REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 4, Diciembre 1998
ISSN 1137-3148
Antagonización rápida de opiáceos:
eficacia en una muestra de 91 pacientes.
E. Elizarárate, M. Gutiérrez, C. Fernández
Gómez, J. L. Figuerido, A. González-Pinto,
J. M. Jiménez Lerma
Hospital Santiago Apostol. Servicio de
Psiquiatría.
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introducción.
Material y método.
Resultados.
Correspondencia:
Dr. Edorta Elizagárate Zabala.
Hospital Santiago Apostol.
C/. Olaguíbel, 29 - 01004 Vitoria-Gasteiz
(España).
Introducción.
El tratamiento de desintoxicación en pacientes adictos a opiáceos, cuando se aplica en
un Hospital General, suele utilizar un procedimiento farmacológico encaminado a que el
paciente experimente lo menos posible la sintomatología típica del Síndrome de
Abstinencia a Opiáceos (SAO) y a favorecer el contacto médico-enfermo, considerando
que esto aumentará las posibilidades de completar el proceso de desintoxicación y el
establecimiento del abordaje psicoterapéutico posterior.
A lo largo de los últimos años se han desarrollado nuevos protocolos farmacológicos de
desintoxicación que tienen, entre otras características en común, la disminución del
tiempo empleado en la desintoxicación y el empleo precoz de antagonistas1, 2, 3, 4. Se
han desarrollado técnicas específicas que combinan fármacos como clonidina,
naltrexona, naloxona y otras que incluyen anestesia general y/o sedación. Es frecuente el
uso de -2 adrenérgicos en estos protocolos farmacológicos, y la justificación de su uso
ha sido puesta de manifiesto debido a la importancia de la hiperactividad noradrenérgica
en la patogénesis del SAO5, 6, 7, 8. La eficacia de la clonidina para disminuir o suprimir
los síntomas del SAO está bien establecida9, 10, incluso para bloquear el SAO
precipitado por naloxona11. Existe un buen número de estudios que preconizan el uso
conjunto de clonidina y naltrexona, proponiéndolo como un método seguro, eficaz y
rápido para la desintoxicación hospitalaria y ambulatoria de pacientes con dependencia a
opiáceos1, 2, 11, 12. De la revisión de la literatura se deduce que la combinación
clonidina - naltrexona opera bien y que los pacientes manifiestan un SAO de mediana
intensidad, demostrando que esta combinación acorta netamente la abstinencia sin
intensificar la sintomatología. Estos modelos, llamados comúnmente curas cortas de
desintoxicación a opiáceos tienden a equiparar las tasas de finalización en curas
ambulatorias y hospitalarias y facilitan la transición a pautas de tratamiento con
antagonistas.
Con posterioridad a estas curas cortas de desintoxicación a opiáceos se han desarrollado
estudios con otras combinaciones de fármacos. Algunos de estos estudios intentan
comprobar si la sintomatología de abstinencia a opiáceos inducida mediante
antagonistas es bloqueada por barbitúricos como metoexital, midazolam, ondasetron,
etc.4, 13, 14. Actualmente se pretende desarrollar protocolos eficaces, rápidos y seguros
para la desintoxicación de pacientes dependientes de opiáceos. La hospitalización
parcial representa una alternativa poco utilizada en el tratamiento de esta patología,
aunque presenta posibles ventajas respecto a la hospitalización completa y el tratamiento
extrahospitalario. Según datos del Plan Nacional sobre Drogas (memoria año 91)15, la
duración media de la estancia hospitalaria para una desintoxicación de opiáceos es de 12
días y la tasa de retención en tratamiento es del 65% sobre el total de curas iniciadas15.
En el Hospital Santiago Apóstol se ha venido aplicando una técnica farmacológica
mixta, consistente en el uso de -2 adrenérgicos y antagonistas opiáceos bajo sedación
con benzodiacepinas16. Actualmente la técnica consiste en primer lugar, en efectuar
desintoxicación ultracorta de opiáceos con utilización precoz de antagonistas , utilizando
la vía oral como forma casi exclusiva de administración, segundo, evitar la
hospitalización utilizando el régimen de hospital de día y por último comprobar de que
la aplicación de este tratamiento supone una mejora de la calidad técnica y percibida.
El presente ensayo clínico pretende comprobar las siguientes hipótesis: 1) la cura
ultracorta de desintoxicación a opiáceos con utilización de psicótropos por vía oral
reduce el SAO de igual forma que otros protocolos farmacológicos existentes; 2) la
estabilización previa del paciente con antagonistas opiáceos a dosis constantes permite
mayor calidad del protocolo por mejor ajuste de la dosis de agonistas y antagonistas; y
3) la tasa de retención alcanzada con este protocolo es superior a la alcanzada con los
protocolos clásicos.
Material y método.
Selección de pacientes: Todos los sujetos tratados eran dependientes de heroína según
criterios DSM-IV por vía parenteral o inhalatoria, y fueron desintoxicados durante el
periodo septiembre de 1994 - febrero de 1996 en el hospital de día (no psiquiátrico) del
Hospital Santiago Apóstol de Vitoria-Gasteiz (País Vasco). Los pacientes fueron
remitidos por centros de asistencia específicos para toxicómanos ubicados en el País
Vasco y pertenecientes al Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) o bien remitidos desde
un centro de Salud Mental de una provincia limítrofe (Miranda de Ebro - Burgos). El
tiempo que transcurría entre la solicitud de tratamiento en el centro de asistencia
ambulatorio y la admisión hospitalaria era de una semana. Los pacientes debían estar en
ayunas, en abstinencia de opiáceos durante varias horas previas al ingreso y
acompañados de familiares durante el tratamiento, que permanecieron durante las 12
horas en la misma habitación que el paciente. Todos los pacientes suscribieron un
consentimiento informado que incluía riesgos del tratamiento -en particular los síntomas
dogestivos -diarreas y vómitos- y explicación del fundamento del mismo. Los criterios
de exclusión fueron: 1) patología psiquiátrica estructurada (esquizofrenia, antecedentes
de psicosis tóxicas, trastornos graves del humor, ideación suicidiaria estructurada), 2)
trastornos somáticos (insuficiencia respiratoria, hepática o renal descompensadas). 3)
infecciones activas concomitantes (hepatitis activas con enzimas hepáticos > 300 U/l,
SIDA con recuento CD4 < 300). También fueron excluidos los pacientes que
presentaban otras adicciones excluyendo la nicotínica (especialmente alcohol,
benzodiacepinas y psicoestimulantes). Se admitían consumos esporádicos de
benzodiacepinas o psicoestimulantes no superiores a 1 vez por semana.
Protocolo aplicado: hemos aplicado una técnica farmacológica mixta, apoyada en un
estudio preliminar mencionado anteriormente y en otros estudios anteriores. Esta técnica
consiste en utilizar clonidina, midazolam y ondasetron por vía oral y de forma
simultánea al inicio del tratamiento, seguida posteriormente de una primera
antagonización con naltrexona por vía oral y una segunda antagonización con naloxona
por vía subcutánea. El tratamiento se realizó en régimen de hospitalización parcial
durante 12 horas. En algunos casos, los pacientes fueron estabilizados previamente al
ingreso durante 3-4 días con agonistas opiáceos (metadona o buprenorfina) en los
centros de referencia. El paciente recibía el mismo día de su ingreso (hacia las 9.00 h.)
Midazolam como fármaco para la sedación (v.o.), Ondasetron (antiemético, v.o.) y
Clonidina (agonista -2 adrenérgico v.o.). A las 9h30' se le administraba una primera
antagonización con naltrexona (v.o.) y unos minutos más tarde (9h45') una segunda
antagonización con naloxona (s.c.). A las 12 horas se administraba nuevamente
ondasetron y naltrexona. Se añadió medicación concomitante cuando fue preciso con
carácter sintomático, por ejemplo, se utilizó metoclopramida I.M. para el control de los
vómitos; antiespasmódicos (tipo bromuro de hioscina) para diarreas y espasmos
intestinales. En algún caso fue preciso la administración de clonidina hacia la mitad de
la cura (hacia las 6 horas de la antagonización) para el control de los síntomas de
abstinencia. Las medidas de seguridad implantadas abarcaban registro cada 15' del
índice de saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, pulso y tensión arterial.
Asimismo, se disponía de oxígeno y vacío. De conformidad con las Normas Éticas, el
protocolo fue aceptado por el Comité Ético del Hospital.
Evaluación de los pacientes: los pacientes fueron evaluados médicamente previamente
a la desintoxicación, efectuando historia clínica, examen físico, análisis clínico y
electrocardiograma. Se efectuó test de embarazo en las mujeres y detección de tóxicos
en orina.
La evaluación de la sintomatología de abstinencia se efectuó a través de la Escala de
Síndrome de Abstinencia a Opiáceos(SAO) diseñada por Gold9. Los ítems evaluados
fueron: ansiedad, bostezos, lagrimeo, sudoración, rinorrea, midriasis, piel de gallina,
temblores, flashes, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea y las constantes
biológicas (temperatura, tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria). Cada uno de
estos ítems fue evaluado con una escala de 4 puntos, de 0 a 3 (= ausente, leve, moderado
y grave). Cada paciente fue evaluado con esta escala por el mismo entrevistador, antes
de comenzar el tratamiento y durante el mismo (a los 15', 30', 45', 60', 2 horas y 12
horas).
Análisis estadísticos: Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa
informático SPSS (Statistical Package for Social Sciences, 1995). Se muestran
frecuencias y estadísticos descriptivos básicos referidos a variables sociodemográficas,
clínicas y de la historia de consumo. Para comparar algunas de estas variables con las
observadas en población Española de pacientes tratados por dependencia de heroína
durante el año 1994 utilizamos el chi-cuadrado y la prueba t. También se muestran
frecuencias y descriptivos básicos de los protocolos farmacológicos aplicados en la
desintoxicación y de los valores observados en los diferentes ítems de la escala SAO
durante la desintoxicación. Posteriormente, se utilizaron la prueba t y la prueba z de
Wilcoxon para la comparación de muestras relacionadas, con el objetivo de realizar una
comparación intra-sujeto de los niveles de sintomatología de abstinencia evaluados
mediante la escala SAO. Se utilizó la prueba t para la comparación de medias en los
grupos de pacientes con y sin estabilización previa y el estadístico chi-cuadrado para
comparar las tasas de terminación del tratamiento y retención posterior en tratamiento
con las informadas en otros estudios.
Resultados.
Composición de la muestra: la tabla I muestra las características sociodemográficas
clínicas y de la historia de consumo en los sujetos que componen la muestra. El número
total de sujetos que solicitaron tratamiento fue de 132. De ellos 41 presentaron criterios
de exclusión: sintomatología psicótica .previa (3), epilepsia(2), graves trastornos del
humor con ideación suicida (6), infección respiratoria activa (neumonía) (1).,
insuficiencia cardíaca(4), SIDA con recuento CD< 300 (5), hepatitis activas (2). Por
último 10 pacientes presentaron dependencia de cocaína, 1 de alcohol y 7 mantenían una
dependencia de benzodiacepinas que los excluyó del estudio. El número total de sujetos
que fueron finalmente incluidos en el estudio fue de 91, (75 hombres y 16 mujeres), con
una edad media de 28,6 años. Las pruebas del chi-cuadrado y t de Student para la
comparación de medias muestran que la proporción hombres/mujeres y la edad en la
muestra no se distinguen significativamente de los valores observados en el informe
S.E.I.T. sobre los pacientes tratados en el Estado Español por dependencia de heroína
durante el año 1994. La mayoría de los sujetos son de raza blanca, solteros y viven con
la familia de origen. Los niveles educativos y laborales son predominantemente bajos y
la mayoría están desempleados. La sustancia de consumo principal es en todos los casos
la heroína, generalmente administrada por vía intravenosa. La dosis de heroína más
habitualmente consumida es de medio gramo. La edad media de inicio en el consumo de
heroína es de 20 años (tampoco se observan según la prueba t diferencias en esta
variable con la informada por el S.E.I.T.) y el número medio de curas de desintoxicación
recibidas es de 2,4. Veintitrés pacientes son seropositivos al VIH, 4 de ellos padecen
sintomatología SIDA y 51 presentan antecedentes físicos por consumo de sustancias.
Tabla I - Características sociodemográficas, clínicas y de la historia de consumo
en la muestra.
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA (N = 91)
VARIABLES CUALITATIVAS
VARIABLE
SEXO
ETNIA
ESTADO CIVIL
CONVIVENCIA
CATEGORÍA
(N)
PORCENTAJE
Hombres
75
82.4
Mujeres
16
17.6
Gitano
22
24.2
Payo
69
75.8
Soltero
56
61.5
Casado
20
22
Otros
15
16.5
Familia de origen
45
49.5
Familia propia
16
17.6
Alojamiento personal
27
29.7
Institución
1
1.1
Sin domicilio fijo
2
2.2
Primarios
49
54.4
Secundarios
26
28.6
Técnicos
11
12.2
Universitarios
4
4.4
Cualificada
18
19.8
No cualificada
42
46.2
Sin profesión
31
34.1
Activo continuo
14
15.4
Activo intermitente
15
16.5
Parado
53
58.2
Otros
9
9.9
CONSUMO
PRINCIPAL
Heroína
91
100
DOSIS HEROÍNA (gr.)
0,25
22
24.2
0,50
44
48.4
0,75
4
4.4
1
20
22
2
1
1.1
CONSUMO I.V.
SI
71
78
POSITIVO AL VIH
SI
23
25.6
SIDA
SI
4
4.5
ANTECENTES
FÍSICOS
Si
51
56
ESTUDIOS
PROFESIÓN
SITUACIÓN
LABORAL
VARIABLES CUANTITATIVAS
VARIABLE
MEDIA
D.
ESTÁNDAR
MEDIANA
RANGO
EDAD
28.6
5.2
28.7
26 (17-43)
INICIO EN CONSUMO
16.3
3.7
15.8
21 (10-31)
INICIO HEROÍNA
20.1
4.3
19.2
20 (12-32)
2.7
1.7
15 (0-15)
DESINTOXICACIONES 2.4
Características del tratamiento (protocolo farmacológico): La tabla II resume la
pauta de medicación aplicada durante la desintoxicación. De los 91 sujetos, 32 habían
sido estabilizados previamente (35,2%); 11 de ellos con buprenorfina y 21 con
metadona.
Tabla II - Características del protocolo farmacológico aplicado.
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO (N = 91)
VARIABLES CUANTITATIVAS
VARIABLE (Dosis de..)
MEDIA
D. E.
MEDIANA
RANGO
MIDAZOLAM (mg.)
47.8
15
48.6
68 (30-98)
ONDASETRON (mg.)
6.6
1.9
6.6
4 (4-8)
CLONIDINA (mg.)
.414
.2
.371
1.35
1.35)
NALOXONA (mg.)
.53
.42
.46
4 (0-4)
NALTREXONA (mg.)
50
0
(0-
1 (50)
ONDASETRON 12 HORAS 4.3
(mg.)
3.1
4.4
8 (0-8)
NALTREXONA 12 HORAS 45.9
(mg.)
13.75
45.9
50 (0-50)
VARIABLES CUALITATIVAS
VARIABLE
ESTABILIZACIÓN PREVIA
CATEGORÍA
(N)
%
Sin estabilización
59
64.8
Con buprenorfina
11
12.1
Con metadona
21
23.1
4
31
35.2
8
57
64.8
NALTREXONA (mg.)
50
91
100
ONDASETRON 12 HORAS
(mg.)
0
22
25.6
1
1
1.2
4
33
38.4
8
30
34.9
0
7
8.1
50
79
91.9
ONDASETRON (mg.)
NALTREXONA 12 HORAS
(mg.)
La dosis media de midazolam aplicada es de 48 miligramos (entre 30 y 98 miligramos)
y la dosis más frecuente de ondasetron fue de 8 miligramos. La clonidina fue
administrada en dosis comprendidas entre 0 y 1,35 miligramos, con un valor medio de
0,41 miligramos. Las dosis de antagonistas opiáceos aplicadas fueron 50 miligramos de
naltrexona y una dosis media de 0,53 miligramos de naloxona. A las 12 horas de
iniciada la medicación se administró nuevamente una dosis de 50 miligramos de
naltrexona a la mayoría de los pacientes, junto con una nueva dosis de ondasetron.
Eficacia clínica: En primer lugar, el estudio pretende verificar si la cura ultracorta de
desintoxicación a opiáceos con utilización de psicótropos por vía oral reduce el SAO de
igual forma que otros protocolos farmacológicos existentes. La tabla nº 3 muestra el
curso de los síntomas de abstinencia durante la desintoxicación, haciendo referencia a la
puntuación total obtenida en los diferentes momentos de administración de la escala
SAO. La prueba t para la comparación de muestras relacionadas proporciona los
siguientes resultados:
Tabla III - Comparación intra-sujeto de los niveles de sintomatología observados
en los diferentes momentos de evaluación.
MOMENTOS DE MEDIDA COMPARADOS (Media,
D.E.)
t=; (g.l.); p
(bilateral)
SAO PREVIO (3.9 - 3.7)
SAO 15 MINUTOS (4.8 3.9)
t= 2.27; (90 g.l.);
p= .025
SAO 15 MINUTOS (4.8 - 3.9)
SAO 30 MINUTOS (6.7 6.4)
t= 3.42; (90 g.l.);
p= .001
SAO 30 MINUTOS (6.7 - 6.4)
SAO 45 MINUTOS (7.8 6.7)
t= 3.27; (90 g.l.);
p= .002
SAO 45 MINUTOS (7.8 - 6.7)
SAO 60 MINUTOS (9 7.2)
t= 3.07; (90 g.l.);
p=.003
SAO 60 MINUTOS (9 - 7.2)
SAO 2 HORAS (7.4 - 7.2)
t= 1.16; (40 g.l.);
p= .253
SAO 2 HORAS (7.4 - 7.2)
SAO 12 HORAS (4.7 - 5.7)
t= 3.77; (40 g.l.);
p= .001
SAO 12 HORAS (4.7 - 5.7)
SAO PREVIO (3.9 - 3.7)
t= 1.18; (90 g.l.);
p= .242
1. La puntuación en la escala SAO aumenta significativamente a los 15 minutos,
respecto a la puntuación previa.
2. La puntuación media en la escala SAO a los 30 minutos es significativamente más
elevada que a los 15 minutos.
3. La puntuación media en la escala SAO a los 45 minutos es significativamente más
alta que a los 30 minutos.
4. La puntuación media en la escala SAO a los 60 minutos es significativamente más
elevada que a los 45 minutos.
5. La puntuación media en la escala SAO a las dos horas no es significativamente
diferente a la puntuación en la misma escala a los 60 minutos.
6. La puntuación media en la escala SAO a las 12 horas es significativamente menor
que a las dos horas.
7. La puntuación en la escala SAO a las 12 horas no se distingue significativamente
de las puntuaciones en la línea-base (SAO previo), indicando que la
sintomatología de abstinencia a las doce horas remite hasta los niveles previos a la
pauta de desintoxicación.
En segundo lugar, el estudio pretende contrastar si la estabilización previa del paciente
con antagonistas opiáceos a dosis constantes permite mayor calidad del protocolo por
mejor ajuste de la dosis de agonistas y antagonistas. La tabla IV muestra y compara los
niveles SAO observados durante la desintoxicación en dos subgrupos: a) los pacientes
estabilizados con buprenorfina o metadona antes de la desintoxicación y b) los pacientes
sin estabilización previa.
Tabla IV - Sintomatología de abstinencia y su asociación con la pauta de
estabilización previa.
VARIABLE
NO ESTABILIZADOS
(n = 32)
ESTABILIZADOS (n
= 59)
RESULTADOS
SAO
PREVIO
1,9
4,9
t = 4,59 ***
SAO 15'
3,9
5,3
t = 1,78 (n.s.)
SAO 30'
5,7
7,2
t = 1,13 (n.s.)
SAO 45'
7,3
8,1
t = 0,61 (n.s.)
SAO 60'
7,8
9,7
t = 1,17 (n.s.)
SAO 12 H.
3,4
5,4
t = 1,63 (n.s.)
*= p < 0.5; **= p< 0.01; ***= p< 0.001
Los resultados muestran que el grupo de pacientes no estabilizados con agonistas
previamente a la desintoxicación alcanzó puntuaciones significativamente más altas en
la escala SAO aplicada previamente al protocolo. Sin embargo, y contrariamente a lo
previsto, aunque las puntuaciones en la escala SAO siguen siendo más elevadas durante
la desintoxicación, no se observan diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos.
Finalmente, con nuestro estudio intentábamos verificar si la tasa de retención alcanzada
con este protocolo es superior a la alcanzada con los protocolos clásicos. La tabla V
muestra una comparación entre la tasa de terminación observada en el ensayo clínico
con lo esperado, según informes del propio Hospital (memoria 1991) y del conjunto de
España15. Asimismo se compara la retención observada a las 24 horas con la retención
informada a la finalización de la desintoxicación, según las mencionadas referencias.
Tabla V - Comparación de las tasas de terminación y retención.
RETENCIÓN
ESPERADA
OBSERVADA
C.A.V. P.N.S.D.
Prueba 2
Con C.A.V.
Con P.N.S.D.
FINALIZACIÓN
60%
69%
100%
2 (1 g.l.)
***
2 (1 g.l.)***
A LAS 24
HORAS
60%
69%
85,6%
2 (1 g.l.)
***
2 (1 g.l.)***
***= p < 0.001.
De los 91 pacientes, 81 fueron dados de alta a las 12 horas (89%) y al día siguiente
acudieron a sus centros de referencia e ingresaron en sus respectivos programas de
tratamiento 77 pacientes (85.6% de la muestra). Diez pacientes (11% de la muestra) no
recibieron el alta durante el mismo día por presentar diarreas (8 pacientes) o por
somnolencia derivada de la toma de midazolam (tres pacientes). Todos los pacientes
terminaron su cura de desintoxicación o lo que es lo mismo, la totalidad de los pacientes
recibieron el alta médica, no habiendo ningún caso de alta voluntaria o alta por ruptura
de contrato terapéutico.
Los resultados expuestos en la tabla indican que la tasa de terminación de la cura de
desintoxicación observada en nuestro estudio es estadísticamente superior a la observada
en los estudio previos en nuestro centro y en el informe del Plan Nacional Sobre
Drogas15. Asimismo, la tasa de retención a las 24 horas es también estadísticamente
superior a la tasa de retención tras la finalización del programa de desintoxicación según
los organismos mencionados anteriormente.
Discusión.
Las dosis de clonidina empleadas en nuestro estudio han sido inferiores a las empleadas
en otros modelos de desintoxicación2, 11, 12. Sin embargo, y dado que los -2
adrenérgicos pueden ser administrados nuevamente en intervalos de 4-6 horas, en
algunos sujetos durante el estudio y actualmente como práctica habitual repetimos la
administración de clonidina a las 4-5 horas y eventualmente en la hora previa al alta, lo
que disminuye aún más el SAO y aumenta el confort del paciente. No obstante, la dosis
máxima administrada nunca supera los 1.2 gr./día, y es inferior a las dosis máximas
informadas en los estudios mencionados anteriormente. El empleo de estas dosis evita
los efectos secundarios y añade al mismo tiempo seguridad al tratamiento, evitando
monitorizaciones tan intensas como las observadas en otros modelos. El empleo de
clonidina como pretratamiento, según lo señalado por algunos autores17, 11 parece
contribuir a la disminución de la intensidad del SAO. En nuestro estudio no se
produjeron descensos de tensión diastólica por debajo de 50mm. Hg., ni de ritmo
cardíaco bajo 60 p.m., por lo que no fue necesario aplicar analépticos vasculares.
La asociación Clonidina - Naltrexona parece acelerar el curso del SAO sin aumentar su
intensidad, de acuerdo a lo señalado por otros autores1, 12. Las dosis de naloxona
empleadas en nuestro estudio son 10 veces menores que las empleadas por otros autores,
lo que ha permitido una monitorización diferente de los pacientes. El empleo de altas
dosis de naloxona parece que pudiera generar importantes complicaciones médicas3 y es
inusual en nuestra práctica. El empleo de altas dosis iniciales de naltrexona, reforzada
posteriormente con naloxona contribuye a la ocupación total y mantenida de los
receptores opiáceos. Además no se producen síndromes de abstinencia repetidos ya que
no se repite continuamente la administración de pequeñas dosis de naltrexona y ello
reduce las necesidades de clonidina. La naloxona administrada tras la naltrexona ejerce
una acción reforzadora de la antagonización, acortando aún más la abstinencia y
permitiendo un paso rápido a los programas de antagonistas. Todo ello viene a indicar
que es más fácil controlar un SAO acortado en el tiempo y de mediana intensidad, que
otro que se prolongue más tiempo.
Utilizamos midazolam por vía oral para sedar a los pacientes, con dosis muy inferiores a
otros estudios. La saturación de oxígeno descendió en 8 casos y cuando así ocurrió no
bajó de 90. En estos casos se empleó mascarilla de oxígeno (6 l. al 30%), lo que
normalizó la saturación, sin que fuera necesario en ningún caso administrar flumazenil
como antagonista del midazolam. Nuestros resultados, en coincidencia con otros
estudios18, 19, 20, 21 sugieren que el midazolam oral a las dosis manejadas alcanza
capacidad sedativa y con buen perfil de seguridad que no precisa de mayor cobertura
que la señalada anteriormente.
El empleo de ondasetron se justifica por su utilidad para el control de vómitos durante el
periodo inmediato a la precipitación del SAO, además de su acción ansiolítica y su
posible acción directa sobre algunos de los síntomas de abstinencia inducidos por
naloxona22. La capacidad antiemética del producto a las dosis aplicadas no ha sido
concluyente, y en algunos caso se aplicó metoclopramida i.m. Actualmente en nuestro
protocolo se administra de forma sistemática este último producto en detrimento del
ondasetron. La utilización de metoclopramida de forma previa a la antagonización y la
administración posterior ha contribuido al mejor controlde los síntomas digestivos. No
se han presentado vómitos en la fase de mayor sedación del paciente y por tanto el
riesgo de complicaciones de aspiración y respiratorias.
No se han presentado complicaciones importantes físicas ni psicológicas durante el
tratamiento. Las constantes biológicas registradas (frecuencia respiratoria, pulso, tensión
arterial y saturación de oxígeno) no se alteraron, lo que facilita el control médico. Un
paciente presentó hipertensión que fue tratada sin problemas con nifedipina y captopril.
Los casos de dolores a nivel epigástrico se trataron con ranitidina v.o. 20-40 mg. Los
casos de diarreas y dolores en abdomen por espasmos y trastornos del peristaltismo
intestinal remitieron con la administración de butilbromuro de hioscina i.m. (60-80 mg.).
Un caso de cefalea fue tratado con paracetamol. En resumen, las complicaciones que se
presentaron fueron leves, fáciles de abordar y resolver en un hospital general y afectaron
más al confort de la estancia del paciente que a su salud en sentido estricto. Sin
embargo, debido a la posibilidad de síntomas residuales digestivos y en algún caso de
sedación mantenida se considera que porlongar hastra 24 horas la estancia hospitalaria
añade confort al paciente por mejor control de su sintomatología residual.
El Síndrome de Abstinencia (SAO) ha presentado una intensidad relativamente baja,
alcanzando su máxima intensidad a los 60', el paciente ha estado sedado durante el
mismo y en la mayoría de los casos no ha sido muy consciente de su sintomatología. Las
comparaciones intra-sujeto expuestas en la tabla nº 3 muestran como a los 15' ya
aumenta significativamente y de manera ininterrumpida hasta los 60', y cómo a partir de
este punto disminuye significativamente hasta alcanzar valores finales semejantes al
punto de partida asintomático.
Una de las hipótesis del estudio es que la estabilización previa del paciente con
agonistas opiáceos a dosis constantes permitirá mayor calidad del protocolo por un
mejor ajuste de la dosis de agonistas y antagonistas. Si bien el grupo sin estabilización
previa mostró mayores niveles de sintomatología de abstinencia previa a la
desintoxicación, ello resulta obvio y no apoya la hipótesis formulada. Aunque los
niveles del SAO siempre fueron superiores en el grupo sin estabilización previa, las
diferencias no fueron estadísticamente significativas. Ello puede deberse a varios
factores independientes de la estabilización previa: el tamaño de la muestra, la elevada
variabilidad observada en la variable dependiente y el efecto potencial de otras variables
como la dosis de heroína habitualmente consumida y la vía de administración utilizada,
que sí han mostrado asociación con la intensidad del SAO. La referida hipótesis no es
descartada definitivamente y será contrastada utilizando un diseño más adecuado.
La tercera hipótesis se refería a las tasas de terminación de la desintoxicación y
retención posterior en tratamiento. La tabla nº 6 muestra como la tasa de finalización de
la cura de desintoxicación observada (100%) es muy superior a la alcanzada en otros
estudios, así como el porcentaje de pacientes que, tras finalizar la desintoxicación, se
integran en programas de tratamiento y deshabituación. En nuestro país existen
problemas estructurales para efectuar desintoxicaciones, listas de espera largas para
ingresar en un hospital para desintoxicación, tasas elevadas de abandonos durante la
misma y estancias medias elevadas en los hospitales para efectuar estos tratamientos (912 días). Por tanto, el procedimiento aplicado supone una mejora en la eficiencia en la
gestión de recursos. El procedimiento empleado tiene la ventaja de que en sistemas
sanitarios integrados no desvincula al paciente del equipo asistencial responsable de su
tratamiento a corto y largo plazo. Durante la recepción de pacientes y en la derivación
posterior al tratamiento existen muy pocas "fugas" y abandonos (11 sujetos sobre 91 85,6%-no acudieron a las 24 horas al centro de referencia para inicio del tratamiento de
deshabituación con Naltrexona), permitiendo que los pacientes sigan vinculados a las
redes asistenciales y favoreciendo los programas de reducción de daños y la transición a
programas de tratamiento.
El estudio presenta limitaciones metodológicas importantes: no ha sido posible el uso de
un grupo control, la utilización de placebo o la comparación con una pauta de
desintoxicación similar en cuanto a duración. Sin embargo, los resultados obtenidos
sugieren que el modelo presentado parece eficaz y eficiente. La desintoxicación
ultracorta de opiáceos con utilización de psicótropos por vía oral mantiene el carácter de
reducción del periodo del SAO (síndrome de abstinencia a opiáceos) de igual forma que
otros protocolos farmacológicos hasta ahora desarrollados. Se han controlado mejor
síntomas digestivos y se preconiza una hospitalización de 24 horas para mayor confort
del paciente. Si bien el diseño aplicado no ha permitido demostrar la utilidad de la
estabilización previa de los pacientes con agonistas opiáceos, se ha demostrado que las
tasas de finalización y de retención en los tratamientos posteriores son superiores a las
alcanzadas con los protocolos clásicos.
REFERENCIAS
1. Charney DS, Heninger GR, Kleber HD. The combined use of clonidine
and naltrexone as a safe, rapid and effective treatment of abrupt
withdrawal from methadone. Am J Psychiatry 1986;143:831-7.
2. Kleber HD, Topazian M, Gastari J, Riordan CE, Kosten TR. Clonidine
and naltrexone in outpatient treatment of opiate withdrawal. Am J Drug
Alcohol Abuse 1987;13:1-18.
3.
San L, Torrens M, Tato J, Castillo C. Nuevos tratamientos de
desintoxicación en la dependencia de opioides. Psiquiatr Biolog 1995;2
(3):119-24.
4. Loimer N, Hofmann P, Chaudhry H. Ultrashort Non-invasive Opiate
Detoxification [letter]. Am J Psychiatry 1993;150(5):839.
5. García Sevilla JA, Ugedo L, Ulibarri I, Elizagárate E, Gutiérrez M. Heroin
addicts have increased platelet alpha 2-adrenoceptor densities which
correlate with the severity of the abstinence syndrome. Eur J Pharmacol
1984;100(1):131-2.
6. García Sevilla JA, Ugedo L, Ulibarri I, Gutiérrez M. Platelet alpha 2adrenoceptors in heroin addicts during withdrawal and after treatment
with clonidine. Eur J Pharmacol 1985;114(3):365-74.
7. García Sevilla JA, Ugedo L, Ulibarri I, Gutiérrez M. Heroin increases the
density and sensitivity of platelet alpha 2-adrenoceptors in human addicts.
Psychopharmacology 1986;88(4):489-92.
8. García Sevilla JA, Ugedo L, Ulibarri I, Gutiérrez M. Alpha 2adrenoceptor mediated inhibition of platelet adenylate cyclase activity in
heroin addicts in abstinence. Psychopharmacology 1987;92(3):320-3.
9. Gold MS, Redmond DE, Kleber HD. Clonidine in opiate withdrawal.
Lancet 1978;i:929-30.
10. Kleber HD, Riordan CE, Rounsaville BJ, Kosten TR, Charney D, Gaspari
J, et al. Clonidine in outpatient detoxification from methadone
maintenance. Arch Gen Psychiatr 1985;42:391-4.
11. Vining E, Kosten TR, Kleber HD. Clinical utility of rapid clonidinenaltrexone detoxification for opioid abusers. Br J Addict 1988;83:567-75.
12. Charney DS, Riordan CE, Kleber HD, Murburg M, Braverman P,
Stemberg DE, et al. Clonidine and naltrexone: a safe, effective and rapid
treatment of abrupt withdrawal from methadone therapy. Arch Gen
Psychiatry 1982;39:1327-32.
13. Loimer N, Schmid R, Lenca K, Ladimer K. Acute blocking of naloxone
precipitated opiate withdrawal symptoms by methohexitone. Br J
Psychiatry 1990;157:748-52.
14. Loimer N, Lenz K, Schmid R, Presslich O. Technique for greatly
shortening the transition from methadone to naltrexone maintenance of
patients addicted to opiates. Am J Psychiatry 1991;148:933-5.
15. Plan Nacional Sobre Drogas. Memoria Anual. Madrid: Ministerio de
Sanidad; 1991.
16. Gutiérrez M, Ballesteros J, Figuerido JL, Elizagárate E. Las
desintoxicaciones ultracortas con antagonistas opiáceos. En: Casas M,
Gutiérrez M, San L, editores. Avances en drogodependencias, tratamiento
farmacológico. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1995.
17. O'Connor PG, Waugh ME, Schottenfeld RS. Ambulatory opiate
detoxification and primary care: a role for the primary care physician. J
Gen Inter Med 1992;7:532-4.
18. Ahmed N, Khan FA. Evaluation of oral midazolam as pre-medication in
day care surgery in adult Pakistani patients. J Pak Med Assoc 1995;45
(9):239-41.
19. D'Honneur G, Rimaniol JM, el Sayed A, Lambert Y, Duvaldestin P.
Midazolam/propofol but no propofol alone reversibility depress the
swallowing reflex. Acta Anaesthiol Scan 1994;38(3):244-7.
20. Kikuchi K, Konishi A, Watanabe Y. Efficacy or oral midazolam as
premedication in adult. Masui 1994;43(12):1824-7.
21. Litman RS, Berkowitz RJ, Ward DS. Levels of consciousness and
ventilatory parameters in young children during sedation with oral
midazolam and nitrous oxide. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150
(7):671-5.
22. Higgins GA, Nguyen P, Joharchi N, Sellers EM. Effects of 5-HT-3
receptor antagonists on behavioural measures of naloxone-precipitated
opioid withdrawal. Psychopharmacology 1991;105(3):322-8.
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Elizarárate E, Gutiérrez M, Fernández C, Figuerido JL, González-Pinto A, Jiménez JM. Antagonización rápida de
opiáceos: eficacia en una muestra de 91 pacientes. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Diciembre [citado 1
Ene 1999];2(4):[27 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num4/art_4.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
info@psiquiatria.com
Sumario
Principio de página
Página principal
© INTERSALUD, 1998. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin
la autorización por escrito del titular del copyright.
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
