Características clínico-epidemiológicas en un grupo de pacientes crónicas y resistentes.

En los últimos 10 años los Trastornos de la Conducta Alimentaria han constituido un verdadero fenómeno social. Las tasas de incidencia anual se sitúan en 17-19/100.000 en anorexia nerviosa, habiéndose triplicado por tres los casos de Bulimia Nerviosa, alcanzando una tasa de incidencia de 50/100.000. En el aumento de estas cifras hay que tener presente el mayor conocimiento de estas patologías por otros agentes de salud más allá de los tradicionales psiquiatra y psicólogo. Este hecho hace que las pacientes lleguen antes a los dispositivos de salud. En este sentido la detección y diagnóstico precoz se hace imprescindible para afrontar un abordaje terapéutico adecuado para la recuperación de este tipo de patologías. Lamentablemente este primer asalto al trastorno es condición necesaria pero no suficiente para la superación del TCA. Estos constituyen la 3ª enfermedad crónica más frecuente en la adolescencia. (Lucas y cols, 1991). A las enormes tasas de abandono del tratamiento se añade la grave amenaza de constituir la mortalidad más frecuente en problemas psiquiátricos. (Schoemaker y cols). Los abandonos se asocian con pacientes de mayor edad de inicio de AN, mayor edad en el ingreso, menor estatus económico y menor nivel de educación. Los factores que predicen una mayor probabilidad de abandono del tratamiento en Bulimia Nerviosa se asocian a: Personalidad Borderline, diferentes expectativas entre paciente y terapeuta, tratamientos médicos iatrogénicos y menor nivel socioeconómico. Gómez del Barrio (Gomez del Barrio, 2005) describe las principales características de las pacientes con TCA crónico. • Físicas(osteoporosis y alteraciones ritmo cardiaco) • Psiquiátricas (Abuso alcohol y mayor comorbilidad psiquiátrica) • Sociales (abandono, soledad, pérdida de educación o trabajo, deudas económicas, enfermedad como “modo de vida”) • Mortalidad entre 7-24% El presente trabajo describe la evolución de 100 pacientes que al ingreso en una unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria habían recibido 4 o más tratamientos.

Definición de la muestra

Se seleccionaron 100 pacientes, 97 Mujeres y 3 Varones diagnosticadas de TCA (Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y TCANE) que entre Julio de 2003 y Julio de 2005 recibieron tratamiento en Institut de Trastorns Alimentaris(ITA). La franja de pacientes se atendidas se situó entre los 19 y los 38 años.

El tratamiento en régimen ambulatorio, primordialmente psicológico, aunque también médico-nutricional resulta insatisfactorio para este grupo de pacientes con un perfil de cronicidad. La razón de estos fracasos de la terapéutica ambulatoria radica en el hecho de que estas pacientes, frecuentemente ambivalentes o poco motivadas al cambio requiere inicialmente de un control continuo tanto de las ingestas como del cuadro sintomático activo.

El resultado del análisis de los dos resultados anteriores nos enfrentan con una realidad en la que, a pesar de la mejora experimentada en los últimos años en el conocimiento y detección de los TCA por parte de la asistencia primaria, tanto en las esferas clínicas, como en las escolares y familiares, existe todavía un importante decalage entre la irrupción de los primeros síntomas alimentarios y su detección.

La cuestión de la comorbilidad ha sido un tema ampliamente estudiado por la investigación en TCA. La anorexia Nerviosa se asocia con el trastorno Evitativo, el Obsesivo-compulsivo y el Dependiente de la personalidad. El Trastorno límite parece asociarse prácticamente en exclusiva a la Bulimia, habiéndose incluido esta última en el espectro de la impulsividad. Este trastorno es el mayoritario en este grupo de pacientes refractarias al tratamiento. Una interesante línea de investigación actual intenta detectar aquellos síntomas diagnosticados como pertenecientes al Trastorno Límite que podrían pertenecer a síntomas activos de la Bulimia Nerviosa. De igual modo, en el primer eje muchos cuadros, principalmente obsesivo-compulsivos y depresivos aparecen con frecuencia comórbides al diagnóstico en TCA.

La relación entre bulimia nerviosa y conductas adictivas ha sido frecuentemente explorada y puesta de manifiesto por muchos autores: Hatsukami y cols (1982), Brisman y Stiegel (1984), Bulik (1987). La historia de abuso de sustancias es un factor de mal pronóstico referido en muchas ocasiones (Keel y cols., 1999).

Resultados al Ingreso y al año de Tratamiento

Discusión de los resultados después de un año de Tratamiento

Los resultados obtenidos en el análisis de este grupo de pacientes nos permiten concluir que con un adecuado abordaje bio-psico-social, aquellas pacientes resistentes y consideradas, en demasiadas ocasiones, crónicas, evolucionan favorablemente y en muchos casos se recuperan. Por lo que respecta a los cuadros sintomáticos las conductas relacionadas con la Bulimia Nerviosa, de evolución más tórpida, presentan el porcentaje más elevado de remisión total. Debido al alto índice de recaídas en este trastorno, debemos leer estos datos con cierta cautela. Por ello, el seguimiento continuado se convierte en un ingrediente indispensable para concluir con garantías el tratamiento. Por lo que respecta a la conflictividad del sistema familiar se aprecia una notable y mayoritaria mejora. Tan solo un 11% de las pacientes estudiadas mantienen relaciones familiares conflictivas. El establecimiento de una red social rica se erige como uno de los mayores factores de buen pronóstico para la recuperación en los TCA. Como es de sobras conocido, las pacientes expuestas a un largo periodo de enfermedad, sufren un aislamiento social acusado. Este hecho a su vez agudiza la sintomatología, convirtiéndose el Trastorno en el único ámbito vital del individuo. Los resultados obtenidos describen una elevada mejora en las relaciones sociales del grupo de pacientes estudiadas. Queda patente la necesidad de conceder una especial importancia a la intervención sobre el entorno social y ocupacional del individuo. Por fin la consecución de la autonomía se distingue como objetivo último de cualquier intervención sociosanitaria. Es en este constructo donde convergen la totalidad de las actuaciones realizadas a lo largo de todo el tratamiento. Después de un año sólo el 8% de pacientes continúan presentando un bajo nivel de autonomía. El 53 % de las mismas han conseguido un nivel de autonomía plena, pudiendo mantener un conjunto de hábitos de vida saludables, un desarrollo laboral y académico pleno y un entorno social satisfactorio. Del análisis del estado actual de las pacientes descritas se observa que el 63 % han presentado una evolución clínica favorable, requiriendo todavía algún tipo de asistencia. Este tipo de asistencia puede ser: régimen de Hospital de Día o Seguimiento ambulatorio. El 10% de pacientes se encuentran en un recurso novedoso en el tratamiento de los TCA: los Pisos terapéuticos son un servicio dirigido a pacientes que se encuentren en una fase avanzada del proceso terapéutico y con carencias a nivel socio-laboral y familiar que dificulten su recuperación y plena integración en un entorno normalizado. La evolución observada por este grupo de pacientes permite concluir que el fracaso recurrente en tratamientos previos no determina la cronificación y/o mal pronóstico de las pacientes en TCA. A su vez, se hace necesario un seguimiento prolongado en el tiempo, teniendo en cuenta el alto índice de recaídas que caracterizan este tipo de patologías.

Bibliografía

1. Lucas, AR; Beard, C.M; O’ Fallon, W.M & cols 1991: 50-years trends in the incidence of Anorexia Nervosa in Rochester, Minn: A population based Study. American Journal of Psychiatry 148: 917-22 2. Schoemaker X. 1997. Does early intervention improve the prognosis in anorexia nervosa? A systematic review of the treatment-outcome literature. International Journal of Eating Disorders 21: 1-15. 3. Gómez del Barrio, J.A. 2005. Ponencia presentada en el VII congreso de Adaner. Torrelavega. 4. Hatsukami, D., Owen, P., Pyle, R., Michell J. 1987. Similarities and differences on the M.M.P.I. between women with buliia and women with alcohol or drug abuse problems. Addictive behaviours. 7: 435-439 5. Brisman, J., Stiegel, M. 1984. Bulimia and alcoholism: two sides of the same coin? Journal of Substance Abuse Treatement 1: 113-118 6. Bulik, C.M. 1987: Drug and alcohol abuse by bulimic women and their families. Am Journal of Psychiatry 144 12: 1604-1606 7. Keel, P.K., Mitchell, J.E., Miller, K.B., Davis, T.L., Crow, S.J 1999. Long-term outcome of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry. 56: 63-69