Tratamiento del cáncer y conducta sexual. Un Tema poco hablado.
(Cancer treatment and sexual behaviour. A hot issue.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(4)
María del Carmen Vidal y Benito.
PALABRAS CLAVE: Psico-oncología , Calidad de vida , Respuesta sexual.
KEYWORDS: Psycho-oncology , Quality of life , Sexual response.)
Resumen
Este trabajo que fue realizado sobre la base de las historias clínicas de 97 pacientes atendidos en el CEMIC, tiene
como objetivo efectuar una estimación de las perturbaciones en la conducta sexual de dichos enfermos en
relación con el tipo de tratamiento oncológico efectuado. Queda evidenciado que los pacientes estudiados
presentaron trastornos en su comportamiento sexual en una muy alta proporción (96%), y que uno de los
factores influyentes fue el tipo de tratamiento que se realizó. No obstante es importante remarcar que la
alteración de la respuesta sexual de los enfermos de cáncer no puede ser explicada por un solo factor.
Abstract
This research was carried out on basis of 97 clinical reports of patients treated in CEMIC. Its aim is to estimate the
sexual behaviour of this patients and its relation with cancer treatment. It is clear that those oncological patients
who were studied presented sexual behaviour disorders in 96% of the cases. The kind of treatment carried out
was one of the main factors to cause this. Nevertheless, it is important to highlight that the sexual response in
cancer patients cannot be explained by means of only one factor.
Introducción
Lo que habitualmente denominamos "Tratamiento del Cáncer" , en realidad son un conjunto de terapéuticas que a
los fines del análisis, acerca de las perturbaciones que las mismas pueden llegar a producir en la función sexual ,
pueden ser clasificadas (1) del siguiente modo
1 - Tratamientos Sistémicos.
1.1 - Tratamiento Hormonal .
1.2 - Quimioterapia .
2 - Tratamientos Locales.
2.1 - Radioterapia.
2.2 - Cirugía Pélvica Radical .
2.3 - Tratamiento del Cáncer de Mama .
Esta clasificación se fundamenta en el daño biológico producido por algunos tratamientos oncológicos en los
sistemas involucrados en la respuesta sexual humana en sus aspectos vasculares , neurológicos u hormonales .
1 - Los Tratamientos Sistémicos
1.1- Tratamiento Hormonal.
1.1.1 - En Hombres :
Este tratamiento se indica en aquellos enfermos que padecen cáncer de próstata metastásico. Su objetivo es
reducir los niveles de tetosterona sérica a niveles prepuberales. Los tratamientos actuales utilizan agonistas de la
LHRH, a veces asociados a un antiandrógeno.(1)(4)
Los pacientes que son sometidos a este tratamiento experimentan una severa reducción del deseo sexual,
dificultades en lograr y mantener la erección , y en alcanzar el orgasmo, a veces disminución del placer
orgásmico, además de otros síntomas tales como bufaradas de calor, y cansancio fácil.
Se ha observado que después de 6 meses de tratamiento , el distress psicológico decrece entre los pacientes que
no fueron tratados con hormonas. En cambio se incrementa en aquéllos pacientes en los que se realizó esta
terapéutica, empeorando su calidad de vida.(13)
Sin embargo se ha observado, que entre el 15 % y el 20 % de estos enfermos son capaces de un funcionamiento
sexual "medianamente normal" aunque la terapia hormonal haya hecho descender la tetosterona a niveles
cercanos a cero.(4)
1.1.2 En Mujeres :
Un importante porcentaje de mujeres con cáncer de mama son tratadas con tamoxifeno. Este tratamiento
incrementa las bufaradas de calor , disminuye la sequedad vaginal y por lo tanto , la dispareunia si la hubiera .
En lo que hace a su relación con el deseo sexual , los datos aportados por la literatura médica más actualizada
son cuando menos bastante contradictorios .
Está aceptado, que no existe diferencia en cuanto al comportamiento sexual entre , mujeres tratadas con
tamoxifeno y aquellas que no han sido tratadas con dicha droga .(1)
1.2- Quimioterapia.
1.2.1 - En Hombres :
Este tratamiento tiene efecto tóxico sobre la espermatogénesis.
En algunos pacientes , son también afectadas las células de Leydig , productoras de tetosterona. Además algunos
quimioterápicos son causa de neuropatías que pueden contribuir a la disfunción sexual.
Entre los hombres jóvenes sometidos a tratamientos quimioterápicos combinados no son raros los estados
hipogonadales.(1) También es frecuentes que esto suceda en tratamientos combinados con radioterapia y/o
cirugía.
Está demostrado que la quimioterapia produce trastornos de la función sexual , de diverso grado, que llegan a
afectar tanto al deseo , como a la erección y a la posibilidad de alcanzar el orgasmo .
1.2.2 - En Mujeres :
Este tratamiento produce insuficiencia ovárica , disminución en la secreción de andrógenos e inmunosupresión con
el consiguiente aumento de las infecciones vaginales.
El deseo sexual disminuye o desaparece, pudiendo además presentarse dispareunia.
Debe tenerse en cuenta que las pacientes que reciben quimioterapia presentan niveles más altos de distress
afectivo durante el tratamiento que aquéllas que no la reciben, o que las que efectúan otros tratamientos más
localizados,como por ejemplo la terapia radiante. (5)
2 - Tratamientos Locales:
2.1 - Radioterapia.
2.1.1 - En Hombres :
La radioterapia en los hombres afecta la función sexual en todos aquellos casos en los que se hace necesario
irradiar la pelvis o las gonadas. Cuando esto ocurre, quedan afectados tanto el deseo sexual como la erección. La
finalización del tratamiento, marca el comienzo de la recuperación de la función sexual. La misma se regularizará
en el término de 6 meses dependiendo del grado y del tipo de secuelas que haya dejado( fibrosis actínica, déficit
de tetosterona o ambos).
Existen otros trastornos que son producidos por este tratamiento que llegan a afectar temporaralmente la
conducta sexual,tales como problemas intestinales, disuria, incontinencia urinaria y especialmente irritación
uretral, que pueden afectar el deseo, e incluso producir orgasmos sin eyaculación ( orgasmos secos ) o
eyaculaciones dolorosas.
Está aceptado que los pacientes irradiados en el tratamiento del cáncer de próstata, presentan disfunción erectiva
en un porcentaje que oscila entre el 14% y el 46% de los casos. Es un trastorno de aparición tardía ( más de 6
meses post tratamiento ) (4) .
2.1.2 - En Mujeres :
Produce disfunción sexual a partir de la afectación del ovario. La fibrosis consecuencia de la radioterapia puede
limitar la expansión uterina durante la preñez. Además suele producirse dispareunia por la misma razón (pérdida
de la elasticidad vaginal secundaria a la fibrosis actínica) (6)
2.2 - Cirugía Pélvica Radical
2.2.1 - En Hombres:
Las modernas técnicas quirúrgicas han desarrollado intervenciones centradas en la conservación del plexo
prostático ya que el mismo es responsable de los cambios hemodinámicos que tienen lugar durante la erección.
Los investigadores estiman que el 85% de los pacientes operados por cáncer de próstata, experimenta alguna
disminución de su funcionamiento sexual después de la cirugía. (7)
Algunos pacientes logran llegar a recobrar una cierta capacidad de erección, suficiente como para poder tener
relaciones sexuales satisfactoriamente .La recuperación suele ser gradual.(4)
Los pacientes menores de 60 años responden en general mejor en este aspecto, como asimismo aquellos que
antes de la cirugía eran más activos sexualmente y tenían erecciones más firmes.
Luego de la cirugía prostática no hay eyaculación externa y puede llegar haber incontinencia urinaria.
No existen razones biológicas como para que el deseo y el orgasmo se vean afectados. Sin embargo en algunos
pacientes se ha notado, que experimentan dificultades luego de procedimientos que físicamente no afectan el
funcionamiento sexual, tal como ocurre en reparaciones quirúrgicas de hernia inguinal o en la resección prostática
transuretral. En este caso como consecuencia de la eyaculación retrógrada , reaccionan al cambio con inhibición
del deseo sexual. (4)
En la cistectomía radical, alrededor de la mitad de los hombres que previamente alcanzaban el orgasmo
reportaron reducción del placer orgásmico y sexual y en el 91% tuvieron problemas con la erección .(1)
En la cirugía colorrectal, la conservación de la erección dependerá fundamentalmente del tipo de cirugía que deba
ser realizada.
Si el sistema simpático es dañado al realizarse linfadenectomías inexorablemente aparece disfunción en la
eyaculación.
En general los trabajos realizados sobre disfunciones sexuales masculinas en oncología suelen ser confusos . No
se logra diferenciar con precisión entre dificultades en la eyaculación y ausencia de la misma y capacidad
orgásmica . Otras veces los trabajos centran su objetivo en la capacidad de erección y no mencionan las
disfunciones orgásmicas .
2.2.2 - En Mujeres:
En la histerectomía, como en la conización no hay fundamento orgánico para que se alteren tanto el deseo sexual,
la frecuencia de las relaciones sexuales, o la capacidad orgásmica.
Sin embargo y a pesar de ello suelen aparecer disfunciones sexuales. Las cifras encontradas en la literatura
consultada son muy variables.
En general en el cáncer ginecológico ,la cirugía se asocia con radioterapia y quimioterapia y se acepta que en este
caso, los problemas sexuales que se presentan con más frecuencia son la disminución o la pérdida del deseo
sexual y dolor durante el coito.
En los casos de cistectomía radical por cáncer invasor de vejiga hay que considerar que estas pacientes suelen ser
en general personas mayores y sexualmente inactivas en un porcentaje bastante alto, (sobre 39 mujeres de un
estudio, sólo 9 eran sexualmente activas) (1).
El síntoma más frecuente es el coito doloroso cuando se realiza reconstrucción vaginal. (8)(2). Por lo tanto en
todas las cirugías efectuadas con esta técnica el ajuste sexual post tratamiento es pobre y se hace necesaria la
psicoterapia además del mejoramiento de las técnicas quirúrgicas utilizadas (2).
En el cáncer rectal, la extensión de la cirugía determinará la sintomatología.
En un grupo de 18 mujeres todas sexualmente activas antes de la cirugía, el 78% presentó pérdida del deseo
sexual, el 44% satisfacción sexual disminuída, 34% dispareunia y el 6% no volvió a alcanzar el orgasmo coital.
(1)
En la cirugía de vulva la problemática llega a ser de gran importancia. Frecuentemente aparece dispareunia,
pérdida del deseo sexual , dificultad para alcanzar el orgasmo, pérdida de las sensaciones placenteras genitales.
En relación al mejoramiento de la calidad de vida se hace necesaria la reeducación de la pareja.
En general las mujeres mayores discontinúan su actividad sexual. Las mujeres sexualmente activas antes del
tratamiento suelen reducir las relaciones sexuales. Sin embargo la satisfacción de la mujer en el encuentro sexual
no suele ser distinta de la que era antes de la cirugía , a pesar del daño físico y de la dificultad para percibir la
excitación sensorial genital durante el acto sexual. Esto evidencia que la satisfacción a la que estas pacientes
aluden tiene que ver con aspectos psicológicos y no físicos de la sexualidad. (3)
2.3 - Tratamiento del Cáncer de Mama:
Algunos autores tienden a pensar que la mastectomía es causa de destrucción de la sexualidad de la mujer y de
su pareja (9).
Maguire (10) y Morris (11) reportan problemas sexuales en el 27% y 32% respectivamente, de sus pacientes
mastectomizadas .
Sin embargo, los últimos estudios demuestran que las mujeres mastectomizadas al año de su operación no
presentan más desórdenes psiquiátricos ni problemas sexuales y gozan en general de la misma felicidad
matrimonial que las mujeres sanas de las mismas condiciones socioculturales.(12).
Es evidente que el cáncer de mama impacta sobre la paciente, modificando la visión que tiene de sí misma y su
esquema corporal. Por otra parte el diagnóstico de cáncer, independientemente de su localización, produce miedo
a la muerte, a la desfiguración y a la pérdida de la pareja.
Todo esto tiene influencia de un modo aún no determinado con precisión, sobre la sexualidad de la mujer .(13)
Las investigaciones suelen concentrarse en el sexo genital ignorando otros comportamientos sexuales , tales como
el placer erótico no genital, el modo de vestirse, el miedo a ser rechazada, las inhibiciones en cuanto a la
iniciativa, las dificultades para comunicar estos temores , etc. (14)
También se sostiene que la conservación o la reconstrucción mamaria mejora en alto grado la calidad de vida de
la mujer en relación a la mastectomía.(15) (16)
Según las revisiones recientes de la literatura, la conservación de la mama no sería tan determinante como se
pensaba en relación al ajuste psicológico, la frecuencia de las relaciones sexuales, las disfunciones, las prácticas
sexuales o la satisfacción matrimonial.
No hay duda que las mujeres en las que la mama se conserva se sienten más atractivas y que esta conservación
mejora el confort y el placer erótico sexual. Sin embargo la realidad nos muestra que para el cáncer de mama, el
impacto diferencial entre mastectomía versus cirugía mamaria más reducida es menor de lo que se había creído.
(8)
La morbilidad sexual del tratamiento del cáncer de mama está más relacionada con los efectos secundarios de la
quimioterapia a corto y largo plazo, que con la cirugía y/o la radioterapia. (16)
Objetivo
La finalidad de este trabajo consiste en la estimación de la presencia y tipo de trastornos en la conducta sexual de
los pacientes oncológicos y su relación con el tratamiento que los mismos estaban realizando.
Población
1- Este trabajo fué realizado mediante el estudio retrospectivo de las Historias Clínicas de
los pacientes oncológicos atendidos en la Unidad Psico-Oncológica del
Departamento de Psicopatología del CEMIC, (Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas "Dr Norberto Quirno"), entre marzo de 1993 y diciembre de
1997.
2 - Se incluyeron pacientes oncológicos con cáncer de cualquier localización y estadío
tumoral, mayores de 18 años, de ambos sexos, con un Indice de Karnofsky superior a
60.
3- Todos los pacientes estaban realizando tratamiento por su enfermedad .
4 - Fueron excluídos todos aquellos pacientes que previamente al diagnóstico de su enfermedad carecían de una
vida sexual activa, independientemente de su situación de pareja (transitoria, estable o ausente ).
Material y método
1 - Cuestionario sobre la Conducta Sexual.
Este cuestionario fué elaborado por el Equipo Psico-Oncológico del CEMIC, con el objetivo de sistematizar la
información acerca de este tema. Está constituído por 7 ítems : Deseo , Excitación , Orgasmo , Masturbación ,
Erección ,Frecuencia Comparativa de las
Relaciones Sexuales ,Valoración Subjetiva Comparativa del Goce Sexual .
Se consignan las siguientes categorías, según los ítems : Presente , Ausente, Igual,
Menor, Peor, Mejor, De Difícil Logro .
El Cuestionario fue en todos los casos administrado por el Terapeuta Psico-Oncológico.
2 - Performance Status de Karnofsky:
Mide el estado físico general del Paciente en relación a la Enfermedad. (18)
80 100 : Capaz de Trabajo y Actividad Normal , sin necesidad de Cuidados Especiales
50 70 : No apto para el Trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de
sus necesidades. Requiere una ayuda de importancia variable.
20 - 40 :Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un
Hospital. La Enfermedad puede agravarse rápidamente.
0 - 10 : Moribundo Irreversible. Muerto.
3 - Tratamientos : Se consignan los diversos tipos.
Quimioterapia. Radioterapia. Cirugía conservadora mamaria. Mastectomía.
Colostomía . Cirugía (otras). Interferón. Brachiterapia. Tratamiento hormonal (Próstata) .
Tratamiento Paliativo.
Resultados
1 - Población: Características
Se seleccionaron 123 pacientes, que habían respondido el cuestionario sobre conducta sexual, de los cuales 26
(21%), carecían de una vida sexual activa con anterioridad al diagnóstico del cáncer, por lo cual fueron excluídos
del Estudio.
Por lo tanto los resultados que se presentan a continuación, se realizan con los pacientes que reconocían tener
actividad sexual antes de la enfermedad, y que habían respondido de forma completa el cuestionario.
Total de Pacientes : 97 ( 123-26 )
Cáncer de Mama : 32 ( 33%)
Otros Cánceres : 65 ( 67%)
Mujeres : 60 ( 62%)
Varones : 37 ( 38%)
Edad Promedio : 52 años.
2 - Tratamientos Oncológicos:
Tabla 1: Tratamientos Oncológicos - N = 97
3 - Relación entre el Comportamiento Sexual y el Tipo de Tratamiento.
Tabla 2: Comportamiento Sexual y Tratamiento
En la mayoría de los casos los pacientes evaluaban , que su sexualidad había empeorado desde el comienzo del
tratamiento.
Los pacientes en tratamiento paliativo no tuvieron ninguna respuesta sexual. Tampoco pusieron de manifiesto
ningún interés por el tema.
La inhibición del deseo sexual, se presentó en el 86% de los casos entre las pacientes con tratamiento mamario
conservador, sin embargo estas pacientes tenían una mejor capacidad de excitación y orgasmo. Es así como en
este subgrupo no se pone de manifiesto en ningún caso, interrupción o abandono de las relaciones sexuales,
aunque la frecuencia y periodicidad de las mismas fuera menor, es decir más espaciada que antes de enfermar.
Las pacientes mastectomizadas evidenciaron mayores porcentajes de disfunción orgásmica que las que habían
recibido tratamiento conservador, pero menor perturbación de la frecuencia de las relaciones sexuales.
Los pacientes colostomizados, presentaban presencia del deseo sexual un 20% superior que el porcentaje de los
pacientes con capacidad orgásmica y de excitación , y cifras más altas de abandono de actividad sexual. (80%)
El tratamiento con mayor repercusión sobre la conducta sexual de los pacientes, resultó ser la quimioterapia. El
98% tuvo trastornos en la frecuencia de sus relaciones sexuales, (70% ausentes y 28% menor). Asimismo el 75%
mostró inhibición del deseo sexual y el 94% realizó una valoración subjetiva de la sexualidad de la
pareja ,manifestando empeoramiento de la misma, comparándola a antes del tratamiento.
Sólo hubo un caso de mejoría de la sexualidad de la pareja, a pesar de que las relaciones sexuales habían
disminuído en frecuencia.
Los pacientes en tratamiento con Interferón , siguieron teniendo relaciones sexuales en el 57% de los casos ; ( 4
sobre un total de 7 pacientes ).
Conclusiones
El análisis de los resultados demuestra que solamente el 4% de los pacientes conservó la misma frecuencia de
relaciones sexuales que tenía antes de enfermar. Es decir que el 96% de los mismos vió afectada su vida sexual.
En cuanto a la valoración subjetiva de la propia sexualidad, en términos no sólo de frecuencia sino de capacidad
de goce sexual, el 92% reconoció que el mismo había empeorado.
Los pacientes varones evidenciaron disfunción erectiva en el 73% de los casos.
La inhibición del deseo sexual, se presentó en el 75% de los pacientes, los trastornos en la excitación y el
orgasmo en el 64% y 63% respectivamente. Esta discordancia puede ser motivada por la capacidad de la pareja
del paciente para producir una estimulación suficientemente exitosa ,que sin duda puede colaborar en la
superación de la inhibición.
En cuanto a la relación entre el tratamiento y los trastornos de la conducta sexual en los pacientes oncológicos, se
encontró que los enfermos en tratamiento paliativo, no tuvieron ninguna respuesta sexual, ni tampoco
manifestaron interés o preocupación por el tema. Estos pacientes, con un mayor deterioro físico, suelen evidenciar
un desapego progresivo de lo que anteriormente les producía placer y alegría, incluyendo en esto, los vínculos
afectivos. Parecieran concentrarse en el vivir de cada día, centrados en sí mismos y desinteresados del mundo
externo.
Los pacientes colostomizados mostraron un alto porcentaje de abandono de la actividad sexual, muy
probablemente como consecuencia directa de la vergüenza que en nuestra cultura produce todo aquello que esté
relacionado con las heces y sobre todo con su exposición pública durante la vida adulta.
El tratamiento (no paliativo ), con mayor repercusión en la conducta sexual de este grupo de enfermos, fué la
quimioterapia, sobre todo al producirse trastornos secundarios a la misma.
Los pacientes tratados con Interferon, pudieron mantener su actividad sexual, en el 71% de los casos.
En las pacientes en las que se realizó tratamiento conservador del cáncer de mama, las relaciones sexuales no se
interrumpieron en ningún caso, aunque sí se alteró la frecuencia de las mismas. Hay que considerar que la calidad
de vida de estas pacientes suele ser excelente. Comparativamente, en las pacientes con mastectomía, la
disfunción orgásmica fue más importante (50%), que en las pacientes con tratamiento conservador (14%),
mientras que en éstas últimas predominó la inhibición del deseo sexual ( 86% versus 50%).
Los trastornos de la erección fueron mayores en los pacientes en tratamiento quimioterapéutico y en los
colostomizados.
Por todo lo expuesto, queda evidenciado que los pacientes oncológicos presentan trastornos en su
comportamiento sexual, en una muy alta proporción y que uno de los factores que influyen, es el tipo de
tratamiento que se realiza.
No obstante es claro que la respuesta sexual humana es compleja y multicausada y por lo tanto su alteración no
puede ser explicada por un solo factor.
Bibliografía
1-Shover L. R., Montague D.K. and Lakin M.M.: Sexual Problems . In De Vita Vincet
Jr. , Hellman S, Rosenberg S.A.. Cancer , Principles and Practice of Oncology .5 th.
Edition USA ; Edit. Lippincoth-Raven Publishers;1997; Section 3: 2857-2871 .
2-Ratliff C.R., Gershenshon D.M.,Morris M. , Burke T.W., Levenback Ch. , Schover L.R.,
M.F.Mitchell , Atkinson E.N. , Wharton J.T.. Sexual Adjustment of Patients Undergoing Gracilis Myocutaneous Flap Vaginal Reconstruction in Conjunction with
Pelvic Exenteration. Cancer Supplement, 1996 ; 78:2230-10 .
3-WillibrordC.M.,WeijmarSchultz,M.D. ,Harry B.M. van de Wiel M.S.,Joke Bouma,M.D.,
Janssens Jannes, M.D. , and Littlewood Jane,Ph.D. Psychosexual Functioning After
the Treatment of Cancer of the Vulva .Cancer Supplement , 1990 ; 66:402-407.
4-Ofman Ursula S., Psy. D.. Sexual Quality of Life in Men with Prostate Cancer .
Cancer Supplement , 1995; 75:1949-7
5-Andersen Bárbara L., Ph. D. , Predicting Sexual and Psychologic Morbidity and
Improving the Quality of Life for Women with Ginecologic Cancer . Cancer
Supplement ,1993 ; 71:1678-4
6-Guex Patrice - An Introduccion to Psycho-Oncology . London , England: Routledge
Edit.,1994.
7-Sprouse David O. ,Ed.D.,R.N.; Sexual Rehabilitation of the Prostate Cancer Patient .
Cancer Supplement , 1995 ; 75:1954 - 7
8-Redd W.H., Silberfarb P.M., Andersen B.L., Andrynowski M.A., Bovjerg D.H.,
Burish T. G. . Physiologic and Psychobehavioral Research in Oncology . Cancer
Supplement 1991 ; 67:813-822
9-Flórez Lozano José Antonio .La Mujer ante el Cáncer de Mama. Aspectos
Psicológicos . Ed. Médica. Barcelona . 1994.
10-Maguire G.P. Psychiatric Problems in the First Year After Mastectomy : A Two
Year Follow up Study . British Med. Journal , 1978 , 963-965 .
11-Morris T. Psychological Adjustment to Mastectomy . Cancer Treat. Revue , 1979 ,
6 :41-61 .
12-Griffiths K. , D.Sc. . Is there a best Castration ? Cancer Supplement ,1993 ; 72:3807 .
13-Holland Jimmie C. and Rowland Julia H. Handbook of Psychooncology :
Psychological Care of de Patient with Cancer .Oxford University Press .
USA - 1990
14-Schain Wendy S. . Breast Cancer Surgeries and Psychosexual Sequelae :
Implications for Remediation .Seminars in Oncology Nursing , 1985 , Vol 1 , Nº 3 ,
200-205 .
15-Bloom J. ,Cook M. ,Flamer D. ,Gates C. ,Holland J.C.,Muenz L. ,Murawski B.
Penman D. Psychological Response to Mastectomy : A Prospective Comparison
Study . Cancer Supplement ,1987; 59 , 189-196 .
16-Wolberg , W.H. , Romsaas , E.P. , Tanner , M.A. , and Malec , J.F. . Psychosexual
Adaptation to Breast Cancer Surgery. Cancer Supplement , 1989 ; 63 :1645-1655.
17-Reinisch J. Y Beasley R. Nuevo Informe Kinsey sobre Sexo. Editorial Paidós
1993
18-González Barón M. , Ordoñez A. ,Feliu , J. , Zamora P., Espinosa E. - Tratado de
Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer . Editorial
Médica Panamericana - 1996 -
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
