REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 2, Junio 1998
ISSN 1137-3148
Sobre los puntos de vista que se ofrecen para
el diagnóstico clínico en la psicopatología (I
parte).
K. Kahlbaum
Comentario del prof. D. Barcia
Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Murcia.
Jefe de Servicio de la Unidad Docente de Psiquiatría.
E-mail: Barcia@hgum.sms.carm.es
ARTÍCULO HISTÓRICO
NOTA
Este texto mantiene la traducción
realizada tras su publicación original,
por lo que la ortografía empleada
no es la del castellano actual.
K. Kahlbaum
Sobre los puntos de vista que se ofrecen para el diagnóstico clínico en la
psicopatología (I parte).
Die Klinische-diagnostischen Gesichtpunkte der Psychopathologie (1878).
Quien haya visto alguna vez un gran manicomio y tenido ocasion de fijarse con alguna atencion en
la manera de ser ó de presentarse de los enfermos, y quien haya podido apreciar al mismo tiempo
algunos de los detalles de las enfermedades respectivas en un un cierto número de individuos, no
podrá menos de salir sorprendido de la gran variedad de manifestaciones y de grados bajo que se
presenta la locura. Los establecimientos de mejor clase tienen generalmente un cierto número de
secciones ó departamentos diversos, entre los cuales se hallan distribuidas las diferentes especies de
enfermos, segun el carácter habitual del estado de los mismos. Se ve que hay en dichos
establecimientos una sección o departamento para los enfermos que se hallan tranquilos, otra para
los que se encuentran agitados ó excitables; se ve que están separados los curables de los incurables
ó pupilos; que hay un sitio para los individuos epilépticos, otro para los que son sucios y otro para
los que están furiosos. Generalmente, hay ademas otro sitio especial para aquellos que se ocupan de
trabajos corporales, y otro para los que guardan cama; y todo ésto, prescindiendo de la division que
reina entre los enfermos con arreglo á la fortuna ó á los medios de que dispone cada uno. Todas estas
secciones ó divisiones que parecen debidas únicamente á motivos meramente, tienen, sin embargo, al
mismo tiempo su fundamento interno ó esencial patológico; y así, son de una gran importancia y
prestan suma utilidad para la inspeccion y para el tratamiento médico oportuno. Pero dentro de los
límites de cada una de estas agrupaciones visibles exteriormente, son distintos á su vez los casos
entre sí, lo mismo en su manera de presentarse al exterior, como tambien, y muy particularmente,
tocante á los datos que obtendremos si averiguamos los detalles referentes á la manera de conducirse
diariamente los enfermos y á la historia anterior de la enfermedad.
Varias de las diferencias inicadas deben indudablemente referirse á circunstancias individuales y más
ó menos accidetales; y sucede , con efecto, que en ninguna rama de la patología es tan importante el
dominio de la individualidad como en las enfermedades mentales precisamente. Ahora bien; la
investigacion científica trató de referirse á un corto número de formas principales esta gran variedad
con que se presentan bajo su aspecto exterior las enfermedades psíquicas; y es de advertir que dichas
formas principales fueron ya, en parte, perfectamente distinguidas en la más antigua medicina de los
griegos, si bien es cierto que, desde aquelos tiempos, se hicieron varias veces diversas
modificaciones en la manera de distingujirlas y de comprenderlas; pero, finalmente, han llegado á ser
de una manera casi general.
Prescindiendo de algunas formas accesorias raras, hé aquí los cuatro principales grupos admitidos:
1.
2.
3.
4.
Melancolía (humor sombrío, tristeza).
Manía (locura turbulenta, extraviacion mental, delirio furioso).
Moria (trastorno mental, perturbacion de ideas).
Demencia (tambien amencia, anoia, imbecilidad ó estupidez).
Es cosa bastante fácil determinar el concepto ó la idea de estos tipos ó formas; así como tampoco
ofrece en general grandes dificultades el diagnóstico de las mismas en los enfermos.
El MELANCÓLICO, de conformidad con la significacion popular que hoy dia tiene esta palabra,
ofrece un estado morboso en el cual revela el paciente la expresion de la tristeza, es dominado por
sentimientos tristes, y piensa y obra bajo el influjo de los mismos. Bajo este último respecto, vemos
que el individuo melancólico está unas veces tranquilamente ensimismado, como paralizado por la
tristeza patológica y deprimido (MELANCOLÍA PASIVA); y observamos otras veces que á causa
de su dolor interno, se hallan impulsados enstos individuos á la desesperacion y hasta el suicidio y á
cometer toda clase de actos destructores (MELANCOLÍA ACTIVA).
Por el contrario, el enfermo que padece de MANÍA ofrece muchas veces el cuadro de una persona
muy alegre; está en contínuo movimiento; afluyen en él rápidamente los pensamientos á la
conciencia; y despertándose éstos los unos á los otros de un modo involuntario, se produce la
ASOCIACION DE IDEAS con una afluencia extraordinaria y remontádose la imaginacion. Al
mismo tiempo, se verifica con una suma facilidad una accion refleja sobre los músculos de la
fonacion, los enfermos no podrían callar ninguno de aquellos pensamientos que pasan por su
conciencia; y se acumulan ante ésta con rapidez y abundancia (PRECIPITACION DE IDEAS). El
objeto ó contenido de sus pensamientos ofrece en parte la expresion de un humor alegre y feliz, y
revela en parte la exageracion de la propia conciencia; pero indica la mayoría de las veces una gran
variedad de las ideas y de la naturaleza de las mismas. Los movimientos musculares se verifican con
facilidad extraordinaria; el enfermo desarrolla una fuerza extraordinaria que burla á toda clase de
fatiga y cansancio. En casi todo lo que emprende y hace el maniático, se reconoce una cierta
originalidd y fecundidad excesiva.
El individuo afecto de MORIA ofrece muchas veces tambien algunos rasgos propios del cuadro de la
manía, y especialmente, la exageracion de la propia conciencia; pero en segundo lugar, suele dar á
conocer una gran monotonía en sus ideas (IDEAS FIJAS); mas tambien puede presentar una
alteracion del ánimo ó del carácter análoga á la que es propia de la melancolía; miéntras que, en
otros casos, ofrece más bien un humor indiferente, hallándose caracterizadas sus ideas por ofrecer
una cierta variacion, y manifestándose como anormales ó patológicas ya por no corresponder á
aquello que debieran significar ó indicar, y ya por no reinar entre ellas conexion y por presentarse de
un modo confuso (PERTURBACION GENERAL). La actividad individual que se manifiesta al
exterior no se halla alterada de un modo característico particular, á no ser en que lo está muchas
veces con respecto al momento y á la conveniencia; ó bien sucede que más bien corresponde al
estado del ánimo ó del humor del momento ó al contenido ú objeto de las ideas.
Finalmente; el cuadro de la DEMENCIA puede caracterizarse diciendo que se manifiesta en él una
debilidad de todas las funciones psíquicas. El enfermo piensa poco ó nada absolutamente,
(POBREZA Y FALTA DE LA ACTIVIDAD DEL PENSAMIENTO), tiene muy poca memoria,
ofrece un humor ó ánimo indiferente; es frio en su vida afectiva (APATÍA); tiene como paralizada la
imaginacion; su razon está como vacía; y presenta apagado el impulso motor. En este estado, realiza
el enfermo una vida casi únicamente vegetativa.
Estas cuatro formas principales fueron comparadas á los cuatro temperamentos, segun los cuales
suele caracterizarse las condiciones psíquicas medias y particulares de los hombres. Y con efecto;
puede muy bien compararse la melancolía al temperamento melancólico, y la manía al temperamento
sanguíneo, pero ya no es adecuada la comparacion del estado de perturbacion (moria) con el
temperamento colérico, ni puede compararse la, demencia con el temperametno flegmático. En el
individuo maniático, más bien se encuentra aún muchas veces un temperamento colérico; miéntras
que el individuo afecto de perturbacion ofrece más bien un temperamento mixto; y la demencia
constituye un estado en el que tiene lugar la demasiada negacion de toda la vida intelectual, para que
pueda ser comparada con un conjunto de cualidades psíquicas que se hallen dentro de los límites
normales.
Á la manera que los temperamentos son cosa ya de una psicología vulgar y corriente, así tambien es
facilmente accesible á las inteligencias vulgares la distincion de aquellos cuatro tipos principales
bajo que se manifiesta la locura. Mas si se quiere establecer con mayor precision el concepto
patológico de los mismos, surgen entónces no pequeñas dificultades en razon de que al querer
comprender solamente en cuatro grupos las formas extraordinariamente variadas de la locura, tiene
que ser muy insegura la idea empírica trazada. Lo que sí es característico para estas cuatro formas es
la circunstancia de que constituyen alteraciones de toda la vida anímica ó de las funciones psíquicas
en sus tres categorias principales. Como es sabido, se distinguen tres CATEGORIAS
PRINCIPALES de las funciones psíquicas, á saber el sentir, el entender y el querer, las cuales,
hablando en el lenguaje de la psico-fisiología, se designan y caracterizan respectivamente con los
nombres de actividad anímica centripeta intracentral y centrífuga.
Ahora bien: para la exacta consideracion de las enfermedades psíquicas, es muy esencial tener
preente cómo se hallan estas funciones tan íntimamente enlazadas entre sí que la alteracion de una
cualquiera e dichas funciones trae consigo alteraciones de las demás, como sucede en realidad la
gran maoría de las veces. Y así vemos; por ejemplo, cómo, en un individuo melancólico, pronto es
influida y determinada la actividad del pensar (ésto es, las funciones intracraneales) por las
alteraciones de que es objeto toda la esfera del sentimiento y del ánimo, ésto es, por los estados de la
actividad anímica centrípeta, que se han hecho dominantes; de donde resulta que estos individuos
solo pueden producir ideas cuyo objeto es desgraciado para ellos; y de aquí resulta así mismo que
dichos individuos se quedan además como imposibilitados y paralizados en su actividad volitiva
(ésto es, en la funcion centrífuga). De la misma manera; vemos tambien que cualquiera persona que
se halle poseida de una idea de desgracia á causa de un estado patológico (ésto es, de una alteracion
de la actividad anímica intracraneal) pronto llega á ser influida tambien por este estado en su
actividad sensible (en la actividad anímica centrípeta) y á manifestarse alterada igualmente en su
actividad volitiva (ésto es en la funcion anímica centrífuga). Lo mismo que en el individuo
melancólico, así tambien se hallan alteradas en el maniático tanto las actividades del sentir y del
pensar como la del querer; y así sucede igualmente en los estados de trastorno mental y de
perturbacion como tambien en la demencia. Ahora bien; como desde luego se comprende, es del
mayor interés para la inteligencia del caso respectivo examinar si uno de los síntomas mencionados
se ha producido con caracter primario dentro de la esfera de la funcion á que corresponda, ó si se ha
producido con caracter secundario y en virtud de otro síntoma. En cada una de las tres categorias
funcionales principales, pueden manifestarse síntomas de una alteracion primaria; mas en virtud de
la solidariedad existente entre todas las funciones psíquicas, es pronto una alteracion la causa de
otra, y los trastornos de una funcion traen en pos de si los de otra; y así sucede que no siempre puede
decidirse dónde debemos buscar el punto de partida. Y con efecto, en los estados que se presentan y
designan como melancolía, se halla el punto de partida de las alteraciones ya en la vida sensitiva, ya
en la vida intelectual. Ahora bien; la gran variedad de los fenómenos morbosos psíquicos procede de
que los puntos de partida de la enfermedad psíquica residen ya en esta ya en aquella funcion; de que
dichos puntos de partida ya se encuentran solo en una, ó ya tambien en todas tres de aquellas
funciones psíquicas, principales, y de que, á pesar del diferente punto de partida, en su curso ulterior,
los estados morbosos ya desarrollados ofrecen, sin embargo, un carácter sintomático completamente
igual en su conjunto.
Esta diversidad íntima que reina entre aquellas agrupaciones de los estados psíquicos complejos que
pueden ser comprendidos bajo cada una de las cuatro formas principales de la locura tambien se da a
su vez á concer en el dominio de la anatomía patológica.
En la mayoría de los casos, se encuentran en los cadáveres de los individuos afectos de
enfermedades mentales alteraciones muy extensas y variadas, así en órganos del sistema nervioso
cerebral (enturbiamientos é inspisaciones de las meninges, exudaciones y extravasaciones en las
mismas, aumento de vascularizacion, hiperemia y anemia de la piamadre etc.), como tambien en la
sustancia cortical del cerebro, erdadero órgano de las funciones psíquicas (coloracion más oscura ó
más pálida, mayor ó menor cantidad de sangre, mayor ó menor cantidad de vasos, disminucion del
grueso de la sustancia cortical, aspecto edematoso y consistencia mayor ó menor de la misma). Estas
alteraciones son la mayoría de las veces producto de inflamaciones crónicas ó de fenómenos
hiperplásicos, y degenerativos de otra parte (proliferacion nuclear en la neuroglia, proliferacion de
las células de la neuroglia, excision de los nucleos ganglinares, inspisacion y cambios de forma de
las células ganglionares, calcificacion de las mismas, y con una frecuencia particular inspisaciones
de las paredes vasculares y de sus elementos celulares, degeneracion amiloide etc.) Pero las
diferentes formas de la alteracion anatómica no se presnetan aisladas ni bajo el punto de vista
macroscópico ni bajo el histológico, sino que se presentan combinadas de diverso modo. La mayoría
de las autopsias sólo llegan á hacerse en los períodos muy avanzados de las enfermedades; y por
consiguiente, en los datos anatómicos recogidos, vemos principalmente los períodos terminales; y
con respecto á los primeros períodos, quedamos más bien reducidos á establecer deducciones,
fundándonos en aquellos productos finales. Así, por ejemplo, con respecto á la melancolía, como
estado de depresion, se ha considerado ser una anemia primitiva del cerebro la esencia de la
enfermedad; y se consideró la manía como debida en lo esencial á una hiperemia del cerebro, por
hallarse constituida dicha enfermedad por un estado de excitacion principalmente. Mas precisamente
en los individuos melancólicos, se encuentran muchas veces estancaciones sanguíneas generales,
combinadas con aumento de volúmen del hígado y otrs hiperplasias abdominales. Y por otra parte, á
consecuencia de pérdidas sanguíneas grandes y repentinas, ó de alteraciones crónicas de la nutricion,
ó de la inanicion general, se produce no pocas veces un estado de manía aguda. Por consiguiente,
resulta de lo expuesto que la investigacion anatómica tampoco puede dar más solidez á aquella
inseguridad é indeterminacion que ofrecen las cuatro formas principales citadas anteriormente.
Ademas de esta indeterminacion que se encuentra al querer definir el concepto de aquellas cuatro
formas principales de la locura, y que reconoce su causa en la naturaleza misma del objeto, preciso
es hacer mencion de una circunstancia importante con respecto á la aplicacion científica de aquella
agrupacion ó division, y es á saber, que muchas veces se presentan dos formas combinadas, y que
entónces no puede llegar á compenderse claramente en el caso respectivo cuál sea la relacion
recíproca que medie entre ambas. Pero lo que merece la mayor importancia es el hecho de que en la
gran mayoría de los casos, depues de algun tiempo, es reemplazada una forma por otra, de modo que
parece como si fuese el enfermo atacado sucesiva é inmediatamente de distintas enfermedades. Y
especialmente es un hecho muy notable por su frecuencia y sumamente importante bajo el punto de
vista patogenético la circunstancia de que en la gran mayoría de los casos comienza la enfermedad
con la melancolía y pasa en lo sucesivo á la manía (1). La melancolía incipiente (MELANCOLÍA
INICIAL) caracterizada por la tristeza de ánimo, se ha considerado como una hiperestésia psíquica,
ésto es, como unahiperenergía de la actividad anímica centrípeta, que trae tambien despues por
consecuencia una hiperenergía de las principales funciones anímicas restantes, ésto es, de
lasintracraneales (actividad del pensar) y de las centrífugas (actividad volitiva instintiva y de
accion); de modo que la afeccion que parte en un principio como de un sitio localmente limitado, por
decirlo así, y se extiende despues sobre todo el dominio de las facultades anímicas.
Tambien es un fenómeno muy interesante la circunstancia de que despues tampoco es continua la
manía, sinó que al cabo de una duracion más ó menos larga vuelve á ceder en muchos casos la
hiperenergía total; y que muchas veces resta tan solo una hiperenergía especial de las funciones
intracraneales (ideas fijas sin sistema) pero reduciéndose, las demas á un cierto grado medio. Este
estado que se une inmediatamente á la manía es aquel que se designa con el nombre de perturbacion
mental (moria). Finalmente; cesa tambien poco á poco este estado y deja su lugar á una debilidad
general de toda la vida anímica, y en la cual permanece el enfermo hasta el fin de sus dias.
Así pues, resulta de lo dicho que la evolucion morbosa recorre en cierto modo cuatro fases; pero
estas fases ofrecen una cierta cenexion órganica ó patogenética. La hiperenergía de la actividad
anímica centrípeta se convierte en una hiperenergía psíquica general, la cual, llega á los grados mas
intensos en el curso de esta segunda fase, se hace despues mas debil poco á poco, en parte por lo que
toca á su extension, y en parte respecto de su intensidad, y finalmente, desciende en la cuarta fase
hasta llegar á convertirse en una aenergia de todas las funciones psíquicas. La enfermedad ofrece por
consiguiente dos periodos principales en su curso, á saber: uno ascendente y otro descendente. En
virtud de esta serie sucesiva, sistemática en cierto modo, y fácil de conocer, se ha comparado con el
curso de las enfermedades febriles el curso de las enfermedades mentales, equiparando la melancolía
al STADIUM INCREMENTI ó evolucionis, la manía al período de apogeo (STADIUM ACMES), la
perturbacion mental (moria) al STADIUM DECREMENTI, y la demencia, llamada ahora
DEMENCIA TERMINAL se la considera como dependiente de haber venido á quedar estacionado
el defecto producido por la enfermedad (STADIUM DEFECTUS).
En vista de lo expuesto, no puede, pues, caber la menor duda de que en las llamadas formas de las
enfermedades psíquicas, segun son conocidas desde la antigüedad, y segun suelen distinguirse aún
hoy en dia, no debemos considerar formass de diversas especies de enfermedades mentales, sinó las
formas de los diversos períodos de las mismas, ó mejor todavía las formas de diferentes conjuntos
sintomáticos, cuyas formas pueden aceptr aquellas enfermedades en distintos períodos de su curso.
Bajo este respeto, pueden compararse á aquellos conjuntos de síntomas somáticos que fueron
tambien en otro tiempo indicados muchas veces como diversas especies morbosas, como la fiebre, la
hidropesía, la ictericia, la caquexia y otras varias, pero las cuales son tambien consideradas por la
patología moderna como conjuntos sintomáticos tan sólo, y cada uno de los cuales puede presentarse
en enfermedades esencialmente distintas.
Ahora bien; como un principio fundamental de la psico-patología clínica moderna, debe considerarse
el siguiente: las llamadas formas de las enfermedades psíquicas no vienen á ser las formas de
diferentes especies morbosas, sinó formas de conjuntos sintomáticos ó estados psíquicos generales:
por consiguiente NO determinan de por sí, DIAGNÓSTICO ALGUNO.
Despues de haber establecido este principio, se llegó á hacer la deduccion de que no había en modo
alguno diferentes especies de enfermedades mentales, que todos los casos de éstas eran de una
misma especie y que sólo se distinguían entre sí por la diversidad individual de las personas
respectivas, así como tambien, y ésto muy en especial, por el período en que se presentaba á la
observacion el caso respectivo. Con ésto, cesa ya la posibilidad de la existencia de un verdadero
diagnóstico en el dominio de la psico-patología: una enfermedad mental es, pues, tan sólo y nada
más que una enfermedad mental; donde no hay diferentes especies, no cabe ya la posibilidad de
diagnóstico diferencial (2).
Pero en cambio, en lugar del diagnóstico, adquiere el pronóstico una gran importancia. Con efecto;
es un hecho demostrado con suma frecuencia que la inmensa mayoría de las curaciones tienen lugar
en el período de la melancolía y en el de la manía; miéntras que son muy raros los casos de
curaciones referentes á enfermos que han pasado ya del período de la manía (en el período de
perturbacion), y en el último período, en el demencia nunca pudo ya obtenerse la curacion. Á esta
importante diferencia que existe entre la melancolía y la manía, de una parte, y la perturbacion y la
demencia, de otra parte, se le ha querido dar una expresion científica, designando con el nombre de
primarios aquellos primeros períodos, y los últimos con el de secundarios.
Ahora bien; el interés clínico y práctico hace que se ofrezca inmediatamente la cuestion de si
corresponde un caso terminado á un período secundario ó á uno primario, ó tambien, segun vuelve á
decirse, faltando á la consecuencia, si aquel caso concreto es una forma secundaria ó primaria. No
siempre es fácil resolver esta cuestion, porque en el período de la perturbacion todavía se presentan
muchas veces resíduos de la excitacion maniática ó hasta síntomas melancólicos intercurrentes.
Resulta pues que, bajo el punto de vista práctico expresado, tiene alguna importancia separar y
distinguir la melancolía y la manía, de una parte, y la perturbacion y la demencia, de otra parte, y
admitir la distincion de las mismas como estados primarios y secundarios. Pero bajo el punto de vista
científico puro, tiene ésto poco ó ningun valor, y hasta induce á que se adquiera un concepto
equivocado del asunto, como puede tambien llevar, á causa de ésto, á que se intervenga de un modo
inoportuno. Por de pronto, se ve ya desde luégo claramente que más correcto sería hablar de un
período (ó de úna forma, en su caso)primario, secundario, terciario y cuaternario. Pero en segundo
lugar, y muy especialmente, no siempre se halla encadenada de un modo tan sencillo la sucesion de
los períodos, pues es, con efecto, á veces completamente distinta. Así, por ejemplo, algunas veces se
presenta ya inmediatamente y desde luégo la enfermedad mental bajo la forma de manía (MANÍA
AGUDA), y pasa más tarde á la melancolía, depues de lo cual se opera la curacion; ó bien se
presenta despues de la manía un estado de salud mental de corta duracion, y sigue luégo la
melancolía, la cual pasa á su vez á la manía y á la melancolía (LOCURA CIRCULAR) (3). Ó
tambien puede suceder que hasta se manifieste repentinamente una gran estupidez ó imbecilidad en
un individuo completamente sano hasta entónces (DEMENTIA ACUTA), y que pase ésta á la manía,
despues al trastorno mental, y nuevamente por último á la estupidez ó demencia. En algunas
ocasiones, se produce este cambio de formas en espacios de tiempo muy reducidos, y hasta variando
de dia en dia. De este modo, pueden observarse aún otras diferencias y combinaciones si se dirige á
ello la atnecion; pero en la inmensa mayoría de los casos, tiene lugar la evolucion sucesiva
anteriormente indicada; y por tanto, se la designa tambien con el nombre de CURSO TÍPICO de las
enfermedades mentales.
Bajo el punto de vista práctico especialmente, tambien ofrece el mayor interés la circunstancia de
que la mucha menor esperanza que ofrece el período tercero ó posmaniático en comparacion con los
períodos primero y segundo no se hace extensiva á todos los casos de enfermedades mentales que
varían típicamente (4). Llegado este punto, se ofrece sin duda un justo motivo para considerar
nuevamente si hay ó no verdaderamente razon para reducir á una sola especie todas las
enfermedades mentales; pues, segun hemos indicado anteriormente con toda extension, no es, con
efecto, exacto el hecho del que se dedujo aquel principio, ésto es, el hecho de que todas las
enfermedades mentales recorran los mismos períodos. Y como tambien se dijo ya, hasta puede haber
casos en que se manifiesten primeramente aquellos estados llamados secundarios, y en los cuales
sean primarios, de consiguiente. Sobre todo, es preciso hacer notar que hay muchas enfermedades
psíquicas, en lass que no se produce dicho cambio en general en modo alguno, y en las qué, á pesar
de la larga duracion de la enfermedad, permanece constantemente igual el cuadro morboso esencial
de la misma. Y es de advertir á este propósito que son dos especialmente los casos que se
manifiestan con muchísima frecuencia de un modo exactametne constante é invariable, y es á saber:
en primer lugar las enfermedades que aparecen bajo la forma de melancolía, y en segundo lugar las
que aparecen bajo la forma de moria (trastorno mental). Hay individuos melancólicos que enferman
de la melancolía en su juventud, llegan á alcanzar una vejez avanzada; y aún en esta edad, no ofrecen
todavía más que el cuadro de la melancolía en lo esencial; y en ellos se observa, por consiguiente
que, á pesar de la larga duracion de la enfermedad, no ha pasado la melancolía á la manía. Ademas,
existen individuos afectos e trastorno mental, que, desde el primer comienzo de su enfermedad,
nunca presentaron ni la melancolía ni la manía, sino que enfermaron ya desde un principio de una
alteracion de las ideas y de la actividad del pensar, segun es característica del trastorno mental, y los
cuales constituyeron ya desde un principio individuos afectos de trastorno mental, sin que llegasen á
ofrecer ningun otro cuadro morboso á pesar de la larga duracion de la enfermedad. Estos últimos
casos se han designado con el nombre de perturbacion mental PRIMARIA Ú ORIGINARIA,
distinguiéndolos de aquellos otros casos en los cuales se manifiesta dicha perturbacion con carácter
secundario. Y de la misma manera, aquellos casos en los cuales no constituye la melancolía un
simple período inicial ó un cuadro morboso intercurrente ó transitorio deben distinguirse de aquellos
otros casos en que constituye únicamente un período inicial ó pasagero.
Así pues; dentro de las cuatro principales formas de períodos, existe una correspondiente á las
llamadas primarias y otra á las secundarias, que se observan con carácter estable. Pero otra cosa muy
distinta sucede con la manía. Ésta no se ha observado todavía con carácter primario, y de un modo
permanente ó estable al mismo tiempo, cuando no ha sido muy corta su duracion. La manía, ó bien
se produce de otras formas, ó bien, á no ser que sea de muy corta duracion, alterna con otros estados
ó con intérvalos lúcidos(lucida intervalla), y pasa finalmente á la demencia.
Ahora bien; si comparamos entre sí aquellos dos casos que pueden presentarse por sí propios bajo
una forma constante ó permanente, esto es, la melancolía y el trastorno mental, en oposicion á la
manía, la cual puede ser considerada como representante de los casos de curso variable, es entónces
muy fácil de comprender que en la melancolía constante ó definitiva y en el trastorno mental
originario, no se halla encerrado todo el dominio de la vida anímica, sinó tan sólo una parte de la
misma, y que al propio tiempo se manifiestan muchísimos fenómenos anímicos completamente
normales. Esta parte afecta y anormalmente alterada, es una parte perfectamente bien determinada en
cada una de estas dos formas: en la melancolía es la esfera del sentimiento ó la actividad anímica
centrípeta lo que funciona con caracter morboso, puesto que se halla dominada dicha esfera ó
actividad por un colorido triste del ánimo ó del humor; y en el trastorno mental, es la inteligencia ó
la actividad anímica intracental lo que se halla bajo el dominio de una combinacion determinada de
ideas. En la melancolía constante ó permanente, todos los otros síntomas psíquicos pueden ser
derivados de este síntoma cardinal de la alteracion patológica del humor ó del ánimo; y en el
trastorno mental de caracter primitivo ú originario constituye la alteracion patólogica de las ideas el
punto de partida etiológico para todos los otros fenómenos anímicos morbosos; y miéntras que la
vida ó actividad anímica no se relaciona con éstos, se manifiesta con carácter normal ó en estado de
salud. Por consiguiente, estas dos formas con sus síntomas se hallan limitadas primitivamente á un
cierto grupo de fenómenos psíquicos; y constituyen alteraciones incompletas y especiales, ó sea
alteraciones parciales de la vida anímica, si bien tienen ésts un carácter difuso, una cierta amplitud
de extension, y no se hallan limitadas áun solo elemento psíquico. Á diferencia de lo que sucede en
estos casos en que esconstante la amplitud ó la extension de la alteracion anímica, en la manía, como
representante de los casos de curso variable, se manifiesta afecto ó alterado con carácter primario
todo el dominio de la vida anímica de tal manera que, ó bien no puede derivarse de otro en modo
alguno un síntoma concreto y aislado, ó bien en cada grupo principal de síntomas puede admitirse el
punto de partida para los restantes. Así, por ejemplo, si consideramos un individuo maniático, lo
primero que nos llama la atencion es la gran agitacion de los ojos; baila, corre, ó gesticula con los
brazos; y al mismo tiempo canta tambien muchas veces, ó declama ó se entretiene en cualquiera otra
ocupacion activa. Si lo observamos en su manera de hablar, veremos en él un gran cambio de ideas,
de donde resalta muchas veces con toda claridad que se halla aumentada ó exagerada la conciencia
de sí propio. En la manera de conducirse estos individuos, y en tanto que es ésta la expresion del
estado de su ánimo, se manifiestan alegres la mayoría de las veces, se rien, ó brilla en su rostro la
felicidad y la alegría; pero á veces se presenta repentinamente una tristeza grande; y es determinada
quizá por la cosa más insignificante como, por ejemplo, por habérseles roto en las manos un pedacito
de madera, que creían que era un cetro. Pero muy pronto vuelve otra vez á presentarse aquella feliz
situacion del ánimo: se le vienen á la boca las palabras, las frases se dicen muchas veces tan sólo á
medias, y una palabra da el impulso para que se despierte un pensamiento que era completamente
remoto al momento presente, etc. Uno de estos enfermos no llega á cansarse áun cuando esté en
moviemento dia y noche; y en las acciones ejecutadas en medio de su delirio furioso, desarrolla una
fuerza como no se podria esperar de un individuo sano. Preguntemos ahora: ¿dónde está aquí el
punto de partida de los fenómenos encadenados entre sí? Á esta pregunta debemos contestr que
aquella situacion alegre en la esfera del sentimiento, y con ella la exageracion o el aumento de la
conciencia de sí propio, pudiera igualmente derivarse de la actividad incansable con que actúan
todos los músculos y de la marcha rápida del pensamiento, como hacer derivar, por el contrario, la
exageracion de la conciencia de sí propio y el deseo de ejecutar movimientos y de estar en actividad,
de la situacion alegre del ánimo ó del humor. De todos modos, la vida anímica se presenta
patológicametne alterada entodos los rasgos esenciales de sus funciones; y en cada categoría
principal sintomática, puede hallarse el punto de partida de las demas categorías funcionales. Todo el
dominio de la vida anímica ofrece variadas alteraciones de carácter primario; miéntras que en las dos
formas anteriores, solametne es una categoría la que se altera con carácter primario.
Con lo dicho, hemos dejado reconocido un segundo hecho clínico muy importante, y es á saber: que
las enfermedades mentales de curso variable son ALTERACIONES ANÍMICAS EXTENSAS
(COMPLEJAS) ó relativamente TOTALES; con tendencia á pasar finalmente á la imbecilidad;
miéntras que aquellas formas caracterizadas anteriormente con detalle, de curso constante, deben
considerarse como ALTERACIONES ANÍMICAS especiales ó relativamente PARCIALES, y que
no ofrecen tendencia á producir la degeneración intelectual.
El hecho establecido en vista de lo expuesto, ésto es, la existencia de dos grupos clínicos diferentes
de especies morbosas, segun la extension de la alteracion, el curso y la terminacion final de la misma
nos obliga á la exigencia científica de señalarle una terminología para prevenir una mala inteligencia.
Los casos de melancolía estable ódefinitiva deben distinguirse de la manifestacion ó produccion de
los otros estados melancólicos como melancolía inicial y transitoria. En aquellos casos de
melancolía permanente, determina la melancolía todo el carácter de la enfermedad; y en estos
últimos casos,determina tan sólo un periodo pasagero. Para designar el periodo, ó el estado psíquico,
es lo mejor emplear la palabra melancolía; mas para los casos de melancolía constante, en los cuales
pueden derivarse todos los fenómenos morbosos de las alteraciones en la esfera del sentimiento, es lo
mejor introducir la palabra DISTIMIA. Con respecto á la otra forma de enfermedad mental parcial,
debe recomendarse el uso de la expresion de trastorno mental (PARANOIA) para designar la forma
originaria ó primitiva y constante; y por el contrario, el uso de la expresion perturbacion ó confusion
mental (PERTURBACION) debe recomendarse para designar la forma secundaria, que es tan sólo
un período. Por consiguiente, el trastorno mental, (paranoia) y la distimia, son ESPECIES
morbosas; y consisten en alteraciones anímicas parciales; pero la perturbacion ó confusion mental y
la melancolía, que ofrecen temporalmente un carácter sintomático, igual en apariencia á aquellas,
son tan sólo ESTADOS de enfermedades ó FORMAS DE ESTADOS.
Notas
(1)
El hecho de que comienzan bajo la forma de melancolía la mayor parte de las alteraciones anímicas y
de que pasan despues a la manía fué reconocido y hecho notar en su importancia científica por el
psiquiatrólogo belga Guislain ántes que por nadie(Traité des phrénopathies, 1826). En Alemania fué
Zeller (director del establecimiento Winnenthal de Würtremberg y en la actualidad el Nestor respetable
de los psiquiatrólogos Alemanes) el primero que llamó la atención acerca de este punto, el que
describió la sucesion regular de los cuatro períodos y el que formuló del modo más terminante el
principio de que aquellas formas no son especies morbosas sino períodos de la evolucion morbosa
psíquica (relacion hecha acerca de los efectos curativos del establecimiento Winnenthal desde 1837 á
1840 en Württemb. medicin. Corresp. Bbatt Suttg. 1840 Nr. 17 u. ff.S. 132). Como discipulo de Zeller
establecio despues Griesinger estas ideas como base de su exposicion especial de la patologia de las
enfermedades psíquicas (Die Pathol. un Therapie der psych. Kraukh. I. Aufl. Stuttg. 1845).
(2) Miéntras que Griesinger presenta las formas morbosas antiguas como diferentes especies al mismo
tiempo que las considera como períodos, Neumann, Profesor de la Universidad de Breslau, aceptó con
la mayor consecuencia esta última manera de ver, y fundó sobre ella el principio de la semejanza de
todas las enfermedades mentales. En la pág. 75 de su Tratado de Psiquiatría (Erlangen 1839), dice:
«donde no hay generacion, no puede haber géneros. Con respecto á las alteraciones anímicas no existen
géneros, sino tan sólo individuso, que deben ser reconocidos en su existencia aislada.» Y en la pág.
167, dice: «no existe más que una sóla clase de alteracion anímica; y esta alteracion la designamos con
el nombre de locura.»
(3) Este curso fué descrito primeramente por Falret en 1851 bajo el nombre indicado; pero despues fué
designado por Baillarger con el nombre de FOLIE Á DOUBLE FORME. (Ann. méd. psych. 1854. pag.
369).
(4) Esto sucede especialmente en aquella forma morbosa que yo designé con el nombre de catatonia ó
locura atónica, de la cual se hablará más adelante.
Comentario del prof. D. Barcia
En 1995 la Colección Clásicos de la Psiquiatría que dirige el Dr. Manuel Desviat ha publicado bajo
el nombre de Clasificación de las Enfermedades Psíquicas quizás la obra principal de Kahlbaum.
Quisiera aprovechar la ocasión para felicitar a los autores de esta colección la publicación de la
misma que llena un espacio importante en la literatura psiquiátrica española.
A pesar de lo anterior nos parece que pueda ser oportuno e interesante para los psiquiatras españoles
publicar este largo artículo de Kahlbaum (lo haremos en dos partes), que este autor publicó quince
años después que la obra mencionada. La razón principal es que en el se contienen aspectos que
serán desarrollados posteriormente por Kraepelin, indudablemente el autor fundamental de la
Psiquiatría pero que seguramente su obra no se entiende si no es, entre otras cuestiones, por la
influencia decisiva de Kahlbaum.
En este artículo, Kahlbaum llama la atención sobre el hecho de que los tipos descritos por la escuela
francesa que él mantiene en lo esencial deben ser vistos como períodos de un mismo proceso, como
conjuntos sintomáticos, pero interesan varios hechos: Que deben ser vistos como períodos de un
mismo proceso, que tienen un cierto orden en la sucesión de unos y otros y que la secuencia suele ser
la de melancolía, manía, moría y demencia, que la enfermedad cursa con fases de "crecimiento" y de
"remisión", y finalmente que la gravedad del proceso varía, según la fase en que se encuentre. La
melancolía y la manía pueden regresar, difícilmente lo hace la moría y nunca la demencia. Por
último que el cuadro sindrómico depende de la intensidad de la afectación psicopatológica en el
sentido que se afecten funciones aisladas o la totalidad de ellas.
Estos hechos llevan Kahlbaun a ciertas consideraciones fundamentales. En primer lugar a que la
enfermedad debe ser entendida como un proceso, con dos períodos principales, ascendente y
descendente. En cierto momento Kahlbaum dice que "en virtud de esta serie sucesiva, sistemática en
cierto modo y, fácil de conocer, se ha comparado con el curso de las enfermedades febriles el curso
de la enfermedades mentales". Esta afirmación tiene, sin embargo, un sentido mas profundo que el
de una mera analogía. Seguramente sin estar del todo consciente de ellos, Kahlbaum elabora sus
concepciones dentro del pensamiento fisiopatológico alemán. Hacia finales del S XVIII y comienzos
del S XIX los alemanes pertenecientes al movimiento de la Natuhrphilosofie entendieron que la
enfermedad mas que un estado, tal como lo vieron los antomoclínicos franceses, debía ser entendida
como un proceso, es decir una sucesión de estados vitales evolutivamente relacionados entre si. Los
planteamientos especulativos de este período se transforman en planteamientos científicos, lo que da
lugar a la Naturwissenschaft, es decir, la Ciencia de la Naturaleza y, sin abandonar las ideas que se
habían desarrollado con anterioridad, ahora estas son tratadas científicamente. Por eso la idea
evolutiva que hemos comentado sigue vigente pero lejos de la consideración metafísica y
especulativos es expresada en conceptos descriptivos: proceso vital, ontogénesis, filogénesis, etc.
De todos los datos que caracterizan este peculiar modo de entender la enfermedad queremos destacar
ahora la consideración de que ella es, ante todo, movimiento energético y material por lo que el
clínico y el patólogo debe atender, antes que nada, a las manifestaciones de este proceso, es decir, los
síntomas espontáneos. De este modo el síntoma clínico y la anamnesis adquieren el lugar
preponderante que habían perdido con la depuración del pensamiento ananatomoclínico francés, que
había sobrevalorado la exploración y el signo físico.
Para poder caracterizar científicamente el proceso que la enfermedad es, los patólogos alemanes
recurren a modelos científicos de la época, especialmente, a las recientes leyes de la termodinámica
que habían sido enunciadas por Meyer, Joule y Helmholz. Por esta razón, los patólogos toman las
fiebres como el mejor campo para analizar, según las leyes de la física, el proceso de la enfermedad.
Este es el motivo por el cual Kahlbaum se refiere a la analogía entre el proceso patológico de la
locura con el de las fiebres.
El segundo hecho sobresaliente es que Khalbaum señala como "un principio fundamental de la
psicopatología clínica moderna" el hecho de que debido a que los cuadros clínicos clásicos por no
ser formas diferentes de especies morbosas, sino conjuntos sintomáticos o "estados psíquicos
generales, "no determinan de por sí, escribe, diagnóstico alguno, y añade mas adelante que por eso
"adquiere el pronóstico, una gran importancia. Esta idea es entonces utilizada también por Kraepelin.
Lo que importa es determinar los modos de terminación de los procesos morbosos, lo cual le
permitió ordenar las Psicosis endógenas.
Finalmente, si bien Kahlbaum acepta la inespecificidad de los grupos síndrómicos, empieza a
plantear la existencia de cuadros morbosos independientes y, pensamos que aquí esta el origen de
sustituir la tesis de la Psicosis única, por la de la existencia de diferentes enfermedades psíquicas
independientes unas de otras, lo cual también será desarrollado por Kraepelin.
En principio separa Kahlabaum la vesania progresiva, es decir la Parálisis general de Bayle, en la
que se reconoce la evolución de distintos períodos, de la vesania catatónica, que Kahlbaum describe
en 1874, como "locura irritativa" (Spannunirrsein). Pero en el artículo que comentamos, después de
una serie de consideraciones sobre las características de las enfermedades atendiendo a la extensión
de proceso y la evolución señala que el "trastorno mental (paranoia) y la distimia son especies
morbosas y consisten en alteraciones anímicas parciales; pero la perturbación o confusión mental y
la melancolía, que ofrecen temporalmente un carácter sintomático, igual en aparencia a aquellas, son
tan solo estados de enfermedades o formas de estados.
Es interesante notar que Kahlbaum establece en principio dos cuadros morbosos independientes, la
Paranoia y la distimia. Esto había sido un tema que ocupó el interés de muchos autores alemanes.
Hoffman (1861) y Snell (1865) al estudiar la Paranoia se opusieron a la tesis generalizada de que se
trataba siempre de un proceso secundario y en 1867, Griessinger aceptó la existencia de una
Paranoia primaria (primäre Verrücktheit) y debido a la poderosa influencia de este autor, empieza
esta tesis a ser aceptada por muchos (Sander, 1868, Wetphal, 1868) y, también, lo hemos visto, por
Kahlbaum (1878). En 1893 en el Congreso de Psiquiatría de Berlín se llegó a la conclusión de que la
Paranoia era "una enfermedad primarla de la Razón".
Demetrio Barcia Salorio
Catedrático de Psiquiatría
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
K. Kahlbaum. Sobre los puntos de vista que se ofrecen para el diagnóstico clínico en la psicopatología (I parte). Psiquiatría.COM
[revista electrónica] 1998 Junio [citado 1 Jul 1998];2(2):[20 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num2/art_8.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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