Apoyo Social: Estructura, función y repercusión en el espectro esquizofrénico.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(3)
Emilio García Losa.
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Servicio Cántabro de Salud (SCS). Salud Mental
Sistema de Atención y Ayuda a la Discapacidad (SAAD). Dirección Gral. de Servicios Sociales. Consejería de Empleo y Bienestar Social.
Gobierno de Cantabria.
Profesor Asociado Universidad de Cantabria (UC)
Recibido el 23/07/2009
PALABRAS CLAVE: Apoyo social, Estructura, Función, Espectro esquizofrénico.
KEYWORDS: Social support. Structure, Function. Schizophrenic spectrum.
Resumen
Este artículo representa una incursión en los estudios que relacionan la incidencia del apoyo social en los procesos
de salud y en los estadios de morbi-mortalidad, destacando estos aspectos de manera especial en el espectro
esquizofrénico. Se objetivan las conexiones entre la fenomenología clínica de la esquizofrenia y el contexto social
y antropológico del paciente, destacando la función multidimensional del apoyo social como variable moduladora
tanto en la génesis como en la evolución del trastorno.
Abstract
This article represents an incursion into the studies that relate the impact of social support in health care
processes and stages of morbidity and mortality, highlighting the special aspects of the schizophrenic spectrum.
Showed the connections between the clinical phenomenology of schizophrenia and the social and anthropological
context of the patient, emphasizing the multidimensional function of the social support as modulating variable
both in the genesis and in the evolution of the disorder.
Estructuralidad y funcionalidad del apoyo social
En los últimos años, se ha desarrollado una creciente inclinación por la investigación de las denominadas "redes
sociales". Éstas podrían definirse como aquellos vínculos directos e indirectos que unen a un grupo de individuos
según criterios definidos, como la relación de parentesco, de amistad o de conocimiento (Pérez-García, 1999) (1).
Se distinguen dos tipos de abordaje según la perspectiva de su estudio (Riquelme, 1997) (2):
a) Perspectiva estructural. Hace referencia a las características cuantitativas de la red de apoyo social tamaño,
densidad, dispersión-.
b) Perspectiva funcional. Desde la que se analizan los efectos que reportan al sujeto el acceso a las relaciones
sociales que tienen en su red (Schaefer, Coyne y Lazarus, 1981) (3).
Según el análisis de referencia, tamaño o número de personas con las que el sujeto mantiene contactos sociales,
encontramos 3 niveles de análisis (Gottlieb, 1983; Lin, Dean, y Ensel, 1986) (4) (5):
1. Nivel macro, como percepción de integración y pertenencia al entramado social que representa la comunidad
en su conjunto. Supone el conjunto de "aportes" bidireccionales entre el individuo y su medio más amplio.
2. Nivel medio, referido al conjunto de interacciones y vinculaciones sociales en un entorno social más próximo
(vecinos, trabajo, organizaciones informales).
3. Nivel micro, entendido como el conjunto de vinculaciones y transacciones más cercanas e íntimas (familia,
amigos, etc.), que generan una percepción de seguridad, compromiso, lealtad y bienestar.
Según la fuerza de los vínculos, incluiría desde el grado de proximidad-intimidad hasta el tiempo e intensidad de
los mismos, y según la disgregación-dispersión de los miembros, el grado de facilidad con que los miembros de la
red pueden contactar entre ellos.
Funcionalmente y con carácter general, las redes sociales amplias proporcionan experiencias positivas de forma
regular, recompensas sociales, información adecuada, lo que proporciona al sujeto afectividad positiva,
estabilidad, y reconocimiento de valía personal.
Dos han sido las principales teorías propuestas para explicar los efectos positivos que el apoyo social tiene sobre
la salud y el bienestar. La primera de ellas afirma que el apoyo social actúa sobre estas variables de un modo
directo, independientemente del nivel de estrés al que esté sometido el sujeto (Barrón, 1996) (6).
La teoría del Efecto Buffer o Amortiguador postula la existencia de un efecto amortiguador del apoyo social en la
respuesta fisiológica del organismo ante situaciones de estrés (Cohen, 1988) (7).
Según el modelo transaccional de Lazarus y Folkman (1986) (8), el apoyo social actuaría tanto sobre la
evaluación primaria como sobre la secundaria. Sobre la primera ayudaría a definir la situación estresante como
menos perjudicial o amenazante. Sobre la valoración secundaria, el disponer de los recursos aportados por su red
(tanto emocionales como instrumentales o de información) aumenta la percepción de su capacidad de hacer
frente a la situación, promoviendo conductas saludables con el sujeto que mitigan las reacciones negativas ante el
estrés.
Heller y Swindle (1983) (9) desarrollan un modelo de apoyo social que basado en el Modelo Buffer incorpora otros
aspectos tales como la historia de aprendizaje, la predisposición temperamental, o los estilos de coping del sujeto.
Todos estos elementos junto con la disponibilidad del apoyo de la red social influirán en la valoración cognitiva de
la fuente de estrés y en la respuesta de afrontamiento. El que un sujeto utilice o no de una manera efectiva el
apoyo social durante un life event, va a deberse tanto de la disponibilidad del apoyo como de las competencias
personales para emplear ese apoyo, así también como de los patrones de afrontamiento desarrolladas
previamente.
Caplan (1974) (10) distingue entre apoyo social objetivo y apoyo social percibido. El primero se refiere a los
recursos, previsiones o transacciones reales a los que la persona puede acudir en caso de necesitarlos. El segundo
destaca la dimensión evaluativa que lleva a cabo la persona acerca de la ayuda con la que cree contar. De esta
manera la transacción puede ser objetiva (apoyo real recibido) o subjetiva (apoyo percibido).
El apoyo social por lo que respecta a su contenido, operaría en 3 niveles (Mansilla, Meyer, Pérez y Vegas, 1993)
(11):
- Cognitivo (se pretende ofrecer información a una persona receptora de apoyo con la intención de corregir
concepciones erróneas y clarificar dudas).
- Afectivo (proporcionando a la persona cercanía, ánimo y afecto positivo continuado ante sus preocupaciones,
miedos o conflictos sociales).
- Conductual (se ofrecen estrategias concretas para la resolución de dichos problemas).
Patología y apoyo social
Numerosas son las investigaciones que ponen de manifiesto la importancia del apoyo en distintos cuadros
médicos y cómo dependiendo del tipo, nivel y cuantía del mismo un paciente puede evolucionar positivamente,
cronificar sus dolencias o agravar sus síntomas: depresión (Paykel, 1994; Odmsn, Berkman y Kassl, 1992) (12)
(13); dolor crónico (Jamison y Virts, 1990; Rebelo, 1998) (14) (15); diabetes (MacCaul, 1987; Griffith, Field y
Lustman, 1990; Viner, McGrath y Trudinger, 1996) (16) (17) (18); life events negativos y estrés (Paykel, 1994;
Oakley, Rugby, Hickey, 1994) (12) (19); hipertensión arterial y riesgo cardiovascular (Bland, Krogh, Winkelstein y
Travisan, 1992; Kawachi, Colditz, Ascherio, Rimm, Giovannucci, Stampfer, Willett, 1996; Woloshin, Schwartz,
Tosteson, 1997) (20) (21) (22); EPOC (Devine y Pearce, 1996; Ries, Kaplan, Limberg y Prewitt, 1995) (23) (24);
y por último en mortalidad, en determinados grupos ancianos y viudos-, (Berkman y Syrne, 1979; Olsen,
Iversen y Sabroe, 1991) (25) (26). En todos ellos se destaca el aspecto positivo del apoyo social sobre la
evolución de la enfermedad.
Instrumentos de medida del apoyo social
Se han encontrado instrumentos en castellano que miden el apoyo social, destacándose las adaptaciones
españolas de la Escala de Apoyo Social SS-B de Vaux, Riedel y Stewart, realizada por Sandín y Chorot (1990)
(27) , la Escala para la Evaluación del Apoyo Social del California Department of Mental Health, realizada por
Conde y Franch (1984) (28). El primero apropiado para contextos clínicos. El segundo apropiado para estudios
epidemiológicos.
Otros cuestionarios de medida del apoyo social son:
- La Entrevista de Apoyo Social de Arizona (Arizona Social Support Interview Schedule; ASSIS), (Barrera, 1980)
(29).
- El Cuestionario de Apoyo Social (Social Support Questionnaire SSQ) (Sarason, Levine, Basham y Sarason,
1983) (30).
- La Entrevista de Interacción social (Interview Schedule for Social Interaction ISSI) (Henderson, Byrne, DucanJones, Scott y Adcock, 1980) (31).
- El Cuestionario MOS de Apoyo Social (The Medical Outocomes Study Social Support Survey MOS-SSS)
(Sherbourne y Stewart, 1991) (32).
El cuestionario MOS centraliza el análisis en la percepción de ayuda justificándose en el hecho de que si una
persona no recibe ayuda durante un largo periodo de tiempo, esto no quiere decir que no disponga de apoyo. Por
otra parte, recibir apoyo es con frecuencia confundido con necesidad y puede no reflejar fidedignamente la
cantidad de apoyo disponible para una persona.
Las medidas de apoyo social, generalmente analizan el "apoyo estructural" (tamaño de la red social) o el "apoyo
funcional" (percepción del apoyo). El apoyo funcional quizás sea el más importante (Sherbourne, 1992) (33) y es
multidimensional: emocional (amor, empatía), instrumental (tangible), informativo (consejos o feedback).
El Cuestionario MOS consta de 20 ítems. El ítem número 1 hace referencia al tamaño de la red social y los 19
restantes están referidos a cuatro dimensiones del apoyo social: emocional, instrumental, interacción social
positiva y apoyo afectivo. Se pregunta, mediante una escala de 5 puntos tipo Likert con qué frecuencia está
disponible para el entrevistado cada tipo de apoyo. También se puede obtener una puntuación total donde una
mayor puntuación correspondería a un mayor apoyo percibido.
Esquizofrenia y Apoyo Social
Pattison, de Francisco, Word, Frazier y Crowder, (1975) (34) consideraron que las redes de pacientes psicóticos
son más pequeñas y más densas que los de los normales y neuróticos. Tolsdorf (1976) (35) encontró que los
cambios en los tamaños de la red y la función comenzaron antes o en el momento de la primera hospitalización.
Garrison (1978) (36) extrae conclusiones que hacen hincapié en la importancia de la situación del paciente, sexo,
origen étnico, y la etapa del ciclo de vida como claves para la comprensión del trastorno. Estos estudios
demuestran que los apoyos sociales de pacientes esquizofrénicos, y la conexión entre sus redes disponibles y el
curso de su enfermedad, es un hecho a estudiar. Hay pacientes que parecen superar las crisis con la ayuda de
amigos, familiares y terapeutas; y hay pacientes que se deterioran cuando ciertas relaciones sociales
desaparecen.
Una revisión de la literatura social sobre el apoyo revela que la intimidad con su cónyuge, la disponibilidad de
ayudar a la familia en crisis por parte del grupo étnico de la comunidad, en el hogar o en el lugar de trabajo, la
presencia de un confidente, un sentimiento general de pertenencia repercute en la evolución positiva del paciente
psicótico disminuyendo la depresión, la ansiedad y el neuroticismo (Brawn y Harris, 1978) (37).
Lo importante para un pronóstico favorable, es un tipo particular de actitud tolerante, llamada "baja emoción
expresada". Pero un confidente puede ser muy problemático para una persona esquizofrénica. Vaughn y Leff
(1981) (38) han demostrado que una relación intrusiva, una actitud negativa familiar, es especialmente
desfavorable para los esquizofrénicos, en los cuales genera decepción y negación a confiar.
Algunas enfermedades esquizofrénicas aparecen en edad temprana, antes de que el paciente haya logrado
adquirir una independencia o experiencia laboral. En estos casos se genera en el paciente un sentimiento más
radical de incompetencia, así como de las expectativas que otros tienen de él.
Brawn et al. (1972) (39) describen las medidas que componen la Emoción Expresada (EE). Parten de la hipótesis
de que la alta EE familiar puede causar recaídas en los esquizofrénicos independientemente de otros factores,
como duración de la enfermedad o sintomatología. Depuran las escalas del instrumento presentado por Brown y
Rutter (1966) (40):
- Criticismo: recuento de comentarios críticos (CC) en los que se muestra de forma clara y sin ambigüedad
disgusto, resentimiento o desaprobación en relación con alguna persona del hogar.
- Hostilidad (H): presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona como tal. Son críticas generalizadas
basadas en el contenido de las verbalizaciones.
- Insatisfacción: Puntúan en una escala de 4 puntos las áreas de la vida familiar. No se relacionan con las
recaídas, ya que solo correlaciona con ellas cuando la familia es de alta EE.
- Satisfacción emocional (Se): puntúa en una escala de 6 puntos e implica sobreprotección, así como
dramatización en exceso de incidentes sin importancia.
- Calidez: puntúa sobre una escala de 6 puntos basada en la afectividad manifiesta. La alta calidez tiene una
correlación perfecta y negativa con las recaídas.
Numerosos estudios relacionan las recaídas con la alta EE obteniéndose resultados similares en culturas diferentes
a la anglosajona, que vienen a confirmar la validez predictiva intercultural del constructo de EE. Mino, Inoue,
Tanaka y Tsuda (1997) (41) en Japón, extraen que el riesgo de recaída después de 2 años era del 71% en el
grupo de alta EE y del 37% en el de baja EE. Mottaghipour, Pourmand, Maleki y Davidian (2001) (42) concluyen
que la alta EE es un factor de riesgo para la recaída en esquizofrenia en un estudio realizado en Irán. En otro
estudio en la India, Leff, Wig y Ghosh (1987) (43) encontraron las mismas asociaciones entre los componentes
individuales de la EE y la recaída de esquizofrenia, en relación con lo obtenido en estudios angloamericanos
anteriores a esta investigación.
Conclusiones
- La Emoción Expresada (EE) se muestra como el mejor predictor de recaídas en esquizofrenia.
- La EE no es consecuencia de la esquizofrenia pues se ha detectado en las familias antes de la aparición de la
enfermedad.
- La toma regular de medicación protege al paciente contra la alta EE de su familia, aunque los fármacos se
muestran incapaces de evitar la recaída cuando se unen a la EE otras variables life events negativos-. La mejor
protección es la combinación de terapia psicosocial y farmacológica.
- Otro tipo de protección contra los efectos negativo de la alta EE es el contacto social reducido. Esta protección
no se ha encontrado en familias hispanas, probablemente porque en dicho contexto cultural, toda disminución del
contacto social familiar es percibida por el paciente como alejamiento y rechazo.
En relación a los diferentes enfoques terapéuticos de los que se parten en las intervenciones familiares y de apoyo
social en la esquizofrenia, Lam (1991) (44) resumió lo siguiente:
- generar una aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias, poniendo de relieve sus
intenciones positivas y su deseo de ayudar,
- proporcionar estructura y estabilidad: establecer un ambiente terapéutico con contactos regulares que
proporcione a la familia una estructura asistencial ante la sensación de descontrol que puede generar la
esquizofrenia,
- identificar en sus formas de afrontamiento los puntos fuertes y débiles de la familia y la manera de cómo cada
miembro percibe los problemas y ensayar un estilo individual de afrontamiento,
- establecer límites interpersonales claros, apoyando a la pareja de progenitores y promoviendo la independencia
del paciente cuando sea necesario,
- generar en la familia recursos de habilidad y de afrontamiento poniendo en atención la exculpación del paciente
por su sintomatología,
- establecer metas realistas y concretas a corto plazo y tareas entre sesiones para realizar en casa
- mejorar la comunicación entrenando la misma de modo que genere claridad y simplicidad con expresiones de
apoyo y refuerzo en los pequeños avances cotidianos del paciente.
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