Actualidad de los trastornos depresivos en la infancia.

Actualidad de los trastornos depresivos en la infancia.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(2)

Jose Luis Pedreira Massa.
Psiquiatra Infantil. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid)

Introducción
La depresión en la infancia y la adolescencia no siempre ha sido aceptada por la totalidad de las escuelas
psicopatológicas (Polaino & Domenech, 1989). El desarrollo de la investigación clínica y el empleo de los sistemas
de clasificación de los trastornos mentales, con procedimientos y metodologías cada vez más depuradas, han
permitido afianzar el cuadro clínico de la depresión en la infancia con toda su especificidad.
Los nuevos sistemas de clasificación de los trastornos mentales (DSM-IV y CIE-10) y los sistemas específicos de
trastornos mentales de la infancia (Misés, Rutter, MIA-CIE-10), facilitan un diagnóstico de caso más preciso con
criterios de inclusión y exclusión en su consideración.

Epidemiología
Los datos epidemiológicos son muy variables dependiendo de varios factores: dificultades metodológicas (origen y
selección de la muestra: población general, atención pediátrica, consultas externas de psiquiatría, consultas
externas de psiquiatría infantil, ingresos psiquiátricos); dificultades de los sujetos (edad de los sujetos, otro tipo
de padecimientos); dificultades de evaluación diagnóstica (criterio de caso utilizado; instrumentos de evaluación
clínica; tipo de informantes).
Las tablas I, II y III nos muestran un resumen de los resultados más relevantes realizados hasta la actualidad. En
ellas se pone de manifiesto la gran heterogeneidad de las muestras, instrumentos de evaluación y metodologías
empleadas, por ello los datos son tan discordantes. No obstante cabría señalar que en España la media de
trastornos depresivos podría situarse en torno al 9% en población general infantil inferior a los 12 años, siendo
algo superior en la adolescencia y mayor en atención primaria o en consultas de Psiquiatría Infantil. En las
consultas de Psiquiatría general las tasas serán menores, pues la reticencia a remitir niñ@s y adolescentes a este
tipo de consultas continua siendo elevada.

Tabla I. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE LA DEPRESION EN LA INFANCIA (menores 12 a.)

Tabla II. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE LA DEPRESION EN LA ADOLESCENCIA (mayores
12 a.)

Tabla III. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE LA DEPRESION EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Instrumentos de evaluación clínica
Habrá que diferenciar si es para una evaluación clínica general o para delimitar de forma específica trastornos
depresivos en la infancia y la adolescencia. De igual forma es importante saber quienes van a ser los informantes
de los procesos y los criterios que se van a utilizar para el diagnóstico clínico.
El DSM-IV tiene la ventaja de la multiaxialidad y de evaluar el ajuste social, pero los psiquiatras infantiles
mantienen serios reparos a utilizarlo. La CIE-10 tiene mayores ventajas y está adquiriendo un gran consenso
entre los paidopsiquiatras, sobre todo porque permite agrupamientos multiaxiales bastando con adaptar a CIE-10
la clasificación de Rutter, tan ampliamente utilizada en la infancia, desarrollando como eje V de dicha clasificación
los códigos Z, este trabajo ha sido realizado por el mismo equipo de Rutter y con las auspicios de la OMS,
denominándose MIA-CIE-10 (CIE-10 multiaxial para infancia y adolescencia) y también existe una muy reciente
versión en castellano (Tomás & cols., 2001). La nueva clasificación francesa de trastornos mentales de la infancia
y la adolescencia (NCFDMEA), propugnada por Misés, tiene las ventajas de la multiaxialidad y del componente
psicopatológico y del desarrollo, lo que le aporta una cierta "simpatía", pero está demasiado definida por
conceptos psicoanalíticos.

La excelente revisión realizada por Polaino y Domenech (1989) nos plantea una serie de instrumentos para poder
ser utilizados sea en evaluación clínica o en investigación. En nuestra opinión, siguiendo a Achenbach (1995), es
preciso utilizar instrumentos para multiinformantes y que puedan utilizarse en diversas etapas del desarrollo
infantil. En algunos trabajos previos (Pedreira & Sánchez, 1992; Pedreira & Sardinero, 1996) hemos planteado
que estas características las reunían las escalas de Achenbach & Edelbrock (CBCL para padres, TRF para
profesores y YSR para adolescentes). Escalas más específicas serán las de Beck, cuya adaptación española está
realizada por el Prof. Rodríguez-Sacristán; la CDI; la de Kashani y la de Poznanski son las más utilizadas y
recomendadas.

Trastornos afectivos y proceso de desarrollo en la infancia.
Las aportaciones de Rutter y Graham a la Psicopatología del desarrollo han proporcionado una serie de
planteamientos de singular relevancia para comprender los trastornos del sujeto infantil, en ocasiones como una
parte del propio proceso del desarrollo y en otras ocasiones como verdaderos cuadros clínicos. Pero la mayoría de
las veces la línea divisoria es sutil y el diagnóstico diferencial se dificulta en sobremanera. Por ello realizaremos un
abordaje dimensional y del desarrollo en este apartado.
I. COMO EXPRESION DE LAS FASES DEL DESARROLLO:
No es un proceso clínico en sí mismo, pero puede llegar a ser molesto para el niñ@ y para su entorno familiar. En
ocasiones la libre evolución puede originar algún tipo de secuela, al menos como rasgo de carácter. Entre ellas se
podría señalar: La ansiedad de separación: Según Spitz es núcleo constitutivo del segundo organizador del yo,
aparece entre los seis y ocho meses del desarrollo normal y se puede extender hasta los 18-20 meses. Su forma
de expresión es el llanto ante la marcha de la figura materna y/o la presencia de un ser extraño para el lactante.
En etapas posteriores del desarrollo la ansiedad de separación se manifiesta ante situaciones en las que la figura
materna se ausenta o ante situaciones nuevas (p.e. la entrada en la guardería o en el colegio) y se expresa con
llanto, incluso vómitos y una tendencia al aferramiento a la figura materna. Algunos investigadores han querido
ver en este tipo de trastorno una primera fase evolutiva de los trastornos de pánico, pero estudios de seguimiento
longitudinal ponen en evidencia que de ser un precursor de algún trastorno no lo es de los trastornos de ansiedad
fóbico, sino de los trastornos afectivos (Rodríguez-Sacristán, 1992).
El conflicto de la dependencia/autonomía de la adolescencia: En la adolescencia aparecen deseos de autonomía,
pero con una dependencia familiar real, lo que puede originar cierta confusión y tristeza sin par: extrañeza
corporal (cuando no componentes de dismorfofobia), procesos psicosomáticos (p.e. trastornos de la alimentación,
acné, algias diversas, sudoración, trastornos esfinterianos), pero sobre todo está la extrañeza ente su propia
mismidad (dudas, temores, tristezas, cambios de humor, de la impulsividad al sometimiento).

II. LA CLINICA AFECTIVA EN LA INFANCIA COMO SINTOMA ACOMPAÑANTE Y/O REACCION A DETERMINADAS
SITUACIONES EVOLUTIVAS:
A lo largo del proceso de desarrollo existen momentos de especial vulnerabilidad ante situaciones evolutivas que
aparentan una cierta transitoriedad, pero que pueden dejar una huella en el devenir de la infancia. Ansiedad ante
lo nuevo: Las situaciones nuevas (p.e. amistades nuevas, nuevo domicilio) originan, en determinadas
circunstancias, una necesidad de consolidar y de reforzar los vínculos afectivos. Si este reforzamiento vincular no
acontece o no es totalmente satisfactorio para el niñ@, aparece un estado de inseguridad vincular importante que
origina un estado de ansiedad con componentes de carencia afectiva. Se presenta como irritabilidad o bien
sometimiento, como manifestaciones extremas. Acontecimientos vitales estresantes: Los acontecimientos vitales
estresantes precisan un factor terreno previo (constitucional y de historia evolutiva), cuando ello acontece su
expresión como procesos psicosomáticos y trastornos ansioso-depresivos es lo más frecuente, se pueden
acompañar de irritabilidad y cambios bruscos de humor. Un inadecuado manejo de la situación puede cronificar el
cuadro, el proceso vincular se altera o se construye un vínculo mediado por la ansiedad de la figura de apego. El
impacto de acontecimientos vitales estresantes, aparentemente mínimos, se detecta por la aparición de trastornos
mal definidos e imprecisos en los niñ@s pequeños y, de forma particular, en los lactantes con alteración del
sueño, trastornos en la alimentación (rechazo y vómitos), trastornos esfinterianos, bloqueos del aprendizaje,
irritabilidad, llanto y, en fases posteriores, un cierto decaimiento, disminución del rendimiento escolar y
cansancio.
III. "REACCIONES" DEPRESIVAS: La reacción depresiva consiste en la aparición de síntomas depresivos diversos
cuando existe un desencadenante externo identificado y el sujeto responde con un desmoronamiento del yo, baja
autoestima y sentimiento de culpabilidad ante esa situación. Acontecimientos familiares: Tales como el divorcio de
las figuras parentales (sobre todo en los momentos de mayor conflicto y tensión); fallecimiento de algún familiar
cercano (p.e. abuelos, hermanos, alguna de las figuras parentales); enfermedades en alguno de los integrantes

de la unidad familiar, sobre todo cuando se acompañan de discapacidad (física, psíquica o sensorial), necesidad de
tratamientos especiales (p.e. transplantes, rehabilitación, hemodiálisis, citostáticos), afecciones crónicas o de
pronóstico severo (p.e. malformaciones, neoplasias, enfermedades mentales o consumo de sustancias en algún
miembro del sistema familiar); modificaciones del sistema familiar (p.e. nacimiento de un hermano, marcha de la
casa por estudios). Los síntomas regresivos (p.e. trastornos esfinterianos, ánimo ñoño, lloriqueos, dependencia de
las figuras parentales) y los síntomas corporales (sobre todo somatizaciones diversas, trastornos del sueño y
trastornos de la alimentación) son las expresiones clínicas más corrientes (Tabla IV).

Tabla IV. CARACTERISTICAS SOCIO-FAMILIARES CON SIGNIFICACION ESTADISTICA
PRESENTES EN EL SINDROME DEPRESIVO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Enfermedades agudas y/o crónicas: La enfermedad aguda supone una ruptura con lo cotidiano y limita, de forma
más o menos brusca, la vida del sujeto; se puede acompañar de realización de pruebas complementarias o de
ingresos, con lo que se altera el proceso de vinculación y en la primera infancia se vive como una ruptura vincular
con posible abandono o castigo por una conducta inadecuada, real o fantaseada. La afección crónica es algo
limitante y condiciona muchos procesos de relación: las recaidas, los controles periódicos, los posibles ingresos,
las medidas especiales (p.e. dietas, hábitos de vida más cuidados, restricción de la actividad), los posibles
handicaps, son solo alguno de los factores que contribuyen a generar fuente de estrés y de vivencias depresivas
al influir negativamente sobre la autoestima y la propia imagen corporal.
No es extraño que la expresión sea con una dificultad para la regulación y estabilización de los procesos crónicos
(p.e. comas diabéticos, transgresiones dietéticas) o bien una precipitación de reagudizaciones de un proceso que

estaba previamente estabilizado. Trastornos en la escuela:
La escuela y el rendimiento escolar son los ámbitos fundamentales de confrontación de la infancia con una
exigencia social hacia el éxito. Tanto el nivel de la aceptación y relación con los pares como en la función de la
exigencia y rendimiento escolar alcanzan una gran importancia en la infancia. El debate se centra en poder
discernir si el fracaso escolar produce una reacción depresiva o el fracaso escolar es la expresión de un trastorno
del humor más severo, diferenciar causa y efecto no es tan sencillo. Se presentan como trastornos de expresión
conductual (p.e. oposicionismo, hiperactividad, déficit atencional) o de expresión somatizada (p.e. algias diversas,
alteraciones del sueño y de la alimentación, trastornos esfinterianos). Dificultades en tener o mantener amigos:
La necesidad de hacer y mantener amigos representa una forma de expresión del establecimiento y evolución del
proceso vincular. La forma de expresión de las dificultades relacionales como aburrimiento y/o como agresividad
hacia el medio (con o sin síntomas de celos o envidia) son los dos extremos entre los que se mueven los niñ@s
con este tipo de dificultades.
IV. TRASTORNOS DEPRESIVOS PUROS:
Vamos a seguir los criterios MIA-CIE-10 por pensar que son adecuados y adaptables a la infancia: Episodios
depresivos: Se agrupan en el apartado F32 de la CIE-10 y comprende los siguientes procesos: Episodio depresivo
leve con o sin síntomas somáticos; episodio depresivo moderado y episodio depresivo grave con o sin síntomas
psicóticos. El niñ@ y/o adolescente va perdiendo el interés y la capacidad de disfrutar por las cosas que
habitualmente realizaban en forma de "aburrimiento pertinaz" (p.e. juegos, aficiones, realización de deportes,
salir con los amigos), aparece un humor depresivo (p.e. tendencia al aburrimiento, astenia, adinamia, tristeza,
apatía), una disminución de la vitalidad que reduce de forma sensible su nivel de actividad y el cansancio hace su
aparición ante esfuerzos mínimos. De forma complementaria aparece: disminución de la atención y la
concentración, pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad y baja autoestima, ideas de culpa
e inutilidad, tendencia al pesimismo, trastornos del sueño y de la alimentación y, en ocasiones, aparece ideación
suicida. La diferencia entre leve, moderado y grave se realiza por una sutil evaluación del número y gravedad de
los síntomas clínicos, del nivel de actividad socio-escolar y de otros componentes psicopatológicos presentes (p.e.
la presencia de retraso mental).
En ocasiones aparece con episodios maníacos (F31) o con hipomanía (F30.0), pero estos cuadros son más
frecuentes en la preadolescencia y adolescencia. Trastornos depresivos recurrentes: Pertenecen al grupo F33 y se
refiere a la valoración de los episodios actuales en leve y moderado (ambos con o sin síntomas somáticos) y grave
(con o sin síntomas psicóticos). Se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, pero sin
episodios aislados de exaltación del estado del ánimo, aunque pueden haber manifestado episodios de
hiperactividad. No es extraño que acontecimientos vitales estresantes puedan precipitar el cuadro clínico. La
clínica es similar a lo expresado en el apartado anterior y varía en la recurrencia de los episodios con un intervalo
variable entre ellos, por lo que además del proceso clínico activo incluye también una categoría diagnóstica de "en
remisión actualmente", que permite evaluar la longitudinalidad.
Trastornos afectivos persistentes: Dos cuadros destacan de manera muy evidente: la ciclotimia (F34.0) y la
distimia (F34.1). Son una serie de trastornos persistentes del estado del ánimo, de intensidad fluctuante y en los
que los episodios aislados suelen ser de intensidad media. Su presentación más frecuente es a partir de la
adolescencia. La depresión anaclítica o sus equivalentes: Descrita inicialmente por Spitz, este cuadro clínico hacía
referencia a una serie de trastornos que aparecían en los niñ@s ingresados durante largos periodos en unidades
de hospitalización y en niñ@s institucionalizados. En otras ocasiones se ha conocido como "hospitalismo" o
síndrome del niñ@ hospitalizado. Es un tipo de trastornos que aparece en los lactantes ingresados y que se
relaciona con el tiempo que permanecen ingresados sin tener contacto con la figura de apego.

Tiene una serie de fases evolutivas que pasan desde el decaimiento que se alterna con fases de irritabilidad,
rechazo de la alimentación y llanto; hasta la adinamia absoluta con depauperación física y estancamiento de la
ganancia ponderal, rechazo de todo tipo de alimentos, deposiciones líquidas y mucosas, pérdida de peso y atrofia
muscular, falta de respuesta a los estímulos externos, pudiendo terminar en la muerte por caquexia. El cuadro se
ha transformado y, al menos en la actualidad, es raro observarlo; no obstante pueden verse equivalentes en la
ruptura del proceso vincular, aunque con mucha menor gravedad y aparatosidad.

Principales contenidos psicopatologicos de los trastornos depresivos en la infancia.
I. IMAGEN/ESQUEMA CORPORAL:
Los trabajos sobre niñ@s ingresados en cuidados intensivos pediátricos, con afecciones crónicas infantiles ponen

en evidencia la alteración de los investimientos corporales, ya que se encuentran muy invadidos por limitaciones
de la realidad externa lo que induce fuertes tendencias regresivas. Estos contenidos se ven de forma muy
evidente en las minusvalías sensoriales, sobre todo en la ceguera y la sordera perceptiva o en algunas afecciones
congénitas como las cardiopatías congénitas (el síndrome de Fallot es el caso más característico), pero también
son muy evidentes en algunas medidas terapéuticas especiales como la hemodiálisis en la IRC o en los
trasplantados o la alteración de la imagen corporal que se manifiesta por la utilización de los citostáticos en los
tratamientos oncológicos. Entre los contenidos psicopatológicos más significativos encontramos: Enfermedad y
duelo, Desvalimiento y desesperanza.
II. REALIZACIONES PRAXICAS:
El ideal del Yo se va construyendo, a lo largo del desarrollo infantil, muy ligado a la consecución de éxitos y metas
en la vida social (p.e. aprendizaje, deporte). Cuanto menos hay que reconocer una interacción entre las
habilidades y éxitos en la consecución de metas sucesivas y el estado afectivo. Fracaso escolar: El cansancio, la
dificultad de concentración, las alteraciones de memoria, la astenia y adinamia son caldo de cultivo poco propicio
para conseguir adecuados rendimientos escolares y facilitar el aprendizaje. Pero también una confrontación
continuada con el fracaso hace que el nivel de autoestima se vea muy afectado con la consiguiente alteración de
la afectividad y de sus formas de expresión, por lo que la tristeza o los trastornos de conducta pueden ser la
expresión de esta situación reactiva a unos acontecimientos externos que confrontan al sujeto con el fracaso
reiterado.
Sociabilización: Se sabe que los compañeros y amigos son los informantes más fiables en este tipo de trastornos
y en la ideación suicida, sobre todo en la edad escolar. El aislamiento social y las dificultades de relación
interpersonal son síntomas de alteración afectiva de cierta relevancia, pero también puede darse el caso contrario
que el niñ@ con dificultades para establecer comunicación normalizada (p.e. vivir aislad@, hij@s de la
emigración) pueda desarrollar una clínica compatible con los trastornos afectivos, p.e. la dificultad para jugar o la
tendencia al aburrimiento. En la primera infancia se detectan estas alteraciones muy bien en lactantes poco
comunicativos, son lactantes "demasiado buen@s", o que "no provocan" al entorno para que les hagan caso, o
bien son bebés irritables, con tendencia a la hiperexcitabilidad, o bien bebés que "extrañan" demasiado los más
mínimos cambios de personas o del entorno, cambios bruscos de hipotonía (adinamia, baja capacidad de
excitabilidad, baja capacidad de reacción) a hipertonía (extrañeza, defensa hacia lo extraño, dificultad de
comunicación).
III. RELACIONES OBJETALES:
Desde la perspectiva psicoanalítica, se conocen con tal nombre las relaciones que establece el sujeto con el otro,
basadas en una imagen interna de ese otro (p.e. autoridad, afectividad, amor, odio, identificación total o a rasgo).
La visión psicoanalítica se ha visto enriquecida por el desarrollo de investigaciones de la perspectiva etológica,
dichas aportaciones han completado y complementado el concepto de relaciones objetales con los conceptos de
vinculación (como proceso), vínculo (como procedimiento), apego (como fenómeno que realiza el sujeto infantil) y
figura de apego (como sujeto con el que se establece el procedimiento y el proceso). En el campo de la
estabilidad del sujeto este tipo de relaciones es fundamental para el desarrollo afectivo, de tal suerte que su
disfuncionalidad o pérdida evidencian el fundamento del duelo, la culpa y la posterior reparación que subyace en
buena parte de los trastornos afectivos. Vínculación/apego: Las investigaciones etológicas han evidenciado la
importancia de los procesos de vinculación en la estabilidad emocional de los sujetos humanos.

El apego es un impulso primario que se origina en un proceso de selección natural, por lo que no es una conducta
aprendida. Existen importantes diferencias individuales en el establecimiento de estas conductas de apego y, por
lo tanto, en el conjunto del proceso de vinculación. Pero estudios diversos aseguran que la afectividad positiva se
correlacionaba con un apego seguro desde la lactancia hasta los tres años y medio de edad, por lo que estos
hallazgos sugieren que ciertos patrones de apego podrían ser mediadores en la aparición de trastornos afectivos.
Separación y pérdida: Cuando los lactantes son separados bruscamente de su figura de apego (p.e. una
hospitalización precoz, un abandono) sus reacciones tienden a seguir un patrón semejante al del proceso de duelo
del adulto, que en el lactante se detecta como expresión de ira, desesperación y desapego. En la primera fase el
lactante protesta por la separación con llanto y tendencia a buscar al progenitor.
En la segunda fase tiende a quedarse casi inmóvil. En la de desapego el lactante reanuda sus actividades, pero la
reunión con la figura de apego inicial no emitirá respuesta alguna ante ella, lo que favorece la ruptura del apego.
Es importante observar que la experiencia de pérdida no se ha relacionado con las necesidades de alimento, calor
o incluso contacto. Dos factores de especial significación para establecer la ruptura de las conductas de apego se
refieren a determinadas características de los dos polos de la díada: el temperamento del lactante y las

características personales de la figura materna. Función parentalidad: En estos momentos se sabe que ambas
figuras parentales son necesarias para el establecimiento de una correcta conducta de apego y para que el
proceso de vinculación sea adecuado y pertinente.
Si bien es cierto que la figura materna se constituye en la actriz fundamental del proceso, no obstante la figura
paterna ocupa dos lugares fundamentales: el primero se refiere al sostén emocional, afectivo y social de la figura
materna y, en segundo lugar, las funciones de cuidado y sustitución a la figura materna en la atención al lactante.
De hecho se ha comprobado que los lactantes cuyos padres acostumbran a rechazarlos, en general, tenían menos
interacciones sociales en la lactancia y en la niñez posterior. Trad describe que casi tres cuartos de los hij@s de
madres normales y con depresión menor fueron evaluados con un apego seguro, mientras que casi la mitad de los
niñ@s de madres con diagnóstico de trastornos afectivo severo fueron catalogados como lactantes con apego
inseguro. La ausencia de padre aumentó la tasa de apego inseguro en los niñ@s cuyas madres padecían un
trastorno afectivo, incluso si éste era leve. El efecto de la deprivación materna ha tenido estudios múltiples, sobre
todo en relación con la presencia de trastornos afectivos en los lactantes, pero quizá sea el de Harrow el autor
que, sin perseguirlo directamente, más ha aportado a la comprensión del tipo de vínculo cuando la figura materna
no cumple de forma satisfactoria con su función; en efecto el autor puso una cría de mono en una jaula donde
existía una madre de alambre que tenía un biberón y otra madre con el recubrimiento de piel de mono; la cría
solo acudía a la madre-alambre para tomar el alimento y nada más terminar volvía a la madre-piel de mono; el
autor interpretó que la teoría psicoanalítica de la madre nutricia quedaba desmontada con este experimento, pero
no se percató que una madre de alambre típica es la madre depresiva o la madre psicótica y que la conducta de la
cría era una conducta de evitación, tendente a superar el apego inseguro que le ofertaba la madre-alambre
(depresiva o psicótica) que solo es capaz de poder dar alimento pero le falta la calidez en el contacto afectivo.

Clinica de los trastornos afectivos y del humor en la infancia.
La clínica de los trastornos afectivos y del humor en la infancia no es tan recortada como en la edad adulta.
Además no en todas las formas de presentación lo que domina es la sintomatología depresiva típica. En los
primeros años de vida la cuestión se complica más, la falta de lenguaje, la dependencia del contexto son factores
que influyen, de forma decisiva, en que el cuadro clínico sea una sumación de sutilezas, en muchas ocasiones,
que ponen a prueba al clínico.
Los síntomas corporales (reacciones debidas a una deficiente integración de la imagen corporal (enfermedades
crónicas fundamentalmente), reacciones por hospitalizaciones repetidas, somatizaciones y trastornos
esfinterianos), síntomas catalogados clásicamente del lado de los procesos depresivos (alteración en las relaciones
objetales, niñ@s posesivos, retraimiento, lentitud, duelos, disforia y con una significación estadística algo menor
aparece el nerviosismo, las rabietas, la disforia en el medio familiar, la timidez y el maltrato emocional) y los
síntomas que afectan al rendimiento social y escolar (alteración en las realizaciones práxicas, dificultades en la
memoria, dificultades de concentración y trastornos de aprendizaje y con una significación estadística algo menor
se detecta la disarmonía entre las consecuciones verbales y manipulativas y las dificultades de atención y
concentración).
Entre los procesos depresivos y los procesos psicosomáticos existe un parentesco importante, bien sea en la
presentación clínica o en determinados contenidos psicopatológicos, en algún trabajo reciente incidimos en este
aspecto y resultaría de gran interés profundizar, sobre todo en las investigaciones derivadas de las recientes
aportaciones realizadas por la psico-inmunología.
La clínica afectiva en la primera infancia plantea bastante más dificultades, tanto en la recogida semiológica como
en la interpretación clínica de los datos recogidos. No obstante se pueden establecer dos grandes apartados,
siguiendo a varios autores, de los signos de alarma:
I. SIGNOS MAYORES:
Serían aquellos síntomas y signos de singular relevancia en la orientación diagnóstica y que plantean la necesidad
de un seguimiento y/o tratamiento precoz:
a. Síntomas corporales: Los síntomas alimenticios (rechazo de la alimentación y vómitos) y la pérdida de peso
(expresada como aplanamiento en la evolución de la curva pondero-estatural, disminución del tejido celular
subcutáneo, disminución de la masa muscular, pliegues cutáneos). Un segundo grupo muy sensible es el
correspondiente a los trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad nocturna, ansiedad de
separación, llamadas nocturnas a una de las figuras parentales (sobre todo a la madre), presencia de rocking
nocturno). En los niñ@s más mayorcitos suele aparecer quejas somáticas o somatizaciones (algias diversas, sobre
todo las cefaleas y/o abdominalgias) y, en algunas ocasiones, trastornos esfinterianos (sobre todo la dificultad en
los procesos de enseñanza y educación del control esfinteriano o una conducta regresiva cuando ya estaba

adquirido dicho control). Los síntomas psicomotrices (atonía muscular, adinamia, hiporreactividad con disminución
de la respuesta motriz a las solicitudes del contexto, cierta inercia motriz, mímica pobre, cierta tendencia
repetitiva) traducen una forma de establecer las interacciones con el entorno y pueden originar problemas de
diagnóstico diferencial con determinados retrasos en el desarrollo.
b. Síntomas afectivos: La denominada atonía tímica (indiferencia del bebé hacia el entorno, indiferencia sin quejas
ni lágrimas, en ocasiones esta atimia se ve precedida de una época de tristeza o irritabilidad mal interpretada,
falta de reacción ante la secuencia de presencia/ausencia de las figuras de apego). La inercia motriz como
expresión de la tendencia repetitiva, tan frecuente en la semiología depresiva, hace que la variedad y riqueza de
movimientos de los bebés desaparezcan o se vean de forma lenta y monocorde.

La pobreza interactiva con las figuras de apego y su expresión de replegamiento, se demuestra con una pobreza y
disminución de iniciativas con el entorno y de las respuestas ante las estimulaciones y solicitudes de ese mismo
entorno, las secuencias de video ponen en evidencia los fracasos reiterados en la comunicación y el sentimiento
de "fracaso" del entorno ante este bebé tan poco expresivo y que no reacciona ante los estímulos; la mirada del
niñ@ depresivo es impresionante: mirada fija, sin parpadeo, desviación huidiza ante la aproximación o al ser
tomado en brazos por la figura de apego, una cierta expresión glacial que vuelve a un vacío extraño e inquietante,
una vigilancia que solo es aparente y contrasta con la lentitud gestual o corporal.
II. SIGNOS MENORES:
Representan aquellos síntomas y signos que se presentan en los cuadros depresivos de la primera infancia, pero
que orientan al diagnóstico si se asocian con alguno de los síntomas mayores que se han referido con
anterioridad. Por sí mismos son señales que deben ser seguidas para contextualizarse en el conjunto del cuadro
clínico, dado que también pueden presentarse en otros procesos:
a. Síntomas conductuales: Los cambios bruscos de humor (pasando de una especial tranquilidad a una
irritabilidad, casi inconsolable, sin que aparentemente haya existido una razón externa). En ocasiones se detecta
como una disforia constante y persistente (se traduce con una insatisfacción ante cualquier tipo de estímulo,
hiperactividad "vacía").
b. Síntomas del desarrollo del bebé: No es extraño un retraso madurativo en la exploración psicométrica, cuando
se realiza, que puede equivocar en el diagnóstico. No obstante se observa un enlentecimiento en la adquisición de
nuevas habilidades en este tipo de bebés. Se asocia con una facilidad para el olvido de lo aprendido, con lo que
los rendimientos disminuyen de forma muy evidente. La torpeza psicomotriz no es más que la expresión de la
escasa capacidad de investir nuevas situaciones, con lo que la posibilidad de error se incrementa y es la
consecuencia de la adinamia, cansancio.
c. Síntomas somáticos: Aquí se consideran la clínica acompañante a procesos somáticos ya establecidos (p.e.
deficiencias sensoriales, malformaciones congénitas (p.e. cardiopatías, meningoceles) afecciones crónicas
infantiles (mucoviscidodis, celiaca, diabetes infantil), secuelas de accidentes infantiles (p.e. amputaciones,
discapacidades), ingresos repetidos). Dos tipos de síntomas son de relevante importancia: las descompensaciones
o dificultades de regulación del proceso crónico con mayor frecuencia de la que cabría esperar para las
características clínicas y, en segundo lugar, el juego de las transgresiones a las normas con obtención de
beneficios secundarios y sobreprotección.
El riesgo de suicidio o la relación depresión-suicidio en la infancia y la adolescencia ha mostrado resultados poco
concluyentes, al igual que los marcadores biológicos puros de ambos procesos. Las conductas suicidas en la
infancia y la adolescencia en el seno de clínica depresiva adquieren un peso estadístico suficiente si existe comorbilidad manifiesta con ansiedad difusa, trastornos de conducta previos a la clínica depresiva y rasgos de
escasa tolerancia a la frustración e impulsividad.

Recomendaciones terapeuticas en los trastornos afectivos y del humor de la infancia y la adolescencia.
I. EN LOS TRASTORNOS QUE SON EXPRESION DE LAS FASES DEL DESARROLLO:
La labor fundamental consiste en sostener la situación. Es decir: no alarmar, explicar de forma sencilla y accesible
los contenidos detectados y contextualizarlos en el proceso del desarrollo. Pero se debe explicar que también
existen signos de alarma que deben ser tenidos en cuenta, p.e. persistencia en el tiempo, irreductibilidad con
métodos adecuados y sumación de factores de riesgo de forma concurrente en un pequeño lapso de tiempo. Es
fundamental no descalificar; decir "no es nada" no solo no ayuda, sino que incrementa el monto de ansiedad e

inseguridad en las figuras parentales, ya de por sí bastante preocupadas por la "clínica" de su hij@. Los consejos
deben dirigirse hacia el progreso positivo del niñ@, incrementando su independencia y autonomía, pero señalando
a las figuras parentales que se comprende la dificultad que ellos tendrán en realizarlo, en otras palabras: no
culpabilizar, ni descalificar puesto que los padres ven dañada su autoestima al dañarse su narcisismo en el
desarrollo de la parentalidad. No es conveniente introducir psicofarmacología de entrada.
II. EN LOS SINTOMAS ACOMPAÑANTES/REACCION A SITUACIONES EVOLUTIVAS:
En estos casos en que las situaciones externas aparecen tan evidentes, la intervención básica es la de contener o
saber hacer la función de "holding", parafraseando a Winnicott. Consiste en poder responder a la llamada, al
requerimiento o demanda de afecto que se realice. Explicar lo acontecido y contextualizar las vivencias, ayudan a
contener si se consigue asegurar la continuidad afectiva y la accesibilidad. La prescripción de psicofarmacología no
debe descartarse, pero con una pauta precisa, comenzando por ansiolíticos y en periodos no superiores a los
quince días.
El abordaje de consulta-terapéutica y las terapias diádicas resultan métodos pertinentes desde los servicios
especializados.
III. EN LAS "REACCIONES" DEPRESIVAS:
Ayudar/elaborar las vivencias es el tratamiento más adecuado en estos casos. La intervención es complicada, en
ocasiones precisa la administración de antidepresivos si las crisis son de cierta importancia. Ya debe ser tratado
en un servicio especializado, pero ello comporta no culpabilizar ni descalificar, ni al niñ@ ni a sus figuras
parentales. Explicar lo que es una reacción depresiva es de suma importancia para poder hacer una adecuada
derivación, sobre todo para que la familia comprenda que esa derivación es una prescripción terapéutica de
similar contenido a la de un antibiótico en el caso de una infección. Derivar implica una co-responsabilización, por
ello los procedimientos de la psiquiatría de enlace son de gran interés en estos casos.
IV. EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS PUROS (ICD-10):
El cuadro clínico y la severidad pronóstica obligan a tratar con rigor y continuidad aquellos casos que cumplan los
criterios diagnósticos de una depresión en la infancia. El tratamiento es complejo y debe orientarse a varios
niveles:
a. Los Pediatras y Médicos de Atención Primaria: Saber detectar el cuadro clínico y derivar con claridad a un
servicio especializado, señalando la necesidad del tratamiento específico. No abandonar la evolución del caso es
de suma importancia, pues representa el punto de referencia estable para la asistencia sanitaria de la familia.
b. La intervención específica: La ayuda psicoterapéutica puede realizarse a varios niveles: terapias diádicas,
grupos de madres y padres. La introducción de la psicofarmacología debe hacerse sin complejos, tanto los
tricíclicos convencionales (cada vez más en desuso) como los ISRS, lo que implica controles clínicos más
cuidadosos y frecuentes. Siguiendo a Conde y Ballesteros, se puede esquematizar la siguiente pauta:

i. Si domina la inhibición: Fluoxetina
ii. Si domina la ansiedad: Paroxetina
iii. Con contenidos obsesivos de importancia: Fluvoxamina, Fluoxetina o Sertralina
iv. Con duelos mal elaborados o patológicos: Sertralina
v. En concomitancia con afecciones crónicas, oncología y en la ansiedad de separación: Citalopram (dado el bajo
nivel de interacciones medicamentosas que posee)
vi. En depresiones resistentes o graves, sobre todo en la adolescencia: Velanfaxina o Nefazolona podrían ser
utilizados
vii. Dosis básica: la equivalente a 0,7-1,2 mgrs./kgr peso/día de Fluoxetina
viii. No olvidar que en la actualidad la utilización de estos fármacos en la infancia y la adolescencia está en espera
de su aprobación, no obstante muchos grupos de investigadores los están utilizando. Se sugiere que su
prescripción se realice con consentimiento informado a las figuras parentales y desde una edad razonable también
de los propios niñ@s.
c. La intervención preventiva: El debate actual sobre si la depresión puede o no puede prevenirse debiera
superarse y sustituirse por diseñar intervenciones que conduzcan a la promoción del desarrollo psicosocial en los
primeros años de vida, con actividades claras desde los servicios de atención primaria pediátrica. Según un grupo
de trabajo convocado por la Oficina Europea de Salud Mental de la OMS la intervención preventivo debe tender a
promocionar la parentalidad y las potencialidades de desarrollo del bebé en los cinco primeros años, para lo cuál
debe utilizarse los exámenes periódicos de salud con una nueva perspectiva y cambiando los estilos de trabajo:

potenciar los contenidos vinculares y emocionales sobre los meramente somáticos, lo que no significa marginar o
descuidar los cuidados convencionales de los exámenes de salud.

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