APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA PSICOPATOLOGÍA
DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Autores:
z
Olga Martín
Unidad de Historia de la Medicina, Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia,
Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM 2000; 4(3)
En este trabajo revisaremos la historia de los TCA orientada dicha revisión a una descripción y
comprensión más amplia del concepto en el camino a la consagración médica de estos trastornos.
Los TCA no son un problema nuevo sino que desde aproximadamente la última década se ha
producido un relevante incremento cuantitativo en los casos de anorexia y bulimia nerviosa; como
consecuencia de ello, se han agudizado las insuficiencias de recursos y prestaciones sanitarias
especializadas en el tratamiento de estos trastornos, intensificadas por el elevado coste sociosanitario de dichas patologías. Esta compleja situación resulta aún más grave si tenemos en cuenta
que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa (en adelante A.N. y B.N.) son las únicas patologías
psíquicas que presentan un índice de mortalidad.
Si bien los TCA (AN y BN) son conocidos y han sido descritos desde los orígenes de la
civilización occidental, no ha sido hasta comienzos del siglo XIX cuando se gestan las bases de las
concepciones actuales de la anorexia. El debate entre los factores etiológicos, orgánicos,
psicógenos y ambientales que en ella concurren permanece hoy día en ausencia de un modelo de
rango superior que permita situarla. A pesar de esto, a lo largo de la historia la anorexia se ha ido
cobijando a la sombra del cuadro de moda del momento; bien melancolía, bien psicosis, histeria,
tisis, o dispepsia, siguiendo los avatares de cada uno de estos diagnósticos mayores y confrontada
con esquemas dinámicos entre la fisiología y la psicopatología.
Al hablar de anorexia desde una perspectiva histórica, la mayoría de los textos identifican a
Richard Morton (1694) como el autor clásico de la primera descripción de lo que se llamó
"consunción nerviosa", que coincide básicamente con estos trastornos.
Clásicos también aunque posteriores a Morton son, Charles Laségue en Francia y William Gull en
Inglaterra quienes en 1873, comienzan el estudio pormenorizado de este cuadro. El primero de
ellos la denomina anorexia histérica y el segundo acuña el término de anorexia nervosa, que será el
que se haga más popular posteriormente hasta nuestros días.
Pero será con Charles Laségue (1816-1883), contemporáneo de Charcot, y su propuesta etiológica
del cuadro como una forma de histeria en la región gástrica; quien defienda que la característica
más representativa de la anorexia es la inanición histérica. Tanto Gull como Laségue siguen el
método inductivo en sus trabajos, pero mientras el primero procede de lo orgánico a lo psíquico,
siguiendo las leyes del tracto digestivo y perseverando en mantener como referente la norma
gástrica, el segundo parte ya desde el campo de la histeria para dar cuenta de sus hallazgos.
Comenzará a regir en ese momento de forma más consolidada la etiología del morbus psíquico
sobre el proceso digestivo.
No podemos olvidar a propósito de esto a Fleury Imbert (1793-1851), médico y frenólogo francés,
integra todo lo referido a la psique en el papel de función cerebral, cognitiva y afectiva, y en 1840
publica, Traite Theorique et Pratique des Maladies des Femmes, (Tratado teórico y práctico de las
enfermedades de las mujeres) situando a la anorexia gástrica y anorexia nerviosa en el apartado de
las neurosis de estómago. Estos diagnósticos, que serán más familiares a partir de Gull y Laségue,
pueden entenderse ahora como otras tantas alteraciones cerebrales. La anorexia gástrica responde a
una alteración del estómago mientras que la anorexia nerviosa se deriva de un trastorno cerebral.
La novedad estriba en la conexión entre disfunción cerebral y anorexia.
De esta misma época es también Louis Marcé (1828-1864), primer psiquiatra que describe psicosis
puerperales en 1858 y que se interesa cuatro años más tarde por la anorexia. Hace un aporte
original en lo que respecta al tratamiento de la misma; parte del delirio hipocondríaco aislando
dentro de éste una forma caracterizada por vómitos y rechazo del alimento. La casuística de Marcé
la formaban pacientes en estado avanzado del proceso, más cerca de la catexia que de la anorexia
A partir de este autor, se establece que los pacientes anoréxicos no son dispépticos, sino que
padecen algún tipo de alteración mental.
La hipótesis de la histeria será mantenida por Pierre Briquet (1796-1881) en su Tratado: Traité
Clinique et Thérapeutique de L´hysteria (1859), siendo éste uno de los primeros autores en admitir
la histeria masculina, problema que seguirá debatiéndose aún en la época de Th. Meynert y del
primer Freud. Pierre Briquet refiere unos síntomas histéricos peculiares entre los que se encuentran
la gastralgia y las digestiones hiperestésicas. Al mismo tiempo señala que muchas adolescentes que
sufren menstruaciones irregulares y clorosis derivan de manera progresiva en una pérdida del
apetito. Dirá que estas pacientes, pese a sus vómitos recurrentes, se mantienen hasta el punto de
que sus días transcurren literalmente comiendo para sustituir cuanto han vomitado y vomitando
para liberarse de lo que han comido. El equivalente en la actualidad es lo que denominamos (Binge
eating Syndrome) que podrímos traducir como Trastorno por atracón. Además de la etiología
propuesta por Briquet; respecto del tratamiento, éste recomienda el cambio del ambiente familiar
de la paciente.
Fecha histórica a señalar es el 24 de octubre de 1873 y como reacción al artículo de Laségue§ ,
cuando Gull pronuncie una conferencia en la Sociedad Clínica de Londres titulada "Anorexia
histérica" (apepsia histérica), momento en el que aúnan sus respectivos hallazgos.
Con Lasègue la anorexia deja de ser definitivamente asunto divino, demoníaco, incluso farsa de la
simulación y entra en la ciencia médica desde el ámbito de la psique.
Avanzado el siglo XIX es cuando Lasègue y Gull comunican sus ideas sobre la anorexia,
coincidiendo con grandes avances en la biología y la química orgánica; a su vez los cambios en los
medios de producción del mundo occidental alteran de forma decisiva el panorama social, y en lo
que respecta al pensamiento surge un profundo cambio contra los sistemas tradicionales. En esta
última esfera el proceso emprende dos direcciones muy diferentes; el romanticismo, con Byron,
Schopenhauer y Nietzsche y el racionalismo procedente de los filósofos de la Revolución francesa.
Este progreso de nueva ideología está preparado para reconocer y aceptar la anorexia, como un
reto al conocimiento. Los factores psíquicos que provocan la anorexia cobran progresivo peso.
Bajo la influencia de J.M. Charcot en la psiquiatría francesa, y siguiendo el tratamiento moral, se
considera medida fundamental en el tratamiento de la anorexia el aislamiento de las pacientes de su
medio, (fundamentalmente el entorno familiar); técnica terapeútica que se utiliza aún hoy.
Con todo este panorama las causas etiológicas de la anorexia pueden dividirse en cuatro grupos:
a) morales: sentimientos de obstinación, de vacuidad, deseos insatisfechos.
b) anoréxicas propiamente dichas: pérdida de apetito y de sensación de hambre.
c) accidentes nerviosos, tales como espasmos esofágicos, alteraciones gástricas, vómitos.
d) ilusiones sensoriales, en especial macropsia, tendencia a percibir los objetos de mayor tamaño
que el suyo real, (sobre todo en lo que concierne al volumen de la ingesta e imagen corporal).
Era difícil salirse de los límites de la histeria. Los avances en fisiología ofrecen nuevas hipótesis a
finales del siglo XIX, de manera que sobreviene un auge de la organicidad del trastorno.
En el siglo XX habrá que reseñar la caquexia hipofisiaria de Simmonds (1914-16) quien describió
la malnutrición como un elemento típico de la misma. La hipótesis de Simmonds dio lugar a un
fortalecimiento de la teoría endocrina de la anorexia y durante bastante tiempo estas pacientes
fueron tratadas con extractos tiroideos. Más tarde, Sheeham (1948) defenderá que este síntoma
sólo es propio de la fase final del trastorno.
Con el auge de la organicidad, las investigaciones prosiguen en torno al papel del hipotálamo
(como hace Ajuriaguerra) y demás entidades orgánicas.
En 1994 Vandereycken se cuestiona la posibilidad de considerar la anorexia como un nuevo
síndrome independiente, como lo hicieron F. Imbert, L Marcé y P. Briquet expuesto en párrafos
anteriores.
Retrocediendo unos años y en el campo psicoanalítico y con sus propuestas sobre la dinámica del
psiquismo, las hipótesis son también diversas. Freud (1895) menciona las neurosis de las
muchachas púberes que rechazan la sexualidad mediante la anorexia. Aunque Freud, como
sabemos, trabajó concienzudamente los devenires de las histéricas no pudo resolver, sin embargo,
el enigma de la anorexia, que en esos años se circunscribía fundamentalmente al marco de la
histeria, como ya hemos señalado en párrafos anteriores.
Según Freud el "síntoma anorexia" desplegaba una serie de dificultades tanto para el terapeuta
como para la paciente, que en muchísimos momentos, fruto de la desnutrición y de la patología
psíquica, estaba tan alejada de la realidad que era muy difícil, casi imposible, establecer un vínculo
transferencial con el terapeuta necesario para instaurar el tratamiento freudiano. Por el contrario las
pacientes establecían una relación exclusivamente fusional con el terapeuta poniéndose así de
manifiesto la imposibilidad de estas enfermas para establecer el vínculo transferencial.
En un texto publicado en 1893 sobre un caso de curación hipnótica, tratamiento usado por Freud en
sus comienzos, éste nos muestra cómo una joven madre comienza a padecer anorexia tras el
nacimiento de su primer hijo. Esta joven, quien sufría por no poder alimentarlo, tuvo que
interrumpir el amamantamiento de su bebé ante la ausencia de leche, a lo que se unió un cuadro de
anorexia.
Tres años más tarde dicha joven, tras el nacimiento de su segundo hijo, presenta los mismos
disturbios matizados y complementados por síntomas depresivos. Será la familia de la joven la que
contacte con Freud y solicite un tratamiento hipnótico para ella. Tras la sesión de hipnosis, los
síntomas ceden y parece que la situación tiende a normalizarse pero, a los pocos días, la
sintomatología se despliega de nuevo. Freud realiza entonces una nueva sesión de hipnosis con la
que logra que su paciente amamante a su hijo durante ocho meses. En aquellos años, Freud, no
tiene la posibilidad de la interpretación psicoanalítica y de la asociación libre; tan sólo analiza los
síntomas en términos de perversión del querer y de contravoluntad. En este caso, pone en evidencia
una perturbación originaria y repetitiva de la relación madre- hijo; quizá para aquella mujer
alimentar equivalió a alimentarse, (no debemos olvidar que la madre es el primer objeto de amor
investido).
También el Caso de Emmy von N. Publicado por Freud en Estudios sobre la histeria (1895) y en
colaboración con Breuer, ilustra los avatares en la relación terapeútica en la medida en que Emmy
presentaba entre otros síntomas, el rechazo a la comida.
Emmy, una mujer de cultura e inteligencia nada comunes, comienza a ser tratada el 1 de mayo de
1899, es decir en una época preanalítica, en los albores de la teoría traumática en su expresión más
primitiva. Escribe Freud:
"Cada dos minutos se interrumpe, contrae su rostro con una expresión de horror y repugnancia,
extiende una mano hacia mí con los dedos abiertos y crispados y exclama con voz cambiada y
llena de espanto: ! Estése quieto! ¡No me hable! ¡No me toque!".ª
Expresión clásica de Emmy sobre la que discurre una parte esencial de su tratamiento.
Entresacamos los párrafos que consideramos de más interés en lo que concierne a sus trastornos
alimentarios:
"Recuerda que ayer le encargué que averiguase el origen de sus dolores de estómago, pero no le ha
sido posible y solicita mi ayuda. Le pregunto si alguna vez se ha forzado a comer después de haber
experimentado una impresión intensa.
Mi suposición resulta exacta. Al morir su marido perdió durante mucho tiempo el apetito y sólo el
deber la hacía sustentarse. Por entonces comenzó a padecer dolores de estómago..."
"Le he dicho a usted que durante un tiempo no quise a mi hija menor, debo añadirle ahora que
nadie pudo advertir en mi conducta tal falta de cariño...".
Freud está en los albores de la teoría traumática en su expresión más primitiva. Busca una relación
evidente entre el trastorno y algún tipo de impresión intensa, consecuencia de una situación
traumática. Se encuentra con el factor desencadenante, sin embargo, aparece también otra situación
más sutil: el desamor por la hija pequeña.
" Un día fui a visitarla durante la hora del almuerzo, la sorprendí en el momento en que arrojaba al
jardín donde lo recogieron los hijos del portero- un objeto envuelto en papeles. Interrogada
confesó que era el postre de harina lo que así tiraba todos los días. Este descubrimiento me llevó a
inspeccionar los demás restos de su almuerzo comprobando que se lo había dejado casi todo.
Preguntada por que comía tan poco, me respondió que no acostumbraba a comer más y que le haría
daño, pues era lo mismo que su difunto padre, el cual se mantuvo siempre extremadamente sobrio.
Al enterarme luego de lo que bebía, me contestó que sólo toleraba líquidos de cierta consistencia,
tales como la leche, el café, el cacao, etc., y que siempre que bebía agua natural o mineral se le
estropeaba el estómago."
Se insinúa un proceso identificatorio con el padre.
" no parecía excesivamente delgada, pero de todos modos me pareció deseable algo de
sobrealimentación...En la hipnosis le pregunté por qué no podía comer más ni beber agua,
contestándome ella, de muy mal humor, que lo ignoraba."
Siguiendo un método clásico, Freud ataca el síntoma con la prescripción. En la hipnosis sucede
algo llamativo que no podemos dejar de señalar: Emmy ignora la causa de su síntoma. Freud no
comenta nada respecto a esta circunstancia; hoy, con el paso del tiempo, caben al menos estas dos
reflexiones: la falta de datos que proporciona al respecto la hipnosis puede hacer sospechar que el
factor básico es orgánico o bien, si es que queremos mantener un plano psicológico, pensar que el
síntoma no es de origen traumático en el sentido estricto del término. Emmy puede proporcionar
noticias acerca de cuando empieza el proceso, pero no de por qué sucede. Naturalmente las
pesquisas de Freud en ese tiempo van por otro camino y ese aspecto queda relegado.
Al día siguiente Emmy come más y tiene intolerancia gástrica. Por primera vez resulta refractaria a
la hipnosis: "Se hallaba en rebelión completa contra mí". Freud le dará el ultimátum de cesar el
tratamiento si no come. Un día después la encuentra humilde y dócil.
La prescripción freudiana ha resultado invasora, la transferencia lo acusa y se muestra refractaria a
la hipnosis. Parece que su inapetencia tiene un valor autoafirmativo evidente. La amenaza de
abandono tiene la virtud para Emmy de mostrar a un Freud susceptible de ser derrotado y su
conducta de Emmy, aparente se vuelve dócil.
Lo siguiente sería algo similar a lo que Mashud Klan describe como trauma acumulativo, o
también el relato de sus relaciones con la madre.
La hipnosis ulterior proporciona este material:
"Siendo niña me negaba a comer a veces, por puro capricho, la carne que me servían. Mi madre se
mostraba muy severa en tales ocasiones y como castigo me hacía comer dos horas después lo que
me había dejado, sin calentarlo ni cambiarlo de plato. La carne estaba fría y la grasa se había
solidificado alrededor (repugnancia)".
Esta relación inicial inviste al alimento de forma característica. Luego vendrán sucesos que
reactiven lo ya establecido.
Más tarde comerá con un hermano que padecía una enfermedad contagiosa y temía contraerla a
través de los cubiertos; otro hermano suyo tuberculoso le causaba una gran repugnancia.
"Durante su enfermedad comíamos junto a su lecho y a su lado encima de la mesa tenía siempre
una escupidera (terror) en la cual escupía por encima de los platos. Todo esto me causaba terrible
repugnancia... Ahora cuando me siento a comer, veo ante mí la escupidera de entonces y me da
asco".
Freud se concentra en borrar las reminiscencias que despiertan el asco. Se produce la mejoría
sintomática.
En la epicrisis, Freud ª se referirá a la anorexia del siguiente modo:
" La otra clase de abulias se halla basada en la existencia de asociaciones no desenlazadas y
saturadas de afecto que se oponen al anudamiento de otras nuevas, sobre todo a las de carácter
penoso. La anorexia de nuestra enferma nos ofrece el mejor ejemplo de una tal abulia. Si come tan
poco es porque no halla gusto ninguno en la comida, y esto último depende a su vez de que el acto
de comer se halla enlazado en ella, desde mucho tiempo atrás, con recuerdos repugnantes, cuyo
montante de afecto no ha experimentado disminución alguna. Naturalmente es imposible comer
con repugnancia y placer al mismo tiempo. La repugnancia concomitante a la comida desde muy
antiguo no ha disminuido porque el sujeto tenía que suprimirla todas las veces, en lugar de
libertarse de ella por medio de la abreacción. Cuando niña el miedo al castigo la forzaba a comer
con repugnancia la comida fría y en años posteriores el miedo a disgustar a sus hermanos."
Freud se concentra en los aspectos traumáticos pasando por alto el análisis de la relación con la
madre.
En el manuscrito G sobre la melancolía (1895) dirá:
" La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. La tan conocida anorexia nerviosa
de las adolescentes me parece representar, tras detenida observación, una melancolía en presencia
de una sexualidad rudimentaria. La paciente asevera no haber comido porque no tenía apetito y,
nada más. Pérdida de apetito equivale en términos sexuales a pérdida de libido."
Sabemos que esta equivalencia no es correcta en numerosos casos clínicos en la actualidad , ya
que, cada día más pacientes reconocen una vez iniciado el tratamiento que sí que tienen hambre y
mucha, pero negándolo se autoconvencen para no comer, llegando a veces a creer y casi sentir que
el hambre no existe en ellas. Esta sensación instalada frecuentemente tras el ejercicio obsesivo de
una creencia, se mantiene con un estricto control comportamental por parte de la paciente. Quizá
esta contradicción real explique el temor al descontrol e invasión del "fantasma bulímico". Cuando
éste gana la batalla al control y negación ejercitada de "no tener hambre", los periodos de bulimia
inundan a la paciente y, si ésta no logra recuperar ese control y la frecuencia de los atracones crece,
la anorexia torna en bulimia y se impone como patología independiente.
Retomando lo anterior hay que decir que el avance en la teoría psicoanalítica entre 1889 y 1895 es
evidente; y con la denominación de sexualidad rudimentaria Freud alude a aspectos genéticos, lo
que sustituye con ventaja a las anteriores alusiones traumáticas.
En Estudios sobre la histeria (1895), surgen relaciones entre histeria y anorexia:
"Por lo que respecta a la teoría, nos han demostrado, en efecto, dichos resultados que el factor
accidental posee en la patología de la histeria un valor determinante, mucho más elevado de lo que
generalmente se acepta y reconoce. En la histeria "traumática" está fuera de duda que es el
accidente lo que ha provocado el síndrome, y cuando de las manifestaciones de los enfermos de
ataques histéricos, nos es posible deducir que en todos y cada uno de sus ataques vive de nuevo por
alucinación aquel mismo proceso que provocó el primero que padecieron, también se nos muestra
de una manera evidente la conexión causal. No así en otros distintos fenómenos. Pero nuestros
experimentos nos han demostrado que síntomas muy diversos, considerados como productos
espontáneos "idiopáticos", podríamos decir- de la histeria, poseen con el trauma causal una
conexión tan estrecha como la de los fenómenos antes mencionados, transparentes en este sentido.
Hemos podido referir a tales factores causales neuralgias y anestesias de forma muy distintas, que
en algunos casos venían persistiendo a través de años enteros; contracturas y parálisis, ataques
histéricos y convulsiones epileptoides, diagnosticadas de epilepsia por todos los observadores;
petite mal y afecciones de la naturaleza de los "tic", vómitos persistentes y anorexia, llevada hasta
la repulsa de todo alimento, perturbaciones de la visión, alucinaciones visuales continuas, etc. La
desproporción entre el síntoma histérico, persistente a través de años enteros, y su motivación,
aislada y momentánea, es la misma que estamos habituados a observar en la neurosis traumática.
Con frecuencia, la causa de los fenómenos patológicos, más o menos graves, que el paciente
presenta, está en sucesos de su infancia."
En lo que respecta a la anorexia la explicación del texto gira en derredor del trauma.
El método psicoanalítico de Freud (1903).
Del mismo modo que entre la salud y la enfermedad no existe una frontera definida y sólo
prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación
del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha
sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un
importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo,
aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. El procedimiento
terapéutico es, con pequeñas modificaciones, el mismo para todos los cuadros sintomáticos de las
múltiples modificaciones, el mismo para todos los cuadros sintomáticos de las múltiples formas de
la histeria y para todas las formas de la neurosis obsesiva. Pero su empleo no es, desde luego,
ilimitado.
El tratamiento de Freud consistía en borrar aquellas imágenes que perturbaban a la paciente con el
fin de impedir que estas se repitiesen. También empleaba la hospitalización con aislamiento de la
enferma. En aquel momento Freud no sabía dejar que las palabras de ésta fluyeran por asociación
(asociación libre) sino que quebraba el discurso de la enferma y por tanto postergaba las preguntas
acerca de estos episodios traumáticos a los que la paciente hacía referencia.
Freud concluiría que su paciente sustentaba una conversación aparentemente sin objeto, guiada tan
sólo por la casualidad.
"Parece que Emmy von se ha apropiado de mi procedimiento" (S. Freud 1895). Aparecerán una de
las dificultades características de la relación terapeútica con este tipo de pacientes que serían las
dificultades vinculares por el exceso de entusiasmo y la naturaleza obstinada de la paciente que
asumía cualquier obligación, al pie de la letra, ya fuera en vigilia o hipnosis; es decir, la paciente
controlaba su trabajo, informando al terapeuta, que este no debía preguntarle de donde venía esto o
aquello sino que la dejase decir, hablar libremente.
Al igual que Freud, Lacan no logró resolver la cuestión del enigma de la anorexia, pero no por ello
se dejó de ocupar de la misma.
La distinción entre necesidad, demanda y deseo por él aportada es particularmente operativa; dirá:
"Se trata de comprender la anorexia mental, no que el niño no come sino, que come nada".
O sea, en la medida que ha sido colmada al nivel de las necesidades fisiológicas, la anoréxica no
puede soportar que cualquier demanda sea interpretada en términos de necesidad. Comiendo
"nada" se mantiene viva la dimensión del deseo.
La descripción gráfica de Lacan de la AN como "comer nada", si bien es acertada creemos que
también es arriesgada. De acuerdo con Pedreira Massa 1999· , en efecto el sujeto que padece AN
no es que no coma sino que come en forma de ayuno. Esta distorsión perceptiva y del discurso
origina importantes disfunciones que se traducen en complejos cuadros psicopatológicos.
Algunos autores lacanianos plantean que existe un vínculo de sujeción entre anoréxicas y
bulímicas y el alimento. Se trata de un vínculo especial amoroso y despótico, que es sometimiento
y esclavitud ante un objeto deseado, temido, idealizado y siniestro. La anorexia sería síntoma del
deseo. En la negativa a comer hay una relación constante de lo vacío y lo lleno (incorporar para
expulsar), vaivenes de la pérdida (es el objeto eternamente faltante). El goce del hambre lleva a la
pulsión de muerte, a que surja el fantasma de la propia separación, a ser en la nada.
Uno de los textos en los que fundamentalmente se apoya a la hora de presentar sus hipótesis sobre
el objeto, es Tres ensayos sobre la teoría sexual; situando al objeto perdido del deseo que se
contrapone de manera constante al objeto de la necesidad.
En el capítulo III de este texto, en lo referido: " al hallazgo del objeto", dice:
" Cuando la primerísima satisfacción sexual estaba todavía conectada con la nutrición, la pulsión
sexual tenía un objeto fuera del cuerpo propio: el pecho materno. Lo perdió sólo mas tarde, quizá
justo en la época en la que el niño pudo formarse la representación global de la persona a la que
perteneció el órgano que le dispensaba satisfacción. Después la pulsión sexual pasa a ser,
regularmente, autoerótica y sólo luego de superado el periodo de latencia, se restablece la relación
originaria. No sin buen fundamento el hecho de mamar el niño del pecho de su madre se vuelve
paradigmático para todo vínculo de amor. El hallazgo (encuentro) del objeto es propiamente un
reencuentro."
Todos los hallazgos posteriores son representaciones de esta representación, en medio de la cual
está el alimento.
A su vez, el empleo de los tres órdenes ( Real, lo Simbólico y lo Imaginario) descritos por Lacan,
permitió a éste, extraer una nueva perspectiva de la función paterna en el campo de lo social y
psíquico.
En el campo de lo social, la función paterna está inscrita en las leyes jurídicas que se aplican a la
genealogía, la filiación, la alianza y de una manera general al parentesco.
En el campo psíquico, la función paterna se inscribe en cada sujeto, sea cual fuere la realidad que
el padre encarna, en "El Nombre del Padre que es donde tenemos que reconocer el sostén de la
función simbólica que, desde los albores de los tiempos históricos, identifica su persona con la
figura de la ley".
Para que el ser humano esté marcado por la función del Nombre del Padre, este lugar simbólico
debe existir para la madre.
Pero sobre lo que queremos insistir es en el hecho de que no se trata sólo del modo en que la madre
se aviene a la persona del padre de lo que convendría ocuparse, sino del caso que hace de su
palabra, digamos el término, de su autoridad, dicho de otra manera del lugar que ella reserva al
Nombre- del Padre en la promoción de la ley.
Una mujer integra el Nombre del Padre una vez que acepta que, a través de sus intervenciones, el
padre desaloja al niño de la mortífera posición dual que consiste en considerarse el falo de la
madre.
La anoréxica cuestiona corporalmente tanto la transmisión social del parentesco como su
transmisión psíquica, dándole a cada progenitor (y no sólo a la madre) el sentido que puede tener
para ellos el hecho de estar juntos y de haber traído al mundo a esa niña.
" Desde sus orígenes, el niño se alimenta tanto de "pan" como de "palabras pues el muere de
palabras y como dice el Evangelio; el hombre no sólo muere por lo que entra en su boca, sino
también por lo que de ella sale..."
De esta manera Lacan nos aclara uno de sus aportes esenciales para la comprensión del sujeto
humano.
Según Francois Jacob , cualquier intento de describir la evolución del cerebro y del espíritu sólo
puede presentarse como si se tratase de un argumento en "El juego de lo posible".
"moldeamos nuestra realidad con nuestras palabras y nuestras frases así como la moldeamos con
nuestra vista y nuestro oído".
El lenguaje, según el lingüista N. Chomsky permite la simbolización y la creación mental de
mundos posibles. Para Lacan, el sujeto desde antes de su nacimiento está sumergido en el baño del
lenguaje común a cada cultura y a la vez, específico del discurso particular que vehiculiza cada
historia familiar; discurso consciente pero también inconsciente.
La especie humana tiene un retraso de madurez específico respecto de otras especies animales, que
diferencia a los niños de las otras crías de cualquier otra especie. El niño no sólo no está excluído
de la red del lenguaje en el que está inscrito antes de su nacimiento fisiológico, sino que depende
de y sólo hablará a partir de esa red, verdadera cadena significante. El texto inconsciente persiste
más allá que el texto consciente. Esta persistencia se pone de manifiesto esencialmente en una
repetición calificada por Freud como "Instinto de muerte", o sea el "límite de la función histórica
del sujeto" para Lacan. Ese límite no es el accidente mortal, sino lo que determina al sujeto, causa
del sujeto mismo.
Del mismo modo en su relación con el lenguaje, el sujeto, por mucho que lo anhele, no tiene a su
disposición el conjunto de significantes que lo hicieron apto para hablar. Ese conjunto es el
agrupamiento de los discursos conscientes e inconscientes de sus antepasados que preexisten al
sujeto y coexisten con él. La anorexia es también un significante; o mejor dicho la paciente emplea
su cuerpo como significante. Su historia, familia, el discurso consciente que les rodea y las marcas
del inconsciente que ellas son. Serán los modos diferentes de insertarse en la cadena significante lo
que dé cuenta de la diferencia de estructura: neurosis, psicosis, debilidad...
El lugar donde viene a inscribirse todo lo que puede decirse alrededor de un significante es
designado por Lacan como el Otro, "tesoro de significantes".
Quizá los síntomas son la manera de expresar un cuestionamiento, y desde un punto de vista
lacaniano sería la del lugar que estaba antes de nacer "en cuerpo".
A partir de Lévy- Strauss podemos analizar las estructuras de parentesco a partir del modelo de los
mitos. La mitología familiar asigna a cada sujeto humano un lugar, determinado por los demás. El
síntoma anorexia puede descifrarse como una pregunta del sujeto sobre esta mitología, su orden,
sus fallas, lo dicho y lo no- dicho, y sobre su lugar en tanto que sujeto: ¿ heredero legítimo?, ¿rol
de compensación?, ¿de venganza, de reparación, de relleno?.
El sujeto humano no puede ser reducido a un simple organismo cuyas motivaciones emanarían de
necesidades sólo fisiológicas. Es movido por deseos: éstos, dado que, para hacerse reconocer, no
pueden sino pasar por los significantes, por las palabras, están, por lo tanto, indisolublemente
ligados a las estructuras simbólicas e imaginarias.
La vivencia del cuerpo tiene que ver con la presentación que de éste ha llevado a cabo la función
materna. El psicoanálisis no sólo concibe el cuerpo como un organismo, sino como aquello que
representa la envoltura de todos los fantasmas del deseo humano. El cuerpo del niño se ve
capturado en las redes del deseo del Otro. Este cuerpo será recibido como cuerpo del sujeto a
través de esta primera mediación significante, que viene a poner remedio a su falta de ser. Por lo
tanto una clave fundamental en la formación del sujeto es la relación narcisística, la necesidad del
Otro primordial, que otorga ser al sujeto gracias a la identificación. El psicoanálisis hace depender
esta identificación de las funciones que se despliegan en el campo familiar, cuya función más
primordial es sostener al niño. En relación con esto recordemos lo que defiende Winnicott de que
si el yo auxiliar no realiza bien esta función, el niño ante sus propios déficits no cuenta con el
apoyo externo, lo que conduce al sobreesfuerzo adaptativo.
El sujeto se crea un Pseudoself (denominado también falso Self), que anula su propia identidad y le
hace olvidar sus propios sentimientos y necesidades. Podríamos afirmar que el sujeto que no ha
sido gratificado narcisísticamente durante su infancia, crecerá con hambre de objeto.
La madre desde antes de que el niño advenga lo ha instalado en su subjetividad constituyendo el
cuerpo imaginado, primera representación del hijo como ser unificado y que da cuenta de la
localización de este hijo como objeto de deseo.
Tras el nacimiento, comienza a desplegarse todo un proceso de interpretación que si falla, tendrá
consecuencias patológicas. El niño con su llanto, emite un signo que debe ser devuelto
transformado en significante. Si en lugar de realizarse esta transformación de lo Real en
significante, la madre responde al signo con otro signo, se comienza a obstruir la posibilidad de la
inscripción en lo simbólico. En la anorexia no se parte de un cuerpo construído, simbólico. Se
podría ver ésta como un intento de transformar, a través del síntoma de rechazo al alimento, ese
Real en significante. Según Hilde Bruch, en las situaciones de alimentación que ponen en contacto
a la madre con el hijo, ésta no reaccionaría coherentemente a los estados de privación- saciedad de
su hija impidiéndola una correcta discriminación de sus sensaciones internas. Por lo tanto, destaca
como un problema fundamental que conduciría a la anorexia, la errónea discriminación de la
conciencia de hambre.
Debemos señalar también los trabajos de K. Abraham, Binswanger (1940) y las contribuciones
indirectas de H. Bruch.y M. Klein ; también O. Fenitchel 1945 y Rollay Grinberg (1956), que
describe por primera vez un bloqueo entre la posición esquizoparanoide y la depresiva sobre el que
tendremos ocasión de volver.
El aporte de K. Abraham es complejo. En sus trabajos acerca de las fases pregenitales del
desarrollo trata de encuadrar el origen de los trastornos alimentarios estudiando de manera
detallada el papel del sadismo, la ambivalencia, la oralidad (devorar/ser devorado, amar/destruir),
de la culpabilidad específica del deseo de incorporación del pene paterno. Las manifestaciones del
complejo de castración en la mujer (1920) y la influencia del erotismo anal en la formación del
carácter, también aportan elementos nuevos que pueden aplicarse a una teorización de la anorexia
mental señalando la equivalencia comer/estar embarazada y el placer del dominio anal en la
anorexia. Para este autor, todos estos elementos siguen perteneciendo a la naturaleza histérica. Se
da en Estudio sobre el desarrollo de la libido (1925) cuando relacione la anorexia con la
melancolía, camino que había sido inaugurado por Freud en el Manuscrito G.
Melanie Klein, a través de sus estudios sobre la función de los fantasmas arcaicos (Ensayos de
psicoanálisis) se propone un nuevo ángulo de comprensión de la dinámica oral. Interpreta todo
fenómeno psíquico en términos de defensa contra la angustia, ya sea bajo un modo
esquizoparanoide (cuerpo fraccionado) o bajo un modo depresivo (por pérdida del objeto):
"Ante los objetos destruidos sádicamente que podrían ser una fuente de peligro y envenenamiento
en el interior del sujeto, la angustia paranoide, a pesar de la violencia de los ataques sádicos orales
incita a aquél a desconfiar profundamente de los objetos en el instante mismo que los incorpora. A
esto sigue un debilitamiento de los deseos orales..."
El pensamiento de Melanie Klein puede encontrarse posteriormente y en especial en la obra de
Mara Selvini Palazolli quien en 1963 y 1971 aborda la anorexia como psicosis monosintomática y
"paranoia intrapsíquica" concibiéndola como un mecanismo de defensa extremo contra la psicosis.
En 1936 Anna Freud, en Los mecanismos de defensa del yo, sitúa la anorexia mental de los
jóvenes en lo que ella denomina comportamientos ascéticos de la adolescencia a modo de defensa
propia de la edad. El ascetismo apunta el rechazo pleno de las pulsiones que el adolescente siente
como amenazante. Ese rechazo, que primero concierne a las tendencias incestuosas de la prepubertad, se extiende luego a cualquier satisfacción pulsional, sea cual fuere.
Sintetizando lo anterior según el esquema de Anna Freud, hallamos un trastorno primario del
narcisismo de las relaciones objetales y un aumento frecuente de trastornos del desarrollo debido a
circunstancias de excesiva dependencia del niño, o de desmesurados esfuerzos y tensiones
relacionados con los procesos del desarrollo. Asimismo defiende que toda alteración excesiva de
los procesos de alimentación en etapas tempranas de la vida dejará residuos que aumentan y
complican los trastornos en fases posteriores.
Cuando se pasa a la etapa adolescente, sobreviene en el sujeto una crisis de desidentificación, que
cuestiona profundamente su ser. Crisis encarnada en su cuerpo, que deja de ser el mismo. El sujeto
vive con ansiedad el hecho de tener dificultades para conseguir la integración, y asumir su papel
sexual. Asimismo, algunas pacientes sufren situaciones traumáticas o pérdidas que no saben
enfrentar. Aparecen los mecanismos de incorporación y escisión (el cuerpo es perseguido, pero
también se vive perseguido por el cuerpo).
En los años 50 el interés de los psicoanalistas se desplaza del síntoma hacia el papel de la madre y
de las primeras interacciones madre-hijo, estudiando en particular el papel de los elementos
preedípicos en la génesis de la anorexia del adolescente. Hasta ese momento habían coexistido dos
posturas diferentes; por un lado los que se inclinaban a considerar a la anorexia como un trastorno
específico con entidad propia y los que afirmaban que era una superestructura de un cuadro de
base. De esta última hipótesis se ha propuesto una gama muy diversa, destacando sobre todo, la
histeria y la neurosis obsesiva. No obstante no debemos olvidar que en todos estos casos el
trastorno alimentario ocupa un lugar muy distinto en cada uno de ellos. Negarse a comer no es
sinónimo de anorexia.
Retomando lo anterior hay que decir que la no superación de la ambivalencia pregenital hace que
ésta imprima su marca sobre cualquier relación posterior. El sujeto se encontrará ante la
imposibilidad de superar el Edipo y será la pubertad la que reactive ese callejón sin salida haciendo
que la separación de la madre sea tan peligrosa como la fusión con ésta.
En 1965 se defiende la estructura específica de la anorexia nerviosa, proponiendo que el conflicto
esencial se halla a nivel del cuerpo y no sobre la base de las funciones alimenticias investidas
sexualmente. La anorexia expresaría la incapacidad por asumir las transformaciones propias de la
pubertad.
Hilde Bruch (1973) crea el concepto de anorexia nerviosa atípica para significar la anorexia
secundaria a un trastorno depresivo resultante de toda la conflictiva jugada en la pubertad. Esta
autora considera que lo fundamental es un trastorno de la imagen del cuerpo; dicho trastorno es
secundario a perturbaciones de la percepción interoceptiva y de la autonomía, acompañadas de un
sentimiento que se impone de impotencia e imposibilidad para expresar el propio deseo que es lo
que la ocurre a este tipo de paciente desde la infancia.
Creemos que esta autora es la que mejor comprendió la dimensión fenomenológica de la anorexia
mental; y aunque criticó mucho la ortodoxia psicoanalítica, su posición podría ser sostenida
actualmente por la mayoría de estos. H. Bruch defendía que la finalidad terapéutica era "dar al
enfermo la posibilidad de descubrir sus propias capacidades, sus recursos, sus actitudes interiores
para pensar, juzgar y sentir".
Esta autora se mostraba completamente contraria a los tratamientos hospitalarios y ambulatorios
propuestos por la psicología conductual, ya que a su modo de ver, repetían los patrones autoritarios
basados en la obligación dejando en último lugar la expresión de los deseos de las pacientes.
Por otro lado Bruch se muestra bastante pesimista al considerar la anorexia mental primaria como
una forma particular de esquizofrenia.
En Francia, E. Kestemberg se limita a describir las modalidades específicas de la regresión y de la
organización pulsional. Habla de una regresión vertiginosa en la medida en que no encuentra
ningún punto de fijación ni de organización en el ámbito de las zonas erógenas; organización
pulsional por medio de un recurso específico del masoquismo erógeno primario, donde el placer
está ligado al rechazo de satisfacción de la necesidad.
Desde la perspectiva genética de la Escuela psicoanalítica de América del norte (descendiente de lo
enunciado por Freud en El malestar de la cultura ), Sours presenta la historia de sus pacientes bajo
el título casi lacaniano de "Starving to death in a sea of objects" (1980). Pone en evidencia la
insistencia de los padres en controlar todo placer, así como la importancia otorgada a las
actividades de control infantiles, como el control de esfínteres. Los cuidados de éstos a sus hijos
son adecuados pero se llevan a cabo, sin placer alguno; sería del tipo llamado por Winnicott de
"madres enfermeras". Éstas anticipan las necesidades de sus hijos, al tiempo que se defienden de
sus propios fantasmas de restricción alimenticia o dicho de otro modo, de sus deseos de
incorporación caníbal.
Debemos describir también la bulimia por la frecuencia con que este trastorno acompaña a la
anorexia y por formar parte de la constelación de la patología de la alimentación. La psiquiatría
francesa del siglo XVIII describe a la "boulimie" como la ingesta excesiva de comida. Sólo a
finales del siglo XIX comienza a prestársele alguna atención y es desde 1980 cuando los
epidemiólogos dan cuenta del aumento llamativo de este trastorno. La bulimia unida a la anorexia
se suele presentar en un 40 a 50 por 100 de los casos y se afirma que esta combinación
ensombrece, agrava y cronifica el pronóstico.
Sobre la anorexia bulímica, Gerard Russell, uno de los autores que mantienen su estrecha
interrelación, ha dicho a modo de explicación que la anorexia nervosa adquiere perfiles distintos en
la segunda mitad del siglo XX; se refiere ante todo a la inclusión de cada vez más frecuentes
episodios de bulimia. Desde su punto de vista este fenómeno debe justificarse como la patoplastia
específica de la anorexia y la mayor incidencia de la bulimia sería consecuencia de factores
histórico - culturales.
Un precedente claro lo tendríamos en las modificaciones sintomáticas de la conocida histeria. Si la
hipótesis de Russell resulta correcta, lo sería con ciertas matizaciones. Este tipo de trastornos
alimentarios obedece a elaboraciones muy arcaicas y la participación cultural estaría muy
mediatizada, influiría ante todo al grupo parental.
La frecuencia de la llamada anorexia bulímica justifica la consideración de que entre ambos polos
existe una relación. Como ya ha mencionado Russell· (1979) la conceptúa una variante de la
anorexia nerviosa, mientras que Hsu¥ (1990) cree que se trata de cuadros independientes. Ambas
en cualquier caso, están estrechamente relacionadas con el proceso de separacion-individuación.
El perfil descriptivo clásico las consideraba patologías propias de clases socioeconómicas altas y
con inicio en la adolescencia. Actualmente poco a poco la edad de inicio es más temprana, entre
los 8 y 9 años, afectando a todas las clases sociales.
De nuevo, cabe plantearse si se trata de una entidad nosológica o de un síndrome. Hoy día la
tendencia más frecuente es la segunda. La clínica muestra personalidades de estructura diferente,
llamativamente distintas en muchos casos.
Durante un tiempo, la triada amenorrea-adelgazamiento-anorexia descrita por Lasègue, ha sido el
sustrato para su diagnóstico.
En una primera aproximación se observa la llamada anorexia restrictiva; pacientes que limitan la
ingesta calórica y realizan intenso gasto energético. Sus rasgos caracteriales prevalentes se
adscriben al tipo obsesivo compulsivo. Muestran asimismo conductas evitativas. Este perfil
psicológico se muestra muy superficial.
También se encuentra la anorexia bulímica, que alterna la abstinencia con la ingesta desmesurada,
seguida de vómitos y empleo de laxantes (Yager, 1988). Seguramente otros mecanismos nuevos
entran a formar parte de este cuadro.
A veces, el trastorno se instala de forma brusca, casi siempre en relación con un acontecimiento del
entorno, pero también sucede de manera insidiosa. En algunos pacientes el marasmo alimentario
parece respetar al resto de la personalidad, en otros se combina con alteraciones del ánimo, crisis
de angustia e incluso con sistemas delirantes más o menos organizados.
El paciente anoréxico, preciso es decirlo, no sufre de falta de apetito, sino que desarrolla un control
sobre sí mismo muy peculiar. Los rasgos más característicos que esculpen esta compleja conducta
son:
a) El miedo, que a veces degenera en pánico a engordar, incluso en aquellos casos en los que el
peso está ya por debajo del promedio.
b) Vivencias distorsionadas en lo relativo a la experiencia ponderal y a la imagen del cuerpo.
c) Rechazo a mantener el peso por encima del mínimo que se considera normal.
Si las descripciones hasta aquí son variadas y hemos visto incluir bajo el mismo rótulo a cuadros
dispares, no es extraño que los criterios diagnósticos de este siglo sean también diversos. Además,
se da la circunstancia de que al ser diversas las hipótesis etiológicas se subrayan, según las
tendencias teóricas, aspectos distintos. No podemos dejar de mencionar los cada vez más
extendidos criterios diagnósticos de la OMS y la American Psychiatric Association, que se limitan
a una descripción repetidamente aséptica de signos y síntomas, sin aventurar hipótesis que den
razón de los mismos.
Una razón de este desorden, consiste en que en muchos de los criterios diagnósticos figuran,
yuxtapuestas, observaciones biológicas y sociales. Otra tendencia que apunta en esa misma
dirección es el eclecticismo, cuyo resultado suele ser la presentación no integrada de un conjunto
de datos que necesitan una teoría para ser consistentes.
Una fórmula diagnóstica que alcanzó gran difusión es la de Feighner, quien propone los siguientes
criterios:
· Comienzo antes de los veinticinco años.
· Anorexia con pérdida ponderal de al menos el 25 por 100.
· Actitud rígida ante la alimentación.
· Negación de la enfermedad. Satisfacción por la pérdida de peso y vivencias de placer
por la privación alimentaria. Conductas extrañas ante los alimentos.
· Ausencia de trastorno orgánico que justifique la anorexia. Inexistencia asimismo de
otros trastornos psíquicos como esquizofrenia, neurosis.
· Presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo,
bradicardia, períodos de hiperactividad, episodios de bulimia y vómitos eventualmente
provocados.
Feighner busca un cuadro anoréxico "puro" a diferencia de la anorexia como síntoma.
Sours (1974) distingue criterios primarios y secundarios:
Entre los primarios se encuentran:
· Restricción electiva y deliberada de alimento racionalizada por la falta de apetito.
· Búsqueda del adelgazamiento como placer en sí, por lo que significa el control
corporal y de la vida instintiva.
· Hiperactividad que, al contrario que la amenorrea, suele ser precoz.
· Finalmente bulimia.
Los criterios secundarios son:
· Preocupación y disimulo en la conducta alimentaria y, a veces, un cierto grado de
tristeza y sentimiento de vacío.
K. Halmi (1979) propone los seis criterios operativos siguientes:
· Rechazo a mantener el peso en cifras superiores a las que corresponden a la talla y
edad.
· Pérdida de peso del 25 por 100 con respecto a las cifras iniciales.
· Trastornos de la imagen corporal e incapacidad de percibir las necesidades del
cuerpo.
· Miedo intenso a la obesidad, que no disminuye con la pérdida de peso.
· Ausencia de enfermedad orgánica que pudiera ser responsable de la alternación
ponderal.
· Amenorrea.
El DSM-III, representa la pura descripción y una ausencia a la psicopatología y distingue los
siguientes casos:
· Miedo intenso a engordar, que no disminuye a medida que se pierde peso.
· Alteración de la imagen corporal (quejas de estar gordo incluso en casos de extrema
delgadez).
· Negativa a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal según la edad y
talla.
· Ausencia de enfermedades somáticas que justifiquen el cuadro.
Esta descripción está basada en criterios totalmente operativos, excluyendo anorexias que
aparezcan en otras épocas de la vida.
Actualmente la ICE-10, clasificación procedente de la OMS y la DSM-IV correspondiente a la
APA, expresan puntos de vista no del todo coincidentes; la primera requiere que la pérdida de peso
se produzca por la evitación de comidas grasas y esté autoinducida. Al mismo tiempo en el varón
debe figurar una pérdida del interés y potencia sexuales, en estrecho paralelo a lo que en la mujer
sería la amenorrea. La anorexia nerviosa queda excluida si la privación de alimentos se ve
mezclada con ingestas excesivas periódicas. Por su parte la DSM-IV excluye el diagnóstico de
bulimia si esta conducta tiene lugar de forma episódica en el seno de una anorexia. Los requisitos
diagnósticos de esta clasificación en lo que respecta a la anorexia (307.1) son los siguientes:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla.
B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obesos, incluso estando por debajo del
parámetro corporal patrón.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (Ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos).
Diferencia dos tipos dentro de este trastorno. El llamado restrictivo en el que el control ponderal se
efectúa mediante dietas y ejercicios intensos; no aparecen episodios intercurrentes bulímicos. En
segundo lugar, el tipo compulsivo/ purgativo en el que el anoréxico sufre de crisis bulímicas y
acude a la administración de laxantes, diuréticos y a la práctica del vómito.
Entre las muchas críticas que se le pueden adjudicar a este tipo de clasificaciones, DSM e ICE, está
ante todo el uso y abuso de criterios estadísticos; éstos, como entre otros señala Brutti (1993) son
arrojados en el mundo del diagnóstico sin el tamiz de una teoría que los haga coherentes.
Brutti (1993) cree que se han observado ejes diferenciales heterogéneos a la hora de caracterizar
"anorexia" y "bulimia": la primera a través de parámetros somáticos (peso, amenorrea); la segunda
mediante indicadores de conducta (la ingesta excesiva); y el mismo autor continúa: existe un tercer
vértice, el psicológico, que en ambos casos queda eludido.
La Bulimia como entidad clínica diferenciada, fue descubierta muy pronto (S II d.c.) por el médico
Griego GALENO quien acuñó el término de patología bulímica o "gran hambre". A su juicio, la
bulimia era causada por un humor ácido alojado en el estómago que producía falsas señales de
hambre. La bulimia continuó mencionándose esporádicamente en varios textos. En Francia,
Blanchen (1869) remarcó que la bulimia podía encontrarse frecuentemente en diabéticos. Esta
asociación ha sido redescubierta recientemente por Rodin & cols (1985).
En lo que se refiere a la bulimia la/el DSM-IV (1994) hace las siguientes consideraciones que
muestran que para esta comisión el problema de la bulimia no está claro (bulimia nerviosa 307.51):
A) Episodios recurrentes de ingesta excesiva. Uno de estos episodios se caracteriza
por:
1. Consumo en un periodo de tiempo discreto (una o dos horas) de una
cantidad de alimento superior a la que podrían ingerir la mayor parte de
las personas normales en ese mismo lapso.
2. Sensación de falta de control sobre el comportamiento alimentario
durante la ingesta excesiva (v. gr. sensación de no estar en condiciones de
interrumpir el exceso o de modificar la cantidad o cualidad de la ingesta).
B.) Episodios recurrentes de comportamientos compensatorios para prevenir la subida
de peso mediante la restricción a través del vómito autoinducido, uso de laxantes,
diuréticos, enemas, u otras medicinas; ayunos o ejercicio excesivo.
C) Los episodios de atracones seguidos de comportamientos compensatorios ocurrirán
por término medio al menos dos veces a la semana durante tres meses.
D) Una indebida autoevaluación de la imagen corporal y del peso y una autoestima
excesivamente influida tan sólo por las oscilaciones de peso.
E) Estas alteraciones no ocurren exclusivamente durante episodios de anorexia
nerviosa.
Los tipos pueden ser:
1. Tipo Purgativo. ( Purging type). El sujeto se dedica al vómito autoinducido o al
abuso de laxantes o diuréticos.
2. No Purgativo. ( Non purging type). Durante los episodios de bulimia la persona
sigue una dieta estricta, ayuno, o ejercicio físico excesivo.
La CIE-10 hará la descripción de bulimia nerviosa (F 50.2), como un síndrome caracterizado por
episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por el
control del peso corporal, lo que llevaría al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el
aumento de peso producido por la ingesta de comida. Este término debería restringirse a las formas
del trastorno que estén relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma
psicopatología. La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la
edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía. El trastorno puede ser considerado como
una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse la secuencia
contraria). A primera vista, un enfermo previamente anoréxico puede parecer que está mejorando a
medida que gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer, pero entonces surge una
forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos
repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico, a complicaciones somáticas
(tetania, crisis comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una mayor pérdida de
peso.
La CIE 10 (50.3 ) define bulimia nerviosa atípica como un término que debe ser utilizado para los
casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa (F50.2),
pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Incluye, Bulimia con peso
normal.
En los años setenta, con la aparición de la teoría de sistemas, la visión de estas patologías dio un
giro radical hacia la familia como crisol de la enfermedad; dentro de este marco destaca la escuela
de Milán cuya máxima representante es Mara Selvini Palazzoli.
Hilde Bruch (1973), mencionada anteriormente cómo quizá la clínica con más experiencia en este
tipo de trastornos, manifiesta los siguientes criterios:
En primer lugar existen dos tipos de anorexia, primaria y secundaria. Esta distinción parece estar
en línea con la observación clínica cotidiana. En lo que se refiere a la primera, que es la que más
nos interesa, se señalan como características distintivas:
1. Imagen corporal distorsionada, con percepciones erróneas sobre el propio cuerpo.
2. Incapacidad para identificar los estados de necesidad, principalmente los relacionados con el
hambre, aunque también esta dificultad se extiende a otros estados emocionales.
3. Sensación de impotencia acompañada de la poderosa impresión de que los sentimientos y
acciones no emanan del propio yo sino de la demanda externa. Esta autora considera central el
punto anterior y lo refiere a experiencias infantiles.
En lo que toca a la anorexia atípica, la describe como forma caracterizada por importante pérdida
de peso de origen psicógeno, siendo ésta una consecuencia no buscada directamente por la
paciente. Muchos de los casos son atribuibles a una "tergiversación simbólica de la función de la
ingesta de la comida", debida a trastornos de base que discurren desde lo psicótico a lo neurótico.
Hilde Bruch obliga a un esfuerzo psicopatológico para establecer el diagnóstico y, como vemos, su
interés se centra fundamentalmente en los aspectos psíquicos.
Creemos que la mayoría de estos criterios diagnósticos presentan el inconveniente adicional de no
servir para detectar estadios precoces del cuadro.
Respecto al diagnóstico diferencial, no suelen existir grandes problemas en este campo; no
obstante, conviene descartar otros tipos de cuadros caquectizantes, tales como tuberculosis, ciertas
hemopatías, diabetes, tumores diencefálicos o de fosa posterior.
Al mismo tiempo existen trastornos psicógenos que también presentan mermas en la ingesta. Así la
anorexia del melancólico, consecuencia de su inhibición; y que viene acompañada de sentimientos
de indignidad y a veces culpa, la anorexia que aparece unida a la negación de órganos; síndrome de
Cottard, el rechazo de alimentos del psicótico delirante, bien sea persecutorio o de tinte místico o
ascético; la anorexia del hipocondríaco, que preocupado por su cuerpo de manera constante,
demanda con insistencia tratamiento, etc.
Como ya hemos señalado en párrafos anteriores, la Bulimia nerviosa no alcanza su autonomía
clínica hasta que se admite la existencia del síntoma bulímico sin que se sea, ni se haya sido,
anoréxico; a ello contribuye decisivamente la descripción de Gerard Russell como un síndrome
caracterizado por episodios repetidos de ingestión rápida de grandes cantidades de comida, durante
un discreto período de tiempo, que es inferior generalmente a dos horas. Destaca también Russell
el hecho de que los pacientes son conscientes de su anormal forma de alimentarse y que, con
frecuencia, experimentan tras los episodios sentimientos de desprecio hacia sí mismos y estado de
ánimo deprimido.
Teniendo en cuenta las dificultades que presenta este tipo de pacientes con el control de los
imp
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