Acreditación y recertificación: Nueva forma de estar en la especialidad
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(2)
José Luis Pedreira Massa
Paidopsiquiatra.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid (España).
E-mail: jlpedre@inicia.es
Introducción
Aunque parezca que es de toda la historia las especialidades médicas, tal y como las conocemos en la actualidad,
datan de poco más de un siglo. Surgieron a raíz de la especialización y complejidad del trabajo y para aportar
ciertas matizaciones más prácticas que la clasificación de la Edad Media en Médicos de capa larga, Médicos de capa
corta y Cirujanos Dentistas, más cercano al mundo de los gremios que a una actividad científica que se estaba
abriendo camino y adquiriendo su carta de presentación, más allá de meras aproximaciones centradas en las
"creencias".
Aquellas nacientes instituciones médicas florecieron y se extendieron de forma rápida por la práctica totalidad de
los países, constituyendo en la actualidad una seña de identidad fundamental del ejercicio profesional y científico.
Con el paso de este siglo largo se han vivido varias etapas histórico-evolutivas en este aspecto: primero un
nacimiento, quizá titubeante pero decidido que se fue implantando en casi todas las culturas y latitudes. Una
segunda etapa viene caracterizada por la época floreciente, en la que aparecen nuevas especialidades a tenor de
los avances fulgurantes de la ciencia médica; en esta etapa las ramas de la medicina y la cirugía adquieren su
mayoría de edad, coincide con la época del desarrollo hospitalario muy cercano a tal y como lo conocemos en la
actualidad.
La tercera etapa está dominada por la contradicción, por un lado las especialidades médicas obtienen poder y
capacidad de decisión tanto para profesionales como para la opinión pública, la administración y los pacientes y
sus familias, pero no es menos cierto que la complejidad de las técnicas en una misma especialidad hace que no
sea igual un especialista que otro, dependiendo del lugar donde se haya formado y de la experiencia obtenida;
para paliar esta situación Canadá y USA elaboran unos criterios de acreditación de centros y profesionales, los
criterios de la "Joint Comissión" se van haciendo populares para referirse a calidad asistencial, aunque en principio
se basaban en criterios economicistas (obtención de financiación para la prestación de servicios). La titulación ya
no es totalmente exclusiva ni excluyente, la acreditación se abre paso y aparecen datos de la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) y su rama de Psiquiatría Basada en la Evidencia (PBE), por lo que determinados países (p.e. la
Unión Europea) desarrollan criterios de equivalencias en las especialidades y la Unión Europea de Médicos
Especialistas (UEMS) empieza a plantear el desarrollo de sistemas que comporten: Acreditación de centros y
profesionales con un tiempo limitado de validez, iniciándose una nueva etapa, en opinión de muchos profesionales,
esperanzadora pero dura y que precisará de matizaciones y precisiones: la recertificación y reacreditación de
especialistas.
En el presente editorial se pretende sensibilizar a los lectores para poder abrir un debate realista, fundamentado y
objetivo sobre este particular.
Datos de partida
Hasta ahora en España ha existido poca clarificación, bastante confusión, pero sobre todo bastante abandonismo
sobre la acreditación y certificación de profesionales. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC) ha sido pionera en este campo y la han seguido algunas otras (p.e. Pediatría, Cardiología, Nefrología,
Medicina Intensiva y algunas especialidades quirúrgicas). La psiquiatría se ha mantenido al margen de este
trascendental debate, bien es cierto que podrían existir otros puntos de interés o prioridades que requerían la
atención máxima. En España el único documento publicado acerca de acreditación de profesionales y servicios en
el campo de la psiquiatría, homologación de profesionales y auditoría de servicios en la Psiquiatría es el que
elaboró la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) y que tuve el placer y el honor de coordinar.
Por ello es pertinente aclarar algunos conceptos:
1º Acreditación: Según la bibliografía consultada, se entiende por acreditación un proceso por el que un
centro/servicio sanitario o un profesional se someten con carácter voluntario a un procedimiento de verificación
externo, con el fin de evaluar el grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un
organismo independiente, que a la vista de los resultados emitirá un informe correspondiente. Por lo tanto se
precisan cuatro requisitos fundamentales: solicitud voluntaria por parte del servicio o del profesional; visita o
prueba de auditación; informe técnico de auditación y, por fin, dictamen de acreditación.
Con estos criterios algunas secciones de la UEMS inician, a partir de 1992, la elaboración de unos estándares
mínimos que se configuran prácticamente en la disposición de 1993 (modificada en 1999) para la convalidación de
títulos, diplomas y acreditaciones de especialistas médicos en la UE. A partir de 1996 la propia UEMS inicia un
proceso de auditorías externas, por solicitud voluntaria, para servicios y la creación de un board europeo para
algunas especialidades médicas que se suman voluntariamente a este proyecto.
A pesar de las dificultades en Psiquiatría han existido intentos firmes de acreditaciones. Se iniciaron con Alcohol y
Drogas en USA hace más de cuatro décadas. Las más recientes ha sido la de Psicoterapia iniciada por la European
Federation of Psychotherapist, llegando a poseer legislaciones propias en Austria, Italia y Alemania.
En España el Consejo Nacional de Especialidades Médicas (CNE), tras 20 años, ha conseguido definir las Areas de
Capacitación/Acreditación Específicas (ACE): "Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en
profundidad y/o extensión a los recibidos en el periodo MIR, desarrollados sobre una parte del contenido de una o
más especialidades, en que ya existía interés asistencial y científico suficiente y una dedicación significativa de un
grupo de especialistas". Una atenta lectura nos permite destacar que las meras técnicas específicas o el uso
(abuso) de algún instrumento específico quedan explícitamente excluidas.
2º Auditoría: Se entiende por auditoría el análisis crítico y sistemático de la calidad asistencial de los cuidados
médicos dispensados (recursos utilizados, procedimientos para diagnóstico y tratamiento, resultados obtenidos y
calidad de vida de los pacientes afectos).
Como datos positivos de esta auditoría cabe citar la motivación de los equipos de profesionales al sentirse como
parte activa de esta evaluación. Como aspecto negativo se sitúa que, en el caso concreto de la actividad clínica en
psiquiatría, es muy difícil poder comparar la acción de dos profesionales.
A pesar de estas circunstancias las auditorías se incluyen en la evaluación de proceso, según la terminología
acuñada por Donabedian. La determinación de criterios debe ser realizada por el organismo competente
(Administración, Sociedades Científicas, Comités de Expertos nombrados de forma específica) El criterio debe
tender a dar respuesta adecuada a la satisfacción de las necesidades detectadas, mejora de calidad del servicio,
coste económico adecuado, posibles dificultades que pueden acontecer y disponibilidad de apoyo para desarrollar y
aplicar el criterio definido.
Por ello el contenido fundamental se centra en la elaboración de unos mínimos estándares, lo que necesita de unos
requisitos mínimos: Una revisión crítica por un comité especializado que incluya una aplicación experimental (es
decir: hacer un planteamiento piloto y una auditoría de comprobación posterior); de aquí surge la formulación
definitiva del criterio a utilizar, que se valúa con auditorías sucesivas y permite la introducción de mejoras, para
terminar en la publicación oficial con un periodo, no inferior a seis meses, de aplicación provisional.
En el apartado anterior nos referíamos a las dificultades de aplicación en psiquiatría y salud mental,
fundamentalmente derivadas de que los recursos fundamentales para obtener cualquier tipo de acreditación son
recursos humanos. Por lo que acreditar profesionales implica, a nivel gestor, incremento de gastos corrientes que
comporta una confrontación con la línea gestor-economicista que actualmente impera. Por su parte la tendencia a
la evolución crónica de determinados cuadros clínicos implica la inclusión de programas socio-sanitarios y los
recursos de ambos sistemas asistenciales no se encuentran desarrollados en igual medida. Por otro lado el propio
desarrollo de la asistencia psiquiátrica no es homogénea en las diferentes CC. AA., donde se han creado
prioridades gestoras distintas con dotación de recursos escasamente comparables y que apenas se corresponden
con las necesidades reales. Desde la perspectiva técnica se constata: escasos trabajos de investigación
multicéntricos (salvo algunos sobre fármacos), excesivo peso de las diferentes perspectivas teóricas que terminan
por escotomizar y sesgar las diferentes investigaciones, excesivo peso ideológico (de uno y otro signo) a la hora de
condicionar los criterios asistenciales y, por fin, demasiado impacto de los costes económicos y sociales de los
procesos mentales.
A pesar de estas dificultades AEPIJ hizo un esfuerzo y elaboro un manual de auditoría, con criterios y puntuación
que constituye el único documento publicado de estas características en España para la asistencia psiquiátrica y la
evaluación de profesionales.
3º Recertificación/reacreditación: Este concepto hace referencia a un contenido temporal de la acreditación
profesional y tiempo, por lo que al cabo de ese periodo de tiempo es preciso situar si se continúa con posibilidades
de responder con calidad a la acreditación obtenida. Esta situación hace que: previamente sea conocido por los
profesionales y servicios esta temporalidad y los contenidos precisos que se evaluarán para obtener la
recertificación/reacreditación, así como el método que se va a seguir para evaluar. No incluye la pérdida de
vigencia de lo previamente obtenido (titulación o acreditación), sino que se refiere a una vigencia y puntuación de
calidad y actualización (p.e. para ascensos profesionales, mejoras cualitativas, cambio de trabajo, incentivos
profesionales, científicos y económicos).
Esta es una práctica habitual en USA y también en otros países. En España la Comisión de postgrado del Sistema
Nacional de Salud está intentando pilotar este proceso de cambio que, por otro lado, la Comisión Deontólogica de
Consejo Oficial de Médicos incluye como obligación ética, pero que no se materializa en nada concreto, al menos
hasta el momento actual.
Como ejemplo podemos poner las áreas mínimas exigidas por la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la
Infancia y la Adolescencia de la UEMS para un periodo de cinco años (como propuesta inicial): Tendencias
psicoterapéuticas; Psicofarmacología; Psicopatología (clasificación y clínica); abordaje del Retraso Mental;
Investigación; Prevención/Salud Mental Comunitaria; Gestión/organización de servicios; Avances legislativos
(incluyendo legislación internacional de infancia) y Auditoría/Calidad asistencial. Como referencia comparativa
señalamos los contenidos propuestos en el documento de AEPIJ, mencionado con anterioridad, para la
reacreditación de servicios: Biblioteca; Docencia y formación continuada; Garantía de Calidad asistencial; Dirección
y organización; acceso a Servicios de Diagnóstico por imagen; acceso a Análisis Clínicos; Psicología Clínica Infantil;
Farmacia hospitalaria; Documentación Clínica y Archivo y, por fin, Hospitalización, tanto la total como la parcial.
Queda por afinar algunos criterios: equivalencias en duración de cada crédito y cuantos créditos se
corresponderían con cada área prioritaria, así como el periodo definitivo de duración de la recertificación.
Perspectivas de futuro
De cualquier forma y manera lo expresado hasta ahora está siendo una tendencia que se va generalizando, tanto a
nivel de opinión, como a nivel de realidad en los servicios asistenciales y en los estamentos administrativos y de
gestión y en importantes grupos organizados de profesionales: hay que buscar una alternativa a los títulos de
especialista, al menos con la visión actual.
La Comisión de Formación de Postgraduados está abriendo un camino que persigue objetivos muy precisos: que
las actividades formativas de los profesionales del sistema nacional de salud español tengan un estándar mínimo
razonable, que se evalúe la actividad formativa, que esa actividad tenga un impacto real en la formación,
reconocimiento y promoción profesionales, que se sienten las bases de unos mínimos a cumplir por parte de los
especialistas para que su título se vea confirmado en cuanto a la actualización técnica (habilidades) y científica
(conocimientos) y la existencia de "agencias delegadas" (las Sociedades Científicas) que posibiliten estas
actividades acreditadas con exigencia y firmeza.
Estas nuevas perspectivas hacen que las Sociedades Científicas precisen una renovación profunda, donde se
introduzca la calidad y continuidad formativa entre sus miembros y vayan surgiendo actividades acreditadas más
allá de las "modas (pseudo)científicas" imperantes en cada momento y que se venden con facilidad, pero que
acrecientan la confusión. Parece pertinente recordar aquí la frase de Huxley: "Hay demasiados avances que se
presentan como científicos que se inician como herejías, pero que terminan como supersticiones", en nuestra
especialidad existen demasiados ejemplos.
Una cosa es ser especialista y otra muy diferente es estar acreditado para una práctica profesional y técnica de
calidad y con la actualización suficiente para el progreso de la especialidad, claridad y clarificación de los gestores
y responsables administrativos y, sobre todo, para el beneficio de pacientes/usuarios/clientes y sus familias. En
estas épocas temores acerca de denuncias por malpraxis y reclamaciones de usuarios, la recertificación aparece
como una garantía de seguridad para los propios profesionales y para los servicios, además del cumplimiento ético
y deontológico acerca de la actualización permanente de conocimientos y habilidades.
El normativismo burocrático es un peligro, pero tanto o más gravoso resulta ser el todo-vale-todo-sirve que han
potenciado algunos grupos (pseudo)progresistas/conservadores, pero sobre todo temerosos (que no precavidos ni
cautelosos). Es necesaria abrir el debate con claridad y, sobre todo, con sinceridad. Este editorialista pertenece al
grupo de los que defienden la reacreditación/recertificación como concepto, como una necesidad creciente y como
una demanda (latente) real. Las bases legales, los contenidos formales y el reglamento de procedimientos son
aspectos abiertos y que precisan una detenida reflexión y contraste de posiciones y, desde luego, sobrepasan los
objetivos de este editorial.
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