García Cedillo I. Psicologia.com. 2010; 14:10.
http://hdl.handle.net/10401/2817
Artículo original
Condiciones médicas, familiares, escolares y sociales de
niños y niñas con VIH en México
Medical, family, school and social conditions for children with HIV in Mexico
Ismael García Cedillo1*, Mariana Juárez Moreno2*
Resumen
Últimamente se han incrementado los casos de niños infectados perinatalmente por VIH. El
propósito del estudio es conocer el medio familiar, escolar, médico y social de una muestra de
20 niños con VIH\SIDA y sus familias que acuden a un hospital público en San Luis Potosí. Se
analizaron expedientes y se hicieron entrevistas a profundidad. Los resultados señalan que: en
su mayoría viven con familias uniparentales o sustitutas, su nivel socioeconómico es bajo, la
mitad recibe apoyo familiar, las familias conocen poco de la enfermedad y la mayoría de los
centros educativos desconocen el diagnóstico. Seis de los familiares propician la adherencia
terapéutica, por lo cual más de la mitad presenta un deficiente estado de salud. En conclusión,
las situaciones que enfrentan los niños son carencias económicas, falta de apoyo de adultos y
una adherencia terapéutica que compromete su salud. Es necesario implementar programas
para mejorar su calidad de vida.
Palabras claves: VIH pediátrico, adherencia, apego, estudio descriptivo mediante encuesta.
Abstract
The pandemic of HIV has features of feminization, thus increment cases of children infected
perinatally. The purpose of this study is to find out the home, school, medical and social
consitions of children with HIV\AIDS and their families attending a public hospital in San Luis
Potosi. Records and interviews were analyzed of 20 children and their families. The results show
that children: most living with single parents or surrogate, most are of low socioeconomic
status, half received family support, families know little about the disease and the majority of
schools are unaware of the diagnosis. Six of the foster family´s propitiate therapeutic adherence,
for which more than half is in a compromised health condition. In conclusion, the situations of
children are related to economic problems, lack of support from adults and treatment adherence
that compromises their health. It is necessary to implement programs to improve their quality
of life.
Keywords: Pediatric HIV, adherence, attachment, descriptive survey study.
Recibido: 03/09/2010 Aceptado: 06/10/2010 Publicado: 20/12/2010
* Correspondencia: ismaelgace@yahoo.com.mx, maju_84@hotmail.com
1Doctor en Psicología. Investigador de tiempo completo de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
2Licenciada en Psicología. Estudiante de la Maestría en Psicología y Salud, del Instituto de Investigación y
Posgrado de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 García Cedillo I, Juárez Moreno M.
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Introducción
En la actualidad el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un grave problema de salud
mundial, debido a que no hay una cura (Parreño, 2008) y existe una gran desinformación en la
población sobre este virus (Iza, 2008). Contraer el VIH/SIDA en la actualidad, ya no significa
una sentencia de muerte. "Se puede vivir, y se puede vivir bien" (Mataka, 2009, p.5). Para que
esto suceda es importante asegurar que el tratamiento para los niños sea accesible y confiable
(Mataka, 2009, p.5).
En México, el primer caso de un niño con VIH/SIDA fue reportado en 1985 (Valencia, Gamboa y
Tanaka, 1988). En América Latina unos 44 mil 300 menores de 15 años tienen VIH (Desafíos,
2008). En nuestro país se sabe que hay 121 mil 718 personas que viven con VIH, de las cuales 2
mil 934 son menores de 15 años (SS/DGE, 2008), 1 mil 581 son niños y 1 mil 353 son niñas. En
San Luis Potosí hay 1 mil 454 personas con VIH (SS/DGE, 2008).
Los factores de riesgo para adquirir el VIH en los niños son: abuso sexual, transfusión de sangre
contaminada, vía transplacentaria, vía perinatal (ingestión de leche materna con VIH), entre
otros. En el año del 2008 la mayoría de los niños y niñas que fue infectada por el VIH/SIDA se
contagió por vía perinatal (SS/DGE, 2008).
La infección por VIH progresa de manera más agresiva en los bebés que en los adultos, por lo
que el diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden mejorar las tasas de supervivencia de
niños y niñas. (Desafíos, 2008). El sector infantil ha sido descuidado en la investigación debido
a que el número de víctimas es menor que el de los adultos y es el sector que enfrenta más
obstáculos para llevar una vida sana (Fiszer, 2009), su situación actual se desconoce.
"Hay tan pocos niños que nacen con VIH en los países desarrollados que la investigación
que se realiza de formulaciones pediátricas no es una prioridad para las compañías
farmacéuticas. La mayoría de los medicamentos disponibles actualmente están mal
adaptados para su uso en los contextos con recursos limitados, en cuanto a los nuevos
fármacos aprobados, no contamos con datos de seguridad para su uso en niños". (Day,
2008, p.2).
El problema no se limita al tratamiento, sino también al diagnóstico. Schoen-Angerer (2008)
menciona que la falta de una prueba de diagnóstico sencilla del VIH\SIDA dificulta el acceso de
los niños a la atención médica, ya que la detección de la infección es un requisito indispensable
para iniciar el tratamiento. Los niños que adquieren la infección perinatalmente pueden
permanecer asintomáticos hasta los 18 meses, esto dificulta aún más el diagnóstico (Dueñas,
1995). Actualmente, la única opción para diagnosticar a los niños más pequeños es un
complicado examen basado en el ADN, las muestras de sangre deben de ser analizadas en
laboratorios especializados. Además de las pruebas hay que considerar en el diagnóstico los
factores de riesgo, los signos y síntomas, y la exclusión de otras causas de inmunodeficiencia
(Dueñas, 1995).
Villarruel (2008) señala que los niños que viven con VIH/SIDA y cuentan con medicamentos
tienen una calidad de vida razonable, esto sólo en términos médicos, pues su entorno social y
educación son inciertos, hasta podría estarlo también su estabilidad psicológica. Muchas veces,
por la frecuencia con la que se deben someter al tratamiento, los niños pierden tiempo en la
escuela (si es que tienen acceso a ella) o en el peor de los casos, la abandonan ante las burlas y el
rechazo de sus compañeros. Si los compañeros del niño que tiene VIH/SIDA conocen su
enfermedad, lo aíslan o no juegan con él. Por ello, Echagüe (2008) recomienda no difundir el
diagnóstico del niño abiertamente en los centros educativos.
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Parreño (2008) explica que cuando a los menores de 15 años se les detecta la enfermedad y se
les trata con antirretrovirales pueden sobrevivir entre 15 y 25 años, por lo general libres de
desnutrición e infecciones oportunistas, Lo cual significa una buena calidad de vida en términos
médicos. No obstante, la enfermedad tiene implicaciones que obligan a atender el problema de
manera integral, pues de lo contrario la mejoría médica se pone en entredicho. Como señala
ONUSIDA (2001), frecuentemente los casos de menores no se detectan a tiempo, pues no se
aplican las pruebas adecuadas a edad temprana y los niños que nacen infectados mueren
aproximadamente a los dos años, si no reciben medicamentos antirretrovirales. Agrega esta
institución que, como resultado, el entorno social de estos niños es frágil, pues hay cambios
drásticos en la composición de su grupo familiar en breves plazos. Los niños que se quedan
huérfanos, que viven con familias extensas o en hogares de guarda son propensos a la
discriminación, lo que incluye un acceso limitado a los servicios sanitarios, educativos y sociales.
El hecho de ver caer enfermos y fallecer a sus padres puede provocarles un gran estrés
psicológico, que se agrava por el estigma asociado con el VIH/SIDA.
Un estudio reciente mostró que incluso los niños con VIH/SIDA con buenos resultados en el
tratamiento tenían más problemas de comportamiento que los niños no infectados, y los
resultados de su desarrollo eran más bajos del promedio (Centro de Ciencias de Salud, 2008).
Desde los primeros casos de VIH pediátrico se descubrió la participación del sistema nervioso
en el desarrollo de la enfermedad, describiéndose alteraciones en la función cognoscitiva, en la
conducta y en la esfera motora (Samudio, Dávila, Martínez y Santos, 1992).
Se debe tomar en consideración que la adherencia a los tratamientos con VIH es un proceso
complicado. El tratamiento incluye la toma de los medicamentos, los ajustes en la vida para la
farmacoterapia, además de que los problemas de toxicidad y los efectos colaterales influyen
sobre la voluntad y capacidad de las personas para adherirse al mismo. Como lo menciona
ONUSIDA (2008), por lo general las personas asintomáticas tienen más problema para
adherirse al tratamiento que las personas sintomáticas. En condiciones ideales, el médico debe
colaborar con el paciente para seleccionar un régimen que resulte adecuado para su modo de
vida, deben examinarse los hábitos de alimentación y explicarles a las personas claramente los
requisitos alimentarios del régimen. Entre los aspectos psicosociales relacionados con el
paciente están su sistema de creencias y la relación paciente-prestador.
La adherencia al tratamiento es un gran desafío para los familiares y tutores de niños y bebés,
por lo que necesitan ayuda extra. Muchos niños no comprenden por qué deben soportar los
efectos secundarios de los medicamentos. Sus padres generalmente son VIH positivo y quizás
tengan sus propias dificultades para cumplir con el tratamiento. Por lo general, el horario en
que sus hijos toman los medicamentos es diferente. Aunado a esto, muchos medicamentos
tienen mal sabor o una textura extraña. Si un bebé se niega a tragar los medicamentos, puede
ser necesario forzarlo a ingerirlos a través de un tubo conectado directamente al estómago
(Centro de Ciencias de Salud, 2008). El apegarse al tratamiento implica cumplirlo al menos en
un 95% cada mes y esto es algo que algunos pacientes no respetan, dando lugar así a formas de
la enfermedad más difíciles de tratar y más peligrosas (Salomón, Vignoles, González, Agosti y
García; 2008).
Lo que ocurre en muchas ocasiones con las niñas y niños es que, al depender de que sus padres
les den los medicamentos, y ellos al no hacerlo en la forma adecuada (dos o tres tomas diarias y
en el horario indicado) da como resultado que su organismo presente resistencia a los
medicamentos antirretrovirales (Salomón, et. al. 2008). Deben hacerse todos los esfuerzos
posibles para incluir a los niños en el proceso decisión en la medida de su capacidad. Se han
encontrado cuatro factores predictivos para la adherencia, los cuales son: características del
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régimen, diversos factores del paciente, la relación entre el prestador y el paciente, y el sistema
de atención (ONUSIDA, 2008).
En el estado de San Luís Potosí, en México, las niñas y niños con VIH son atendido en un
hospital público y centralizado (acuden personas de todos los municipios del estado, que es tan
extenso que a veces los pacientes tiene que viajar por siete u ocho horas para llegar a sus
consultas).
Material y método
Existen en México muy pocas investigaciones publicadas que identifiquen las diferentes
condiciones de vida y estresores que viven las niñas y niños infectados por el VIH/SIDA y sus
familias, pues, entre otras razones, es una población a la que resulta muy difícil acceder, ya que
la confidencialidad a que están obligadas las instituciones y el personal médico les impide
ofrecer información.
Muestra
Se estudiaron 20 casos de niños entre 0 y 14 años portadores del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) y sus familias, que acuden a un hospital público de San Luis Potosí, que
representa la población total de niños y niñas que asiste a consulta. La edad media de los niños
es de siete años, catorce de los niños son hombres, y seis mujeres.
Instrumentos
En primer lugar, se analizaron los expedientes de las niñas y los niños y se hicieron entrevistas a
sus cuidadores. Posteriormente, se aplicaron algunos tests psicológicos a los niños (cuyos
resultados no se reportan en esta investigación). Posteriormente, se realizaron las visitas a las
casas, con el fin de realizar una entrevista más profunda. Cuando aplicaba, se hicieron visitas a
las escuelas con el fin de entrevistar a los maestros con respecto al rendimiento académico de
varios alumnos de sus grupos, y se hicieron observaciones del trabajo de aula de estos mismos
alumnos, entre ellos el niño o niña con VIH1.
Para medir la adherencia terapéutica se tomaron en cuenta los siguientes criterios: a) el conteo
de carga viral y CD4; b) la asistencia a consultas (verificada en los expedientes); c) la falla en la
toma de medicamentos, de acuerdo a los cuidadores y d) un instrumento para medir adherencia
terapéutica, basado en el Instrumento para medir variables psicológicas y comportamiento de
adhesión al tratamiento en personas seropositivas frente al VIH (Piña López, Corrales Rascon,
Mungaray Padilla y Valencia Vidrio, 2006). Los autores reportan valores de confiabilidad y
validez apropiados, en sus tres variantes: conceptual, concurrente y predictiva.
Procedimiento
Se informó a las familias acerca de la investigación y se solicitó su consentimiento. Todas
accedieron, aunque algunas no aceptaron que se les visitara en sus casas o que se visitara la
escuela de sus hijos.
Se preguntó a los maestros por el rendimiento académico de cinco de sus alumnos, entre ellos el niño o la niña con
VIH/SIDA. En ningún momento se mostró preferencia en esta entrevista o en la observación hacia el niño o la niña
infectados, por lo que ni sus profesores ni los alumnos identificaron a los participantes de este estudio.
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Objetivo
Identificar las situaciones actuales de vida de las niñas y niños con VIH y sus familias en los
ámbitos familiares, escolares, sociales y médicos.
Resultados
Entre las situaciones difíciles que viven los niños y sus familias, se encuentra la atención que
reciben por parte del sector salud. Antes de acceder al tratamiento los niños pasan por cuatro
pruebas de sangre, si las cuatro son positivas, inmediatamente el niño empieza con el
tratamiento. Asisten a consulta cada mes o cada tres meses, dependiendo de la gravedad del
caso y del lugar de procedencia del menor. Al llegar al hospital deben de formarse para que les
permitan el acceso; en seguida, las personas que tienen seguro popular (se trata de un seguro
que posibilita que su tratamiento sea casi gratuito) se forman para obtener el vale para la
consulta; después, hacen otra fila para pedir la consulta; a continuación, pasan a la caja a pagar
la consulta o a entregar el vale; después, le entregan a la secretaria del área de pediatría su
carnet de consulta para que los anote en la lista del médico; en seguida pasan a la sala de espera
a que les llamen para pasar a que les tomen la talla y el peso al niño; terminando de pesarlos
necesitan esperar al doctor para que ingresen a consulta (la consulta tiene una duración de 10 a
15 minutos) y finalmente, esperan a la enfermera para que les cuente los medicamentos y les dé
el medicamento que necesiten. Todo este proceso les toma de siete a ocho horas, en el mejor de
los casos; en algunas ocasiones si el doctor considera necesario, los niños se quedan internados.
Para conocer el tipo de familia, se utilizaron varias tipologías: familia monoparental (un solo
progenitor), familia reconstituida (uno de los progenitores con una nueva pareja), familia
nuclear (ambos padres), familia sustituta (otra familia que haya adoptado al niño) y hogar de
guarda (internado). Como se podrá apreciar en la Gráfica 1, la mayoría de las niñas y niños vive
con una familia uniparental o sustituta.
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Gráfica 1. Tipo de familia
A pesar de que en la actualidad se ha divulgado más la información acerca del VIH\SIDA, solo
diez de los niños reciben apoyo de su familia extensa, como se ve en la Gráfica 2. Los demás
niños son sujetos de rechazo o bien los familiares desconocen su diagnóstico.
Gráfica 2. Apoyo familiar
Como se observa en la Gráfica 3 la mayoría de los niños son de escasos recursos.
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Gráfica 3. Nivel socioeconómico
En la Gráfica 4 podemos observar que la mayoría de los padres o tutores de los niños estudiaron
hasta la primaria, esto podría representar una limitante para entender correctamente las
instrucciones dadas por el médico.
Gráfica 4. Escolaridad de padres o tutores
La mayoría de los niños fueron contagiados perinatalmente (en dos casos existe la duda, se cree
que fueron contagiadas vía sexual por una violación del padre) y en 18 de los casos ambos
padres son portadores de VIH. La Grafica 5 nos muestra la situación de los padres. Como podrá
apreciarse, la mitad de las madres y los padres han fallecidos.
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Gráfica 5. Situación médica de los padres
Sólo dos tutores tienen información amplia sobre el VIH, los demás, no conocen; de estos
últimos, 15 no buscan información por vergüenza o porque prefieren negar la situación y no
hablar sobre el tema. Entre la diversa gama de emociones que les provoca el saber que el niño
tiene VIH se encuentran el miedo, el coraje, el temor hacia el futuro, la angustia, la culpa; como
se mencionó antes, quince familiares mencionan que no han asimilado el diagnóstico o que
prefieren negarlo por no sentirse capacitados para enfrentar la situación.
Tres de los niños no acuden a la escuela, uno porque cuando el centro educativo supo de su
diagnóstico no lo aceptó, otro por su edad (tiene un año), y el último por presentar
leucoencefalopatía multifocal progresiva, enfermedad relacionada con el VIH. Solo en dos
centros educativos se conoce el diagnóstico, los familiares han decidido guardar el anonimato
para evitar la discriminación hacia los niños, y en los centros educativos donde se conoce el
diagnóstico ha sido necesario que acuda personal médico a explicarle al personal docente sobre
el VIH\SIDA. En uno de los casos, la madre del niño lo inscribió en un preescolar y, a pesar de
llevar los documentos necesarios, no le permitieron el ingreso por no llevar papeles innecesarios
e inexistentes (cartilla de vacunación especial para niños con VIH, documento donde mencione
el diagnóstico de la madre y los medicamentos que ella toma, entre otros). En otro de los casos,
al niño no lo recibían en ninguna escuela de su comunidad por conocer el diagnostico; el menor
tuvo que ser llevado a un hogar de guarda por este motivo y porque además sus familiares no se
quisieron responsabilizar de él.
Cabe destacar que sólo uno de los niños sabe que tiene VIH, y esto porque anteriormente vivía
en un hogar de guarda y allí se lo dijeron. Dentro de las comunidades en que viven los niños,
solo en dos comunidades saben que el niño es VIH positivo; los familiares mencionan que al
principio fue muy difícil porque las personas discriminaban a los niños, no se les acercaban, no
dejaban que se juntaran con los demás, y esto ha cambiado en su mayoría por la información
que se les ha proporcionado a las personas de la comunidad.
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La Gráfica 6 nos muestra el nivel de adherencia de la población.
Gráfica 6. Adherencia terapéutica.
Considerando que una excelente adherencia es cumplir con el tratamiento en un 95%, una
buena adherencia, no es suficiente para controlar la enfermedad (Tabla 1).
Tabla 1. Nivel de adherencia terapéutica de cada uno de los niños.
Sujeto
cd4
CV
Asistencia
Instrumento
adherencia
Adherencia
total
consultas
Ana *
1
3
2
2
2
Sandra *
1
3
2
2
2
Alberto *
2
3
1
2
2
Irene *
1
2
1
2
1.5
Sofía *
3
1
1
2
2.7
Luis *
1
1
2
1
1.2
Cecilia *
1
1
1
2
1.2
Elena *
1
1
1
2
1.2
Teresa *
1
2
2
2
1.7
Carolina *
2
1
2
1
1.5
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Claudia *
1
1
1
2
1.2
Rafael *
1
1
1
2
1.2
Marco *
1
1
2
2
1.5
Xochitl *
3
1
2
2
2
Nidia *
2
3
2
2
2.2
César *
1
1
1
2
1.2
Claudio *
3
3
2
2.2
Rosa *
3
3
1
2
María *
3
3
1
2
2.2
Esther
3
3
3
3
3
Excelente adherencia, buena adherencia, regular adherencia y mala adherencia.
*los nombres fueron cambiados para cuidar la confidencialidad de los menores.
Explicación de cada categoría
Categoría CD4: 1=no supresión, 2=moderada supresión, 3=severa supresión
Categoría CV: 1=buena adherencia (niveles de CV disminuyendo), 2=moderada adherencia
(niveles de CV disminuyendo lentamente o estables), 3=no adherencia o resistencia al
medicamento (aumento de CV con el tiempo).
Categoría asistencia a consultas: 1=excelente (100%), 2=bueno (90-99%), 3=regular (80-89%)
Categoría de la puntuación total de los reactivos de adherencia: 1=bueno (75 a 56 puntos),
2=regular (55 a 36 puntos), 3=malo (35 a 16 puntos)
El estado de salud se midió con base en los últimos exámenes médicos aplicados y las últimas
revisiones con el pediatra infectólogo. Un deficiente estado de salud se refiere a constantes
enfermedades en el niño e internamientos. Cada niño ha padecido en promedio seis
enfermedades diferentes. Siendo la más recurrente la Neumonía. La Gráfica 7 nos señala el
estado de salud de los niños.
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Gráfica 7. Estado de salud.
Discusión
Esta investigación permitió conocer algunos aspectos de la realidad que viven los niños
infectados por el VIH. Como habrá sido evidente, su entorno familiar es frágil, la mayoría de los
niños viven sólo con su madre y sus hermanos, o con familias sustitutas. Esta condición impone
condiciones de vida muy difíciles, pues los niños y niñas infectados han de aprender a vivir sin
alguno de los padres o, peor, tienen que adaptarse vivir con una familia ajena. Además, los
cuidadores enfrentan situaciones muy difíciles, pues casi todas las familias tienen dificultades
económicas, a pesar de lo cual se hacen cargo de un niño ajeno que necesita cuidados especiales
y que además implica gastos adicionales.
Los resultados obtenidos en esta investigación coinciden con una investigación etnográfica
realizada en Buenos Aires, Argentina por Domínguez Mon (2007), donde se estudió una
muestra de 19 niños y niñas con VIH\SIDA, donde el 95% de los casos habían contraído el VIH
por vía vertical (materna). Se encontró que la mayoría eran de escasos recursos (17 de los 20
niños) y el hecho de ser pobres los hacía vulnerables a padecer desprotección social y
desigualdades de género y económico-sociales. En ambas investigaciones, el grupo familiar al
que pertenecían los niños estaba fragmentado, ellos encontraron tres formas de organización
familiar: matrifocalidad, abuelas maternas y otros familiares o tutores.
A diferencia de México, en Argentina siete de los niños mayores de 12 años conocían su
diagnóstico, excepto uno, que por cierto presentaba problemas de conducta. En Argentina, el
médico les recomienda a los cuidadores que a los niños les sea develado el diagnóstico a partir
de que comienzan a preguntar sobre su medicación, apoyándose en un equipo interdisciplinario
de salud; además, incluidos en los servicios de salud se les ofrecen talleres a los cuidadores,
para orientarlos.
En ambas investigaciones las niñas y los niños tenían dificultades relacionadas con la
adherencia al tratamiento, en parte por su dependencia de otras personas. Es sabido que si la
medicación no se administrada metódica y disciplinadamente, origina problemas de salud. Se
ha comprobado que si los niños son adherentes al tratamiento, el VIH se convierte en una
enfermedad crónica (Vinaccia y Orozco, 2005).
En ambos estudios se encontró que algunas de las madres que también eran VIH positivas, sí
eran adherentes con el tratamiento de sus hijos, pero no con el suyo.
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A diferencia de otras afecciones, el VIH\SIDA es muy mal visto y los niños no reciben el mismo
trato, esto ocurre en cualquier parte del mundo. En el ámbito escolar al conocer el diagnóstico
los niños son rechazados la mayoría de las veces, a pesar de que existen leyes que los protegen
de la discriminación. Por esto la mayoría de los familiares optan por no develar el diagnóstico,
como se mostró en la presente investigación.
En la investigación de Domínguez Mon (2007) se concluye diciendo que la protección social y
familiar aumenta la esperanza de mejorar su situación.
Conclusiones
Las situaciones de vida que enfrentan los niños con VIH son muy variadas y complejas,
especialmente porque comprometen su adherencia terapéutica, y esto conlleva que en los niños,
en su mayoría, presenten un deficiente estado de salud. Urge un trabajo integral que no
solamente les permita sobrevivir a estos niños, sino tener las oportunidades (a las que tienen
derecho), de alcanzar una vida digna.
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García Cedillo I. Psicologia.com. 2010; 14:10.
http://hdl.handle.net/10401/2817
Correspondencia:
Ismael García Cedillo
Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
Carretera Central km 424.5, San Luis Potosí,
San Luis Potosí, México.
Tel. 01 44 44 48 18 25 22
ismaelgace@yahoo.com.mx
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García Cedillo I, Juárez Moreno M. Condiciones médicas, familiares, escolares y sociales de
niños y niñas con VIH en México. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 24 Feb 2011];14:10.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/2817
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