Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2011; 15:76.
http://hdl.handle.net/10401/5229
Artículo especial
Concepto de Desorden Mental: Imprecisión y dificultades
Fernando Ruiz Rey 1*
Resumen
En este trabajo se comienza el análisis de las imprecisiones y dificultades del concepto de
desorden mental presentando la noción de enfermedad y de desorden mental, ambos
caracterizados primariamente por ser experiencias vitales de aflicción y limitación personal. Se
señala que la enfermedad está habitualmente definida por un sustrato biológico que no está
presente en la mayoría de los desordenes mentales. Se sugiere la conveniencia práctica de
conservar esta distinción. Se señalan las dificultades en las fronteras de la definición de los
desordenes mentales con las enfermedades físicas y, muy particularmente, con las crisis
existenciales y otras conductas sociales aberrantes no consideradas patológicas. Se analiza la
definición de desorden mental, señalando que el DSM IV requiere para el diagnóstico de
desorden mental la presencia de disfunciones biológicas --difíciles de demostrar--, y
disfunciones psicológicas y conductuales que son básicamente circulares en la descripción. Se
presentan las ventajas y desventajas de las definiciones categoriales y dimensionales. Se
analizan los esfuerzos conceptuales realizados para distinguir la normalidad de la anormalidad
en psiquiatría para evitar el uso de las intuiciones y juicios de valores en esta distinción; se
analizan brevemente los métodos estadísticos y los conceptos evolutivos de "función natural"
con los que se intenta presentar criterios `científicos' y `objetivos' en la caracterización de los
desordenes mentales. También se presentan críticamente el "naturalismo híbrido" y los
mecanismos mentales propuesta por J. Wakefield, y la "función de Cummins". Se presenta la
importancia de las intuiciones y valores en la determinación de anormalidad de los desordenes
mentales, y se muestran los modos como se implementan en los distintos desordenes. Se
analizan brevemente el constructivismo en psiquiatría y la crítica de la antipsiquiatría. Se
concluye señalando la necesidad, y creciente popularidad, de un acercamiento pragmático con
distintos propósitos para las definiciones y clasificación de los desordenes mentales. Se enfatiza
la importancia de utilizar metodologías claras y coherentes con presentación de resultados
replicables en los estudios clínicos para facilitar la mejor elaboración de las categorías
diagnósticas. Se recalca la necesidad de mantener además, una definición y clasificación general
de los desordenes mentales, para unificar y ordenar el campo de actividad de la disciplina,
favorecer la comunicación, la educación y las investigaciones clínicas.
Palabras claves: Desorden mental, trastorno mental, nosología, definición trastorno mental,
clasificación de desordenes mentales, función natural, naturalismo híbrido, función de
Cummins, constructivismo, antipsiquiatría, pragmatismo y psiquiatría.
Abstract
This work begins the analysis of the concept of mental disorder presenting the notions of disease
and mental disorder; both characterized by being existential experiences of affliction and
personal limitation. However, disease is defined in relation to biological causes that are not
usually present in the majority of mental disorders. It is suggested that pragmatically it might
be useful to maintain both concepts in psychiatry. The DSM IV definition of mental disorder is
analyzed underscoring its requirement of the presence of psychological, behavioral, and
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Ruiz Rey F.
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biological dysfunction to formulate this diagnosis. The biological dysfunction is absent in the
majority of cases; the psychological and behavioral dysfunctions mentioned, are basically the
clinical symptoms and sings of the disorder: circularity involved. Categorical and dimensional
definitions are compared in terms of advantages and disadvantages. Theoretical concepts used
to explain `objectively' and `scientifically' the difference between normality and abnormality are
analyzed; statistical approaches, the evolutionary concept of "natural order", the Wakefield
"hybrid naturalism" and mental mechanisms, and Cummin's function are critically reviewed.
The unavoidable role of intuitions and values to distinguish normality/abnormality in mental
disorder is reviewed. Constructivism and Antipsychiatry criticisms are presented. The
increasingly popular pragmatic approach to definition and classification of mental disorders is
recommended. Keeping a general classification of mental disorders, in spite of the inadequacies
of the basic concept, it is necessary to provide order and unity to the study of psychiatry, and to
facilitate communication, education, and research.
Keywords: Mental disorder, nosology, definition mental disorder, classification of mental
disorders, natural function, hybrid naturalism, mental mechanisms, Cummins' function,
constructivism, Antipsychiatry, pragmatism in psychiatry.
Recibido: 16/08/2011 Aceptado: 16/12/2011 Publicado: 01/02/2012
* Correspondencia: feru101@hotmail.com
1 Psiquiatra. Raleigh, NC. USA
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La elaboración del DSM 5 ha desencadenado una viva polémica centrada en los procedimientos
seguidos por la comisión encargada de esta tarea y, fundamentalmente, por el criterio y manera
como se especifican los distintos trastornos incluidos, o por incluir, en la nueva clasificación. En
la raíz de estos desacuerdos y controversias se puede constatar que el problema de fondo es la
vaguedad e imprecisión en la concepción y definición de "desorden mental", y por consecuencia,
de todos los desordenes mentales particulares. Este artículo intenta presentar de una manera
general algunos de los problemas y complicaciones que enfrenta la noción de desorden mental.
Este no es un asunto nuevo o desconocido, ya en la introducción del DSM IV Guidebook (1) se
reconocen claramente la imprecisión del concepto y las dificultades en su definición, y se recalca
al mismo tiempo, cautela y juicio clínico en el uso del manual. Sin embargo, me ha parecido
oportuno presentar nuevamente el tema, ahora que las clasificaciones (DSM y ICD) en uso están
siendo revisadas y actualizadas. El propósito de este artículo no es una revisión puntual de
ninguna de estas clasificaciones, sino más bien señalar algunas de las áreas en las que la noción
de desorden mental encuentra problemas y controversia.
Noción de enfermedad y de desorden mental
La noción de enfermedad y la idea de desorden mental, se perfilan y se definen en el ámbito
socio-cultural; estas nociones son los resultados de las observaciones y estudios realizados por la
colectividad acerca de las situaciones humanas de aflicción e impedimento en la vida cotidiana
de los afectados. Estas situaciones humanas son experiencias vitales, existenciales; ya sea,
primariamente referida al área corporal o, a la esfera de lo mental. Estas experiencias pueden
ser transitorias, recidivantes o permanentes; pueden emerger sin claros factores precipitantes, o
ser desencadenados por traumas físicos o interpersonales, o incluso estar presentes desde el
nacimiento o aparecer a temprana edad. Estos tipo de experiencias han sido siempre objeto de
atención para los seres humanos, los hombres en el curso del tiempo han formulado variadas
interpretaciones acerca del origen de estos trastornos y han desarrollado diversas modalidades
para enfrentar y aliviar estas situaciones de limitación y aflicción. La Historia de la Medicina nos
ofrece una larga narración de cómo se han cristalizado estos esfuerzos en el transcurso de la
humanidad.
En nuestro mundo contemporáneo, regido prevalentemente por un acercamiento tecnocientífico
a la naturaleza y a la vida humana, y sus problemas, la compresión de estas situaciones se ha
`medicalizado', esto es, se considera que el fundamento de estas experiencias son
primordialmente de carácter físico, y la investigación biológica lo ha confirmado en buena
medida al conseguir un progreso indiscutible --teórico y práctico-- en lo que constituye hoy el
cuerpo de la medicina somática. Estas aflicciones médicas con base patogénica
orgánica/funcional son denominadas "enfermedades", pero conviene recordar que no toda la
patología física tiene una base conocida, como lo son: el síndrome de fatiga crónica y el dolor
facial atípico (2). Como consecuencia del inmenso avance de la medicina y de su merecido
prestigio, así como de otros factores entre los que hay que contar influencias históricas, sociales,
económicas y profesionales, la noción de enfermedad se expandió para referirse también a las
situaciones de alteración al bienestar e impedimento que no presentan evidencia de bases
biológicas evidentes para llamarlas, `enfermedades mentales'. En psiquiatría se ha estado
consciente de que la mayoría de estas aflicciones no muestran un fundamento orgánico evidente
y demostrable, por lo que se ha reemplazado la denominación enfermedad, por "desorden
mental", aunque a veces se usan ambas expresiones en forma intercambiable. No obstante, la
psiquiatría señala al mismo tiempo, que algunos desórdenes mentales son en verdad
enfermedades con base biológica evidente, como por ejemplo, el delirium y la Enfermedad de
Alzheimer. Más aún, algunos miembros de la profesión proponen tentativamente otros
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desordenes mentales como enfermedades, aunque estos no muestren una base estructural
orgánico-funcional claramente especificada, como son los casos de la esquizofrenia, del
trastorno bipolar y de la depresión mayor. Se espera que la investigación biológica demostrará
en un futuro cercano, las alteraciones somático funcionales o simplemente funcionales, que
expliquen estos desordenes.
Ahora, si consideramos como enfermedades los cuadros psiquiátricos con base somáticafuncional, significa que lo patológico radica a nivel de lo biológico: patología tumoral,
metabólica, degenerativa, etc. Entonces, el trastorno no sería en rigor un desorden mental, sino
que una enfermedad somático-funcional con sintomatología mental. Así, si eventualmente
encontrásemos una alteración o, alteraciones orgánicas funcionales patogénicas en la
esquizofrenia y en el trastorno bipolar, entonces podríamos afirmar que se trata de
enfermedades de esos sistemas biológicos, expresado por síntomas mentales y conductuales;
una situación muy poco probable, ya que la presentación de estos trastornos, particularmente la
esquizofrenia, indica participación, no solo de componentes genéticos de vulnerabilidad y de
circuitos neuroquímicos, sino también muy importantemente elementos psico-sociales. (3) De
esto se podría desprender que la idea de considerarlos como posibles enfermedades por
participar en su expresión factores biológicos significativos, no sería suficiente para
homologarlos a las enfermedades físicas propiamente tales. Sin embargo, se puede argumentar
que, aún en las enfermedades físicas se encuentran factores psicosociales en su aparición (el
estrés, por ejemplo), y sin lugar a dudas en su manejo terapéutico, así como también se
encuentran correlatos neurofisiológicos en los desordenes mentales y en las actividades
normales de la vida humana. Y no puede ser de otra manera, si consideramos que el ser humano
es una unidad viviente que epistemológicamente estudiamos en dos vertientes separadas, la
corporal y la mental. De modo que no es posible hacer una separación tajante entre las
enfermedades físicas y desordenes mentales; no obstante, en la patología física la participación
causal biológica es más clara y tangible que en las perturbaciones psicológicas, por lo que se
puede considerar válido reconocer esta diferencia, manteniendo el término de enfermedad para
aquellas condiciones con clara participación patogénica biológica, y desorden mental para las
aflicciones, sin esas características, teniendo presente que la zona limítrofe de estas nociones es
muy imprecisa, y que el ser humano es una unidad mente/cuerpo. Reflejo de esta combinación
de lo físico con lo psicológico en el enfermar humano es el énfasis en la medicina humanista en
la práctica de la medicina física, y el uso de modelos biopsicosocial en la práctica de la
psiquiatría. Pero esta distinción pragmática entre enfermedades y desordenes mentales
encuentra resistencia, fundamentalmente por razones teóricas, considerando que el uso de la
noción de desorden mental versus enfermedad con base somática, es un remanente del
dualismo mente-cerebro, insostenible en la actualidad (4:4-5)
Si la frontera del desorden mental con la enfermedad es poco nítida, más aún lo es su contorno
con las reacciones y problemas del diario vivir considerados por el grupo cultural como no
pertenecientes al área de la medicina, incluyendo en este tipo de situaciones, los conflictos
sociopolíticos, la conducta criminal, y otras conductas inusuales. Esta situación de fronteras
borrosas en las definiciones de los desordenes mentales no es novedosa, es de partida
reconocida en la Introducción del DSM IV (p. XXII).
Desorden mental y crisis vitales o existenciales
La vida humana es una constante lucha por realizar nuestra existencia, por llevar a cabo nuestro
proyecto vital en circunstancias que siempre ofrecen resistencia a nuestras aspiraciones y
necesidades. Las dificultades y las frustraciones generadas emergen en diversos dominios de
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nuestra vida con manifestaciones fundamentalmente emocionales, cognitivas y conductuales;
estas reacciones son consideradas por la comunidad, y por la mayor parte de los sujetos
afectados, como crisis normales del diario vivir que no requieren atención médico-psicológica
especial. Las expresiones psicológicas de estas crisis deben distinguirse de los desordenes
mentales que suelen presentar en algunas de sus fases --particularmente en las iniciales y leves-, síntomas y signos similares a las crisis existenciales. La distinción no es siempre fácil, se
requiere de un cuidadoso análisis de los síntomas y signos presentes, su intensidad y
proporcionalidad a los factores desencadenantes, naturalmente también la historia personal y
familiar. Lo importante para nuestro propósito, es que este diagnóstico diferencial requiere un
entendimiento empático de la situación vital del sujeto en crisis para poder evaluar
adecuadamente la reacción, y distinguirla de un desorden mental. Este es un proceso que
envuelve intuiciones y juicios de valores. No hay índices objetivos que permitan un diagnóstico
diferencial nítido y seguro entre lo normal y lo anormal.
En la frontera del desorden mental con las crisis vitales se presenta una línea borrosa de
imprecisión, y una inevitable intervención subjetiva en el proceso diagnóstico. Las evaluaciones
deben ser cautelosas para evitar `medicalización' de reacciones consideradas normales, y al
mismo tiempo, no perder el diagnóstico de un desorden mental que requiere intervención
profesional. El diagnóstico clínico debe considerarse como un proceso que requiere revisión de
acuerdo a los datos contextuales recogidos, y al curso evolutivo del cuadro patológico.
Naturalmente esta manera de concebir el diagnóstico psiquiátrico le resta estabilidad y aparente
cientificidad, pero es más fidedigno a la realidad clínica; esto también ocurre en medicina física,
pero con menos frecuencia por la presencia de índices de laboratorio y radiológicos. Esta
situación cobra relevancia cuando se consideran que las investigaciones clínicas suelen
realizarse aplicando diagnósticos descriptivos estrictos, sin efectuar el análisis mencionado; sin
duda, una fuente de dificultades para interpretar los resultados.
A propósito de esta nebulosa frontera de los desordenes mentales, es relevante señalar que las
intervenciones médico-psicológicas diseñadas para su manejo, también pueden ser efectivas en
las crisis existenciales, en la conducta criminal, en otras conductas desviadas de la norma social,
e incluso en la vida normal, como es el caso de técnicas psicoterapéuticas, empleo de
psicotrópicos, y el uso de medicamentos para el aumento (o disminución) de funciones y
habilidades normales (memoria, atención, actividad sexual, etc.). Esta situación empeora el
problema fronterizo de los desordenes mentales, y tiene serias repercusiones prácticas y éticas.
Definición de desorden mental
La definición de desorden mental como una categoría genérica es importante de formular,
porque ofrece los límites y parámetros para la clasificación y definición de los desordenes
mentales particulares. La importancia de estas definiciones rebasa el ámbito clínico y
académico, su uso y aplicación en la comunidad tiene consecuencias prácticas múltiple (legales,
administrativas, económicas, y sociales, etc.). (5:19-25)
La definición de desorden mental no puede ser un concepto estructurado y sustentado desde
una lógica abstracta, ni tampoco puede tratarse de un concepto metafísico que intenta captar
una `realidad' objetiva e independiente, una `entidad' en la naturaleza, sino que tiene que ser
obligadamente un concepto amplio y flexible capaz de recoger la complejidad de la experiencia
humana que son los desordenes mentales. Los desordenes mentales son un grupo heterogéneo,
los elementos biológicos (vulnerabilidad genética y otros cuando presente) interactúan con los
factores psicosociales para moldear su expresión manifiesta. La sintomatología es compleja,
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variada, sin mostrar límites discretos que permita diferenciarlos unos de otros, ni de la
"normalidad".
Las definiciones de desorden mental habitualmente hablan en forma general de funciones
psicológicas alteradas: emocionales, cognitivas, conductuales que perturban el funcionamiento
del sujeto en la comunidad y en su diario vivir. (6,7,8,9) El DSM IV Guidebook (1), por ejemplo,
estipula que para que tengamos un desorden mental, este "...debe ser actualmente considerado
una manifestación de una disfunción [alteración] conductual, psicológica, o biológica en el
individuo. Ninguna conducta desviada (ej. política, religiosa, o sexual) ni conflictos que son
primariamente entre el individuo y la sociedad son desordenes mentales al menos que el desvío
o conflicto sea un síntoma de una disfunción en el individuo, como se ha descrito." Esta
definición de desorden mental es equívoca y parece entrañar circularidad, postula alteraciones
básicas responsables de los síntomas, pero las alteraciones mencionadas son la expresión
manifiesta del desorden, no se puntualizan causas biológicas, ni mentales que no sean los
síntomas mismos (perceptuales, cognitivos, conductuales, etc.). La definición nace con una
insuficiencia significativa.
La definición de los desordenes mentales particulares es naturalmente más específica, pero en el
DSM IV no pasa más allá de la descripción de un conjunto de síntomas considerados relevantes
para el desorden en cuestión en las poblaciones afectadas, y que son fácilmente accesibles en
entrevistas no necesariamente clínicas. Estos síntomas se seleccionan utilizando técnicas
estadísticas (análisis jerárquico de grupos, y paradigmas de reconocimiento de diseño), este
grupo sintomático que exhibe una cierta coherencia se denomina síndrome. En la mayoría de los
casos, no hay índices biológicos presentes. Estas descripciones diagnósticas son politéticas, esto
es, los desordenes mentales son definidos por múltiples síntomas, pero no todos son necesarios,
se usa una combinación específica de un cierto número de ellos para adjudicar el diagnóstico
(las definiciones monotéticas exigen la presencia de todos los índices para realizar el
diagnóstico; son más rígidas y estrechas). Para aumentar la especificidad y confiabilidad del
diagnóstico del desorden mental, se incluyen criterios de frecuencia en la ocurrencia de los
síntomas y su duración, criterios que se intentan perfilar mediante observaciones controladas en
el curso evolutivo de la patología, pero la arbitrariedad en los cortes no se puede evitar. El DSM
IV (1:15) usa el criterio de "significación clínica" para referirse al grado de incapacidad funcional
social y aflicción de un paciente (no operacionalizado adecuadamente, y dejado a juicio del
clínico) y suplementar el criterio operacional de los síntomas para adjudicar un diagnóstico de
desorden mental, incluso inclina el diagnóstico en aquellos casos poco claros, en que los índices
sintomáticos no son suficientes para hacerlo. Esta "significación clínica" serviría también para
determinar el grado de gravedad del desorden mental y planear su tratamiento, pero no
constituye un criterio siempre fidedigno. Incluso la incapacidad social, serviría para separar las
crisis existenciales (1:15). Pero la utilidad de este criterio para especificar el diagnóstico de
desorden mental es limitada, particularmente en los casos fronterizos con las crisis vitales y
estados normales del diario vivir (embarazo, sueño, cansancio, etc.) que también producen
grados variables de aflicción e incapacidad (10:87-88).La aflicción no es un índice específico de
desorden mental, ni tampoco la incapacidad social (rol social), que además depende de las
circunstancias sociales y culturales del sujeto (el ICD-10 mantiene el nivel de incapacidad
funcional separado de los índices diagnósticos (11)). Sin embargo, la incapacidad funcional y
aflicción de una persona, puede, en ocasiones, apuntar a una patología no reconocida o,
meramente esbozada, física o mental --, por su intensidad y/o descontextualización; no
explicada por crisis existenciales y factores ambientales: psicosociales/físicos, considerando el
contexto cultural: normas y valores. Debe notarse que la exigencia de la presencia de este
criterio de aflicción y deterioro social para el diagnóstico de desorden mental, además de ser
poco confiable, si no está presente, deja el cuadro psicológico-conductual sin un diagnóstico
completo; una situación equívoca.
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Los estudios genéticos, así como la respuesta a diversas categorías de psicotrópicos, pueden
también aportar información en algunos casos de desordenes mentales, aunque estos criterios
no tienen gran especificidad. El DSM IV en la Introducción (p. XXII) recomienda que se
empleen las categorías diagnósticas con juicio clínico y flexibilidad para lograr el máximo de
fidelidad en la clasificación de la patología. Esto naturalmente implica una debilidad en la
`objetividad' de la nosología al incorporar la subjetividad de la experiencia profesional; una
situación no exclusiva de la psiquiatría, también se da en la medicina física, aunque en menor
grado por la presencia de índices biológicos.
Con el DSM III se comienzan procedimientos operacionales para los puntos empleados en las
definiciones de los DSMs con el fin de aumentar la confiabilidad del diagnóstico (coincidencia
de distintos evaluadores en el diagnóstico), pero no hay incremento de su validez (grado de
correspondencia con un cuerpo de teorías explicativas del cuadro patológico), puesto que la
definición es primariamente descriptiva, `ateórica', sin índices biológicos objetivos disponibles.
La operacionalidad de los diagnósticos deja fuera condiciones sub umbrales y genera casos "no
especificados", y si bien es cierto que esta operacionalidad ha aumentado la confiabilidad de los
diagnósticos para fines de investigación, no lo parece tan claro en el uso clínico; muchos
profesionales usan la nosología fundamentalmente para fines administrativos y legales, pero no
para la práctica diaria, en la cual recurren más bien, a patrones mentales con las características
del desorden, que han aprendido en su entrenamiento profesional y en su experiencia personal.
Por esta razón se ha propuesto usar criterios descriptivos narrativos, clínicamente más
relevantes; pero esta modalidad bajaría la confiabilidad del diagnóstico. (12:81-82)
Como las definiciones de los desordenes mentales son una descripción de síntomas sin conexión
con el ambiente interno, ni externo, como tampoco con las características psicológicas del
individuo, el DSM IV incluye un sistema de Axis para incorporar otras perspectivas relevantes a
la descripción de las manifestaciones de los desordenes mentales; en otras palabras, para
contextualizar el cuadro sintomático descriptivo y hacerlo más comprensible, afinar el
diagnóstico y facilitar la intervención terapéutica. El Axis 1 corresponde al diagnóstico del
cuadro clínico, el síndrome; el Axis 2 se refiere al tipo de personalidad y nivel intelectual; el Axis
3 a las enfermedades físicas que tengan inferencia en el cuadro clínico; el Axis 4 a los factores
psicosocioculturales contextuales; y el Axis 5 mezcla los síntomas y la incapacidad funcional
para elaborar la dimensión: escala de Evaluación Global de Funcionamiento. Desgraciadamente,
no se incluyen en este sistema de Axis criterios para ponderar la influencia etiológica de estos
factores, lo que permite interpretaciones y énfasis diversos.
La descripción de cada desorden mental es imprecisa, recoge lo más significativo y típico de la
condición. Como es de suponer, muchos casos clínicos no calzan bien en estas definiciones, lo
que genera problemas prácticos de diversa índole, en los que se encuentra naturalmente la
actividad clínica. Estas descripciones sintomáticas no proveen guías específicas para el
tratamiento y manejo del cuadro patológico; para este propósito, el clínico tiene que recurrir
además de la guía general que implica el diagnóstico a la variada literatura psiquiátrica y a la
experiencia personal y compartida.
La psiquiatría simplemente no opera con la precisión de la mecánica, trata con desordenes
mentales en los que inciden la biología, lo psicológico y lo cultural en una dinámica de
relaciones mutuas. Los desordenes mentales no pueden concebirse como una "clase natural",
un nicho perfectamente definido en el orden de la naturaleza, como lo es, el oro, el oxigeno, etc.,
con propiedades consistentes de una instancia a otra, esto es, con propiedades esenciales
posibles de capturar en las definiciones de una vez para siempre; los desordenes mentales no
son `entidades'. Los desordenes mentales, y las enfermedades en general, son básicamente
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experiencias humanas, generadas por un juego de interacciones de una gama de factores, con
mayor o menor participación de lo biológico propiamente tal.
Brülde (13,14:163) es de la opinión que "desorden mental" es una categoría práctica (incluye
retraso mental y traumas), y no es obviamente una clase natural, ni tampoco pertenece a
ninguna teoría científica explicativa madura, como las que se observan en la medicina física,
porque como hemos señalado son meramente descriptivos, ateóricos. Brülde menciona autores
que ven en este concepto de "desorden mental" ventajas para la integración e investigación
psicopatológica, pero no ve como esto puede ocurrir. En este sentido es preciso comentar que la
descripción fenomenológica de los síntomas y signos de los desordenes mentales suele ser
escueta y superficial en el DSM IV, lo que no contribuye, ni a la especificidad de la descripción
definicional, ni a estudios psicopatológicos más finos.
Las dificultades y complicaciones que presenta el uso de la expresión "desordenes mentales"
para designar una variedad tan distinta y compleja de `aflicciones' o `trastornos psicopatológicos'
es enorme, al punto que algunos autores han sugerido que deberían simplemente abandonarse,
conservando solamente las `enfermedades mentales', o sea aquellos `trastornos' con base
biológica más clara como, la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión mayor (Ghaemi
(15), y otros). Esta solución práctica y aparentemente salomónica, para evitar los problemas de
definición, nos deja con una serie de "condiciones" fuera del espectro de las enfermedades
mentales, y con ello, fuera del área médica propiamente tal. De este modo, o, la psiquiatría
quedaría reducida a unas pocas `enfermedades mentales', o, dividida con un pie en la medicina
y el otro en un terreno abierto a variadas interpretaciones (psicológicas, sociales, morales,
legales, políticas, etc.), cuyo control o 'tratamiento' (no médico) dependería del modelo que se
utilice. Aunque en la profesión médica existe descontento con los términos de `desordenes
mentales', parece no haber indicaciones que la expresión desorden mental se vaya a eliminar en
un futuro cercano.
Definición de categoría y dimensión
Una definición categorial es precisa con límites discretos, bien establecidos, que distingue
claramente una condición de otras, y con homogeneidad de todos los casos incluidos. Estas
características solucionarían el problema de los desordenes mentales, con ello desaparecerían
las fronteras borrosas y las imprecisiones. Pero como hemos visto, la expresión manifiesta de
esta patología es compleja, sin fronteras nítidas, y algunos desordenes se traslapan. Los
síntomas y signos no están respaldados por conocimientos biológicos evidentes en la mayoría de
los casos, ni por teorías del funcionamiento del aparato mental -- normal/patológico --,
sólidamente establecidas y compartidas. La distinción entre desorden y normalidad es subjetiva,
basada en última instancia en valores e intuiciones. Estas son razones suficientes para pensar
que las definiciones categoriales no son particularmente apropiadas para este material clínico.
En este sentido las definiciones politéticas del DSM IV, sin ser categoriales por excelencia, son
definiciones propuestas como diagnósticas utilizando índices binarios: presentes o ausentes; sin
gradación. Estas definiciones se elaboran en base a estadísticas con grupos de pacientes con
presentación clínica semejante, de ellos se extrae lo relevante; de modo que la definiciones del
DSM IV son estadísticas y no podrán nunca tener límites precisos, estos siempre serán
arbitrarios; estas definiciones en rigor no son categoriales. Para Ghaemi, desde una perspectiva
no primariamente estadística, los síntomas y signos de las definiciones: " ...son meras
abstracciones de lo real, tipos ideales en la terminología de Jaspers, y así no entidades reales."
(16:164) El diagnóstico en este caso, es por comparación al tipo ideal. Las definiciones de los
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desordenes mentales, sean estos elaborados estadísticamente, sean concebidos como tipos
ideales o prototipos de una condición, no son precisos, no se trata de definiciones exactas de
`entidades' tangibles, como lo son en cierto modo las enfermedades físicas (aunque no en forma
absoluta). Por las razones anotadas se puede concluir que las definiciones categoriales
propiamente tales, no son posibles para los desordenes mentales. Pero, aún con estas
dificultades al encasillar los desordenes mentales en definiciones `tipo categoriales', si bien se
pierde información de los individuos y no son nítidas, se gana información al pertenecer a un
grupo que se estudia estadísticamente; aunque en el DSM IV Guidebook (1:17) se previene que
las descripciones de síndromes no son garantía de que los pacientes que cumplen con los
índices diagnósticos de una categoría posean necesariamente una misma etiología, patogénesis,
ni respuesta terapéutica. Sin embargo, el orden que estas categorías introducen es de ayuda para
la comunicación, la investigación y la clínica.
Se critica este tipo de definiciones `categoriales' en psiquiatría, porque, si estrechas, pueden
dejar fuera de la nomenclatura casos patológicos incipientes y atípicos, lo que genera
problemas clínicos y prácticos (13). Por otro lado, si el criterio diagnóstico se expande para
acoger casos marginales, se corre el riesgo de incluir estados no genuinamente patológicos que
pueden recibir indebidamente tratamiento farmacológico, y estigmatizar a las personas
afectadas. Otra crítica al sistema categorial en psiquiatría es que al estar basado solo en una
descripción de síntomas y signos, ocurre a menudo que algunos casos clínicos calzan en más de
una categoría diagnóstica, generándose un problema de diagnóstico doble, o múltiple; de modo
similar, también suele observarse heterogeneidad en una categoría, por ejemplo, respuestas
diferentes al mismo tipo de tratamiento, como ocurre en las depresiones mayores. Los autores
que formulan este tipo de críticas se inclinan por las definiciones dimensionales, pensando que
muchos desordenes mentales diferentes, comparten substratos biológicos comunes. (17:3-6)
Las definiciones dimensionales en cambio, son gradadas, van de menor a mayor en la presencia
e intensidad de los síntomas y signos indicativos de desorden mental. Los proponentes de estas
definiciones piensan que reflejan más apropiadamente la naturaleza biológica compartida de
muchas expresiones de los seres humanos (18:3-14). En las dimensiones se postula una
continuidad funcional, sin una línea divisoria definitiva entre lo normal y lo patológico; para
algunos autores, en el área patológica de la dimensión, hay daño y limitación para el sujeto (lo
que implica un juicio de valores). Este tipo de definiciones gradadas puede ser útil para algunos
desordenes mentales específicos, particularmente los desordenes de personalidad
(neuroticismo/extraversión/rasgos compulsivos y paranoides, etc.), pero también se pueden
implementar en otras patologías como, el espectro depresivo y el espectro esquizoide.
La incorporación de gradación en la definición de los desordenes particulares las hace más
flexibles para adaptarse a la complejidad y variabilidad clínica, pero no mejora la nitidez de los
conceptos, por el contrario la hace borrosa, aunque se utilicen varias dimensiones clínicas en su
elaboración. Por lo demás, si el uso de diversas dimensiones aumenta la precisión diagnóstica,
también agrega complejidad al proceso; constituye un beneficio que parece más teórico que
práctico, y definitivamente resulta más engorroso para el clínico. El uso de dimensiones conlleva
además el riesgo potencial de `medicalizar' situaciones del diario vivir, con lo que se genera
posible uso de tratamiento farmacológico no indicado, posible estigma y dependencia en los
afectados.
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Alteraciones intrínsecas de los trastornos mentales
Como hemos visto las definiciones de los desordenes mentales particulares son
fundamentalmente descriptivas, utilizando las categorías psicológicas usuales para describir los
síntomas y signos mentales (emociones, voluntad, pensamiento, memoria, conducta etc.). Las
definiciones cuentan con el supuesto implícito o explícito de alteraciones intrínsecas en el
sujeto, no basta una descripción sintomática para establecer el diagnóstico de desorden mental.
En la medicina física las enfermedades cuentan con el sustento somático, no se trata de una
mera lesión somática, porque puede haber variaciones somáticas inertes que no provocan
ninguna alteración funcional, sino que de alteraciones somático-funcionales que alteran el
comportamiento del sujeto en forma negativa (juicio de valores involucrados). En psiquiatría
tenemos la Enfermedad de Alzheimer que es básicamente la única en el listado de desordenes
mentales que presenta más o menos un sustento somático-funcional específico que explica la
sintomatología del cuadro.
Puede también darse el caso que se tenga una alteración funcional biológica sin tener una
lesión somática estructural evidente, como sería la hipertensión en medicina física. No se da esta
situación en psiquiatría, aunque la esquizofrenia se acerca a este tipo de alteración funcional con
los trastornos bioquímicos y neurofisiológicos envueltos en el desorden; pero no se dispone de
índices, ni marcadores biológicos que lo muestren apropiadamente y faciliten la precisión
diagnóstica. Las alteraciones somático-funcionales y las alteraciones funcionales biológicas para
la comprensión de la patología, siguen el modelo patogénico de la medicina física. Su influencia
en psiquiatría ha sido clara y persistente, y ha degenerado desgraciadamente en un
reduccionismo distorsionante y paralizante, proyectando un naturalismo realista y esencialista
(supuestos ontológicos de una nosología discreta basada en la realidad y causalidad del cerebro
y sus procesos) de la patología mental que no corresponde con la `realidad' vivida de los
desordenes mentales, generada por una complejidad dinámica de múltiples factores.
La psiquiatría habla, como hemos mencionado, no ya solo de disfunciones biológicas, sino
también de disfunciones (alteraciones) mentales. En el texto citado del DSM IV (1), se estipula
que para que tengamos un desorden mental, este "...debe ser actualmente considerado una
manifestación de una disfunción conductual, psicológica, o biológica en el individuo..." Las
palabras clave de la definición son: "disfunción", `en el individuo'; esta disfunción, intrínseca, es
la responsable que una conducta o psicología manifiesta sea patológica. Se puede decir que para
que tengamos un desorden mental, algo tiene que estar fallando en el afectado para que ocurra
la conducta y la psicología anormal manifiesta. En medicina se habla de `función' de los diversos
componentes corporales que mantienen al organismo operando adecuadamente, cuando esa
función falla tenemos una disfunción reflejada en un cuadro clínico. En psiquiatría se sigue esta
concepción de los trastornos patológicos, en la definición citada, se habla de disfunción de la
conducta y psicología normal para poder hablar de desorden mental (se menciona la biológica,
pero esta no es evidente en la gran mayoría de los diagnósticos). En esta definición la conducta
o psicología manifiesta del desorden mental no son juzgadas desde un punto de vista cultural o
valorativo para calificarlas de normal o anormal, sino que se exige la presencia de disfunciones
intrínsecas para asentar el desorden mental en el campo psiquiátrico (médico).
Un primer problema que se plantea con la definición es, cómo determinar que una conducta o
psicología es disfuncional, sin tener en psiquiatría índices biológicos ni psicopatológicos que
muestren las alteraciones intrínsecas, fuera de las expresiones manifiestas que son las que se
está tratando de catalogar como desorden mental. Ante la falta de estos índices `objetivos'
(básicamente inexistentes), nos quedamos solo con la conducta/psicología manifiesta que hay
que catalogar como desorden mental. Una manera de hacerlo es recurrir lisa y llanamente a una
intuición y criterio valorativo cultural para declararlas `anormales', pero este procedimiento no
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es aceptable para muchos autores, no es `objetivo' ni `científico'. Para evitar las intuiciones y
juicios de valores se propone emplear una metodología estadística y, así estimar la
conducta/psicología media de la comunidad, y llamar a esta media: normalidad, y a los
extremos de la curva estadística: anormal; pero el punto en que se realizan estos cortes,
naturalmente implican una arbitrariedad que perturba de partida la pretendida objetividad del
procedimiento.
Los autores adscritos a la Teoría de la evolución creen poder aportar un criterio para
incrementar la objetividad del procedimiento estadístico, y sostienen que las enfermedades,
incluyendo los desordenes mentales, son variantes de lo normal adaptativo, diseñado por el
proceso evolutivo ("función natural"), y por tanto susceptible de ser detectado estadísticamente;
esta función no se define categorialmente, sino como una dimensión gradada (esto deja una
zona abierta a la discreción valorativa). Usando este criterio, lo estadísticamente normal
corresponde a los sujetos mejor adaptados en el proceso evolutivo, lo anormal son los extremos
de la curva estadística: variaciones. Un problema, en principio, con la determinación de la
alteración de la función natural radica en que el Homo Sapiens ha evolucionado en sociedad
con lo que muchas de sus funciones mentales se han desarrollado en un juego de interacciones
genéticas y ambientales, lo que hace muy difícil distinguir lo social de lo evolutivo biológico. (19)
No es claro que el solo método estadístico, aún con el respaldo de los conceptos evolutivos, sea
suficiente para el reconocimiento de un desorden mental, ni para sustentar una definición
precisa de lo anormal. Consideremos la inteligencia en una comunidad, el extremo bajo de la
curva puede ser fácilmente considerado disfuncional, pero el extremo superior -- los genios --,
aunque `anormales' estadísticamente, no podríamos sostener que sufren de una disfunción (mal
adaptados) y de un desorden mental; ahora si consideramos la habilidad musical, ninguno de
los extremos de la curva estadística se pueden tildar de disfunciones, ni de desorden mental.
Christofer Boorse (Teoría bío-estadística; ver cita 20:2), intenta refinar los estudios estadísticos
generales para escapar de los juicios de valores y de las arbitrariedades, para esto no usa la
comunidad en su totalidad como referencia (la totalidad de la especie, que en buenas cuentas
sería una generalización nada de empírica), sino un grupo relevante a lo que se estudia, una
`clase de referencia' `apropiada'; pero `lo apropiado' hay que distinguirlo de lo `no apropiado',
hay que realizar una selección, y esto implica un juicio de valores. Según el autor, de este modo
se pueden estudiar funciones específicas de las múltiples funciones que se encuentran en una
especie, en referencia a grupos relevantes, como pudieran ser la edad, sexo y raza; así por
ejemplo, para estudiar el nivel de hormonas que varían según la edad y el género de la persona
hay que usar un grupo de referencia pertinente en edad y sexo. Pero esta técnica no suprime el
problema de los extremos de la curva estadística normal, estos no desaparecen por usar grupos
de referencia específicos, siempre se necesitará en esa zona de los extremos, un juicio de valores
para catalogar en el caso de los desordenes mentales--, una conducta/psicología, de anormal o,
simplemente de una extrañeza que no se considera patológica. Un ejemplo lo ofrece la
homosexualidad que sería un desorden mental (no considerada tal en los manuales actuales) si
se usa como referencia la población general, pero, si para evitar esta situación, se elige un grupo
de homosexuales como clase de referencia apropiada para el estudio estadístico (no un grupo de
heterosexuales o la población general como referencia), entonces la homosexualidad no es
anormal estadísticamente. Con esto se ilustra que la selección de clase de referencia implica un
juicio de valores, que es precisamente lo que se está tratando de evitar con el método estadístico
respaldado por la objetividad de la teoría de la evolución. Además, si se sostiene que los
desordenes mentales (y las enfermedades) son variaciones del diseño biológico, se cae en una
circularidad, ya que considerar el centro de la curva estadística como "normal" y afirmar que es
lo normal, porque es una "función natural", se explica una en referencia a la otra. (20:2)
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Algunos autores que adhieren a la teoría de la evolución y que postulan una "función natural",
intentan franquear el problema, puntualizando que una conducta o psicología anormal para ser
tal, además de no caer en el rango estadístico normal, debe producir una desventaja biológica;
las desventajas por excelencia en la teoría evolutiva son: supervivencia disminuida o capacidad
reproductiva limitada. Esta conducta o psicología disfuncional, estarían presentes desde el
nacimiento al ser fenómenos biológicos y tendrían además que ser persistentes y
suficientemente intensas para perturbar la fertilidad y la longevidad de la persona. De este
modo, la cualificación evolutiva no armonizaría con las conductas y psicología anormales (y
enfermedades) transitorias que no dejan secuelas o, si las dejan son insuficientes para alterar los
índices evolutivos escogidos. Por otro lado, existen estilos de conducta, como las del mercenario
profesional o del monje, que son estadísticamente infrecuentes y tienen una supervivencia
menor para el primero y una baja en la fertilidad en el segundo, y no son consideradas
desordenes mentales. Pero claro, la teoría evolutiva tiene otras explicaciones para los casos que
no calzan con su criterio tradicional de disminución de la fertilidad y de la supervivencia. Entre
las explicaciones accesorias de la evolución se pueden mencionar: aumento de ajustes a ciertos
grupos (con lo que salvarían el problema planteado por la homosexualidad); la existencia de
"spandrels" o rasgos secundarios subproductos -- del proceso evolutivo no sometidos a la
selección natural (con lo que muchas variaciones de la norma pueden ser incluidos en lo
disfuncional, aunque no cumplan con el criterio clásico de la selección natural); la posibilidad
que rasgos adaptativos del pasado persistan y no resulten adaptativos en las circunstancias
presentes (con lo que explicarían algunos cuadros depresivos); función de propensión: la
propensión aumenta la capacidad de ajuste evolucionario en ambientes posibles (pasados,
presentes y futuros), confiere una capacidad de ajuste concreto de alta maleabilidad, y es
obviamente un logro de la evolución. (21:3) Las explicaciones son variadas e ingeniosas (quizás
fantasiosas), pero entre más amplias se vuelven, resultan menos evidentes y coherentes, y se
revelan más ideológicas; pero este manojo de explicaciones evolutivas no es capaz de explicar
coherentemente todos los trastornos mentales, siempre surgen algunos que se escapan a las
soluciones especulativas, y tampoco logran eliminar el criterio evaluativo (valores) para dar
cuenta de la `anormalidad' de los desordenes mentales.
El criterio estadístico por sí sólo no es suficiente para identificar adecuadamente, ni la
"normalidad", ni una función/disfunción conductual o psicológica, ni tampoco ayudan la
exigencia evolutiva de disminución de fertilidad y de supervivencia, que no armoniza con las
disfunciones (o enfermedades) transitorias, o con las de curso prolongado que no alteran los
índices evolutivos propuestos. La única salida a estas dificultades es utilizar factores culturales
valorativos de daño, pero con ello nos alejamos del terreno evolutivo biológico -- que pretende
ser `objetivo' y `natural' --, para entrar al ámbito cultural y axiológico, que si se quieren explicar
siguiendo lo Teoría de la Evolución Darwiniana, se requiere de alambicados argumentos y de
muy controvertibles supuestos (22). Es interesante que Wakefield (23:385) un autor de clara
inclinación por la teoría de la evolución, en el criterio que propone para desorden mental, una
de las condiciones es que se produzca daño o disminución de beneficio para el afectado, y la
otra, que esta condición sea el resultado de una falla de un mecanismo mental para realizar una
función natural; este autor presenta un criterio mixto, un `naturalismo híbrido'; aunque sostiene
que una vez identificado el desorden por una evaluación (valores), el estudio de los mecanismos
causantes es un proceso objetivo.
En suma, las explicaciones evolutivas son muy hipotéticas y altamente debatibles, no se pueden
tomar como fundamento sólido para sustentar la dimensión objetiva de desorden mental;
resulta inevitable incluir consideraciones valorativas como incluso lo muestra Wakefield, gran
abogado de la concepción científica (evolutiva) de desorden mental. (24)
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Mecanismos mentales responsables de la función mental
Wakefield (25:253-269) al especificar el sentido médico (y psiquiátrico) de función y disfunción,
explica que estos términos no se refieren a la calidad del comportamiento de una persona en un
ambiente dado: "...sino que a si los mecanismos dentro de la persona [intrínsecos] están
realizando o no, las funciones para los que han sido diseñados." Este es obviamente un
argumento inspirado en la teoría de la evolución y su mecanismo darwiniano de selección
natural. Los mecanismos normales función--son seleccionados; entonces, la `normalidad' es
lo que corresponde a la especie según el nivel evolutivo; se trataría de un "orden natural",
biológico. Un primer problema con esta propuesta es que, aun aceptando esta idea, los
fenómenos biológicos en medicina y psiquiatría, no se presentan en forma discontinua, sino más
bien gradados, de modo que buscar un orden natural discreto y unitario que garantice la
neutralidad de valores, no parece posible. (26:157)
Wakefield (23:373-388) no habló de alteración de conductas y de psicología como lo hace el
DSM IV, sino específicamente de `mecanismos' como responsables de "efectos" a nivel
psicológico y conductual, mecanismos que están armoniosamente integrados para una función
mental adecuada; lo disfuncional surge cuando estos mecanismos no están apropiadamente
envueltos. Para Wakefield estos mecanismos son mentales "...algunos de los cuales pueden aún
no haber sido identificados, y los fallos de dichos mecanismos se denominan disfunciones."
(27:151) Ejemplos de dichos mecanismos para el autor, son: la percepción, cuya función es la
transmisión de información precisa acerca del ambiente, y los mecanismos cognitivos que
capacitan al individuo de racionalidad (otros `mecanismos' listados: lingüístico, afectos,
motivacional, fatiga, temor). Nótese que esta definición básica de mecanismos, que se supone
ser "fáctica" (`científica'), ya implica una discriminación de lo que es considerado funcional y no
funcional, y esto implica un juicio de valores. El autor agrega: "La función de un mecanismo .....
en sí misma posee un valor explicativo: la existencia y la estructura de un mecanismo se explican
en referencia a los efectos de dicho mecanismo" (27:151)..... "una función natural de un órgano o
un mecanismo es un efecto del órgano o del mecanismo que interviene en la explicación de la
existencia, la estructura o la actividad del órgano o del mecanismo" (27:152) Esta descripción
armoniza bien con los órganos corporales, por ejemplo, el corazón. Tanto la estructura, como la
fisiología de este órgano, encuentran explicación en su `función': bombear sangre. Pero esto no
resulta tan claro para los mecanismos mentales, por ejemplo la percepción, catalogada por el
autor como mecanismo, parece ésta más bien corresponder al bombear la sangre (función); esto
puede ser realizado bien o mal, esto es, funcional o disfuncionalmente. La percepción es el
efecto de algo que la hace funcionar bien o mal, así como la función cardíaca es el efecto de la
estructura y fisiología del corazón. De modo que en rigor, los `mecanismos mentales' propuestos
por Wakefield son los efectos de algo, que, usando el lenguaje del autor, serían los `verdaderos'
"mecanismos", pero claro, el autor no elabora el tema satisfactoriamente, y queda confuso.
Estos supuestos mecanismos tienen, en última instancia, base cerebral (13:54) tienen su origen
en lo orgánico. Aquí surge la conocida dificultad de pasar de un nivel físico-químico cerebral al
nivel psicológico vivencial; este es el gran problema que enfrentan los estudios de la relación
mente-cerebro. En la filosofía de la mente encontramos numerosas tesis que intentan dar una
respuesta a este radical problema, las dos tesis que tienen más arrastre son, la tesis que visualiza
al cerebro como el hardware y la mente como el software en analogía con el computador, y la
tesis de la emergencia de sistemas nuevos, imprevisibles y con sus propias leyes, desde sistemas
más elementales. Estas tesis encuentran dificultades conceptuales, y no resuelven el problema
mente-cerebro en forma satisfactoria, aunque algunos autores las toman como un artículo de fe.
Pero éste no es el tema de este trabajo, solo señalamos que en rigor solo es posible hablar de
correlaciones mente-cerebro, y de causalidad de doble vía en muchas áreas; la correlación más
fina de constructos psicológicos y actividad neurofisiológica está por realizarse. (3)
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El término `mecanismos' nos lleva necesariamente a pensar en la teoría de los movimientos de
masas materiales y de las fuerzas que lo producen y, claro, esta acepción técnica del vocablo no
puede ser utilizada para entender los `mecanismos mentales'; allí no tenemos movimientos
corporales, ni fuerzas elementales de la materia; pero en verdad, Wakefield habla de
mecanismos en sentido de causas y efectos internos de un sistema. Wakefield presenta los
mecanismos como responsables de efectos, por lo tanto, los mecanismos no son los efectos
mentales (conducta y psicología manifiesta), estos actuarían a otro nivel para producir los
efectos finales (lo que se presenta fenomenológicamente), y naturalmente cabe preguntar sobre
qué material actúan los mecanismos para lograr el efecto final. Si pensamos en la mecánica; por
ejemplo, el funcionamiento de un motor, aquí los mecanismos están referidos al movimiento
apropiadamente integrado de las piezas para lograr un efecto: movimiento rotatorio de una
parte específica del artefacto mecánico. Pero esta elaboración de la idea de mecanismo mental
no está clara en Wakefield, y sin una elaboración explícita de las operaciones `mecánicas' de la
mente, la concepción de disfunción por mecanismos alterados o distorsionados queda trunca,
sin verdaderamente aportar nada nuevo al nivel de las alteraciones personales de los desordenes
mentales
Tampoco se puede menos que preguntar de dónde emerge la fuerza de operación de los
mecanismos mentales, al parecer no se niega que en última instancia provengan de los procesos
neurofisiológicos, pero con ello surge el problema ya tratado más arriba, el paso de lo físico a lo
mental; difícil resulta por ejemplo, comprender que las fuerzas elementales ciegas de la materia
den origen (que emerjan) la fuerza del amor, del deseo, de la virtud. La concepción de
mecanismos y sus implicaciones no resulta en nada clara para el entendimiento de los
desordenes mentales sin una elaboración conceptual convincente y evidencias empíricas que
correspondan a estos conceptos. Por lo demás, si se aceptara la existencia evolucionaria de
mecanismos mentales, surgiría el problema de cómo se reconocen, si en verdad lo que es
evidente y manifiesto son sus efectos: conducta/psicología, y para determinar si estas son
funcionales o disfuncionales, hay que recurrir a las estadísticas, a intuiciones y valores. De
modo que, postular un "orden natural" producto de la evolución, solo sirve como un intento
para anclar los desordenes mentales en la medicina, en lo supuestamente objetivo y científico de
la teoría de la evolución darwiniana. Se trata de una explicación aparentemente plausible, pero
imposible de demostrar empíricamente, e íntimamente ligada dependiente -- de la
determinación de desorden mental que se hace intuitivamente envolviendo juicio de valores,
después de descartar las reacciones psicológico/conductuales que tienen sentido desde el punto
de vista del contexto psicológico, social y cultural. Esto es, los cuadros emocionales
perturbadores y dañinos que se consideran desorden mental (descartando las crisis reactivas)
tienen disfunción evolutiva, los que se consideran `normales', pues no la tienen; tenemos aquí
una circularidad. La pretendida objetividad que aportarían los mecanismos mentales es teórica,
por no decir especulativa, porque básicamente no se conocen. Lo `factual' de los mecanismos de
la función natural parece una quimera, esto no significa que no se piense que haya una falla en
el individuo afectado. Invocar la teoría de la evolución con supuestos mecanismos mentales
alterados, parece en buenas cuentas un ejercicio fútil, con el solo propósito de intentar dar un
carácter neutro y científico a la psiquiatría. No se agrega nada concreto a lo ya sabido: los
desordenes mentales se determinan por un juicio valorativo de daño y sufrimiento, y la intuición
de que algo no está funcionando adecuadamente en esas personas, considerando las normas,
costumbres y valores de la comunidad, y el contexto y circunstancias en que se presenta, y
constatando las incapacidades que los acompañan; las causas (múltiples) de estos desordenes
permanecen oscuras en su mayor parte.
Es oportuno agregar, que aún dentro de los adeptos al evolucionismo hay polémicas con
respecto al tipo evolutivo de los mecanismos propuestos para dar cuenta de los diversos
desordenes mentales; se argumentan diversas posibles explicaciones evolutivas, lo que confirma
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la maleabilidad de una doctrina de difícil refutación o de comprobación empírica. Además,
según la biología evolutiva y las neurociencias, muchas funciones -- cognitivas y emocionales --,
evolucionan sobre mecanismos tempranos y primitivos, neutros a la idoneidad reproductiva; a
esto hay que agregar que la neuroplasticidad posnatal del cerebro generaría variaciones
individuales significativas a cualquier `función natural' sellada por la selección natural. Estos
argumentos debilitan aun más la propuesta de Wakefield de un criterio universal y unitario de
desorden mental, basado en la función natural. (26:157)
Algunos autores como Brülde (13:57), sugieren la posibilidad de elaborar un sistema teórico de
la mente con estructuras funcionales y mecanismos; una teoría de este tipo estaría constituida
por constructos, y la base observacional sería muy limitada. Brülde,
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
