REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 1, Marzo 1998
ISSN 1137-3148
Kutchins H, Kirk SA.
Making us crazy. DSM: the psychiatric Bible and the creation
of mental disorders.
New York: The Free Press; 1997.
COMENTARIOS Y
CRÍTICAS DE
ARTÍCULOS Y
LIBROS
por Casimiro Cabrera-Abreu
E-mail: cma@nexo.es
A
veces pienso que la mejor cura para no
escribir la crítica de un libro, es la de leer las
críticas de libros escritas por otros; esta
reflexión, algo descorazonadora, me asaltó al
leer la excelente crítica de Roy Porter (1)
acerca del libro "Making us crazy". Acaba
uno con la impresión de que queda todo
dicho. Sin embargo, creo que aún deja espacio
para otros comentarios. Como recomienda
Ellis (2), se debe iniciar una crítica de un
libro, ofreciendo al lector de la misma, un
breve resumen de los antecedentes que
llevaron a escribirlo y debe añadirse
información somera acerca de los autores.
Ambos autores, Herb Kutchins y Stuart A.
Kirk, profesores catedráticos de sociología,
el primero en la Universidad del Estado de
California y el segundo decano de la
Universidad del Estado de Nueva York, en
Albany, han escrito acerca de la Biblia de los
psiquiatras americanos, el DSM, con
anterioridad (3). Su aproximación al DSM no
dejó dudas: éste no es más que el constructo
de la omnipotente American Psychiatric
Association (APA). No he logrado trazar las
reacciones evocadas por este texto entre los
psiquiatras americanos, pero creo que el título
(3) es lo suficientemente explícito. En esta
ocasión, el título es más contundente todavía,
acaso foucaldiano en sus resonancias; de
hecho, en la página 28 se menciona el nombre
de Foucault para recordarnos que la
enfermedad mental es una de los modos de
justificarse del poder médico.
En esta segunda excursión al altar estadístico y
diagnóstico de la APA, Kutchins y Stuart,
revisan
tres
diagnósticos
que
han
experimentado sucesivos cambios a lo largo de
las sucesivas ediciones desde el DSM III: la
homosexualidad, el trastorno de estrés posttraumático y el trastorno de la personalidad
borderline.
La perspectiva desde donde se efectúa esta
revisión es privilegiada: la formación
sociológica de los autores les da acceso al uso
de herramientas epistemológicas y estadísticas
poderosas y, por lo tanto, abordan la
fabricación del DSM desde donde más le
puede doler. Me explico, Kutchins y Kirk
repiten hasta la saciedad el empeño de los
autores del DSM, y especialmente de Robert
L. Spitzer, para que la credibilidad del manual
se establezca sobre "fundamentos empíricos
sólidos" (4). La crítica efectuada al desarrollo
del diagnóstico del trastorno de la personalidad
límite merece ser resumida, precisamente por
la desmitificación del precepto anterior, y
comienza con la publicación por Spitzer y
colaboradores en el año 1979 del artículo
"Crossing the Border into Borderline
Personality and Borderline Schizophrenia"(5).
En esta publicación Spitzer revisa la literatura
e identifica conductas que quedan resumidas
en 9 criterios diagnósticos; después de ello, los
investigadores solicitaron a un grupo de
terapeutas que aplicaran los criterios a uno de
sus pacientes, precisamente uno identificado
por los terapeutas de padecer una organización
caracterológica tipo borderline. Asimismo se
solicitó la aplicación de los nueve criterios a
un paciente no esquizofrénico que conocieran
bien. Resultó una muestra que incluía a 18
pacientes borderline y 15 casos control; todos
los pacientes borderline presentaban al menos
3 criterios de los 9 fijados, mientras que sólo 3
sujetos del grupo control presentaron al menos
3 de los criterios requeridos. En un segundo
paso del estudio, enviaron cuestionarios en los
que se incluían los 9 criterios (y 5 más
asociados al concepto borderline) a 4000
psiquiatras miembros de la APA. Se pidió a los
psiquiatras que identificaran a un paciente que
presentara alguna forma de diagnóstico
borderline y a un paciente control, excluyendo
cualquier
paciente
diagnosticado
de
esquizofrenia crónica. De los 4000 psiquiatras
en la muestra aleatoria, sólo 808 respondieron.
De entre los casos identificados por los
participantes, 93% presentaban criterios de
trastorno de la personalidad borderline; sin
embargo, el 25% del grupo control también
presentaban criterios borderline.
Creo que queda dicho todo: ¿Dónde están los
sólidos fundamentos empíricos que se
mencionan en la introducción del DSM IV?
Al menos en el caso del trastorno de la
personalidad borderline, estos parecen brillar
por su ausencia. Me pregunto qué pasaría si
un residente de psiquiatría se atreviera a
remitir para publicación, en una revista con el
"impact factor" invariablemente más alto de
las revistas psiquiátricas (6), un artículo
recomendando la introducción de una nueva
entidad nosológica con una muestra como la
que presenta Spitzer.
El libro es excelente, su redacción es
impecable y el ataque al DSM es conceptual y
bien fundamentado. Las cadenas se rompen
por el eslabón más frágil y, como es sabido, el
talón de Aquiles de la psiquiatría son los
trastornos
de
la
personalidad.
La
argumentación es cuidadosa e inteligente,
inevitablemente sesgada. Su medida y
deliberada moderación es "políticamente
correcta"
pero
de
un
relativismo
epistemológico algo hueco.
He de confesar, a pesar de todo, que
experimenté sentimientos contradictorios
hacia este libro. Pienso que el DSM es una
herramienta útil en nuestro trabajo, aunque
personalmente prefiero la CIE10 de la OMS.
Desde hace un tiempo me preocupa, sin
embargo, el efecto del uso de distintos
criterios diagnósticos en la prevalencia de las
enfermedades psiquiátricas (7); supongo que
este libro, aún tomándolo con profundas
reservas, contribuye a que mi alarma no
merme en absoluto.
REFERENCIAS
1. Porter R. Bringing order to mental disorder. Nature 1997 Oct ;389:805-6.
2. Harold E. Review a book. En: How to do it. Volume 1. 2ª ed. p. 250-2.
3. Kutchins H, Kirk SA. The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in
Psychiatry. Hawthorne. New York: Adine de Gruyter; 1992.
4. DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson;1995.
5. Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M. Crossing the border into borderline
personality and borderline schizophrenia. The development criteria. Arch
Gen Psychiatry 1979 Jan;36(1):17-24.
6. Howard L, Wilkinson G. Impact factors of psychiatric journals. Brit J
Psychiatry 1997 Feb;170:109-12.
7. Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, Hachinski V. The effect of different
diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N Engl J Med
1997;337:1667-74.
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