Concepto y evaluación del Craving de Tabaco: Una revisión del estado de la cuestión.

Almeida Souza I. Psicologia.com. 2011; 15:12.
http://hdl.handle.net/10401/3897

Revisión teórica
Concepto y evaluación del Craving de Tabaco: Una revisión
del estado de la cuestión
Concept and assessment of tobacco craving: A review of the state of the art

Isabela Almeida Souza1*, Pablo Gómez de Maintenant2, Ioseba Iraurgi Castillo3
Resumen
El craving, definido como una experiencia subjetiva de deseo intenso de consumir una
determinada sustancia adictiva, constituye un componente importante de la dependencia de
drogas en tanto muestra su implicación directa en las recaídas y la continuidad del consumo
posterior, bien tras largos periodos de abstinencia como durante el tratamiento, de ahí que su
valoración y medida tenga un importante interés clínico. Esta revisión sintetiza las técnicas de
evaluación subjetiva (cuestionarios y observación conductual) y de evaluación directa (medidas
psicofisiológicas) del craving a tabaco, con especial énfasis en las evaluaciones de autoinforme
haciéndose una exposición de los instrumentos desarrollados para su mensuración. Dado que
no existe una medida simple del craving, resulta esencial que los investigadores y clínicos
comprendan las limitaciones de la medida.
Palabras claves: Tabaco, Craving, Medición, Evaluación, Revisión

Recibido: 30/11/10 - Aceptado: 10/01/11 ­ Publicado: 14/07/11

* Correspondencia: almeida.isabela@hotmail.com; ioseba.iraurgi@deusto
1,2,3 DeustoSalud. Facultad de Psicología y Educación. Universidad de Deusto.

Psicologia.com ­ ISSN: 1137-8492
© 2011 Almeida Souza I, Gómez de Maintenant P, Iraurgi Castillo I.

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Se acaba de imponer la ley que limita el consumo de tabaco en espacios públicos. Una ley
mucho más restrictiva que la previa, y como consecuencia, es de prever que se va a producir un
aumento de las demandas de ayuda y tratamiento para dejar de fumar; lo cual podrá ser
valorado desde las políticas de salud pública como un éxito de la ley. Sin embargo, la experiencia
clínica y la investigación nos muestra que el éxito de los tratamientos no depende de las
limitaciones administrativas al uso del tabaco y de la coacción al abandono del consumo por
parte los usuarios de esta sustancia, sino que también han de considerarse factores como la
disposición del propio adicto y la posibilidad de contar con tratamientos farmacológicos y
psicológicos efectivos.
En esta revisión buscamos entender mejor el papel del craving a tabaco, en tanto que ha sido
el foco de atención de gran parte de la investigación y discusión respecto a su papel como
síntoma de dependencia a la nicotina y como un factor de recaída en el mantenimiento del
consumo de tabaco 1-3.
El craving ha sido descrito de varias formas: 1) como el querer revivir los efectos de drogas,
2) como fuertes deseos subjetivos e irresistibles que impelen pensamientos obsesivos, 3) el alivio
de la abstinencia y de los síntomas desagradables, 4) la motivación de incentivo a la libre
administración de una droga, 5) la expectativa de resultados positivos, 6) como procesos
cognitivos no automáticos 4-7. Desde las primeras teorías de la motivación hasta los últimos
hallazgos de la neuroimagen, la noción de craving se ha desarrollado para reflejar aspectos
multidimensionales como el condicionamiento clásico, la ciencia cognitiva, la neuroanatomía y
sistemas de neurotransmisión. En general, se acepta que dependen del contexto y estaría
modulado por las diferencias individuales 8.
Entre otras posibles definiciones, el craving puede ser valorado como "impulsos fugaces,
como una preocupación relativamente estable con el consumo, o prontitud comportamental
para consumir una droga" 9-10. El craving es la experiencia de una necesidad intensa o
irresistible a consumir, que se traduce por un deseo, y por ello "puede ser utilizado como medida
para predecir la recaída, evaluar el tratamiento psicológico y farmacológico, y testar las diversas
teorías explicativas acerca del craving" 10. Otros autores lo definen como una inclinación o como
deseo irresistible intenso, inclinación de fondo (origen) estable o propensión por buscar drogas
y como una relativa aguda y efímera experiencia del impulso 11.
No obstante, la necesidad, el deseo o la intención de consumir una droga debe exceder algún
tipo de umbral para ser considerada como craving 12. Sin embargo, es difícil definir el umbral
que separa el gusto del craving, es decir, el grado en que uno está interesado en una experiencia
aguda y flotante de craving o una preocupación relativamente estable con o una inclinación a
usar a una droga. Del mismo modo, es difícil definir el grado al que los usuarios de una
sustancia son conscientes y están capacitados para contestar acerca de su estado motivacional
de craving; aspecto relevante que todo investigador puede encontrar a la hora de evaluar el
craving 10. Y la evaluación del craving puede resultar notoria en la clínica, ya que puede ayudar a
predecir la respuesta temprana de tratamiento 13-18, de manera que la reducción de craving se
fija como una medida de resultado en la evaluación de una psicoterapia, como por ejemplo en la
terapia de exposición 19. Uno de los síntomas más comunes comentados por las personas que
intentan dejar de fumar es ese deseo irresistible (craving) por consumir cigarrillos de tabaco 2021. Estudios de laboratorio y clínicos han demostrado que en los informes de craving a tabaco
hay un aumento del mismo durante los períodos de abstinencia 21-23 y que el craving puede
predecir la recaída en los fumadores que intentan dejar de fumar 15,24-26.
Skinner y Aubin 8, han realizado una revisión que abarca aproximadamente los últimos 60
años (1948 a 2009) sobre el desarrollo de conceptos relacionados con el craving por parte de 18

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modelos etiológicos. La evidencia acumulada sugiere que el craving es una variable útil e
indispensable para constituir un área de investigación. Los modelos se dividen en cuatro
grandes categorías:
1) Modelos de condicionamiento: se supone que el craving es una reacción automática e
inconsciente a un estímulo condicionado;
2) Modelos cognitivos: la ansiedad surge de la operación de los sistemas de procesamiento de la
información;
3) Modelo psicobiológico: el craving se puede explicar, al menos en parte, por factores
biológicos con énfasis en los componentes motivacionales;
4) Por último, Modelos motivacionales: el craving es visto como un componente de un marco
más amplio de toma de decisiones 8.
Sin embargo, ha de concluirse que no existe un modelo único que explique el craving por
completo, lo que sugiere que una comprensión sólida del fenómeno sólo se producirá con la
consideración del mismo desde múltiples perspectivas o modelos. Así, por ejemplo, la
perspectiva "acercamiento-rechazo" sostiene que el craving y el consumo de drogas son el
resultado de la competición entre los siguientes factores: por un lado el deseo, la inclinación o la
intención de usar drogas y, por el otro lado, los obstáculos ambientales o la disposición personal
para restringir el consumo 5,27-29. Por su parte, Rosenberg 10 percibe el craving como una
experiencia multidimensional que se caracteriza por dañar el control del individuo respecto de
su decisión de dejar la droga. Algunos elementos de estas dimensiones son: 1) el deseo de
consumir la droga, 2) al intención de consumir la droga, 3) las expectativas de resultados
positivos a partir del consumo, 4) la anticipación o el alivio de un estado físico aversivo, que
puede ser un síntoma de abstinencia y 5) la anticipación del alivio frente a un estado emocional
negativo. Asimismo, el concepto de pérdida de control sobre el consumo de drogas ha tenido
una larga historia explicativa en el campo de la adicción a las drogas 30. La compulsividad por un
lado y la pérdida de control hacia el consumo, son las variables que más se han estudiado 30-32. Y
en otro ámbito de cosas, numerosos estudios 33-37 documentan que el estado de ánimo negativo
se asocia estrechamente con el craving a tabaco. Así por ejemplo, Delfino y colaboradores 34
informaron que los sentimientos de ira y la tristeza se redujeron después de fumar. Por lo tanto,
los estados emocionales negativos están claramente asociados no solamente con el craving a
tabaco, sino también con el tabaquismo. La capacidad del tabaco o de la nicotina para revertir
estados disfóricos (refuerzo negativo) puede explicar, en parte, por qué el hábito de fumar
persiste aún a pesar de que el sujeto no sea consciente del placer en el acto 7 y a pesar del riesgo
de contraer enfermedades graves 38. Este modelo propone que los pensamientos e imágenes
molestas y disruptivas que acompañan al craving son análogos a las obsesiones provocadoras de
ansiedad, y que la búsqueda de droga, el consumo excesivo y la discapacidad resultante, son
análogos a las compulsiones actuadas repetidamente y ritualizadas que uno hace para reducir la
ansiedad. Por su parte, las expectativas -referidas a los resultados positivos de fumar- juegan un
papel importante en las respuestas a las drogas y a los estímulos asociados a las drogas. Por
ejemplo, en los informes subjetivos de agrado y euforia tras la administración de drogas, estos
fueron más elevados en pacientes que esperaban recibir la droga en comparación con los que
sabían que no iban a recibir tabaco 39. Además, las señales relacionadas con el tabaquismo
hicieron aumentar las ansias de fumar cuando los sujetos esperaban fumar un cigarro 41-42. Los
dominios de respuesta son las experiencias emocionales cognitivas, y el comportamiento abierto
y las experiencias psicofisiológicas. Hay que tener en cuenta las diferencias individuales en la
experiencia de craving de drogas a través de cada uno de estos, ya que pueden limitar la
fiabilidad y la validez de las medidas usadas para evaluar el craving 10.

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Instrumentos y medidas alternativas utilizadas para evaluar el craving
Rosenberg 10 ha realizado una destacable revisión sobre los sistemas de evaluación de craving
a alcohol, anfetaminas, cocaína, heroína, cannabis y tabaco, clasificándolos en 1) cuestionarios
directos auto o heteroaplicados, 2) los comportamientos indirectos y psicológicos y 3) las
medidas de tiempo de reacción designadas para evaluar el craving.
Los cuestionarios con múltiples ítems suelen estar basados típicamente en uno de los cuatro
conceptos subyacentes de adicción o craving: a saber: 1) el obsesivo-compulsivo, 2) la
aproximación-rechazo, 3) el multidimensional, y 4) la intensidad-frecuencia-duración. Sus
ítems son seleccionados a menudo para reflejar un concepto específico (o tácito) de la adicción o
craving más que a los resultados a drogas específicas, y tienden a reflejar la correspondencia
entre las claves de las características principales del desorden ansioso obsesivo-compulsivo y las
claves de la dependencia de sustancias 42. La mayor parte de los ítems múltiples y autoinformados poseen una alta consistencia interna, se correlacionan significativamente con los
índices de craving de un ítem, y demuestran varios aspectos de la validez del constructo. Los
cuestionarios de un-ítem, tipo Likert o una escala visual análoga (VAS), además del uso de
teléfonos móviles para registrar percepciones de craving y otros predictores potenciales de
consumo, poseen la ventaja de la rapidez de la aplicación, pero son criticados no reflejar la
supuesta multidimensional del craving 43.
En el ámbito de craving a tabaco, cuestionarios de este tipo son el TCQ (Tobacco Craving
Questionnaire 44). Es una escala multidimensional con 47 ítems que cubre una amplia gama de
explicaciones clínicas y teóricas, que son distintas para craving al tabaco. Estas son: el deseo de
fumar, la anticipación de resultados positivos de fumar, la anticipación del alivio de los síntomas
de abstinencia o estado de ánimo negativo, falta de control sobre el uso y la intención y la
planificación de fumar. En España, Becoña y colaboradores 45 han adaptado y evaluado la Escala
del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (Nicotine Dependence Syndrome Scale, NDSS) de
Shiffman, Waters y Hickcox 24 en una muestra de 183 pacientes que demandaron tratamiento en
una Unidad de Alcoholismo y que eran además fumadores de cigarrillos y confirman la utilidad
de este nuevo instrumento para evaluar la dependencia de la nicotina en los fumadores que al
mismo tiempo abusan o dependen del alcohol.
Los cuestionarios breves (contienen 6 ó menos ítems) fueron diseñados para medir la
intensidad, la duración, la frecuencia durante las 24 horas pasadas, y los contextos indicadores
de craving. Este tipo de cuestionarios son ventajosos cuando el evaluador espera que el craving
sea pasajero o que desee reflejar las medidas de conductas repetidas de craving en
investigaciones de laboratorio, ambientes terapéuticos y ambientes de la vida real.
Rosenberg 10 investigó que la disminución en la cantidad de ítems no reducía la fiabilidad de
la consistencia interna, de manera que los cuestionarios cortos poseían una buena validez
convergente con sus cuestionarios matrices. Otra preocupación sobre el número de ítems es si al
completar un cuestionario auto-informado largo se revela el craving que el sujeto ya estaba
experimentando antes de la evaluación, o si leyendo y contestando a los múltiples ítems o bien
aumenta el craving ya existente o provoca el craving que, por lo contrario, no estaría siendo
experimentado entonces. Los cuestionarios más cortos pueden ser menos propensos a este tipo
de reacción. Por ejemplo, Shadel, Niaura y Abrams 46 hallaron que no hubo un aumento
significativo o clínicamente relevante en el craving de una muestra de fumadores al rellenar un
QSU-Brief, de diez ítems, cuando se les solicitó que tras esta evaluación, rellenasen un-ítem de
clasificación de 0-100 para medir si el cuestionario podía incrementar el craving. Además,
Heishman, Saha y Singleton 47 no hallaron reactividad a la evaluación tras 15 administraciones
repetidas del TCQ-Short Form, de doce ítems, en la misma sesión de evaluación. Ahora bien, la

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reactividad puede resultar comprometida si el ítem del cuestionario es reconocido por el sujeto
como pregunta acerca del craving.
En otro ámbito de cosas, son pocos los cuestionarios que evalúan el craving pasado
preguntando si la experiencia varía dependiendo de factores contextuales o emocionales
personales. Como por ejemplo donde se encuentra uno, en que horario del día se encuentra, si
esta en presencia o no de otros fumadores o usuarios de drogas y alcohol, y factores psicológicos
diversos como el estrés y la fatiga. Tiffany y Drobes 48 y Davies, Willner y Morgan 49 hallaron que
las puntuaciones de la subescala QSU eran significativamente más altas para participantes que
no habían fumado durante muchas horas, comparados con aquellos que no habían tenido
privación. Hubo un aumento significativo de craving en aquellos cuestionarios contestados por
sujetos que habían sido expuestos a señales de droga antes de dicha evaluación. La privación y la
exposición pueden provocar una variedad de respuestas psicológicas y fisiológicas, bien como
provocar memorias y recuerdos a parte de la misma experiencia de craving. Sin embargo si el
cuestionario que están cumplimentando sólo pregunta acerca del craving, los sujetos pueden
atribuir estas respuestas al propio craving 40,51-52.
Carter y Tiffany 40 propusieron que sería interesante evaluar si la recaída es previsible por la
anticipación del craving (p.ej. "¿Cuan a menudo o cuan intenso crees que será tu craving en el
primer mes tras la terapia o desintoxicación?). Mahoney, Kalechstein, de La Garza y Newton 53
realizaron una revisión sobre el efecto del priming sobre el craving, y concluyeron que los
efectos de prevención no se producen constantemente y que podían existir factores que
mediasen o moderasen la intensidad de los efectos inducidos por la prevención a la cocaína. La
validez predictiva puede depender también de los aspectos del craving subyacente y de aquellos
aspectos específicos de episodios fugaces de craving; pero también puede variar dependiendo
del tipo específico de consecuencia predecible, y pueden aun ser caracterizados por las
limitaciones inherentes a casi todos los cuestionarios auto-informados 10.

Medidas indirectas o sustitutivas del craving
Entre las medidas indirectas o sustitutivas (o representativas) del craving, Rosemberg 10
encuentra en su revisión las siguientes: 1) sueños sobre drogas o su consumo, 2) la velocidad del
consumo de sustancias, 3) la disponibilidad o acceso a las mismas 54, 4) la reactividad psicofisiológica, y 5) el arousal o predisposición a estar alerta a señales de drogas. Se supone que
estas medidas sustitutivas o representativas del craving, al ser menos sujetas a la conciencia de
auto control puedan reflejar el craving inconsciente; sin embargo, Rosenberg 10 afirma que ha
habido pocas muestras de su validez y estas tienen demasiadas limitaciones prácticas para
sustituir las medidas de craving auto-informados ahora mismo. De entre ellas, las medidas
psicofisiológicas y la neuroimágen son las que resultan de una mayor objetividad y factibilidad
de medida rigurosa.

Medidas psicofisiológicas de craving
Hay muchas clasificaciones para evaluar las respuestas psicofisiológicas de craving como una
medida indirecta de craving. Pero hay que tener en cuenta determinados aspectos. Según
Rosenberg 10, en primer lugar, la conciencia de craving puede provocar por si misma una
excitación psicofisiológica. En segundo lugar el estímulo condicionado previamente asociado
con la retirada de la droga o con el consumo de droga, puede provocar el craving subjetivo y la
excitación psicofisiológica simultáneamente. En tercer lugar, las respuestas psicofisiológicas

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pueden servir como un estímulo condicionado que provoca craving; y en cuarto lugar, la autoconciencia de cambios en la excitación fisiológica puede ser interpretada por el usuario de
drogas como craving subjetivo.
En los estudios en los que se medía la frecuencia del parpadeo como indicador de craving
durante una exposición, se halló que el craving auto-informado y el parpadeo son de mayor
magnitud cuando los fumadores recordaban las frases o ítems relacionados con el fumar 55-56.
Sayette y Hufford 9, grabaron la expresión facial de estudiantes expuesto a señales de droga y las
estudiaron según su duración e intensidad, desvelando cuando se producía afecto positivo o
negativo.
Carter y Tiffany 50 realizaron una revisión meta analítica para evaluar la reacción a las
señales de tres medidas fisiológicas que podrían ser interpretadas como indicadoras de craving:
ritmo cardíaco, actividad de las glándulas sudoríparas, y temperatura de la piel. La reactividad
psicofisiológica, como el craving, es un fenómeno multi-determinado por factores como el
umbral de reactividad, severidad de la dependencia, percepción de la disponibilidad de la droga,
el contexto en el cual la reactividad es medida y el formato y las señales específicas de la droga
frente a la cual cada uno es expuesto.

Neuroimagen
Al hipotetizar la recompensa subyacente, la motivación, la memoria y el control cognitivo,
como una mayor activación de las correspondientes regiones/circuitos, fue interpretada como
indicadora de soporte neurológico de dependencia de drogas y de craving en una investigación
llevada a cabo por Volkow, Fowler y Wang 57. Las medidas de la tendencia de atención reflejan
los procesos cognitivos rápidos y automatizados de estímulos relacionados con la droga
mientras que las medidas directas de craving subjetivo reflejan un proceso reflexivo
relativamente más lento de excitación emocional, o pensamientos relacionados con la droga,
provocados por este estímulo.
En un estudio acerca de las respuestas inducidas subjetivas a imágenes de tabaco, Lee,
Myers, Taylor, Moolchan, Berlin y Heishman 58 examinaron la fiabilidad de las repuestas de las
imágenes de señales de droga, y pudieron notar que se produjo ansiedad en varias sesiones
frente al uso de scripts de imágenes que variaban en el contenido del craving por fumar (no-bajo
y de alta intensidad). Al final de cada ensayo de imágenes, los participantes completaron los
cuestionarios sobre la base de cómo se sentían mientras escuchaban la secuencia de comandos:
El Cuestionario de Craving a Tabaco (TCQ), el Formulario de Estado de Ánimo, y la Escala
Visual Analógica (EVA). Se hizo un estudio para determinar la fiabilidad de las respuestas de
ansiedad a través de múltiples sesiones experimentales. Para ello se utilizaron secuencias de
comandos de imágenes que variaban en la intensidad de los contenidos del craving a fumar. Las
imágenes de los cambios inducidos en los auto-informes del craving y de estado de ánimo
fueron consistentes con el tiempo, de tal manera que los efectos relacionados con la intensidad
se observaron en cada sesión. Además, las correlaciones significativas intra-clase indicaron que
las respuestas mostraban una alta fiabilidad test-retest, lo que demostró que evocaba respuestas
fiables de craving a lo largo del tiempo. El aumento de la intensidad de craving relacionada en
las calificaciones del estado de ánimo negativo es también consistente con investigaciones
previas 35-36 y subraya la estrecha relación entre el afecto negativo, el tabaquismo, y el craving 59.
El hallazgo de las imágenes provocadoras de craving es fiable y las respuestas del estado de
ánimo inducido por el paso del tiempo en este estudio es en general compatible con el trabajo de
Perkins, Jetton, Stonlinski, Fonte y Conklin 60 que examinó las medidas subjetivas,

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cardiovasculares, y el rendimiento de las respuestas de los estados de ánimo obtenidas a través
de la administración aguda de nicotina en los fumadores dentro y entre las sesiones
experimentales.
Los participantes en el estudio de Lee et al. 58 reportaron uso reciente de drogas distintas del
tabaco. Fueron capaces de evaluar el efecto de las imágenes en secuencias de comandos que
inducían el craving de la droga de su elección, así como las posibles correlaciones entre el
craving a tabaco y otras drogas. Las valoraciones de craving por la droga se incrementaron en
función de la intensidad del hábito tabáquico, y del deseo y se correlacionaron positivamente
con puntuaciones de craving de tabaco en las condiciones de alta y baja intensidad. Estos
resultados confirman los hallazgos anteriores 35,52,61 e indican que las señales ambientales que
provocan el craving a tabaco pueden ocasionar el craving de otras drogas de abuso. Los
episodios de ansiedad del tabaco pueden desencadenar estados de craving a otras drogas, y por
lo tanto aumentar la probabilidad de recaída, eso tiene implicaciones para el tratamiento de la
dependencia al tabaco en los programas de tratamiento contra las drogas.

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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.

Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Almeida Souza I, Gómez de Maintenant P, Iraurgi Castillo I. Concepto y evaluación del Craving
de Tabaco: Una revisión del estado de la cuestión. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 14 Jul
2011]; 15:12. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3897

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