Alteraciones cognitivas instrumentales en un caso de trastorno bipolar.

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148

Alteraciones cognitivas instrumentales en
un caso de trastorno bipolar (*)
D. Barcia, (**)
P. Salorio,(***)
Mª E. Ruiz (****)

CASO CLÍNICO

Introducción.
Caso
Comentario
Referencias bibliográficas.

(*)Unidad Docente de Psiquiatria. Facutad de
Medicina. Universidad de Murcia
(**) Catedrático de Psiquiatria,
(***)Profesor Asociado de Psiquiatría
(****)Profesor Titular de Psiquiatría

Introducción

En contraste con las enfermedades estructurales neurológicas, en los trastornos afectivos no
se encuentran defectos asociados al lenguaje, percepción y espacialidad excepto si tales
síntomas son secundarios a trastornos de la atención, motivación y la organización de ciertas
capacidades cognitivas (Blancy, 1986 (11), Brown et al ,1994, (14) Weingarner et al, 1981
(51)). Es decir, en los cuadros afectivos - singularmente en los estados melancólicos ­ se
observan sistemáticamente algunos trastornos cognitivos que están en la esencia misma de la
enfermedad: rumiaciones, ideas de muerte, cuadros obsesivos, ideas delirantes, etc. (Barcia,
1997) (6). Pero junto a lo anterior puede encontrarse alteraciones cognitivas (*****)
referidas a los "elementos" o funciones intelectuales.
Kraepelin (1900)(31), había llamado la atención sobre la existencia de alteraciones de la
memoria en la Psicosis maníaco-depresiva y había señalado que aunque no se alterara de
modo permanente si ,en ocasiones, había fracasos y confusión de ideas. Muchas veces, los
pacientes se encuentran incapaces de evocar las cosas más sencillas, incluso, su nombre o la
fecha de nacimiento. En la actualidad han prosperado los estudios sobre los trastornos de la
memoria en los estados depresivos desde modelos desarrollados por la Psicología cognitiva y
se ha visto que las alteraciones encontradas se debía, de acuerdo con lo afirmado al
comienzo, a disminución de la capacidad de decisión y pobreza de las motivaciones (Bulbena
et al, 1992)(16).

En este mismo sentido nosotros hemos mostrado la existencia de fracasos en la realización de
"test gestálticos" (Figura humana, test visuomotor de L. Bender, figura compleja de Rey) y
pobreza ideativa en las verbalizaciones en la redacción de láminas del T.A.T., especialmente

en casos severos de depresión (Barcia et al, 194) (8), hechos que son expresión de fracasos
en la puesta en marcha de los mecanismos cognitivos, y no pérdida de los elementos. En este
sentido varios autores han propuesto un modelo de depresión relacionado con defectos
cognitivos basado en la reducción de la capacidad cognitiva o daño en la capacidad de utilizar
los instrumentos cognitivos necesarios para resolver tareas intelectuales específicas (Ellis y
Ashbrook, 1991) (20). Estas teorías postulan la presencia de un daño difuso "energético", más
bien que defectos específicos cognitivos. Tal daño generalizado se refiere a la incapacidad de
aumentar la "ganancia" del sistema suficientemente para poder manejar el material cognitivo
complejo o supondría falta de capacidad para mantener el esfuerzo cognitivo necesario
durante la realización de la prueba ( Cohen et al, 1982) (17).
En contraste con lo anterior , hemos tenido la oportunidad de estudiar a un paciente afecto de
un claro cuadro de trastorno bipolar que en alguno de los episodios de Manía presentó una
llamativo fracaso cognitivo de ciertos elementos específicos, alteraciones que cedían durante
las fases de normalidad psíquica.

Caso
Historia del Ingreso (31 de mayo 1992)
a) Descripción, relato y enfermedad actual.
Varón de 43 años que acude a urgencias traido por sus familiares. Se presenta en silla de
ruedas, somnoliento, respondiendo a órdenes verbales, con ligera disartria. Refiere tener
sueño y que apenas puede mantener los ojos abiertos.
Es enviado por otro hospital en donde le han puesto un ampolla de Sinogán por presentar el
paciente un cuadro de agitación, agresividad y verborrea.
Desde hace 4 días se encuentra muy inquieto, según la familia, sin dormir prácticamente
nada. Se encuentra muy activo, no para de hacer cosas y no se nota cansado, eufórico, habla
continuamente de todos los temas que se le ocurren, lo hace todo muy deprisa, también gasta
mucho dinero en cosas innecesarias y está preparando negocios preguntando por locales y
pisos para comprar a pesar de no tener dinero. Llama a los Bancos continuamente para
solicitar información sobre préstamos. A su vez está muy irritable, enfadándose por cualquier
cosa ofendiendo a las personas con las que se enfada y habla de ellos criticándolas
continuamente. Ultimamente ha empezado a hablar mal de su suegro (fallecido hace tiempo)
delante de su mujer, hasta el punto de decir que se encuentra en la habitación donde él está
buscándolo por todos los armarios y aunque reconoce que está muerto refiere que les está
fastidiando.
La noche anterior de acudir a urgencias refiere haberse despertado a la hora y media de
haberse dormido (con medicación) sintiéndose inquieto e irritado, comenzando de nuevo a
hablar de su suegro. Ante este estado la familia intentan convencerlo para llevarlo al hospital
ante lo que se muestra agresivo agrediendo a su cuñado.
Debido al estado del paciente se le ingresa sedado y con sujeción mecánica Cuando se
despierta se muestra logorreico, irritado, hostil, quejándose de todo. A pesar de ello acepta
quedarse ingresado y obedecer a los médicos.
El cuadro actual comienza hace varios meses en los que lo encuentran algo excitado, con
problemas de sueño, más irritable y expansivo de lo normal, pero no acudió al Psiquiatra.
En la actualidad está en tratamiento homeopático, pero hasta el mes de Octubre del pasado
año estuvo tomando Carbamacepina, Litio, Ludiomil y Dormodor.

b) Antecedentes Familiares
Padre fallecido, tuvo cuadros depresivos.
Tia diagnosticada de Trastorno Bipolar
Madre vive sana
Tiene un hermano y una hermana que viven sanos
c) Historia Personal.
La enfermedad comienza a los 18 años momento en el que presenta un cuadro depresivo que
requirió como tratamiento terapia electroconvulsiva, del que se recuperó totalmente. A los 29
años presenta un episodio maníaco que precisó ingreso. A partir de este momento sigue
tratamiento ambulatorio, presentando en ocasiones discretos síntomas depresivos sobre todo
en algunas primaveras y en otras más expansivo, pero con medicación volvía a su estado
normal sin precisar ingreso. Durante las intercrisis se encontraba normal.
Con respecto a su estado de salud presenta cefaleas en ocasiones, calambres y lumbalgia.
Lo definen como una persona alegre, extravertida, con muchos amigos, amable y pacífico,
que nunca ha sido agresivo hasta este momento.
Tiene estudios primarios y profesionalmente es pintor aunque en la actualidad está en paro.

Evolución durante el ingreso (31 de Mayo al 22 de Julio de 1992)
Durante los primeros días del ingreso presenta fundamentalmente sintomatología maníaca, (
logorrea, aceleración del curso del pensamiento, fuga de ideas, ánimo expansivo, euforia,
insomnio, no conciencia de enfermedad). A medida que van pasando los días continúa con
esta sintomatología pero con menos intensidad ya que se va regulando el sueño y comienza a
hacer crítica de su situación anterior.
A los 22 días del ingreso presenta ganas de llorar, considerando el llanto como un alivio,
pérdida de ilusión por las cosas, apatía, ganas de permanecer acostado y pensamientos sobre
la muerte. A pesar de estos síntomas continúa con cierta aceleración del curso del
pensamiento.
A lo largo de los días van alternando síntomas disfóricos, de ansiedad e hipomaníacos,
predominando éstos últimos.
A los 33 días del ingreso (12 de julio) comienza a presentar déficits cognitivos (esto no le
había ocurrido nunca a lo largo de la evolución del cuadro) como disartria leve, olvido de
hechos recientes, confusión de nombres propios, desorientación en el tiempo en algunos
momentos, ligera somnolencia, torpeza en la realización de ciertas actividades como manejo
de los cubiertos, vestido y aseo, fallos en las operaciones matemáticas.
En la exploración se observa que está consciente, orientado, levemente somnoliento, con un
retraso en la comprensión de órdenes verbales, micrografía, prueba dedo-nariz levemente
alterada. Pares craneales normales, fuerza y sensibilidad normales, reflejos vivos simétricos,
tono muscular normal, lee bien.
El 14 de Julio se le realiza un EEG obteniéndose el siguiente resultado: " Actividad anormal
por signos importantes de sufrimiento cerebral focal y profundo que se exterioriza sobre

regiones fronto-temporales más lateralizado sobre el Hemisferio Izquierdo. Actividad
bioeléctrica Cortical de fondo se muestra irregular".
El 28 de Julio se le repite el EEG en el que continúa observándose una actividad bioeléctrica
cerebral anormal persistiendo algo más disminuidos los signos de sufrimiento cerebral de
tipo focal y origen r profundo que se exteriorizan de manera sindrómica a veces y otras de
manera independiente sobre ambas regiones fronto-temporales y predominio alternante
sobre uno y otro hemisferio y que continúa mostrándose más lateralizado sobre el
hemisferio izquierdo. La actividad bioeléctrica cortical de fondo continúa mostrándose
irregular."

Estudio Neuropsicológico
El día 15 de Julio se le realiza el primer estudio neuropsicológico mediante las siguientes
pruebas:
Pruebas de Memoria ( Retención inmediata, a largo plazo y retención en el tiempo).
Test de L.BENDER.
Test de la Figura Compleja de REY.
Test de la Figura Humana.
Test del dibujo geométrico (casa y cubo).
Batería Neuropsicológica de LURIA para las Regiones Frontal y Temporal.
Resultados:
De los resultados obtenidos en las diferentes pruebas podemos decir que no presenta
problemas de memoria, mostrando una buena memoria inmediata, de evocación y retención
en el tiempo, buena orientación (tiempo, espacio, autoorientación). Su comportamiento verbal
es correcto, aunque al nombrar dos objetos realiza perífrasis.
En cuanto a los fracasos encontramos que no es capaz de reconocer objetos en posiciones
extrañas.
En el Test de la Figura Compleja de REY (Figura 9), su ejecución es muy deficiente, siendo
incapaz de establecer una estructuración espacial, dibujando cada elemento como algo
separado del resto de la figura, no siendo capaz de hacer la figura de memoria. En el dibujo
geométrico de la casa y el cubo (Figura 6), los hace sin perspectiva y superpuestas, lo mismo
le ocurre con el Test de BENDER (Figura 7) en el que se observan desplazamientos y
ausencia de ángulos en las figuras.
Fracasa también en el dibujo de la Figura Humana (Fogura 10), realizando una figura muy
pequeña, en un extremo de la hoja, incompleta en la que se aprecia una cabeza con ojos, nariz
y boca, sin pelo y sin orejas y de la que sale un cuello.
En la Bateria Neuropsicológica de LURIA, se observan los siguientes fracasos:
En la realización de un movimiento con la manos después de una orden verbal.
Dificultad en la realización de movimientos alternativos con ambas manos.

En la reproducción de series de movimientos (puño, lado, palma).
En el dibujo sin modelo de figuras formadas por cuatro o cinco elementos.
En la percepción y evaluación de ritmos complejos.
En la ejecución de ritmos al oirlos y tras una orden verbal.
En la orientación espacial (construcción de figuras con cerillas, dibujo de las horas en
el reloj, plano de la habitación). Se observa torpeza motora, se equivoca en señalar las
horas en el reloj y nombra las horas contrarias (ej: pinta las siete hora y veinte minutos
y lee las siete horas menos veinte minutos). Dibuja mal el plano de su habitación
(Figura 4).
En la comprensión de instrucciones verbales contradictorias y conflictivas.
En la comprensión de construcciones preposicionales que implican relaciones
espaciales (Figura 5).
En diferenciar las palabras por los sonidos tendiendo a diferenciarlas por sílabas, siendo
incapaz de reconocer sonido por sonido.
En la escritura, en la que aparece una tendencia a la micrografía y a la repetición de
sílabas tanto al dictado como en la copia siendo ésta última la peor (Figura 8).
En la escritura y lectura de números inversos (IX, XI, 71, 17).
En las operaciones aritméticas complejas.
En la realización de problemas matemáticos sencillos y complejos.
En la lateralidad. A pesar que distingue correctamente la derecha de la izquierda, tras
una orden verbal se lía y lo hace mal (ej: con la mano derecha se toca la oreja
izquierda).

A los siete meses (23 de Febrero de 1993) de esta exploración se le vuelve a estudiar con las
mismas pruebas, coincidiendo con una situación clínica asintomática, realizando
correctamente todas las pruebas.
En el Test de la Figura Compleja de REY (Figura 9), su ejecución es buena, colocando todos
los elementos de la figura en su sitio, según el orden 3 de Osterreich. es capaz de hacer la
figura de memoria aunque su ejecución es más pobre que la copia, olvidando detalles de la
figura y colocando algunos fuera de su sitio. En el dibujo geométrico de la casa y el cubo
(Figura 6) los hace correctamente conservando la perspectiva, en el Test de BENDER (Figura
7) no realiza desplazamientos y dibuja ángulos en las diferentes figuras. En el dibujo de la
Figura Humana (Figura 10), es más grande, dibujada en la mitad de la página en la que se
aprecian cabeza (con ojos con pupila, cejas, nariz, boca con dientes, pelo), cuello, tronco y
extremidades (brazos, piernas).
En los que respecta a la Batería Neuropsicológica de LURIA, no se aprecia ningún fracaso.
Tampoco en la pruebas de Memoria.
A los dos años y medio del ingreso relatado( 5-12-94) presenta de nuevo un episodio
hipomaníaco y discretos pero evidentes signos de la misma alteración cognitiva, como son el
fracaso en la realización de un movimiento tras una orden verbal con la mano izquierda, en la

percepción y evaluación de ritmos sencillos y complejos, en la reproducción de ritmos oidos,
en señalar las horas del reloj, en las operaciones aritméticas, en la realización de problemas
matemáticos sencillos y complejos. Al ceder la hipomanía ceden estos trastornos congnitivos.

Comentario
No es dudoso que el caso que presentamos debe ser diagnosticado de Trastorno bipolar y que
la sintomatología de cada fase (depresión y manía) es la característica de esta enfermedad.
Llama la atención, sin embargo, de la presencia de claros trastornos cognitivos espontáneos
durante las últimas fases de manía que fueron confirmados en la exploración
neuropsicológica, trastornos que con seguridad dependen del proceso patológico y no a la
acción de los psicofármacos toda vez que cedían al curar la sintomatología maníaca. La
terapéutica electroconvulsiva practicada en su primer episodio depresivo no debe ser
valorada, en primer lugar por la lejanía temporal respecto al cuadro de manía ­ veinte años
antes ­ y, en segundo término ­ por la ausencia de trastorno de la memoria característico de
este tratamiento, por otro lado de duración muy inferior al tiempo señalado.
Comentaremos en primer lugar algunos hechos destacados del trastorno cognitivo encontrado
y, en segundo término, discutiremos la posible localización del proceso cerebral subyacente a
la luz de esos hechos encontrados y de los datos procedentes de los estudios
neuropsicológicos realizados en los trastornos afectivos.

Descripción y valoración de los resultados en los test psicológicos
En conjunto los fracasos encontrados pueden ser agrupados en 1.- Fracasos en la actividad y
programación motora, 2.-Fracasos en la representación espacial, 3.- Fallos en la expresión
verbal y escrita, 4.- Dificultades en cálculo y comprensión visual y 5.- Fracaso en la ejecución
de pruebas gestálticas.
En primer lugar, el paciente es incapaz de realizar correctamente órdenes sencillas de
colocación de las manos (imitando al examinador o por órdenes verbales), sobre todo el
fracaso es mayor con la mano izquierda, mover correctamente las manos según las órdenes
recibidas y realizar correctamente actividades por órdenes contradictorias. Fracasa además
sistemáticamente en realización y reproducción de ritmos mediante el golpeo con los nudillos
de las manos y, solamente tiene éxito, si el enfermo verbaliza, él mismo, las órdenes, siempre
en relación con ritmos sencillos. También es deficiente en la regulación del acto motor y es
incapaz de reproducir figuras no muy complejas, que tiende además a simplificar (Figuras 1,
2, 3).

Las tareas que implican representación espacial son muy deficientes. Reproduce mal y con
evidente torpeza motora figuras geométricas sencillas que se presentan y que debe imitar con
cerillas. La reproducción del plano de la habitación que ocupa en el Hospital es muy
deficiente y carece del más elemental esquema espacial. Por ejemplo, la cama ocupa la
totalidad de la habitación, esta mal situada, etc. (Figura 4).

El trastorno del espacio aparece claramente en la reproducción de una serie de figuras en que
se produce el fenómeno de superproducción de imágenes ( closing-in de Mayer ­Gross)
(Figuras 5 y 6), en la falta de contactos en algunas figuras del test de L.Bender y también por
la falta de angulación en algunas de las figuras de este test ( Figuras 7 y 8). Hay
reproducción en espejo de algunos números romanos, por ejemplo IV y VI.

La expresión verbal es deficiente cuando se le obliga a deletrear o decir algunas letras
separadas de la palabra y la escritura, aparte de ser irregular y torpe , fracasa al repetir en
ocasiones la misma letra ( Figura 9).

La comprensión es deficiente para la ejecución de órdenes sucesivas de cierta complejidad,
pero, sobre todo, para encontrar el sentido de un cuadro del que es capaz de describir
correctamente las personas y los objetos contenidos en el mismo, limitándose a describir la
escena.
Es incapaz de copiar la Figura compleja de Rey como un conjunto, pero si descomponiéndola
en sus diferentes partes (Figura 10), y también es incapaz de realizar la figura humana, de la
que elimina el cuello y tronco (Figura 11).

Frente a este conjunto de fracasos que acabamos de referir, el enfermo resuelve bien el test
de reconocimiento de figuras superpuestas de Poppelreuter, tiene capacidad para reconocer y
nombrar correctamente las partes del cuerpo y su lateralidad. Tiene buena comprensión de
palabras y textos. No hay déficits en la función nomitativa, ni se advierten trastornos
mnésicos.
Las alteraciones que hemos encontrado en nuestro paciente deben ser referidas, la mayoría
de ellas, a disfunción del hemisferio derecho y, más precisamente al lóbulo frontal, y,
algunas de ellas a descenso de la capacidad de abstracción e integración de las funciones.
En principio, parece poder deducirse, como comentamos, que es el hemisferio derecho el que
está fundamentalmente afectado en nuestro caso. Esta lo suficientemente bien documentado
que el hemisferio izquierdo codifica la información verbal, tanto auditiva como visual, la
comprensión del lenguaje y su expresión, funciones que están integras en nuestro caso,

mientras que el hemisferio derecho se relaciona con la información no verbal, tanto visual
como auditiva, por ejemplo, la música. Este hemisferio codifica los procesos emocionales y lo
referente a la espacialidad tanto referida al cuerpo como al espacio exterior. Es decir, no
puede hablarse de un "hemisferio dominante", que es solo un énfasis del lenguaje, sino que
hay dominancia hemisférica en función de la tarea que se realiza, debido a la diferente
especialización (Spoerry, 1968 (45); Gazzaniga, 1987 (25), Bogen, 1993 (12).
Como un esquema reproducimos la Tabla I , de Benton (1991), referida por D. Trenel (1997)
(49).
Dicotomías funcionales de la Dominancia cerebral derecha e izquierda
Izquierda Derecha
Verbal No verbal
Series Semejanzas
Analítica Holística
Dirigidas Creativa
Lógicas Pictórica
Proposicional Complementación
Racional Intuitiva
Social Física

Junto a la especialización derecha/izquierda, existe la especialización anterior/posterior,
marcadas anatómicamente por las Cisuras de Rolando y de Silvio. De un modo general
tenemos que el cerebro posterior se hace cargo de la percepción y captación del mundo
exterior, en el doble sentido de exterior al cuerpo y al cerebro, siendo entonces el cuerpo
externo, mientras que el cerebro anterior debe ser considerado como el órgano efector,
especializado en la programación y la ejecución de las funciones psíquicas ( Trenel, 1997,
49).
Según lo expuesto, parece claro que nuestro paciente presenta una clara disfunción del
hemisferio derecho y cerebro anterior, lo cual además se corrobora con los datos de
investigación de las funciones cerebrales acumulados por los trabajos de un numeroso grupo
de investigadores: Head (1927) (27), Kleist(1934) (29), Goldstein (1950) (26), Lhermitte
(1972) (33), Luria (1973), Klein y Mayer-Gross, (1972) (29), Luria y Pribram (1973) (35),
Stuss y Benson (1984) (48), Russell y Roxana (1990) (44), etc. Entre los trastornos que
hemos descrito en nuestro enfermo son especialmente indicativos de la disfunción del lóbulo
frontal los fracasos en la programación motora, los fenómenos de superposición de imágenes
(closing-in), la tendencia a la repetición de letras en la escritura y la deficiente representación
espacial y comprensión visual.
El hecho de que el hemisferio derecho sea el responsable de las repuestas holísticas
justificaría seguramente el fracaso en la Copia de la Figura de Rey y la Figura humana,
especialmente por tratarse además del lóbulo frontal derecho, pero seguramente aquí habría
de hacer jugar un papel un fallo en la función categorial de Goldstein y del fracaso y trastorno
"energético" al que aludíamos al principio, si bien tales fracasos nosotros los hemos
observado en severos casos de depresión (Barcia et al, 1993 (8), y además del lóbulo frontal

hay que hacer intervenir también la participación de estructuras subcorticales.
La investigación actual ha puesto de manifiesto la existencia de al menos cinco circuitos
paralelos que conectan al lóbulo frontal con estructuras basales (estriado, globus palidus,
caudado, sustancia nigra, tálamo y tractos de sutancia blanca). Un circuito es específico de las
funciones motoras, otro de los movimientos oculares y tres se relacionan con procesos
cognitivos, emocionales y motivacionales (Cummings, 1990) (18),1995 (19), Meg y
Cummings,1994 (38)). Los tres circuitos fundamentales son: 1.-Circuito dorso-lateral
prefrontal-subcortical, 2.-Circuito órbitofrontal-subcortical y 3.-Circuito mesial frontosubcortical (1,18,19,38,39,50). De ellos el que tiene la responsabilidad de un mayor número
de funciones cognitivas es el primero y el que participan en la mayoría de las funciones que
están alteradas en nuestro paciente.
Este circuito ha sido visto afectado en la Esquizofrenia y Psicosis maníaco-depresiva y
explica también la pobreza de abstracción y el "síndrome disejecutivo" (Dysexecutive
syndrome) sobre lo cual hemos insistido nosotros en lesiones del lóbulo frontal (Barcia D.,
Barcia C.,1966)(7).
Sin embargo, los cuadros de Manía se han visto relacionados principalmente con el circuito
órbitofrontal-subcortical, que si bien tiene que ver con funciones emocionales e impulsivas,
tiene muy pocas funciones cognitivas, por lo que hay que aceptar que en nuestro caso la
afectación del lobulo frontal es más amplia y nos inclinamos a pensar en una participación
global de las estructuras del lóbulo frontal, pero especialmente prefrontales y dorsolaterales.

Bases neuropsicológicas de los trastornos afectivos

Nuestros conocimientos sobre las estructuras neuropsicológicas implicadas en los procesos
afectivos proceden principalmente de la concurrencia de tres tipos de estudios: El análisis de
cuadros secundarios a etiologías cerebrales conocidas ( ictus vascular, tumores cerebrales,
traumatismos craneocencefálicos), del análisis de enfermedades neurológicas, especialmente
las que afectan a los núcleos basales (Enfermedad de Parkinson; enfermedad de Huntington,
etc), y estudios con imaginería funcional.
Lo que parece poder concluirse es que en los trastornos afectivos las estructuras implicadas
comprenden principalmente los lóbulos frontales (anteriores y orbitales) , los núcleos basales
(estriado,caudado y tálamo) y estructuras del sistema límbico. Sin embargo hay un amplio
debate respecto a la lateralidad .
Hay cierta tendencia a correlacionar cuadros con desinhibición y cuadros de manía
secundaria a lesiones en lado derecho que afecten a las estructuras órbito-frontales,
especialmente si implican el polo frontal y los núcleos basales especialmente el N. Caudado
(Robinson et al, 1984 (43), Starkenstein et al, 1997 (46), Joseph (1989)(28), Braum et
al.,1989(13), Barcia et al. (1993)(9). Hay menos consenso respecto a los cuadros bipolares,
aunque la mayoría piensa que participan sobre todo estructuras subcorticales y menos las
corticales que hemos citado características de las manías puras (Robinson y Starkenstein,
1997 ( 43).
Los estudios en la Epilepsía temporal no muestran una clara lateralidad y tanto los cuadros
maníacos como los depresivos se han visto con focalidades en ambos lados (Altshuler et al,
1990 (2); Barcia,1967(3); Flor-Henry, 1969)(21),(1969)(22),(1983)(23), Robertson et al,1987
(41)).

Estudios de imaginería funcional en los trastornos afectivos se han hecho especialmente en
los estados depresivos y se ha visto la existencia de disminución del flujo sanguíneo y del
metabolismo en corteza frontal (Baxer et al, 1989(10), Buchsbaum,1989,(15), Mayberg et al,
1984,(36). La estructura frontal implicada comprende la corteza dorsolateral prefrontal (áreas
10 y 46 de Brodman) y corteza ventral prefrontal y corteza orbitofrontal ( áreas 10,11, y 47
de Brodman) y aunque se han reportado asimetrías, la mayoría de los trabajos refieren
lesiones bilaterales (Mayberg et al,1997)(37 ). Estos hallazgos confirman nuestros estudios
con la técnica de la Palencefalografía (Barcia, 1963 (3 )(Figura 11)
En conclusión parece poder deducirse que hay suficiente información acumulada como para
poder confirmar la participación en los trastornos afectivos de los circuitos córtico-frontalessubcorticales sin que pueda afirmarse definitivamente si estos cuadros deben ser referidos
especialmente al lado derecho, según la clásica hipótesis de Flor-Henry (191976) (24) , unas
estructuras que representamos en la Figura 12.
El caso que hemos podido estudiar es, creemos interesante, ya que los trastornos cognitivos
que presentaba durante las últimas fases de manía que hemos podido objetivar con estudios
neuropsicológicos apuntan claramente en la misma dirección. En este caso creemos que,
contrariamente a la mayoría de los informes sobre manía secundaria que señalan la
participación especialmente del circuito orbito-frontal-subcortical hay una mayor
participación de las estructuras subcorticales y especialmente de la corteza prefrontal y
dorsolateral. No es posible establecer de modo claro la lateralidad dominante en este caso
aunque parece ser que exista una mayor disfunción derecha, si atendemos especialmente a los
datos de la exploración neuropsicológica. Los obtenidos por la electroencefalografia, no
apuntan a niguna lateralidad, pero todo hace suponer la presencia de focos profundos que se
proyectan bilateralmente.

(*****) Con el término cognitivo se entienden dos cosas. Los "elementos" que intervienen en las funciones
intelectuales (memoria, inteligencia, representación, calculo, etc.) y los "productos" de la puesta en marcha de la
actividad mental (pensamientos, cogniciones, ideas,etc).

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