Laspra Solís C. 2015; 19:16
Artículo original
Apego y clima familiar percibido en pacientes con anorexia
nerviosa y sus familiares
Carmen Laspra Solís1, Israel Leonés Torres2, Nuria García Barbacil3, Pilar Vilariño
Besteiro4
Resumen
Durante las últimas décadas, algunas investigaciones plantean una relación entre los tipos de
apego y la génesis y pronóstico de los TCA. Asimismo, se ha investigado el clima familiar como
parte del entramado multicausal que desencadena los TCA. El presente estudio tiene como
objetivos evaluar los patrones de apego y el clima familiar en 22 pacientes con AN y 23
padres/madres, mediante el Cuestionario de Apego Adulto y a la Escala de Clima Social en la
Familia (FES). Respecto al Clima familiar, los padres perciben mayor Cohesión y Expresividad y
menor conflicto que los pacientes. Sobre el estilo de apego, destaca el apego alejado (Padres en
F1y F2; pacientes: F2 y F4) y apego temeroso (padres: F3 y F4; pacientes: F1 y F3). El apego
temeroso-hostil está más presente en la muestra de padres y se dan correlaciones significativas
entre el estilo de apego y la percepción del clima familiar.
Palabras claves: Apego, Anorexia Nerviosa, Clima familiar
Abstract
Over the last decades, research suggests the eventual relation existing between attachment style
and the origin and prognosis of Eating Disorders. In addition, family environment has been
identified as one of the factors playing a role in the onset of Eating Disorders. The objective of
the current study is to assess the attachment style and the family environment in a sample of 22
patients with a diagnosis of Anorexia Nervosa, and a sample of 23 parents of the patients, with
the "Cuestionario de Apego Adulto" and the "Escala de Clima Social (FES)". In relation to family
environment, parents perceive greater Cohesion and Expression and less Conflict than patients.
Concerning the attachment style, it stands out the presence of the dismissing attachment style
(parents in F1 and F2; patients in F2 and F4) and the fearful attachment style (parents F3 and
F4; patients F1 and F3). The fearful-hostile attachment style is more prevalent in the group of
parents and there is a significative correlation between the attachment style and the perception
of family environment.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2015 Laspra Solís C, Leonés Torres I, García Barbacil N, Vilariño Besteiro P
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Recibido: 13/06/2015 Aceptado: 16/06/2015 Publicado: 26/08/2015
* Correspondencia: carmenlaspra@gmail.com
1 Psicólogo Clínico. Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica. Clínica Universidad de Navarra.
Avenida de Pío XII, 36. 31008. Pamplona. Navarra. carmenlaspra@gmail.com
2 Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Carretera Alcalá-Meco, s/n.
28805. Alcalá de Henares. Madrid. isra.lt12@gmail.com
3 Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario la Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046.
Madrid. nuria.garcia.barbacil@gmail.com
4 Psicólogo Clínico. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Hospital Universitario Santa
Cristina. Calle del Maestro Amadeo Vives, 2. 28009. Madrid. pvilarinob@yahoo.es
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Introducción teórica
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son patologías complejas cuya etiología
depende de factores biológicos, socioculturales, psicológicos y familiares. Durante las últimas
décadas, la investigación llevada a cabo sobre el apego y mentalización en personas con TCA
está ofreciendo un camino importante para la comprensión de la génesis de este tipo de
patologías psiquiátricas ya que han arrojado evidencia de la relación existente entre
determinados tipos de apego infantil y déficit en mentalización con la insatisfacción corporal y el
riesgo de padecer un TCA así como de su pronóstico. Incluso se han descrito determinadas
características en la conducta de las madres que pudiesen estar asociadas con el inicio o
exacerbación de las alteraciones alimentarias de sus infantes: negligencia, rechazo, inversión de
roles y falta de atención a las necesidades infantiles.
De estos estudios, y muy relacionado con la influencia y consolidación de la terapia sistémica en
el abordaje de estas alteraciones alimentarias, se derivó la necesidad de estudiar las dinámicas
familiares preexistentes en este tipo de familias ya que se hipotetizó sobre la posible influencia
que podrían ejercer en el mantenimiento del propio trastorno. De ahí que un mejor
entendimiento de las dinámicas de estas familias podría ayudar al diseño de determinados
encuadres terapéuticos con la finalidad de mejorar las relaciones familiares y en última
instancia abordar las dificultades de las pacientes en el plano alimentario.
Remontándonos a los orígenes de la teoría del apego, Bowlby (1969) lo definió como aquel
sistema autorreferencial que subyace al desarrollo y mantenimiento de la identidad y al
establecimiento de vínculos afectivos con sus cuidadores. El niño, a través de estos vínculos,
consigue satisfacer una serie de necesidades básicas para su supervivencia mediante una serie
de conductas tendentes a obtener proximidad y disponibilidad del otro identificado como
significativo para el niño. Esta función materno-filial permite construir la experiencia subjetiva
de seguridad/inseguridad emocional; para que el apego sirva a este propósito el cuidador tiene
que estar disponible y ser confiable, tiene que ser receptivo a las necesidades de bienestar y
protección del niño lo que le proporciona una fuente de bienestar, afecto, ayuda e información.
De toda esta teoría se deriva la hipótesis de que dependiendo de la calidad de este tipo de
experiencias tempranas con sus figuras parentales, el niño irá internalizando estas conductas de
apego para construir modelos internos "mental working models" que determinarán como se
siente con respecto a sí mismo y a los demás y el grado de comodidad que va a sentir ante la
cercanía y separación con personas significativas de su entorno socio-familiar.
Mary Ainsworth en 1978, en base a las teorías de Bowlby pone de manifiesto la existencia de
diferentes formas de comportamiento afectivo en los bebés con sus figuras de apego en función
del tipo de cuidado que estos le brindan. A través de la llamada situación extraña observa el uso
que hace el niño de su figura de apego como base de seguridad, su reacción ante la presencia de
extraños y el equilibrio entre sentimiento de seguridad y actividad exploratoria. En base a estas
observaciones, diferencia distintos estilos de apego: seguro, inseguro evitativo e inseguro
ansioso ambivalente
Bartholomew y Horowitz (1991) identificaron dos componentes dentro de los modelos internos
activos: la imagen de los otros asociada con la evaluación de la figura de apego como alguien
disponible y en quien se puede confiar o no, y la imagen del self como alguien que vale o no vale
la pena y suscita o no el interés en los demás. Desde este enfoque, se distinguen cuatro tipos de
apego: seguro que incluiría una idea positiva de sí mismo y de los demás; evitativo-rechazante,
con una idea positiva de sí mismo y una idea negativa de los demás; preocupado, con una idea
negativa de sí mismo y positiva de los demás; y evitativo-temeroso, con una idea negativa de sí
mismo así como de los demás. En función del tipo de apego de la persona, en el plano
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interpersonal se desarrollarían diferentes estilos relacionales que determinarán la forma en que
se interactúa con las personas significativas de su entorno en función del deseo/evitación de la
proximidad y el posible miedo al abandono. Esta clasificación es la más utilizada en los estudios
acerca del apego los TCA por eso la hemos seleccionado para realizar nuestro estudio.
Autores más recientes como Shore (2000) definen el apego como una regulación emocional
diádica, destacando la importancia del contexto social y emocional temprano mediado por los
cuidadores principales como responsable del futuro desarrollo de las capacidades de regulación
social y emocional. Identificó que cuando existen fallas en la estructuración del apego, la
capacidad de tolerancia y regulación emocional se ve comprometida. Así personas con apego
inseguro son más vulnerables a desarrollar una baja autoestima y problemas con la imagen
corporal. Según este autor, los síntomas alimentarios aparecerían como defensas hacia la
experimentación de ciertas emociones, pensamientos, conflictos y fantasías.
El estilo de apego nos habla sobre la calidad de las relaciones y nos facilita información sobre las
creencias nucleares personales así como de las fortalezas, necesidades y déficits de los
individuos. Determinadas alteraciones disfuncionales en el apego interfieren significativamente
en el proceso de individuación donde la ansiedad de separación predispone a patrones
alimentarios no saludables así como a diversos grados de insatisfacción corporal. En una
revisión de la literatura Ward, Ramsay y Treasure (2000) llegó a la conclusión de que apego
inseguro se relaciona con problemas de alimentación, tanto en clínica y la población no clínica.
Otros estudios han relacionado patrones de apego inseguro con determinados problemas
alimentarios: imagen e insatisfacción corporal (Cash, Theriault, Annis, (2004); Tasca et al,
2006), preocupaciones en torno al peso (Sharpe et al, 1998), y restricción dietética (Brennan y
Shaver, 1995).
Algunos estudios señalan una relación entre anorexia nerviosa y apego evitativo debido a
determinadas características estructurales e intrapsíquicas que se manifiestan en el plano
relacional como suspicacia, retraimiento y dificultad para confiar y depender de los otros, así
como una relación entre bulimia nerviosa y apego ambivalente por la inseguridad generada en
las relaciones interpersonales, concebir a los otros como poco confiables, preocupación por el
posible abandono y resistencia a generar vínculos posteriores (Troisi et al, 2006).
O´Shaughnessy, R. y Dallos, R. (2009) confirmaron estos resultados en un estudio con
población clínica y sub-clínica. No obstante, otros autores encontraron que el tipo de apego no
se relaciona tanto con el subtipo de TCA sino con la gravedad de la sintomatología (Broberg,
Hjalmers y Nevonen;( 2001) y Hardit y Hannum (2012) encontraron que el apego ansioso es un
moderador de las actitudes socioculturales en la insatisfacción corporal ejerciendo una
influencia indirecta en la génesis de los TCA.
Pace, U., Cacioppo, M., Schimmenti, A. (2012), en un estudio donde evaluaban la relación entre
el tipo de apego, la relación con la figura paterna y la presencia de atracones, encontraron que
un estilo de apego seguro y una adecuada percepción del cuidado paterno constituyen un factor
protector frente a la posibilidad de presentar atracones. Por el contrario, un estilo de apego
inseguro incrementa el riesgo de presentar este tipo de alteración: el subtipo "preocupado"
incrementa la posibilidad de presentar atracones siendo la percepción del cuidado paterno un
mediador en esta relación; no encontraron relación entre el apego inseguro-evitativo y una
mayor presencia de atracones.
Goossens, L., Braet, C., Bosmans, G., Decaluwé, V. (2011) llevaron a cabo un estudio para
observar si existía relación entre el tipo de apego y la preocupación por el peso así como la
probabilidad de desarrollar un TCA en una muestra de jóvenes con sobrepeso teniendo en
cuenta como variable la pérdida de control (sensación de no poder parar de comer).
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Encontraron que los jóvenes con mayor sensación de pérdida de control presentaban una
autoestima más baja y una relación de apego inseguro con sus padres. También señalaron que la
calidad de la relación madre- hija es más importante en la explicación de la asociación entre la
autoestima y la pérdida de control en comparación con la calidad de la relación padre-hijo.
Hazan Y Shaver (1987) encontraron una continuidad entre las historias de apego y el cuidado de
los hijos, es decir, los tipos de apego tendían a reproducirse aunque algunos padres tendían a
cambiar el estilo rompiendo la cadena de continuidad intergeneracional. Posteriores estudios,
han confirmado la misma transmisión del apego (Van Ijzandoorm, 1995; Benoit y Parker, 1994;
Fonagy, Steele y Steele, 1991). Una explicación podría deberse a la presencia de traumas o
pérdidas no resueltas en los progenitores que determinan la interacción con sus hijos (Tereno,
Soares, Martins, Celani y Sampaio (2008); Crittenden, Claussen y Kozlowska, (2007).
Tetley, Moghaddam, Dawson y Rennoldson (2014) en una revisión bibliográfica señaló que el
propio trastorno puede afectar a la percepción del vínculo así como dañarlo o deteriorarlo en la
actualidad. Por último, señalar que las fallas en el vínculo no son exclusivas en este tipo de
patologías sino que aparecen en multitud de trastornos psiquiátricos (Tetley et al, 2014).
De todas estas investigaciones se deriva la importancia y necesidad de crear una base segura
como objetivo terapéutico y de prestar atención a los patrones de apego los pacientes
(O´Shaughnessy, Dallos, 2009).
En cuanto al clima social familiar, se considera que la familia puede actuar como un factor
etiológico en la aparición de las patologías alimentarias (Williamson, 1990); y puede ejercer una
influencia directa en su mantenimiento debido a la dinámica familiar actual (Treasure et al,
2007); pero que también puede aparecer como un factor de protección siendo el entorno
familiar un lugar donde sus integrantes pueden adquirir habilidades y estrategias de
afrontamiento que pueden servir para hacer frente a los factores de riesgo en la aparición de
trastornos psiquiátricos de diversa índole (Fonseca, Ireland y Resnick; 2002). De estas
conclusiones se puede deducir que un adecuado clima familiar fomenta la aparición de
fortalezas, recursos y potencialidades positivas así como una menor vulnerabilidad y mayor
protección social mientras que un clima familiar negativo está asociado a una mayor
vulnerabilidad y una deficitaria adquisición de recursos personales (Davis, Shuster, Blackmore y
Fox; 2004).
Inicialmente Bruch (1973) encontró que los padres de estas pacientes tenían expectativas muy
elevadas en cuantos a sus hijas en lo relacionado con los estudios, el rendimiento social y el
aspecto físico lo que les generaba sentimientos de ineficacia e infravaloración así como una baja
autoestima. Minuchin, Rosman,y Baker (1978) definen a la familia psicosomática como aquella
donde había más probabilidad de que apareciesen trastornos psicosomáticos, específicamente
alteraciones alimentarias. Encontró cuatro características transaccionales y definitorias en este
tipo de familias: sobreprotección, aglutinamiento, rigidez y evitación de conflictos. Los niños, en
estos contextos relacionales, construyen su identidad con una mayor vulnerabilidad, problemas
en la regulación emocional y una baja autoestima apareciendo el síntoma como una forma de
evitar los conflictos intrafamiliares y de mantener un aparente equilibrio familiar (Madanes,
1982; Selvini-Palazolli, 1978). La sobreprotección paterna se ha relacionado con la tendencia a
evitar problemas y la aparición de desórdenes alimentarios. En pacientes con TCA la asociación
entre el rechazo paternal y la preocupación por la delgadez así como el descontento con el
cuerpo está mediado por la creencia de que uno es poco valioso y que puede ser abandonado por
sus seres queridos.
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Botta y Dumlao (2002) encontraron que una adecuada resolución de los conflictos y la
comunicación abierta entre padres e hijas (donde se promueve la expresión abierta de
pensamientos, sentimientos y se brinda un ambiente de apoyo) puede compensar los trastornos
alimentarios. La falta de habilidades para resolver conflictos o no intentar resolverlos a largo
plazo puede conducir a un aumento de conductas desaptativas y problemas con la alimentación.
Al comparar familias en donde uno de sus miembros presentaba TCA con familias donde no
existía alteraciones alimentarias se encontró que en las familias afectadas había menor
adaptación, cohesión y flexibilidad (Vázquez, Álvarez, Mancilla y Reich, 2000; Vidovic, Juresa,
Begovaci, Mahnik y Tocilj, 2005), baja expresión emocional y problemas comunicacionales
(Sánchez, Serna, Seaona y Páramo, 2003) así como sobreprotección paterna y un mayor rechazo
(Davis et al. 2004).
También se han estudiado si existían diferencias en función del subtipo de TCA comparando
familias con Anorexia Nerviosa (AN) y familias con Bulimia Nerviosa (BN). Se encontró que en
el caso de la AN, las hijas percibían mayor organización y rigidez familiar, expectativas paternas
elevadas y alta evitación de conflictos (North, Gowers y Byram, 1997), dificultad en la expresión
de la agresión y de la hostilidad (Shugar y Krueger, 1995), sobreprotección y control paterno
(Vázquez, Reich, Viladrich, Álvarez y Mancilla, 2001), aislamiento social, mayor número de
actividades académicas y pocas actividades recreativas y sociales (Vázquez y Raich, 1998).
Estudios posteriores no han podido confirmar esta sobreprotección sino que han encontrado
una baja cohesión familiar (Cook-Darzens, Doyen, Falissard y Mouren, 2005)
En cuanto a las familias de las personas con BN se encontró la intención de dar una apariencia
de orden y éxito sin llegar a conseguirlo, evitación y postergación de conflictos y discusiones
frecuentes (Humphrey y Stern, 1988), poca cohesión intrafamiliar (Vázquez et al., 2001) así
como aislamiento social, menos orientación a nivel intelectual y recreativa (Shisslak, Mckeon,
Crago, (1990). También se ha encontrado mayores niveles de emoción expresada (Winn et al,
2007).
Beato, Rodríguez, Belmonte y Martínez, (2004) encuentran que las pacientes con trastornos de
la alimentación tenían una baja autoestima y menos estrategias de regulación emocional; así
como que la insatisfacción corporal y sentirse ignorado y/o poco querido por sus progenitores
aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno alimentario. McEwen y Flouri (2009)
identificaron una relación directa entre los niveles de protección parental y control psicológico y
síntomas del trastorno alimentario (especialmente en AN restrictiva). El riesgo de desarrollar un
TCA se reduce si los padres potencian la autonomía de sus hijas (Lobera et al., 2011; McEwen y
Flori, 2009; Soenens et al., 2008), sin embargo una crianza intrusiva basada en el control de los
hijos aumenta tanto el riesgo de desarrollar un TCA como su gravedad (Latzer, Hochdorf,
Bachar y Canetti, 2002). Miller Day y Marks (2006) estudiaron el papel del padre encontrando
que puede tener especial relevancia en el ámbito de las actitudes auto-perfeccionistas dentro las
personas con TCA aunque señalaron que si bien puede existir una asociación directa entre la
conformidad paterna y conductas desadaptativas de alimentación, ésta se incrementa si la hija
muestra rasgos de auto- perfeccionismo.
De todos estos estudios, se deduce el papel que juega la dinámica familiar en la aparición y
mantenimiento de los TCA así como la necesidad de crear ambientes familiares adecuados a
través de la modificación de las relaciones intrafamiliares que favorezcan la desaparición de los
síntomas en los pacientes y sirvan como mecanismos de protección ante la posible influencia de
otros factores externos.
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En base a esta revisión de la literatura, se puede afirmar que el apego y el clima familiar juegan
un papel importante en la génesis y mantenimiento de los TCA. Por esta razón, se considera
importante estudiar la relación en existente entre estas dos variables, patrones de apego y el
clima familiar, en pacientes con Anorexia Nerviosa y sus familias.
En esta línea, los objetivos que se plantean son: a) evaluar los patrones de apego y el clima
familiar percibido en pacientes con Anorexia Nerviosa y sus padres; b) comparar los resultados
del grupo de padres y grupo de hijas en ambas variables.
Método
Participantes
La muestra para este estudio se obtuvo de pacientes con Diagnóstico de Anorexia Nerviosa
(subtipos restrictivo/purgativo) en tratamiento actual en la Unidad de Trastornos de la
Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universitario Santa Cristina, tanto en régimen de
Hospital de Día como en seguimiento de Consultas Externas, así como de sus respectivos
padres. Esta unidad es centro de referencia para la Comunidad de Madrid y aborda casos
complejos de TCA con evolución larga y tórpida y reiterados tratamientos fallidos.
Un total de 45 sujetos, 10 hombres (22.2%) y 35 mujeres (77.8%), cumplimentaron los
cuestionarios de apego y clima familiar. Del total de la muestra estudiada 22 sujetos (48.9%)
cumplen el rol de pacientes (95.5% mujeres; 4.5% varones) con edades comprendidas entre los
18 y los 43 años. Los 23 sujetos restantes de la muestra (51.1%) cumplen el rol de padres (60.9%
mujeres; 39.1% varones). Cabe destacar que aproximadamente un 82% de ambos cuestionarios
fueron rellenados por ambos padres y el 22% restante exclusivamente por la madre.
Instrumentos
Las escalas auto-aplicadas que se han utilizado en este estudio corresponden al Cuestionario de
Apego Adulto (Melero, R. y Cantero, M.J., 2005) y a la Escala de Clima Social en la Familia
(FES). (Moos, Moos y Trickett. Edic. Tea 1989).
El Cuestionario de Apego Adulto se corresponde con la adaptación española del
"Cuestionario de Relación" ideado originalmente por Bartholomew y Horowitz (1991) que
realizaron Melero y Cantero en el año 2005. Está compuesto por 40 items con una escala de
respuesta tipo Likert de 6 puntos (1 completamente en desacuerdo, 6 completamente de
acuerdo) que se agrupan en cuatro factores:
1.
2.
3.
4.
Baja autoestima, necesidad de aprobación y miedo al rechazo, evalúa necesidad de
aprobación, autoconcepto negativo, preocupación por las relaciones, dependencia, miedo al
rechazo y problemas de inhibición conductual y emocional.
Resolución hostil de conflicto, rencor y posesividad, evalúa ira hacia los demás,
resentimiento, facilidad a la hora de enfadarse, posesividad y celos.
Expresividad emocional y comodidad con la intimidad, evalúa sociabilidad, facilidad para
expresar emociones y confianza en los demás a la hora de expresar y solucionar los
problemas interpersonales.
Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad, valora la priorización de la
autonomía frente al establecimiento de lazos afectivos, la evitación del compromiso
emocional y la sobrevaloración de la independencia personal.
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Este cuestionario permite obtener una evaluación dimensional y un diagnóstico por categorías
de apego: apego seguro, inseguro alejado, inseguro temeroso, inseguro preocupado.
Cuenta con propiedades psicométricas adecuadas en lo que respecta al análisis de la fiabilidad
de las escalas (índices de consistencia interna comprendidos entre 0.68 y 0.86) como a la
validez de constructo del instrumento.
La Escala de Clima Social en la Familia evalúa y describe las relaciones interpersonales
entre los miembros de la familia, los aspectos de desarrollo que tienen mayor importancia en
ella y su estructura básica. Se compone de 90 items de respuesta dicotómica tipo verdadero o
falso, agrupados en 10 subescalas que definen 3 dimensiones fundamentales:
-
-
-
Relaciones: evalúa el grado de comunicación y libre expresión dentro de la familia, y el
grado de interacción conflictiva. Compuesta por tres subescalas: Cohesión (CO), grado en
que los miembros de la familia están compenetrados y se ayudan entre sí; Expresividad
(EX), grado en que se permite y anima a los miembros de la familia a actuar libremente y a
expresar directamente sus sentimientos; Conflicto (CT), grado en que se expresan
libremente y abiertamente la cólera, agresividad y conflicto entre los miembros de la
familia.
Desarrollo: Evalúa la importancia para la familia de ciertos procesos de desarrollo personal,
que pueden ser fomentados o no, por la vida en común. Comprende cinco subescalas:
Autonomía (AU), grado en que los miembros de la familia están seguros de sí mismos, son
autosuficientes y toman sus propias decisiones; Actuación (AC), grado en que las
actividades (tal como escuela o trabajo) se enmarcan en una estructura orientada a la
acción o competitiva; Intelectual- Cultural (IC), grado de interés en las actividades
políticas, sociales, intelectuales y culturales; Social- Recreativo (SR), grado de
participación en este tipo de actividades; Moralidad- Religiosidad (MR), importancia que
se da a las prácticas y valores de tipo ético y religioso.
Estabilidad: informa sobre la estructura y organización de la familia y sobre el grado de
control que ejercen unos miembros sobre otros. La forman dos subescalas: Organización
(OR), importancia que se da a una clara organización y estructura para planificar las
actividades y responsabilidades de la familia; Control (CN), grado en que la dirección de la
vida familiar se atiene a reglas y procedimientos establecidos.
La fiabilidad de la escala en cuanto a consistencia interna en las 10 subescalas se encuentra en
un rango aceptable (0.61 a 0.78), así como la fiabilidad test-retest con un intervalo de dos meses
(0.68 a 0.86). La validez de constructo concurrente y predictiva es adecuada.
Procedimiento
En primer lugar, los residentes de Psicología Clínica, que participaban como evaluadores en el
estudio, explicaron a las pacientes y sus padres que los cuestionarios se pasaban con fines
clínicos y de investigación. Se informó que su colaboración en el estudio era voluntaria en todo
momento y sólo cumplimentaron los cuestionarios aquellos pacientes y padres que previamente
habían dado su consentimiento verbal. Los pacientes son conocedores de que la evaluación
psicodiagnóstica forma parte del protocolo de la evaluación psicológica de la unidad.
En segundo lugar, se entregó a las pacientes el Cuestionario de Apego Adulto y la Escala de
Clima Social Familiar. Los cuestionarios se cumplimentaron de manera independiente en la
propia unidad de tratamiento en presencia de los evaluadores, quienes se encargaban de
solventar dudas y corroborar que estuviesen correctamente cumplimentados antes de ser
entregados.
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En tercer lugar, y previamente recogidos los cuestionarios de las hijas, los evaluadores dieron en
el Grupo de Padres (organizado en la Unidad dos veces por semana) una copia de ambos
cuestionarios para los padres, los cuales fueron rellenados de manera independiente
(madre/padre) después del grupo en presencia de los evaluadores.
En casos excepcionales de padres residentes fuera de la Comunidad de Madrid, y que no podían
acudir de manera presencial a la unidad durante el periodo de evaluación, se les envió una copia
de ambos cuestionarios en sobre cerrado (independiente para madre y padre), señalando la
importancia de que los rellenasen por separado para evitar sesgos en los resultados.
Resultados
A la hora de analizar los datos contamos con un total de 45 sujetos, 10 hombres y 35 mujeres.
Del total de la muestra estudiada 23 cumplen el rol de padres y 22 el rol de pacientes (Tablas 1 y
2). Debido a la limitación en cuanto al tamaño muestral y a que las puntuaciones del
Cuestionario de Apego Adulto son ordinales, se han realizado comparaciones no paramétricas
(U de Mann-Whitney de muestras independientes). Con este tipo de análisis se han comparado
las puntuaciones obtenidas por cada subgrupo muestral (padres y pacientes) en cada una de las
escalas. Asimismo, se ha utilizado un coeficiente de correlación no paramétrico (Rho de
Spearman) para valorar la relación entre el tipo de apego adulto y la percepción del clima
familiar. Los cálculos se han realizado utilizando el programa informático SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) en su versión 20.0 para Windows.
Tabla 1
Descriptivos de la muestra. Distribución por género y rol.
MUESTRA TOTAL
Frecuencia
Porcentaje
________________________________________________________
ROL
GENERO
Padres
23
51.1 %
Pacientes
22
48.9 %
Hombre
10
22.2 %
Mujer
35
77.8 %
_________________________________________________________
9
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Tabla 2
Descriptiva de ambos subgrupos.
PADRES
Frecuencia
PACIENTES
Porcentaje
Frecuencia
Porcentaje
____________________________________________________________________
GÉNERO
Hombre
9
39.1%
1
4.5 %
Mujer
14
60.9%
21
95.5%
Resultados de la evaluación del Clima Familiar
Las puntuaciones directas obtenidas con esta escala fueron transformadas en puntuaciones
típicas de acuerdo a los baremos propuestos por los autores de la escala.
El análisis descriptivo de los resultados obtenidos en el grupo de padres muestra puntuaciones
dentro de la media en todas las escalas. En el grupo de pacientes se obtienen puntuaciones
dentro de la media en todas las escalas excepto en la escala de Expresividad en la que se objetiva
una puntuación media de 39.76 (SD = 11.82).
A pesar de que las puntuaciones en todas las escalas se sitúan dentro de la media, se
encontraron diferencias significativas (p<.05) entre padres y pacientes en las variables de
Cohesión, Expresividad y Conflicto familiar. El grupo de padres percibe mayor Cohesión
(p=.009), mayor expresividad (p=.008) y menor conflicto (p=.029). (Tabla 3). No se
encontraron diferencias en el grupo de padres entre hombre y mujeres en ninguna de las
subescalas de la prueba.
Tabla 3
Comparación de medias entre subgrupos.
VARIABLE
SUBGRUPO MEDIA
SD
UMANN-WHITNEY
______________________________________________________________________
Cohesión
Padres
52.10
5.72
90.5 p = .009*
Expresividad
Conflicto
Pacientes
42.12
11.99
Padres
49.48
6.16
Pacientes
39.76
11.82
Padres
48.67
7.29
90.0
p = .008*
105.0 p = .029*
Pacientes
55.82
11.67
______________________________________________________________________
*Sig. asintót. (bilateral)
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Resultados de la evaluación del tipo de apego
A nivel descriptivo, la mayoría de los padres presentan en los factores 1 y 2 un apego alejado
(56.5 % en F1 y 39.1% en F2) y un apego temeroso en los factores 3 y 4 (39.1% en F3 y 47.8% en
F4). En el caso de los pacientes, la mayoría presentan un tipo de apego alejado para los factores
2 y 4 (36.4% y 50.0%) y un apego temeroso en los factores 1 y 3 (63.6% en ambos factores).
(Tabla 4)
Comparando las puntuaciones directas obtenidas por el grupo de padres con las obtenidas por el
de pacientes, encontramos diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas para el factor
1 (F1) (U de Mann-Whitney= 56, p = .000). El grupo de pacientes obtiene puntuaciones
significativamente más altas que el grupo de padres, lo que implica mayor presencia de un tipo
de apego Temeroso-hostil en el grupo de pacientes.
Relación entre el tipo de apego y el clima familiar percibido
Finalmente, se realizó una correlación entre las puntuaciones obtenidas en las subescalas de la
Escala de Clima Familiar y las obtenidas en los factores del Cuestionario de apego adulto.
Se obtuvieron correlaciones negativas significativas entre la subescala de cohesión y el factor 1
(F1) y entre la subescala de autonomía y el factor 2 (F2) y una correlación positiva entre la escala
de Expresividad y el factor 3 (F3) (Tabla 5). Es decir, puntuaciones bajas en el F1,
correspondientes a tipos de apego Seguro o Alejado, correlacionan con puntuaciones altas en la
subescala de cohesión, mientras que aquellos que obtienen puntuaciones bajas en resolución
hostil de conflictos (F2, correspondientes a un tipo de apego seguro) tienden a percibir un
ambiente familiar con mayor fomento de la autonomía. Finalmente, aquellos que puntúan alto
en expresividad emocional (F3, relacionado con un estilo de apego seguro) perciben de la misma
manera su clima familiar como más expresivo.
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Tabla 4
Frecuencias de los distintos tipos de apego por subgrupos muestrales
FACTOR
PADRES
Frecuencia Porcentaje
PACIENTES
Frecuencia
Porcentaje
____________________________________________________________________
F1
F2
F3
F4
Seguro
3
13.6 %
1
5.2
Preocupado
4
18.2 %
2
10.5
Temeroso
2
9.1 %
14
73.7
Alejado
13
59.1 %
2
10.5
Seguro
7
31.8 %
7
36.8
Preocupado
1
4.5 %
0
0
Temeroso
5
22.7 %
4
21.1
Alejado
9
40.9 %
8
42.1
Seguro
3
13.6 %
1
5.2
Preocupado
3
13.6 %
1
5.2
Temeroso
9
40.9 %
14
73.7
Alejado
7
31.8 %
3
15.8
Seguro
2
9.1 %
1
5.2
Preocupado
2
9.1 %
0
0
Temeroso
11
50.0 %
7
36.8
Alejado
7
31.8 %
11
57.9
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Tabla 5
Correlaciones entre las puntuaciones de ambas pruebas
F1
F2
F3
_____________________________________________________________________
COHESION
EXPRESIVIDAD
AUTONOMÍA
Coeficiente
-.472
Sig. (bilateral)
.004
Coeficiente
.457
Sig. (bilateral)
.005
Coeficiente
-.429
Sig. (bilateral)
.009
_____________________________________________________________________
Discusión
Según los resultados obtenidos a través de este estudio, los pacientes con AN perciben el clima
familiar como menos cohesionado, más conflictivo y más carente de expresión emocional en
comparación con sus padres (Vázquez, Álvarez, Mancilla y Reich, 2000; Sánchez, Serna, Seaona
y Páramo, 2003; Vidovic, Juresa, Begovaci, Mahnik y Tocilj, 2005). Creemos que podría ser
interesante poder comparar, de manera cualitativa, con todos los miembros de la familia donde
se objetivan estas diferencias en su modo de percibir las dinámicas relacionales entre ellos, de
cara a diseñar intervenciones psicoterapéuticas futuras en este tipo de familias con la finalidad
de poder construir nuevas narrativas alternativas sin la necesidad de que aparezca el síntoma
alimentario.
Se encuentra que los resultados de este análisis confirman los obtenidos en otras investigaciones
sobre la presencia de un tipo de apego inseguro en este tipo de pacientes y añade, además,
evidencia acerca de la presencia de apego inseguro también en los padres de las pacientes
(Hazan y Shaver 1987; Fonagy, Steele y Steele, 1991; Benoit y Parker, 1994; Van Ijzandoorm,
1995; Crittenden, Claussen y Kozlowska, 2007; Tereno, Soares, Martins, Celani y Sampaio,
2008). Se podría afirmar que aquellos casos en donde los progenitores de estas pacientes han
construido su identidad en base a un tipo de apego inseguro por las pautas afectivas y de crianza
recibidas de sus propios padres, tienen mayor probabilidad de desarrollar los mismos modelos
afectivo-educacionales con sus hijas, puesto que se tiende a repetir su mismo tipo de apego, con
las repercusiones que genera a nivel clínico, relacional y social.
En cuanto a la relación entre ambos cuestionarios, se constata que aquellos sujetos con apegos
de tipo seguro o alejado (puntuaciones bajas en F1) tienden a percibir un ambiente familiar más
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cohesionado y que aquellos con menores puntuaciones en resolución hostil de conflictos
(correspondiente a un tipo de apego seguro o alejado) describen un ambiente familiar con
mayor fomento de la autonomía y la toma de decisiones personales. Por último, puntuaciones
altas en expresión de sentimientos (correspondiente a un tipo de apego seguro) se relacionan
con un ambiente familiar que permite a sus miembros actuar y expresar sus sentimientos
libremente (Treasure et al, 2007); Davis, Shuster, Blackmore y Fox; 2004; Botta y Dumlao,
2002; Beato, Rodríguez, Belmonte y Martínez, (2004); McEwen y Flouri, 2009; Lobera et al.,
2011; Soenens et al., 2008); Latzer, Hochdorf, Bachar y Canetti, 2002). Estos resultados ponen
de manifiesto la estrecha relación bidireccional entre tipo de apego y clima familiar, susceptibles
de ser evaluados con mayor profundidad en futuros líneas de investigación con la misma
población clínica. Sería interesante poder comparar estos resultados con otras poblaciones
clínicas pertenecientes al mismo espectro de los trastornos de la conducta alimentaria (BN,
Trastorno por Atracón y Obesidad Mórbida) y de otros trastornos psiquiátricos con la finalidad
de poder cuantificar de manera objetiva diferencias que nos permitan obtener un perfil más
definido en la Anorexia Nerviosa, de cara a conocer con mayor profundidad esta patología
psiquiátrica con las implicaciones que a nivel funcional pudiese tener en los procesos de
evaluación y/o intervención de estos pacientes y sus familiares.
Cabe destacar que este estudio presenta limitaciones relacionadas con la heterogeneidad de la
muestra ya que no ha sido posible disponer de los cuestionarios de apego y clima familiar de los
distintos miembros de la estructura familiar en todos los casos. También señalar que en este
estudio, debido a que la muestra con la que hemos contado fue obtenida por pacientes que
estaban acudiendo al régimen de día de la Unidad de TCA del H.U. Santa Cristina (Madrid) no
hemos podido controlar variables que pudiesen contaminar los resultados, como la edad de las
pacientes y años de cronicidad, diferencias relacionadas en cuanto al género de los
participantes, medicación prescrita (efectos secundarios a nivel neuropsicológico,
comportamental y actitudinal), y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos que pudiesen
interferir en los resultados obtenidos. Creemos que una manera de intentar disminuir el efecto
de estas posibles variables contaminadoras que amenaza la validez interna del estudio, sería
poder ampliar el tamaño muestral y diseñar estudios que puedan minimizar la varianza error
debida a estas variables.
De cara a futuras investigaciones se plantea la posibilidad de ampliar el tamaño muestral,
incluyendo a otros miembros de la familia así como otros subtipos de TCA (Bulimia Nerviosa,
Trastorno por Atracón u Obesidad). Se recomienda la importancia de contar con grupos
control, una mayor diferenciación entre diagnósticos así como controlar el impacto de la
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Laspra Solís C, Leonés Torres I, García Barbacil N, Vilariño Besteiro P. Apego y clima familiar
percibido en pacientes con anorexia nerviosa y sus familiares. Psicologia.com [Internet]. 2015
[citado 26 Ago 2015];19:16. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psicologiacom/article/view/1695/
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