultados, por psiquiatras expertos, esta consistencia apoya también la validez "de procedimiento" ("procedural")13 del MEC.

En relación con su validez, los datos que ahora comunicamos en población general también replican los documentados en muestras hospitalarias11,12,17, y el punto de corte 23/24 se confirma como el que mejores rendimientos obtiene para la versión MEC-35. Los valores respectivos de la versión MEC-30, con el punto de corte 23/24 recomendado en la bibliografía internacional46 fueron: sensibilidad 89,8%; especificidad 75,1%; coeficiente de mal clasificados 22,6%; área bajo la curva ROC, AUC = 0,920; y pueden mejorarse, incluso, con el punto de corte 22/23, con el que la especificidad llega hasta un 80,8%. Estos resultados del MEC son equiparables a los comunicados por vez primera en el MMSE por el grupo de autores originales (sensibilidad 87,0%, especificidad 82,0%)46 y adquieren mayor valor si se considera que el "patrón oro" ha sido el diagnóstico de demencia DSM-III-R, que como en otras sistemáticas internacionales y con toda justicia, exige para su diagnóstico algo más que el deterioro de funciones superiores. Además, nuestros coeficientes se elevan cuando la evaluación clínica se completa en un plazo de tiempo breve tras la administración del MEC37, como se ha visto también en los datos comunicados por el grupo de Gerona con el MEC-35.

Los datos del MEC en nuestro país, a pesar de las dudas expresadas por algún autor con respecto a su rendimiento27, son también equiparables a los comunicados con el MMSE por distintos autores en EE.UU. o en otros países, tanto los datos de fiabilidad, como los de sensibilidad y especificidad9,46. Además, nuestra metodología ha sido más exigente por tratarse de una muestra: a) de población general, donde la gravedad de las demencias es a menudo leve, lo que hace más difícil su discriminación en el procedimiento de cribado; y b) representativa, situación excepcional en la bibliografía, pues en general se han estudiado pequeñas muestras hospitalarias9.

Por otra parte, los datos de validez de los ítems individuales del MEC, escasos en la bibliografía internacional, son también satisfactorios (particularmente en el caso de la orientación temporal) y pueden facilitar al clínico o al investigador interesado posibles modificaciones del instrumento para cometidos especiales. En un test que, como el MMSE original, fue también concebido como instrumento de cribado para un amplio espectro de patologías, no puede sorprender que la sensibilidad de alguno de sus ítems, por ejemplo el de nominación, sea baja en el diagnóstico específico de las demencias; por el contrario, es altamente específico y podría ser muy sensible en el diagnóstico de determinadas lesiones cerebrales focales.

Confirmamos en este estudio, como los demás autores que han realizado trabajos de normalización21,32,39, la influencia negativa de la edad y la deficiente escolaridad en el rendimiento en el MEC, que ya documentamos hace veinte años en muestras hospitalarias y que guió el diseño del instrumento11,12. Se confirma además que el rendimiento en el MEC no sigue una distribución normal y que existe un efecto "techo"; y que la variabilidad es mayor en los estratos de edad superior o en los estratos de escolarización inferior, fenómenos que suscitan diversas interpretaciones39 y exigen nuevos estudios. En cualquier caso, estos datos normalizados pueden facilitar al clínico o al investigador un método comparativo para interpretar el rendimiento de pacientes concretos o para planificar el diseño de estudios específicos.

Resulta difícil aceptar, con criterios internacionales actuales13, la utilización de versiones sin validar en nuestro país, o de versiones anónimas28. Nuestro énfasis desde el principio en el diseño de una versión menos influenciable por factores culturales y de escolaridad, o las advertencias similares de Tolosa y cols.26 en su traducción de 1987, no siempre han sido atendidas: con algunas versiones se han comunicado muy altas prevalencias de trastornos47,48 que, en nuestra opinión, sugieren una alta proporción de" falsos positivos" casos y deben ser consideradas con toda cautela, a pesar de que la situación no sea tan extrema como la comunicada por un grupo en Portugal49.

Se ha argumentado que el MEC "presenta cambios significativos de contenidos en relación al original"50. Nosotros sugerimos, por el contrario, que a diferencia de la traducción literal del MMSE, son precisamente los cambios introducidos en su versión MEC los que han permitido mantener, mejor que en ninguna otra versión en castellano, la "factibilidad", "validez de contenido" y, más importante, la "validez de construcción"13 del instrumento original; y los que han permitido documentar los buenos resultados que aquí se comunican. El juicio sobre las dos primeras características puede ser opinable, pero nos avalan cuatro años de experiencia previa en la administración sistemática del MMSE en EE.UU. trabajando con los autores que desarrollaron el instrumento, nuestro equipo multidisciplinar y la consulta con expertos de distintas materias; la naturaleza de los cambios se explica y justifica en un informe paralelo37.

A diferencia del MEC, no hemos encontrado en versiones posteriores en castellano del MMSE datos avalando su validez "de procedimiento", "concurrente", "discriminativa" ni de validación "externa". En relación con la "validez de construcción", característica fundamental de los instrumentos de medida13, el objetivo fundamental del MEC es explorar el constructo de las funciones cognoscitivas, como hace el MMSE original, y documentar y cuantificar trastornos cognoscitivos clínicamente relevantes, no el nivel de escolarización o de cultura. Tras demostrar aquí que los coeficientes de validez del MEC en su función de cribado son similares a los americanos originales, se concluye ahora que versiones posteriores del MMSE en castellano no han superado sus resultados en cuanto a comparabilidad. En efecto, en primer lugar, Vilalta y cols.30, en unos estudios importantes en Gerona, han obtenido en pacientes hospitalarios una sensibilidad del 100%, pero una baja especificidad (53,3%), lo que sugiere un alto porcentaje de "falsos positivos" con el clásico punto de corte 23/24. En su mismo grupo, Llinas y cols.29 obtienen coeficientes similares y Morales y cols.51 en Madrid, sin comunicar su punto de corte, publican en una muestra de población urbana y otra de población rural unos coeficientes (sensibilidad 73,0% y 83,0%; especificidad 78,0% y 74,0%, respectivamente) ligeramente inferiores a los nuestros.

En segundo lugar, Manubens y cols.32, en un reciente y también importante trabajo de normalización de la misma versión del MMSE que han utilizado los autores de Gerona, en población general mayor de 70 años, documentan una distribución de puntuaciones que sugiere los riesgos importantes de la utilización en nuestro medio del clásico punto de corte 23/24: las puntuaciones medias de su muestra, una vez eliminados los individuos demenciados o con deterioro intelectivo, son de 25,4 (d.e. = 3,4); con el percentil 10, por debajo del cual ellos consideran que debe considerarse un rendimiento patológico, las puntuaciones son de 24, 22, 22 y 19, para los grupos de edad 72-74, 75-79, 80-84 y 85-89 años, respectivamente; y las puntuaciones son de 13, 20, 22 y 24 para los grupos de analfabetos, con estudios primarios, bachiller elemental y bachillerato superior, respectivamente. En otras palabras, puntuaciones de su versión del MMSE bien por debajo de 23 puntos pueden ser normales (quedan por encima del P10) en diversos subgrupos de individuos en la población geriátrica.

Finalmente y en tercer lugar, en el análisis comparativo de estudios de normalización en población general hemos documentado que, tanto en la distribución por grupos de edad, como en su clasificación en grupos por nivel de escolaridad, las puntuaciones medias del MEC-30 y sus percentiles son muy similares a los americanos39, mientras los de la versión posterior del MMSE incluída en el CAMDEX utilizado en Pamplona son considerablemente más bajos32. Estos datos avalan la mejor comparabilidad internacional de la versión MEC-30.

Las limitaciones del MEC son las mismas que las del MMSE y han sido puestas de manifiesto por diversos autores52, incluyendo a quienes diseñaron el instrumento46, pero aquí resulta más pertinente referirse a las limitaciones del estudio. Hemos defendido previamente el tipo de muestreo y las tasas de respuesta20; en la muestra de estandarización ha habido nuevas pérdidas, pero la ausencia de diferencias estadísticamente significativas con la muestra global creemos que avala una suficiente representatividad. La eliminación en la muestra de estandarización de los casos de depresión, u otras psicopatologías, además de las demencias, puede cuestionarse, pero conocemos la vulnerabilidad del estado cognoscitivo de los ancianos38 y consideramos que los sesgos son más probables sin ese proceder; de hecho, Crum y cols. se lamentan de no haber podido "limpiar" la muestra de su importante estudio39.

Se conoce la posibilidad de que a un instrumento como el MEC se le escapen los más incipientes casos de deterioro cognoscitivo9, aunque ha demostrado ya algún potencial a este respecto53; pero en el otro extremo, el exigente "patrón oro" del diagnóstico de demencia DSM-III-R36 puede penalizar al MEC en este estudio, pues probablemente está detectando correctamente casos de bajo rendimiento intelectivo que por no cumplir criterios de deterioro de actividades cotidianas se consideran "falsos casos positivos". Finalmente, aunque con los datos aquí revisados es difícil mantener la sospecha de que el MMSE no ha sido suficientemente estudiado en nuestro país27, el trabajo de comparabilidad entre distintas versiones puede beneficiarse de diseños más específicos, que nosotros seguimos investigando.

Agradecimientos

Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) (expedientes nº 88/1408, 89/0524, 94/1562, 97/1321E) del Ministerio de Sanidad y Consumo; Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología (CICYT, expediente nº SAF 93/0453); y los Programas de la Unión Europea BIOMED (expediente nº CT92-0653) y Directorate General V (expediente nº SOC96-202098).

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Tabla 1

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC): Proceso de estandarización y validación previa (1977-)



•Estudios piloto del MMSE:

-Validez "de contenido" + "Factibilidad"

-Estudio de la influencia cultural / de escolaridad

--->Versión final MEC

•Pacientes médico-quirúrgicos + Pacientes psiquiátricos

•Fiabilidad: "Test-retest"

•Validez "de procedimiento"

•Validez "concurrente":

-Test de Wechsler (WAIS)

-Test de "Matrices progresivas de Raven"

-Examen clínico independiente

•Validez "discriminativa":

Demencias / Delirium / Psicosis "endógenas" / Pacientes neuróticos / Controles

•Índices de eficiencia:

-Sensibilidad / Especificidad / Valores predictivos

•Influencia de la edad:

-Distintos puntos de corte "geriátricos" / "no geriátricos"

•Validación "externa":

-Lesiones cerebrales

-E.E.G.

•Versiones "cortas":

-MEC-30

-MEC-20 (EPEP)

•Utilización "en tándem": con instrumentos para evaluar el malestar emocional

•Estudios previos en población general y en déficits cognoscitivos leves

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6

Figura 1

Metodología para la revalidación del Mini-Examen Cognoscitivo (MEC). Diseño del estudio

Figura 2

Rendimiento global del Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-35 y MEC-30). Comparación 1ª Fase ("lay interviewers") vs 2ª Fase (Psiquiatras, diagnóstico DSM-III-R de demencia; intervalo medio: 2 meses). Curvas ROC