REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 4, Diciembre 1998
ISSN 1137-3148
Alcohol, factores psicológicos,
traumatismo craneoencefálico y
accidentes de tráfico. Importancia del
problema y medidas de prevención.
P. Moreno*, C. Blanco**
*Jefe de la Unidad de Psiquiatría de Enlace.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de
Mallorca (España).
* Psicóloga.
Correspondencia:
Dr. Pedro Moreno Gea.
Jefe de la Unidad de Psiquiatría de Enlace.
Hospital Universitario Son Dureta
Palma de Mallorca (España).
E-mail: pedro@psiquiatria.com
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen]
Introducción.
Antecedentes del tema.
Descripción del estudio.
Descripción de los resultados.
Discusión de resultados, sugerencias y conclusiones.
Relación del T.C.E. con el consumo habitual de
alcohol.
Características de personalidad de pacientes que sufren
T.C.E.
Conducción y acontecimietnos vitales.
Propuestasde cara a la prevención.
Prevención.
Introducción.
Dice el actual ministro de Sanidad en el prólogo del libro el alcohol y su abuso1: El
vino es cantado y ensalzado por poetas y escritores, las bebidas alcohólicas son
presentadas como factores destacados en las relaciones sociales e, incluso, se utilizan
como costumbre ritual, no sólo en celebraciones lúdicas, sino también religiosas... Sin
embargo el consumo de alcohol constituye un serio problema mundial de importantes
proporciones para la salud pública... Absentismo laboral, pérdida de empleo, malos
tratos a la mujer y al niño, delincuencia, abandono, ruptura familiar, accidentes de
tráfico, marginación, son algunas de las consecuencias sociales asociadas al abuso de
alcohol.
Se sabe que desde prácticamente el inicio de la era automovilística el alcohol ha jugado
un papel fundamental en la producción de accidentes de tráfico, con una relación
exponencial entre consumo de alcohol y producción de accidentes, siendo sin embargo
muy difícil en nuestro país y en la mayoría de países de nuestro entorno, concienciar a la
población de la importancia del problema. Creemos que son varios los factores que
intervienen en esta dificultad encontrándonos que no tienen una solución fácil ni única.
Se trata de un problema complejo y por tanto la solución no vendrá por una única
respuesta, sino que se llegará a ella a través de "estrechar el cerco", poniendo limites a
los distintos factores psicológicos, sociales, culturales, etc. que intervienen en dicha
problemática, a través de medidas políticas y sanitarias.
Con la finalidad de contribuir a ese "estrechamiento del cerco" llevamos a cabo el
siguiente estudio del cual se derivan algunas sugerencias para la actuación. Nos hemos
centrado en dos aspectos:
1. La falta de estudios epidemiológicos en las distintas comunidades autónomas que
reflejen la situación real de personas cercanas de nuestro entorno (es típico el
pensamiento de esto sólo le sucede a los demás).
2. La sensación de no poder hacer nada con los datos obtenidos que realmente sirva
para evitar la conducción tras haber consumido alcohol al ser un hábito tan
enraizado en nuestro bagaje cultural.
Sabemos que los accidentes de tráfico son la principal etiología de los traumatismos
craneales. En este artículo presentamos un estudio sobre el papel del alcohol en la
producción de estos T.C.E.en una muestra de 300 personas ingresadas en el Servicio de
Neurocirugía de un Hospital de la Seguridad Social en el periodo de un año. Junto con
los resultados del estudio realizamos una revisión de la bibliografía intentando aportar
algunas respuestas a los dos factores previamente mencionados. Por un lado
presentamos los datos obtenidos en una comunidad de nuestro entorno y que creemos se
pueden extrapolar al resto de comunidades. Por otro lado sugerimos el término de APA
(Alta Probabilidad de Accidentarse) fruto de la revisión bibliográfica y de la
observación y estudio psicológico de esos casos, que creemos pueden servir para
desarrollar nuevas estrategias de prevención. Ambos con un único objetivo: contribuir a
disminuir esta importante lacra social que sin ninguna duda será una de las grandes
epidemias del siglo XXI.
Antecedentes del tema.
Consecuencias del consumo de alcohol en los accidentes de tráfico.
El papel del alcohol en la conducción se ha de estudiar teniendo en cuenta dos patrones
distintos de consumo, por un lado aquellas personas que consumen alcohol de forma
esporádica pero excesiva (decisivo a la hora de la etiología de los accidentes de tráfico)
y por otro lado la de aquellas personas que consumen alcohol de manera habitual.
España ocupa el tercer lugar entre los países productores de bebidas alcohólicas y con
sus tres millones de alcohólicos también es el tercer país en número de alcohólicos2. En
1976, se estimaba que alrededor del 35% de los accidentes de tráfico eran imputables al
alcohol, con lo que se deberían al alcohol unas 1.650 muertes y unas 36.232 lesiones3.
En Estados Unidos, el alcoholismo es considerado como el tercer problema en gravedad,
después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Sin embargo, en términos de
morbilidad total, en contraste con la mortalidad, es probablemente el primero4. 10.000
adolescentes mueren cada año por causas relacionadas con alcohol en EEUU, esto se
supone debido a la menor experiencia en conducción en general y sobre todo en estado
de embriaguez.
Relación entre su disponibilidad de alcohol y número de accidentes.
En 1981 Cook, halló una relación negativa entre el precio del alcohol, su consumo y los
accidentes de tráfico. Wagenaar (1984), o Griffith y cols, 1997 y otros autores
encuentran una relación significativa entre el consumo de alcohol y número de
accidentes de tráfico.
Influencia de la intoxicación etílica aguda con el tipo de accidente.
Los diferentes estudios muestran frecuencias de intoxicación etílica aguda en los
T.C.E.que acuden a urgencias que oscila entre 15 y 84%. Al menos la mitad de los
accidentes mortales están asociados a un conductor bebido5, encontrando Shaffer y
cols.6, en la autopsia, alguna cantidad medible de alcohol en el 78% de los análisis de
sangre. En el estudio de Galbraith y cols.7, un 62% de las admisiones que ocurrían en
viernes o sábado tenían niveles detectables de alcohol en sangre, comparado con un 43%
de los admitidos los demás días. Honkanen y Visuri8, en pacientes con lesiones a nivel
general encuentran una frecuencia de intoxicación etílica del 37%, estando
representados los accidentes industriales con un 19%, 38% los de tráfico; 36% los
accidentes de tipo doméstico, 45% actividades relacionadas con el ocio y 69% en
víctimas de asalto, peleas e intento de suicidio. Galbraith y cols.7, encuentra mayor
frecuencia de intoxicación etílica en caídas y víctimas de asalto, siendo esto mas
frecuente en varones. En general la intoxicación etílica es mas frecuente en los
T.C.E.más severos, en los varones, en las caídas y en víctimas de asalto7, 8,9,10,11,12
El alcoholismo comporta por si mismo una mayor accidentabilidad laboral con una
frecuencia 3-6 veces superior a los no alcohólicos13, conduce a absentismo laboral, así
como a interrupciones injustificadas reiteradas dentro de la jornada laboral9. Cerca del
47% de los accidentes industriales no fatales están relacionados con el alcohol4. Por otro
lado, 64-70% de homicidios incluyen alcohol, 75% de puñaladas, 70% de peleas, y 55%
de disputas del hogar10.
El alcohol desempeña un factor considerable como causa de accidentes de tráfico, en los
conductores de automóviles, motocicletas, bicicletas y peatones. El American College of
Pathologist ha hecho la sugerencia que al menos 9 de cada 10 accidentes de tráfico
involucran al conductor bebido. Las estadísticas mundiales demuestran asimismo que la
peligrosidad de un automovilista, por lo que respecta a siniestros con muertos y heridos,
se duplica, bajo una alcoholemia de 0,5 por 1000, con respecto a la correspondiente en
conductores sobrios. Con una alcoholemia del 0,8 por 1000 la peligrosidad es 4 veces
mayor14, encontrando enlentecimiento de reacción, perturbación motriz y euforia. Con
una alcoholemia de 1,5 gramos por 1000 el peligro es 16 veces superior al existente en
condiciones basales. A pesar de todo, estas cifras podrían ser aun mayores debido al
elevado número de casos que no se pueden controlar.
Influencia del consumo habitual de alcohol en los accidentes.
Resultan escalofriantes las cifras detectadas por un estudio realizado en Vitoria por F.
J.Alonso15, según las cuales el 10% de conductores vitorianos bebe mas de 1 litro de
vino o su equivalente al día. La tendencia a beber de forma excesiva y de abuso de
sustancias en los TCE, ha sido constatada en la literatura, encontrándose cifras que
oscilan entre el 11 y el 43%, siendo en general mayor en el grupo de varones9,16,17,18.
Los alcohólicos crónicos presentan mayor frecuencia significativa de violencia y caídas
que en el grupo no alcohólico19.
La mayoría de estudios indican que entre un 60-80-% de conductores detenidos son
alcohólicos. Las dos terceras partes de las personas detenidas por conducir ebrias son
alcohólicas y hasta la fecha han sido de predominio masculino, además, son
significativamente diferentes de la población general en diversos parámetros de
personalidad20,21.
Consecuencias del consumo de alcohol en los traumatismos craneoencefálicos.
El papel del alcohol con relación a los T.C.E.no se limita sólo a ser el factor
predisponente principal, además tiene otras consecuencias como se puede ver en la tabla
I.
Tabla I - Consecuencias del consumo de alcohol en la TCE.
Agrava la severidad inicial del coma.
El diagnóstico correcto se retrasa con frecuencia por las
dificultades de comunicación del paciente, llevando a
erróneas clasificaciones en cuanto al pronóstico22,23.
El delírium tremens puede complicar el manejo de las
personas traumatizadas, siendo muchos de estos pacientes
derivados primariamente a psiquiatría24 retrasando la
atención de éste.
Puede empeorar las complicaciones físicas y psíquicas
secundarias al TCE.
Puede aumentar el consumo tras el TCE, así en un paciente
traumatizado, incapaz de volver al trabajo, insatisfecho con
su situación, y sin claras expectativas de recuperación, puede
llegar a constituir un serio problema, influyendo el aumento
del tiempo libre, de la dependencia, efecto negativo de la
compensación, dolor, limitaciones físicas y cambios de
humor.
El grupo alcohólico presenta con mayor frecuencia conductas
violentas, sobre todo en aquellos entre 20-40 años.
Presentan una mayor mortalidad.
La duración de sus hospitalizaciones suele ser mas
prolongadas.
Alcohol, personalidad y alteración de funciones.
El alcohol altera muchas funciones que intervienen en la conducción automovilística,
aunque esto varía de persona a persona, produciendo comportamientos típicos como son
la conducción zigzagueante, tomar las curvas por rectas, cambios de su carril,
adelantamientos peligrosos, velocidad excesiva, etc., veamos algunas de las más
relevantes:
Funciones psicomotoras.
Puede producir trastornos como el delírium tremens, síndrome de
abstinencia, alucinosis alcohólica, paranoia alcohólica e ideación
paranoide con graves consecuencias sobre la conducción.
Altera el sentido de equilibrio
Altera la agudeza visual.
Valoración errónea de distancias.
Enlentecimiento del tiempo de reacción.
Torpeza, disminución de la habilidad motora. Incluso tras la ingesta
de una sola copa ya se aprecia una disminución de la capacidad de
ejecutar actos complejos, aunque al bebedor le parezca que puede
incluso mejorarla.
Dificultades de coordinación.
Trastorno de la atención (fundamental en la conducción)
Funciones cognitivas.
Alteración de la memoria a corto plazo.
Demencia a largo plazo.
Altera la capacidad de discernimiento.
Infravaloración de las alteraciones
Funciones emocionales.
Alteración del control emocional, que a veces lleva a violencia
Alteración de la autoestima
Ideación suicida, impulsos autodestructivos20,25, depresión.
Imprudencia, disminución del sentido de responsabilidad
Desinhibición.
Trastorno de la personalidad5.
Descripción del estudio.
Presentamos aquí los datos recogidos durante el periodo de 1 año en pacientes (con
TCE) ingresados en el Hospital Nacional "Marques de Valdecilla". En este estudio
participaron: Servicio de Neurocirugía, Servicio de psiquiatría, Departamento de
Bioquímica, Departamento de Cuidados Intensivos (sección de politraumatizados),
Departamento de enfermería.
Criterios de inclusión de paciente para estudio.
Se incluyeron en este estudio todos los pacientes que presentaban una historia definida
de golpe en la cabeza ( TCE) y que cumplían los siguientes criterios: Ser residente en
Cantabria, excluyendo de esta manera a la población flotante, haber sufrido el
traumatismo en las 24 horas previas a su llegada al Servicio de Urgencias, se excluyeron
por tanto todos aquellos casos cuyo T.C.E.quedaba fuera de dicho periodo, se incluyeron
en el estudio todas aquellas personas con edades comprendidas entre 15 y 65 años
ambos inclusive, quedando el resto excluidos. Aparecer en la historia clínica alguno de
los siguientes síntomas o signos: Pérdida de conciencia, fractura craneal, alteración
neurológica atribuible al TCE, se incluyeron además para el estudio aquellos pacientes
que al T.C.E.se le asociaba un estado de intoxicación etílica aguda, aunque no
cumpliesen alguno de los criterios médicos anteriores, se excluyeron aquellos pacientes
que fallecieron a consecuencia de su T.C.E.antes de llegar al hospital.
Seis pacientes rechazaron participar en nuestro estudio, doce no pudieron llevarlo a cabo
por no permitírselo su condición física y trece quedaron excluidos porque el alta se
produjo antes de completar el estudio o no pudieron ser valorados en la revisión al mes
(n=31). De esta forma nos encontramos con un grupo de 272 pacientes que suponen el
objeto de nuestro estudio, de los cuales 217 (80%) eran varones y 55 (20%) hembras.
Instrumentos utilizados.
Medición de la Intoxicación etílica aguda.
La mayoría de autores analizan la ingesta reciente de alcohol a través de su
índice más directo: la alcoholemia7,8, 26,27. Su medida plantea, sin
embargo, en nuestro país problemas médico-legales que la hacen inviable,
debiéndose recurrir a indicadores indirectos como la Diferencia Osmolar.
Dicho índice se obtuvo a partir de la diferencia entre la osmolalidad
plasmática directa observada y la osmolalidad indirecta o calculada. La
osmolalidad directa se calculó a partir del descenso del punto crioscópico,
utilizando un osmómetro automático Fiske Modelo O.S. La osmolalidad
indirecta se calculó mediante la fórmula de Dowart-Chalmers28.
Osmolalidad=1.86 x Na + Glucosa /18 + Urea /6+9
La determinación del sodio se efectuó en un analizador de iones mediante
electrodos selectivos Corning modelo Na/K analyzer 902. La glucosa se
cuantificó por un método enzimático polarográfico en un aparato
automático Beckman Modelo Analyzer 2. La dosificación de Urea se
realizó mediante un procedimiento enzimático conductimétrico en un
analizador automático Beckman Modelo BUn analyzer 2.
La utilidad de la medida de la osmolalidad para detectar la intoxicación
etílica aguda ha sido demostrada por diversos autores29,30, 31. El gap
osmolar permite obtener un valor aproximado de la concentración de etanol
plasmático30,31, una vez excluida la presencia de otras sustancias tóxicas
infrecuentes que podrían producir un incremento de la osmolalidad
plasmática como metanol o etilenglicol.
La diferencia osmolar normal se estableció en el laboratorio de Bioquímica
del Hospital Nacional "Marques de Valdecilla", con un grupo control de 42
pacientes, situándose esta en 10.5 mOsm./kg con un límite de confianza del
95%. Otros grupos de trabajo que utilizan metodologías similares son los de
Coakley y cols.30; Pappas y cols.31; Smithline y Gardner32. Se seleccionó,
mediante criterios de azar, de la muestra inicial uno de cada dos pacientes,
estudiando un total de 133 personas.
Cuestionario de hábitos y consumo
De diseño propio, define el tipo de bebida consumida, el día y hora en que
se consume y la cantidad consumida. En este estudio se consideraron 2
grupos:
a. No alcohólicos ó consumo ligero si tomaba menos de 75cc.
alcohol/día.
b. Alcohólicos habituales o consumo moderado-alto cuando era mayor
de 75 c.c./día de alcohol.
Para la equivalencia de la cantidad y tipo de bebida / c.c. de alcohol se
utilizó una tabla de conversión (ver al final).
Descripción de resultados.
Variables epidemiológicas.
Al analizar la muestra nos encontramos con una mayor incidencia en gente joven, casi el
60% de los T.C.E.de la muestra se dan en el grupo de 15 a 35 años, con el pico de
máxima incidencia entre los 15 y 24 años. En el análisis de la interacción entre la edad y
el sexo realizado en nuestro estudio, no encontramos diferencias significativas en estos
grupos de edad. De los 272 casos incluidos en el estudio, el 88% de estos son de carácter
leve, el 8% moderado y el 4% severos.
Variables temporales. En el análisis de los T.C.E.con relación a la hora, observamos
que el 32% de ellos se producen entre las 12,15 y las 18 horas; seguido en frecuencia del
31% entre las 18.15 y las 24. La menor frecuencia se presentaba entre las 6.15 y las 12
horas del mediodía. El día con mayor incidencia de T.C.E.fue el domingo (n=48),
seguido del martes (n=39) siendo el de menor número de T.C.E.los miércoles (n=26).
Con relación a la época del año, se observa un aumento de los T.C.E.en los meses de
verano (29%) respecto al resto de meses del año.
Tipo de accidente. Los porcentajes encontrados alcanzan el 56% para los accidentes de
tráfico, las agresiones suponen sólo el 5%, el 11% fueron accidentes laborales, estando
el 28% restante distribuido entre diferentes causas. Al estudiar la distribución de los
tipos de accidentes con relación a la edad, en el grupo mas joven predominaron los
accidentes de tráfico, aquellos comprendidos entre los 30-49 años eran los mas
frecuentemente implicados en agresiones y accidentes laborales, mientras que en los
mayores de 50 años predominaban otras formas de accidente sobre todo las caídas. Estas
diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.001).
Intoxicación etílica aguda. Para detectar la ingesta reciente de alcohol, se realizó la
prueba de la Diferencia Osmolar. De los 133 pacientes seleccionados se le pudo realizar
a 115, el 59% de los cuales presentó una diferencia osmolar mayor o igual a 11, lo cual
refleja un cuadro de intoxicación etílica aguda en dicha población. El 41% restante
presentó una diferencia osmolar menor de 11.
En este grupo de 115 pacientes 93 eran hombres y 22 mujeres. La diferencia osmolar en
este grupo de edad reveló que la proporción de intoxicación etílica aguda fue similar en
ambos sexos y en los 3 grupos de edad en que dividimos la muestra.
En el estudio, relacionamos la ingesta de alcohol con los criterios temporales (hora, día,
mes del accidente). El fin de semana (viernes, sábado y domingo) se acumulan el 60%
del total de casos positivos. Con un predominio de casos positivos las horas de
madrugada. No encontramos relación con los distintos meses del año.
Relacionando intoxicación etílica aguda con el tipo de accidente, existe un pico de
incidencia en los accidentes laborales y en las agresiones.
T.C.E. y Consumo Crónico de Alcohol.
Para detectar el consumo habitual de alcohol se les pasó un test a los 272 pacientes que
constituyen la muestra, una vez que ya estaban ingresados. El 89 % reconocía beber
ocasionalmente algún tipo de bebida alcohólica, definiéndose el 11 % como abstemios,
esta proporción es similar al resto de Cantabria33. Encontramos que el 30.5% de la
muestra eran consumidores habituales de alcohol (n=83) y no lo eran el 69.5% (n=189).
El incremento del alcoholismo esta directamente relacionado con el aumento de la edad,
(p<0.001). Igualmente la proporción de consumo habitual de alcohol fue mayor entre los
varones con significación estadística (p<0.01).
Analizamos el patrón de consumo de alcohol con criterios temporales. No encontrando
diferencias significativas en relación con el día de la semana, hora o mes del accidente.
Relacionando el patrón de consumo de alcohol con el tipo de accidente, encontramos
mayor incidencia de alcoholismo crónico en accidentes laborales y caídas (tabla II).
Cuando estudiamos el consumo de alcohol con relación al tipo de accidente según los
distintos grupos de edad, llama la atención la mayor incidencia de alcoholismo crónico
en los accidentes laborales al ir aumentando la edad.
Tabla II - Relación entre consumo elevado de alcohol y tipo de
accidente.
Tipo Accid.
TRÁFICO
LABORAL
AGRESIÓN
OTROS
TOTAL
Alcohol
N
%
37
25
12
41
3
25
22
43
83
31
NO Alcohol
N
%
114
76
17
59
9
75
29
57
189
69
Al analizar otras variables, observamos la presencia de un mayor número de alcohólicos
crónicos en el grupo de nivel educacional bajo. Entre aquellos que estaban en activo
laboralmente y en aquellos que presentaron complicaciones tras sufrir el T.C.E.(tabla
III).
Tabla III - Relación entre consumo elevado de alcohol y
complicaciones
Complicaciones
SÍ COMPLIC.
NO COMPLIC.
TOTAL
Alcohol
N
%
13
41
60
29
73
31
NO Alcohol
N
%
19
59
142
71
161
69
Analizamos los rasgos de personalidad con un cuestionario, el EPQ de Eysenk,
relacionándolos con la intoxicación etílica al ingreso medida según la diferencia
osmolar, y con el consumo crónico de alcohol. Aunque no encontramos significación
estadística, aquellos con puntuaciones altas en psicoticismo, así como los que puntuaron
bajo en extroversión estaban representados con mayor frecuencia en el grupo que
presentó intoxicación etílica en urgencias.
Discusión de resultados, sugerencias y conclusiones.
Los resultados de nuestro estudio revelan que el 59% de los pacientes,
independientemente del sexo, presentaban niveles de Diferencia Osmolar indicativos de
Intoxicación Etílica Aguda. Estos porcentajes, aunque similiares a los de Galbraith y
cols.7, Brismar y cols.9. Son significativamente más altos que los encontrados en la
mayoría de países8,11, 15,26, 27. Se constata así la necesidad de poner en marcha medidas
preventivas encaminadas a disminuir el consumo de alcohol a nivel general y controlar
más activamente su consumo por los conductores.
El análisis del modo en que las variables demográficas se asocian en los T.C.E.con la
intoxicación etílica aguda, presenta datos significativos. En primer lugar se destaca que
mientras en la población general y en otros estudios, se da un marcado predominio del
consumo de alcohol en los hombres23,33, esta diferencia tiende a desaparecer en nuestro
estudio y en el caso de intoxicación etílica aguda en los TCE, con porcentajes similares
para ambos sexos, así como en los diferentes grupos de edad. Estos resultados, los
relacionamos con la creciente incorporación de las mujeres jóvenes en patrones de
comportamiento hasta ahora masculinos33 asumiendo un rol social de mayor agresividad
y competencia y aumentando el consumo de bebidas alcohólicas, siendo por tanto un
grupo que también se ha de tener en cuenta en las campañas de prevención.
El domingo es el día con mayor número de casos de intoxicación etílica. En el fin de
semana se acumulan el 60% del total de casos positivos. La tendencia es similar a lo que
ocurre en otros países, sobre todo anglosajones7. Aunque en Cantabria esto se
manifiesta con menor intensidad, debido a los patrones de consumo de alcohol
específicos de la población general33. Las horas de madrugada son especialmente
preocupantes en el porcentaje de personas que ingresan por T.C.E.en estado de
embriaguez (14 de 15 casos), obligándonos a insistir en la necesidad de extremar las
precauciones en las salidas nocturnas en relación con la bebida.
La tendencia encontrada de mayor proporción de intoxicación etílica aguda en
accidentes laborales, así como la progresión en número de estos en los últimos años, nos
hace sugerir la necesidad de algún tipo de control del alcohol en las industrias, sobre
todo en trabajos con cierto riesgo o responsabilidad.
La relación del alcoholismo con las agresiones está bien documentada en la literatura 10,
demostrándose una prevalencia mayor de consumo de alcohol previos al TCE, violencia
y conducta antisocial34.
Relación del T.C.E. con el consumo habitual de alcohol.
El 30.5% de la muestra eran consumidores habituales de alcohol. En Cantabria la
prevalencia de consumo excesivo de alcohol para la población global es del 16,84%33,
por tanto en el grupo de pacientes con T.C.E.existe una proporción de casi el doble de lo
esperado en la población general. Estos resultados apoyan los de Hillbom35, que
encuentran una prevalencia de T.C.E.2-4 veces mayor en alcohólicos que en la
población general. Otros autores también encuentran mayor dependencia del alcohol
entre estos pacientes8,9, 11. Nuestros resultados se alejan mucho del porcentaje
encontrado por Carlsson36 en Suecia (7,6% de dependencia alcohólica), lo cual
pensamos refleja más el rechazo social al reconocimiento de alcohol en esos países que
a diferencias epidemiológicas reales.
Encontramos un claro incremento del alcoholismo con el aumento de edad de la
muestra, de forma que más de la mitad de los mayores de 50 años son consumidores
habituales de alcohol, tendencia similar a la población general. En Cantabria la
prevalencia de consumo excesivo de alcohol es del 25% para los varones y del 1% para
la mujer33, encontrando en nuestro estudio porcentajes mayores en ambos sexos (35%
V: 14% H), llamando la atención el elevado porcentaje relativo de mujeres con
T.C.E.que consumen alcohol con relación a la población general.
El consumo elevado de alcohol entre conductores había sido ya denunciado en
España15, así como su frecuente asociación con pacientes evaluados en urgencias9.
Con relación al tipo de accidente encontramos presencia significativa de alcoholismo
crónico en accidentes laborales que aumenta paralelamente a la edad, también en
aquellos casos secundarios a caída como mecanismo causal. El consumo elevado de
alcohol en medios empresariales, para varones, se eleva en nuestra región al 33%33,
sabemos por otros estudios13 que el alcoholismo comporta por sí mismo una mayor
accidentabilidad laboral, estando cerca del 47% de accidentes industriales relacionados
con el alcohol4, estos dos factores explicarían suficientemente nuestros resultados. Los 4
casos de accidente laboral en mayores de 50 años consumían alcohol de forma excesiva,
la disminución de la habilidad propia de la edad, potenciada por el alcohol, podría
aumentar la predisposición en este grupo de edad.
Los alcohólicos crónicos presentaron mas complicaciones que el grupo de noalcohólicos. Esto se podría deber entre otros factores a la alteración de la membrana
celular que provoca el alcohol en el sistema nervioso y que potencia los efectos del
TCE36.
En resumen, la relación de estos factores dibuja un perfil de alto riesgo de
T.C.E.que queda definido en nuestro estudio por: gente joven, que beben y
conducen los fines de semana y durante las horas de madrugada. Así como
personas de mas edad, varones, con dependencia alcohólica, en trabajos con cierto
riesgo. Siendo por lo tanto estos grupos en los que se deben de concentrar las
medidas prioritarias de tipo preventivo en relación con el alcohol.
Características de personalidad de pacientes que sufren T.C.E.
Encontramos un aumento del rasgo psicoticismo mayor de lo esperado, con predominio
en el grupo de mujeres, siendo lo habitual que sean los varones los que puntúen más en
este rasgo37. Este hallazgo no concuerda con los resultados obtenidos por Shaffer Y
Cols.,38, el cuál no encuentra diferencias entre un grupo de mujeres que fallecen por
accidente de tráfico y la población general, pero el método que utiliza es diferente, ya
que su muestra es pequeña y los datos los obtiene entrevistando a los familiares del
fallecido. Fordyce y cols.39 y Jamieson40, también encuentran analizando pacientes con
TCE, que puntuaban más alto en la escala de psicopatía. Estos datos, nos sugieren que
un grupo de las personas que sufren T.C.E.pertenezca a una población con rasgos
psicopáticos, mas beligerantes, expansivos e hiperactivos, con un pobre aprendizaje de
conductas seguras, que favorecería la posibilidad de sufrir este tipo de accidentes, tal
como encuentra Shaffer y cols.6.
Los que puntuaban alto en Introversión y en Psicoticismo tendían a presentar mayor
frecuencia de intoxicación etílica aguda medida por la diferencia osmolar, quizá el
primer grupo beba mas para vencer la timidez y el segundo como acto antisocial, en
estos casos, se agruparían dos factores de riesgo. El conducir ebrio, puede ser un
mecanismo de defensa contra la irritación, frustración y ansiedad o un empleo de
defensas inmaduras.
Irwing y cols.41, sugieren que el mayor riesgo de accidentes en el trastorno de
personalidad podría deberse a la mayor ingesta de alcohol en este grupo. Selzer21 y
Tsuang5, plantean que habría que determinar si el alcoholismo es la causa básica del
accidente o el trastorno de personalidad es lo primario. Opinamos como Selzer Y
Cols.42 y Crancer y Quiring43, que la mayor extensión de accidentes en alcohólicos se
debe a la interacción entre ciertos factores de personalidad y el deterioro de funciones
causado por la ingesta etílica.
Conducción y acontecimientos vitales.
Holmes y Rahe44, encuentran que cuanto mayor es el número de cambios vitales y de
ajuste posterior necesario, mayor es el riesgo de enfermedad. Selzer y cols.42,45,
mostraron un exceso de crisis personales y conflictos, en la vida de conductores con
accidentes fatales los meses previos al accidente. Mcmurray46, encuentra un exceso
significativo de acontecimientos vitales (como cambio de casa, separación matrimonial,
cambio de trabajo,...) en víctimas de accidentes. En nuestro estudio el 27% había tenido
algún suceso de importancia en el último año.
Freud, S.47 y Menninger, K.48, teorizan que muchos accidentes fatales son formas
atípicas de suicidio. Se sabe que los accidentes físicos se presentan con mayor
frecuencia en sujetos con tendencias depresivo- paranoides y en aquellos con rasgos de
rigidez, impulsividad y el complejo prisa-preocupación aturdimiento. Nos preguntamos
si el accidente ocurriría en momentos en los que el interesado atraviesa un periodo de
tensión emocional conflictiva de consideración49, el cual puede alterar su
funcionamiento mental50. Los accidentes no ocultarían la depresión, sino que, ésta se
puede expresar a través de ellos. Sugerimos que el acontecimiento estresante llevaría a
depresión o al aumento del consumo de alcohol en personalidades predispuestas y estos
al TCE51, estando estos mecanismos entremezclados como desencadenantes del TCE.
Una propuesta similar formulan Behan y Hirschfield52, quienes postulan que como
consecuencia de conflictos paradójicos y la incapacidad resultante en la vida de las
personas accidentadas, se moverían de forma inconsciente hacia situaciones donde
existe mayor probabilidad de tener un accidente como manera de resolver sus conflictos.
Propuestas de cara a la prevención.
Haremos una propuesta que puede ser de utilidad para definir un área de Alta
probabilidad de tener un accidente -APA-, esta zona es de riesgo y se debe evitar.
Son numerosos los factores que nos pueden llevar a esa zona, destacando entre todos
ellos el consumo de alcohol (Tabla IV), cuantos más factores se producen
simultáneamente más probabilidad de que el accidente se produzca (fig.1) Creemos que
en el futuro incluso se podría intentar dar un peso numérico específico a cada factor
Fig. 1. Probabilidad de accidentarse. Como vemos la
mayoría de accidentes se producen en la zona de alta
probabilidad, aunque no todos.
Debemos luchar por situar a nuestros conductores en la zona de baja probabilidad de
tener un accidente (BPA), enseñar a identificar cuando empiezan a cambiar de zona y a
hacer frente a esa situación con diferentes alternativas. Hagamos una profundización en
lo dicho hasta ahora.
Analicemos los factores que intervienen en situar a un conductor en situación de
accidentarse, tradicionalmente se han descrito variables con relación al:
CONDUCTOR-------LUGAR-CONTEXTO-AMBIENTE-----------VEHÍCULO
SITUACIÓN DE ACCIDENTARSE
Se puede generar por problemas en alguno de los 3 vectores o en más de uno.
Ej. Situación de accidentarse con relación al contexto o al vehículo: niebla, frenos en
mal estado, resbalón del coche por la lluvia... Aún en estas situaciones digamos que
intervienen el no haber adoptado las medidas de prudencia adecuadas a la situación por
parte del conductor.
¿Por qué una persona se coloca en situación de APA?
Los factores que llevan a una persona a situarse en una situación de alto riesgo de
accidentarse creemos pueden ser de tipo emocional, alteración del funcionamiento
psicomotor y condicionantes sociales. Los motivos que alegan los conductores son muy
variados (prisa, por emoción, por que le gusta, por que le da igual la vida, por
desconocimiento, por gusto por la aventura,...).
¿Cuántas de estas personas se colocarían en esa situación de APA si pensaran que están
poniendo en peligro otras vidas, si AL BEBER SUFRIERAN EL RECHAZO SOCIAL
DE AQUEL QUE SE COLOCA EN SITUACIÓN DE COMETER UN HOMICIDIO
INVOLUNTARIO, SI PENSARAN QUE DE ALGUNA MANERA CONTRIBUYEN
A ESOS CERCA DE 6.000 PERSONAS FALLECIDAS, LA MAYORÍA JOVENES,
POR ACCIDENTES EN SU MAYOR PARTE EVITABLES Y A LOS MÁS DE
100.000 HERIDOS, CUYO COSTE LO PAGAMOS ENTRE TODOS?.
Sabemos que el 90% aproximadamente de las causas del accidente se deben al
conductor, siendo el resto debidas al vehículo (antigüedad, velocidad, etc.) Y al
contexto: depende de las condiciones (lluvia, baja visibilidad, etc.), estado de la
carretera, etc.
Describimos la zona de ALTA PROBABILIDAD DE ACCIDENTARSE (APA), como
una zona psicológica en que se sitúa el conductor del vehículo. El concepto de alta
probabilidad de accidentarse se ha demostrado en varios estudios y poblaciones,
comprobando que los accidentes "no son fortuitos", incluso la OMS defiende esta idea
ya que tienen lugar en un determinado tiempo y lugar y se agrupan (son conocidos los
datos de mayor número de accidentes a determinadas horas, meses o días, también en
determinadas personas durante "malas rachas").
Analizando los diferentes estudios de la literatura, son múltiples los factores que parecen
intervenir en situar a una persona en esta zona de riesgo, entre ellos podemos
mencionar: determinados acontecimientos vitales (ruptura de una relación afectiva,
fallecimiento de un ser querido, etc.), haber dormido poco, estado de fatiga física o
psíquica, estados de desánimo con menor interés por la vida, enfermedades
psiquiátricas, etc. Van a provocar determinados cambios: conducción arriesgada,
imprudente, disminución de la sensación de peligro, distracción, disminución del estado
de atención, disminución de la capacidad de reacción, enlentecimiento de respuestas
motoras, Todas estas situaciones llevan a una vía final común que es el ACCIDENTE.
Tabla IV - Situaciones que pueden provocar accidentes
ALTA
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
MEDIA
PROBABILIDAD
BAJA
INGESTA DE
ALCOHOL
INEXPERIENCIA
DESCANSO
INGESTA DE
DROGAS O
FÁRMACOS CON
ACCIÓN SEDANTE
TR. PERSONALIDAD
ANTISOCIAL
BUEN ESTADO
FÍSICO
FATIGA, FALTA DE
SUEÑO
ACONTECIMIENTOS
VITALES
BIENESTAR
PSÍQUICO
PENSAMIENTOS
NEGATIVOS E
INFRAVALORACIÓN
ACCIDENTES
PREVIOS
PENSAMIENTOS
POSITIVOS,
ESTADO DE
PERSONAL
ALERTA
Lógicamente cuando más factores se agrupan mayor es el riesgo, sobre todo si son de
los grupos de alta probabilidad. El alcohol es especialmente preocupante por cuanto
además de ser el factor de mayor peso se asocia con frecuencia a otros factores.
Se trata de identificar a grupos de riesgo y someterlos a distintas intervenciones
preventivas: psicoeducación, estrategias de evitación de accidentes, etc.
Prevención.
El concepto anterior se tendría que articular en las diferentes estrategias de prevención
que se llevan a cabo hasta la fecha como son la información y educación a diferentes
niveles (desde el escolar al universitario, desde el familiar al laboral y social) y
complementar con el resto de medidas administrativas sobre el consumo y la
disponibilidad (se ha comprobado que si se dificultad la disponibilidad disminuyen el
número de accidentes), limitación de la publicidad proalcohol, implicación y formación
de los profesionales sanitarios, asistencia y detección precoz de enfermos alcohólicos.
Los programas de rehabilitación para los conductores sancionados, se inclinan por una
orientación educacional para los bebedores sociales, y por un plan de tratamiento para
los bebedores problema. El método más efectivo de reducir accidentes relacionados con
el alcohol, entre los jóvenes, parece ser la elevación legal de la edad en la que se puede
adquirir alcohol.
Medidas políticas. Actualmente se dispone de suficiente información para asegurar que
las medidas políticas que limitan el acceso al alcohol en la calle pueden resultar de gran
interés público. En la actualidad las medidas policiales disuasorias, si cuentan con un
apoyo social adecuado y son suficientemente dadas a conocer, son de la mayor utilidad a
la hora de evitar accidentes de tráfico. Veamos algunas de ellas:
Los impuestos son un método útil y complementario de otras medidas de salud
pública para reducir las consecuencias médicas y sociales del consumo de alcohol.
Educación de los vendedores de alcohol, esta medida se ha empezado a utilizar en
Norteamérica, Australia y Holanda en los últimos años.
Sanciones a quienes sirven alcohol a personas intoxicadas.
Fomentar bebidas con bajo contenido de alcohol.
Disminuir la densidad de los puntos de venta de alcohol.
Aumentar la edad mínima de consumo de alcohol. Esta es un excelente predictor
del consumo posterior y de problemas relacionados con el alcohol53,54.
Dismunir las horas y días de venta55,56. En Andalucía y otras comunidades de
autónomas han prohibido vender alcohol en los establecimientos de carreteras y se
espera que esta medida se extienda al resto de comunidades.
Obligación de tratamiento de deshabituación a conductores reincidentes y cursos
de reciclaje. Estos cursos serán obligatorios y sino se les retirará el permiso de
conducir.
Nivel de alcoholemia: Si existe una alta probabilidad de quien conduzca después
de consumir alcohol sea detenido y de que la pena o multa sea elevada y se
aplique rápidamente, es muy probable que muchas personas decidan no conducir
después de haber bebido alcohol. En España, tráfico estudia reducir la tasa de
alcoholemia de 0,8 a 0,3 gramos de alcohol por litro de sangre para los
conductores noveles, con menos de dos años de experiencia. Además los
conductores de transporte de personas y los de mercancias peligrosas, también
tendrán este límite. De momento se ha aceptado su disminución a 0,5 gr.
Medidas educacionales.
Designación de un miembro del grupo como conductor, de modo que este no beba
alcohol.
Alquiler de algún tipo de transporte si se va en grupo y piensan beber todos.
En colegios, intentando que exista una asignatura que sea educación vial.
En la familia.
Frenar las campañas publicitarias de consumo, advirtiendo al igual que con el
tabaco de los peligros que conlleva.
Medidas sanitarias.
Intervenciones dirigidas a ayudar al bebedor en los centros de salud, las empresas.
Numerosos pacientes de los que acuden a las consultas de atención primaria padecen
problemas relacionados con el alcohol (en EEUU hasta el 20% en algunos estudios57).
El uso de cuestionarios como el CAGE, MAST y otros puede ayudar. También el
estudio de marcadores hepáticos (AST, ALT, GGT), y otros como MCV, CDT, etc.
En vistas de los resultados de nuestro estudio aconsejamos:
1. Desarrollar medidas preventivas dirigidas a disminuir la accidentabilidad en
grupos de alto riesgo (por ejemplo en menores de 25 años).
2. Adoptar medidas encaminadas a disminuir a nivel general el consumo excesivo de
alcohol y a controlar de manera activa su ingesta por los conductores. Además el
T.C.E.supone una buena oportunidad de colaboración entre el neurocirujano,
trabajador social y psiquiatra para actuar sobre este grupo de riesgo e iniciar el
tratamiento del alcoholismo de base, con frecuencia en una etapa relativamente
precoz de la enfermedad alcohólica.
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Tabla de conversión equivalencia cantidad y tipo de bebida /
c.c. de alcohol.
TIPO DE BEBIDA
CERVEZA Y SIDRA
Graduación media = 5.
100 c.c. = 5 c.c.
DOSIS
C.C. DE
ALCOHOL
PURO
Botellín (1/5) v. grande
10
Botellín (1/3)
17
Corto
5
Caña
8
Doble
14
Sidra - v.
pequeño
7
Sidra - v.
grande
10
Chato
6
Vaso vino
12
Vaso grande
24
1/2 botella
60
Botella
90
BRANDYS - LICORES
RON - ANIS - GINEBRA
Graduación media = 40.
100 c.c. = 40 c.c.
Copa
18
Combinado
28
Litro
400
APERITIVOS:
VERMOUTH - JEREZ
Graduación media = 17.
100 c.c. = 17 c.c.
Copa
12
Vaso
12
Combinado
12
Litro
170
Medio
17
Entero
30
Doble
56
AGUARDIENTES VODKA - CHINCHÓN
Graduación media = 50.
100 c.c. = 50 c.c.
Copa
22
COMBINADOS
Graduación media = 50.
100 c.c. = 50 c.c.
Determinar por las cantidades
individuales de cada bebida.
VINO, CHAMPAGNE ESPUMOSOS
Graduación media = 12.
100 c.c. = 12 c.c.
WISKY
Graduación media = 43.
100 c.c. = 50 c.c.
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Moreno P. Alcohol, factores psicológicos, traumatismo craneoencefálico y accidentes de tráfico. Importancia del
problema y medidas de prevención. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Diciembre [citado 1 Ene 1999];2(4):
[40 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num4/art_3.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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