Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 9 - Núm. 1 - Abril 2010
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
CONSIDERACIONES SOBRE EL CONCEPTO DE INTERVENCIÓN
DESDE LA PRÁCTICA
Dr. Eduardo Mandelbaum (Psicólogo Clínico)
Av. Libertador 5190-3º
Buenos Aires. República Argentina
RESUMEN
El concepto de la utilidad de las intervenciones, su modalidad, y su operatividad fueron variando
desde las épocas fundacionales de los Grupos Multifamiliares, en función de las observaciones clínicas
que se fueron acumulando a lo largo de los años y las necesarias transformaciones que se fueron
produciendo tanto en la Teoría Psicoanalítica con la que inicialmente abordábamos la clínica de la
Psicosis, como en las Teorías Grupales y Familiares de predominio en esas épocas.
PALABRAS CLAVE: Semiología multifamiliar. Técnicas familiares.
SUMMARY
The concept of the use of the interventions, their forms, and their operating capacity has varied
since the foundational periods of Multifamily Groups, according to the clinical observations which have
been accumulated over the years and the necessary transformations which were produced in both
Psychoanalytic Theory which we originally used to tackle the clinical medicine of Psychosis, and in the
Group and Family Theories which predominated in these periods.
KEY WORDS: Multifamily Semiology. Family Technique.
© 2010 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Consideraciones sobre el concepto de intervención desde la práctica
La idea liminar de Proceso Terapéutico como fuera descrito y definido por J.G.Badaracco en
1970, permitió una lectura de los procesos mentales, que, partiendo de las concepciones freudianas
originales, ayudó a incluir de una manera integrada las distintas y variadas fenomenologías que
aparecían en el trabajo clínico con pacientes graves, familiares, terapeutas y personal en el ámbito de
Comunidades Terapéuticas Psicoanalíticas.
Es a partir de la observación de la abigarrada fenomenología que se despliega en los Grupos
Multifamiliares, que el concepto de hipercomplejidad comienza a ser requerido para intentar desde la
teoría, alcances conceptuales mayores.
Defino en forma operacional la hipercomplejidad como aquella condición en que en un campo
determinado influye una cantidad no precisa de variables intervinientes, que producen efectos directos
e interactivos que se convierten a su vez en nuevas variables intervinientes.
Este proceso, generador de nuevas realidades, fluye permanentemente, debiendo entonces
incluir necesariamente la variable temporal en la apreciación de los fenómenos surgentes. Esta
definición de hipercomplejidad no se limita al ámbito de lo Multifamilar, sino que parecidas
consideraciones pueden hacerse del funcionamiento de la mente individual.
La hipercomplejidad y su desarrollo en el tiempo, se presenta como un cuadro de múltiples
entradas.
A partir de estas consideraciones, inferimos que ninguna respuesta a un estímulo único puede
ser anticipada por adelantado, dado que no conocemos la totalidad de las posibles respuestas del
campo.
Por lo tanto resulta difícil, cuando no inexacto, calificar de antemano las posibles respuestas,
positivas o negativas, que surjan de las distintas modalidades de intervención.
Desaparecen de este modo certezas acerca de lo único y lo exacto, para dar lugar a un
pensamiento probabilístico, que evalúa más tendencias en intensidad y dirección, que cantidades o
cualidades ciertas.
Esta consideración no significa que debamos eximirnos del estudio y evaluación de las
modalidades de intervención porque podemos discurrir sobre la eficacia probable de cada una según
sus características, diseñadas desde distintas lecturas teóricas y en el fondo, de distintas lecturas del
suceder psíquico.
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Consideraciones sobre el concepto de intervención desde la práctica
La integración posible y por lo tanto, la aplicación de las distintas modalidades de intervención,
se hacen, desde mi óptica particular, teniendo en cuenta los siguientes parámetros;1) hipercomplejidad
del sistema multifamiliar 2) Consecución de los procesos terapéuticos de cada uno de los participantes.
3) Recursos técnicos para la evaluación posible de las intervenciones en el desarrollo de las Reuniones
de Elaboración que, en mi concepción, deben seguir necesariamente a cada Reunión Clínica.
1. EL OBJETIVO CENTRAL DE LAS INTERVENCIONES:
Intervenir en el GMF (Grupo Multi Familiar) es la manera de procurar generar en el seno del
grupo las condiciones para desarrollar los procesos terapéuticos arriba mencionados, para cada uno de
los participantes.
Se trata de aprovechar las múltiples posibilidades que ofrece esta clínica para promover los
procesos de cambio psíquico, inherentes a todo desarrollo de la mente.
Las intervenciones pensadas desde esta lógica tenderán a lograr en primer término un clima
emocional vivencial que asegure en los participantes las vivencias de escucha respetuosa, afecto
solidario y esperanza de cambio.
Los procesos comunicacionales profundos se revelan indispensables para alcanzar logros
terapéuticos.
Al relato y denuncia inicial de la sintomatología conocida por pacientes y familiares, se suceden
las revivencia y narrativas de historias dolorosas, escenas traumáticas, conflictos vinculares de larga
data, carencias reales y virtuales, que aparecen como acusaciones, lamentos, reproches y reclamos.
Pero estas comunicaciones no se alcanzan ni resultan efectivas si no se logra el clima emocional
mencionado.
Las intervenciones se constituyen entonces en el recurso con que el equipo terapéutico,
generará y sostendrá dicha atmósfera emocional que permitirá el despliegue de las historias y vivencias
que constituyen las fuentes nutricias de las elaboraciones posibles.
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Consideraciones sobre el concepto de intervención desde la práctica
2. ¿QUÉ ES UNA INTERVENCIÓN?
En un sentido genérico pueden ser llamadas intervenciones todas aquellas comunicaciones que
surgen como emergentes desde cualquier integrante de una sesión; paciente, familiar, miembro del
equipo, etc.
Aquí definimos como "intervención", en sentido restringido, todo aquello que surge como
respuesta al campo psicológico multifamiliar desde
alguien
designado como coordinador y/o
terapeuta.
El concepto de intervención incluye entonces, no sólo los contenidos verbales de sus dichos,
sino también los preverbales, como gestos, miradas y movimientos corporales, que acusan recibo de lo
que el coordinador está percibiendo.
En un sentido riguroso, la intervención es aquello que surge como un aporte conciente del
coordinador en función del campo psicológico que percibe y en el que se encuentra inmerso.
En realidad está comprometida en la intervención del coordinador toda su estructura de
personalidad, sus series complementarias, su particular forma de resonar contratransferencialmente, su
saber teórico y clínico y sus creencias.
A partir de todos estos elementos resonando en la estimulación de campo, la intervención surge
desde lo conciente pero atravesada por la particular dinámica inconciente de los elementos
mencionados.
3. INTERVENCIÓN: OBJETO, ESTRUCTURA Y CONTENIDO:
Podemos clasificar las Intervenciones en el seno del Grupo Multifamiliar de acuerdo al Objeto al
que están dirigidas, y de acuerdo a la Estructura del discurso de cada Intervención particular de que se
trate.
El Contenido de las Intervenciones es variable en cada caso y dependerá de todas aquellas
variables intervinientes que el coordinador procesa subjetivamente en cada caso particular. (Ej: La
lectura del campo resonará en sus series complementarias, conocimientos teóricos, experiencia clínica,
lugar en el Equipo, etc.).
El parámetro de Contenido, al ser variable en cada caso, no es clasificatorio. Es utilizado al
efecto del análisis y resonancia de las intervenciones.
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4. INTERVENCIONES DE ACUERDO AL OBJETO AL QUE SE DIRIGEN:
El Sujeto Individual:
En sus variantes clásicas expresadas en la fenomenología de la Neurosis, la Psicosis y las
Psicopatías.
Las Interdependencias Vinculares en sus distintas expresiones:
Diádicas
Familiares Nucleares
Grupales: Parciales y Totales
Grupales Multifamiliares
5. INTERVENCIONES DE ACUERDO A LA ESTRUCTURA DEL DISCURSO:
Señalamientos
Interpretaciones
Construcciones
Preguntas
Silencios
Comentarios Explicativos
Prescripciones Conductuales
Técnicas Psicodramáticas
Juegos Gestálticos
Intervenciones con niños:
Intervenciones complejas con inclusión de las vivencias de los terapeutas, su historia personal y
el contacto corporal
Intervenciones limitantes
Señalamientos temáticos
Intervención generalizadora
Intervención de redondeo y cierre
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6. INTERVENCIONES DE ACUERDO AL OBJETO: DESARROLLOS:
Intervenciones dirigidas a un Individuo:
Son las que al dirigirse a alguien en especial, tienden a obtener "insights" individuales basados
en resonancias vivenciales relacionadas con la historia del sujeto.
El propósito de estas intervenciones en el GMF es que el cambio psíquico obtenido a partir de la
vivencia de "insight" se refleje en las estructuras patogenéticas vigentes orientándolas a
interdependencias más normogénicas.
A pesar de que "a priori" se pueda pensar en un sujeto único como "separado" de lo vincular,
concebimos al sujeto como el resultado de la internalización de sus interdependencias infantiles
fundantes funcionando como "recuerdos presentes" en su estructura intrapsíquica actual.
El riesgo de tales intervenciones es que puedan ser vividas por el sujeto como una satisfacción
de sus necesidades narcisísticas de dependencia y por los demás pacientes, como un "análisis individual
en grupo".
Este riesgo puede atenuarse o disminuirse utilizando distintos modelos de "intervenciones
generalizadoras" o "comentarios explicativos" que permitan una inclusión emocional de otros
participantes, de modo de evitar vivencias de exclusión, o de celos, que pueden ser provocadas al
percibirse la interpretación individual como una "preferencia" del coordinador por alguien en especial.
Una modalidad particular para operar sobre un sujeto específico pero evitando hacerlo foco de
una intervención directa, puede ser la de referirse a él, pero dirigiendo el señalamiento o la
interpretación a todo el grupo o parte de él, de modo de concitar la atención grupal sobre alguien y su
proceso, y al mismo tiempo evitar una carga excesiva de angustia del sujeto, si presentimos que la
persona puede reaccionar desde la hipersensibilidad.
Intervenciones dirigidas a las Interdepencias Diádicas:
Apuntan a las interdependencias entre dos sujetos:
Pueden ser las de alianza, filiación o consanguinidad en el plano real, como aparecen los
vínculos en la terapia familiar nuclear. En el GMF aparecen además las interdependencias virtuales, en
las que vínculos imaginarios entre amigos o parejas resuenan con la historia vincular-familiar de cada
sujeto. ("Fulano es como un hermano para mí." "Ella es como una madre").
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Este fenómeno de resonancia con las historias familiares de cada uno también está presente en
las relaciones con los objetos "reales". (Investiduras transferenciales en el seno de la estructura
familiar).
Intervenciones dirigidas a las Interdependencias Familiares Nucleares:
Utilizamos asimismo el concepto de estructura para comprender el como y el porque del
establecimiento particular de la red de interdependencias que le da sustantividad a cada familia en
particular.
El GMF tenderá a lograr modificaciones en esa estructura para obtener los cambios en las
interdependencias patogénicas que impiden los desarrollos "normales".
En algunas ocasiones la sesión multifamiliar se centra en las interdependencias particulares
de una familia.
Tomaremos como ej. clínico de esta intervención centrada en una familia nuclear, el
material de una sesión en la que una mamá exasperada denuncia la "violencia" del hijo, que
aparece ante los ojos del grupo como un muchacho "inestable" y "peligroso". El padre permanece
callado, en lo que parece una mezcla de identificación culposa con la violencia del hijo, y una
vivencia de impotencia frente a esa violencia en el hijo y en él mismo. La hija llora en silencio.
Cuando el coordinador, en una intervención individual, (intervención formulada como una
pregunta al hijo para conocer su versión del relato de la madre), confronta la "denuncia" de la madre
con la versión del hijo; lo que aparece es una respuesta del muchacho a una situación frustrante en
relación a un deseo de él, donde la violencia aparece más como una descarga de ira, a través de gestos y
actitudes, que violencia destructiva.
El llanto de la hija, al ser invitada a hablar, es una confirmación del miedo de la madre a la
agresión del hijo varón, a la que la niña también se siente sometida, así como la madre refiere que se
sintió sometida a la violencia intensa del padre, a lo largo de años.
La intervención del coordinador, ante la escalada de respuestas defensivas y violentas que
promete aparecer desde el binomio padre-hijo, consiste en una prescripción conductual donde le pide a
la familia que se comuniquen sin "acusar" ni "denunciar".
Ante el despliegue, en la sesión, de interdependencias que tienden a provocar respuestas
defensivas cargadas de hostilidad, referidas al "recuerdo presente" de una historia de
interdependencias semejantes, en las que la familia se vive como atrapada (García Badaracco), la
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intervención del coordinador "prohibiendo" las actitudes disparadoras de las respuestas patológicas y
patógenas, genera vivencias de extrañeza y confusión en la familia que siente que no puede recurrir a
sus modos habituales de interactuar.
Estas vivencias constituyen los prolegómenos de la búsqueda de otros tipos de comunicación.
Desde la concepción del Psicoanálisis Integrativo, la fenomenología descripta da cuenta de una
"Estructura Familiar Inconciente", (Isidoro Berestein) o del "Tramado Inconciente Relacional
Identificatorio" (Augusto Picollo y Edmundo Zimmerman), que expresa el inconciente familiar y da base
a la manifestación de los "mitos familiares".
Es esta estructura la que funciona determinando el origen y la
persistencia de las
interdependencias patológicas y patógenas descriptas por García Badaracco.
Es sobre esta estructura inconciente que esperamos que actúe la dinámica multifamiliar.
Intervenciones dirigidas a las Interdependencias Grupales Parciales
Una intervención grupal parcial apunta a descifrar, comprender, y a/o modificar la dinámica de
una parte del grupo. Los miembros de esta parte del grupo se sienten unidos por un sentimiento
particular,
al resonar con una escena o tema dados. Se
reconocen e inician una relación de
identificación y secundariamente una relación de alianza, cuando es positiva o, en caso contrario de
complicidad.
Pueden incluso intercambiar y organizar sus propias escenas y sus propios intentos de
elaboración en función de eso que sienten compartido. Es la idea de un grupo dentro de un grupo.
Las resonancias que dan origen a estos agrupamientos parciales, pueden tener que ver con las
identificaciones que se hacen con determinadas escenas. Si estas escenas se desarrollan en referencia a
la edad o al lugar jerárquico en la familia, por ejemplo, pueden dar lugar a interacciones que "armen"
"el grupo de los padres", "de los hijos", "de los solteros", etc.
Puede suceder que "los solteros" sientan que están fuera de tema por el hecho de no tener
hijos; y si en el grupo se dieran temáticas relacionadas con estos, se pueden generar vivencias de
exclusión, que les lleven, de ser actuadas, a abandonar el grupo.
Intensos sentimientos depresivos compartidos, pueden organizar el grupo de "personas en
duelo".
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Del mismo modo se puede observar el armado de este tipo de subgrupos en los GMF, en
aquellas personas que comparten el consumo de sustancias adictivas.
La constitución de estas estructuras grupales parciales al funcionar defensivamente tiende a
aislar a sus integrantes de la dinámica del grupo total.
Para que estos funcionamientos grupales parciales puedan ser señalados y convertidos en
elementos útiles para la marcha del proceso terapéutico, el equipo conductor deberá generar
alternativas de intervenciones que les permitan a los integrantes vivenciarse como más incluidos, lo que
implica restaurar interdependencias más operativas con el grupo total.
Intervenciones dirigidas a las Interdependencias Grupales Totales:
Son intervenciones que toman al grupo como objeto y como totalidad.
Esto quiere decir que se le habla a una totalidad grupal, sin discriminar sectores o subgrupos.
En mi concepción esta mirada tiende a lograr que el grupo se perciba a si mismo en la
consecución de un proceso común a todos.
Si esta percepción es compartida por la totalidad grupal, el grupo se percibe a si mismo como
poderoso agente de cambio en las historias de sufrimiento particulares.
La articulación de los emergentes que se van desarrollando a lo largo del discurso en la sesión,
permite señalar elementos en común, que se vinculan a temas generalmente universales, que cada
familia o sujeto, elabora desde la particularidad. (García Badaracco).
Comunicar al grupo como totalidad la percepción de esa tarea en común despierta las vivencias
de pertenencia y posibilidad de ayudar (eficiencia) que aseguran la profundización de los procesos
reparatorios en marcha.
Conviene aclarar que estos son postulados de intervención necesariamente ideales, pues no
podemos pretender, ni sería deseable que lo fuera, que todos en un grupo sientan o piensen en forma
idéntica.
Intervenciones dirigidas a las Interdependencias Grupales Multifamiliares:
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Comparten con las intervenciones dirigidas al Grupo Total todas las aseveraciones formuladas
anteriormente, aunque centran su contenido en las relaciones intra e interfamiliares que se despliegan
en las sesiones.
Buscan el esclarecimiento de dinámicas familiares particulares relacionándolas con las
vivenciadas por otros grupos familiares de modo de que cada familia y cada familiar pueda advertir
semejanzas y diferencias útiles para sus procesos, en las resonancias despertadas por otras familias.
7. INTERVENCIONES DE ACUERDO A LA ESTRUCTURA DEL DISCURSO: DESARROLLO
Señalamientos:
Dirigidos a un sector del discurso, proponen llamar la atención de los participantes, a fin de
producir un desarrollo ulterior sobre el material circunscripto por el señalamiento. Tiene como intención
hacer foco en algún aspecto del discurso y puede tener un efecto de cuestionamiento.
Interpretaciones:
Las interpretaciones fueron desarrolladas por el psicoanálisis freudiano como la principal
intervención del analista, tendiendo como objetivo mayor la consecución del "insight" a partir de hacer
conciente lo inconciente. El material y contenido de las interpretaciones son el resultado del
procesamiento que hace el analista a partir de sucesivas elaboraciones de las asociaciones libres del
paciente, en el análisis de los sueños, los actos fallidos y los síntomas.
En el GMF el hacer conciente lo inconciente, deviene del trabajo de los pacientes al resonar
vivencialmente con los aportes de las demás familias.
A partir de las resonancias por un lado y el establecimiento de interdependencias más normogénicas
por el otro se producen modificaciones en el espacio intrapsíquico y vincular que se realimentan
mutuamente, suscitando entonces vivencias que son registradas por el psiquismo como distintas y
nuevas.
Son, a mi juicio, registradas de este modo, como verdaderas novedades, debido a que estas
nuevas vivencias no aparecían como respuestas disponibles en su universo emocional hasta es ese
momento.
Las denomino respuestas "insólitas" por el sentimiento de sorpresa y hasta extrañeza que se
genera en la mente al momento de vivenciarlas. Son como mojones y marcas del proceso terapéutico en
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marcha. ("Nunca me imaginé que me podría sentir así o reaccionar así, conociéndome como me
conozco").
Las interpretaciones, pueden igualmente dirigirse a los distintos objetos de intervención que
desarrollamos más arriba, díada, familia, grupo, etc.
Es conveniente añadir que las interpretaciones pueden ser formuladas, y de hecho lo son, por
los demás participantes de la sesión, no sólo los terapeutas, a partir de comprensiones vivenciales más
profundas de los procesos en juego, ya que estas elaboraciones son parte de sus propios procesos
terapéuticos.
Construcciones
Freud definía las construcciones como abarcativas de las interpretaciones, y como de mayor
complejidad en su constitución.
Se trata de, a partir de una serie de indicios proporcionado por el paciente, intentar describir
una escena, siempre vinculada a lo que hoy llamaríamos interdependencias estructurantes, en la que
podría encontrarse el núcleo de verdad histórica que diera cuenta de la experiencia emocional primitiva
que dio origen a la sintomatología actual, o a determinado rasgo caracterial.
En la realidad clínica que ofrece el GMF este "armado" de una escena, generalmente vinculada
a los orígenes familiares del sujeto, y fuertemente generadora de efectos, no aparece sólo como una
escena familiar del pasado, escindida y única, sino que constituye la marca subjetiva de alguien (el
paciente en este caso), que habla desde lo individual, de un proceso que involucró a toda la familia, y
que sigue determinando inconscientemente el funcionamiento actual del sistema.
Eso inconsciente no lo conocemos, es en si mismo una construcción teórica y por lo tanto nunca
es un retrato de lo que pasó sino que es algo que resuena en la imaginación del analista acerca de cuáles
pueden haber sido las vivencias que determinaron y a la vez, fueron esenciales para que esa escena
fuera la que permaneció reprimida facilitado el surgimiento del síntoma.
Lo que pasa en un GMF, a diferencia de una terapia individual, es que un paciente puede actuar
inconscientemente con su propia familia u
otros familiares aquella escena de la que no tiene
conciencia, y entonces se reproduce en el GMF la escena traumática original
armada en una
reconstrucción que hace el propio paciente a través de la acción.
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Esto, puede argumentarse, y con razón, es lo que el psicoanálisis individual refiere como la
revivencia de escenas en el campo de la transferencia, piedra angular de la terapia psicoanalítica.
Pero sabemos por experiencia desde la Terapia Familiar, que una cosa es "revivir" en la
transferencia con el analista algo del pasado, y muy otra "revivenciar" ese pasado con la familia actual.
Podemos aseverar que las experiencias emocionales que llevan a un paciente a permitirse una
"construcción o reconstrucción vivencial" en el seno del GMF es uno de los recursos más importante
para favorecer el cambio psíquico, y dar origen o reforzar un proceso terapéutico, con que cuenta este
dispositivo.
Preguntas:
Las preguntas apuntan a hacer más claros los dichos del paciente, y se refieren en general a
llenar un vacío o hueco en la escucha del interlocutor.
Pero en su formulación es importante la tonalidad afectiva o la expresión del terapeuta, pues
pueden ser vividas persecutoriamente.
En nuestra manera de conducir el GMF en general evitamos preguntas sobre el pasado del
sujeto, que puedan, al ser respondidas, focalizar excesivamente la atención del grupo distrayéndolo de
la dinámica presente.
Silencios:
Si bien hablamos del silencio como una categoría general, debemos convenir que los silencios
son también interpretados desde la subjetividad, y que el silencio del terapeuta es recargado de
significados.
Al comienzo de la sesión el silencio del terapeuta es en general percibido como una actitud de
espera del comienzo y/o continuación de la conversación grupal.
El silencio que acompaña en ocasiones el despliegue de movilizaciones intensas es también
vivido como una señal de acompañamiento respetuoso.
El silencio que permite una escucha atenta y afectuosa, es para muchos individuos y familias una
experiencia novedosa, ya que no saben literalmente escuchar sin entrar en una ansiedad defensiva, que
les lleva a responder contraatacando sin poder mantener el silencio de una escucha que permita
vivenciar lo diferente en el discurso del otro.
Como toda intervención, el silencio del terapeuta debe ser dosificado, pues un excesivo silencio
puede ser interpretado como abandono o ausencia ante lo que está ocurriendo.
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Comentarios:
Los comentarios pueden ser de distinta índole, y tener diferentes características,
como:
Comentarios Explicativos:
Las explicaciones del proceso, de actitudes personales, o referidas a cualquier aspecto de la
situación que se desarrolla en la sesión., debe conducir a la comprensión vivencial más completa posible
y contribuir a allanar el obstáculo a la elaboración que puedan suponer dosis demasiado altas de
ansiedad grupal.
Son utilizadas en distintos momentos del proceso de la sesión y constituyen recursos empleados
en los enfoques psicoeducacionales y cognitivistas, así como en determinados momentos del proceso
psicoanalítico.
Debemos cuidar que no favorezcan mecanismos defensivos como las racionalizaciones e
intelectualizaciones. El comentario adecuado funciona en sintonía emocional con la particular atmósfera
afectiva del grupo en ese momento.
Comentarios con función acompañante:
Consisten en una conversación dialogada con el grupo o con un sujeto preciso en la que se elabora un
aspecto relacional donde no se incluye una información determinada sino que se acompaña el discurso
elaborativo presente, favoreciendo la comprensión y al mismo tiempo la espontaneidad del sujeto.
Todas las intervenciones cumplen funciones de acompañamiento, pero son más nítidas en este tipo de
diálogo.
El coordinador aparece como un facilitador de un discurso que puede ser absolutamente novedoso.
Estos comentarios de acompañamiento requieren de las condiciones de clima emocional arriba
descriptas. Al desarrollarse integran en su desarrollo otras intervenciones con las que se articulan.
Prescripciones Conductuales:
Estas intervenciones consisten en indicaciones al grupo o al sujeto individual de alguna o algunas
conductas que aparecen como deseables para el paciente, desde la mirada del cordinador, con la
expectativa de que esa conducta, al ser llevada a cabo, incida positivamente en el proceso terapéutico
en juego.
Estas indicaciones, semejantes a las que podrían incluirse desde la Psicología Conductista, desde el
punto de vista del Psicoanálisis Integrativo, deberán poder en el orden explicativo de su eficacia, ser
incluidas en la dinámica del Proceso Terapéutico.
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Técnicas Psicodramáticas:
Tomadas del Psicodrama moreniano, estás técnicas aplicadas en la sesión del GMF, con llevan
varios efectos.
En principio permiten una focalización en algunas escenas centrales en la vida de algunos
sujetos, escenas que no pasan de ser relatadas verbalmente, de una manera desafectivizada y en tono a
veces monocorde, muchas veces con detallismo obsesivo,
provocando respuestas de desinterés,
irritación y distanciamiento. Este tipo de discurso aísla y reprime los profundos contenidos emocionales
involucrados en el relato.
La focalización en esas escenas permite además, el desarrollo de una dinámica exploratoria más
vasta, con lo que se amplía el escenario posible para las resonancias emocionales de otros pacientes y
familiares.
Al incluir otras personas en la dramatización, aumenta la posibilidad de unirse a la escena y los
personajes desde contenidos más vivenciales en cada uno de los participantes. Las intervenciones sobre
estas escenas ampliarán más las posibilidades de resonancias vivenciales y cognitivas, tanto en el resto
del grupo como en el Equipo Terapéutico.
Condiciones para su utilización en los GMF:
Este recurso debe incluirse cuando las condiciones del campo psicológico en desarrollo sugieran
la naturalidad de la profundización de la escena de que se trate, asegurando por un lado la
espontaneidad de las ocurrencias y por otro la no aparición de la sensación de la inclusión del recurso
como algo "artificial" que conspire contra el resultado vivencial deseado. El uso de este tipo de recurso,
que se aparta de la conversación grupal habitual, debe ser utilizado de modo tal que evite, por su
repetición por ej. una vivencia de "burocratización" o repetición de lo ya conocido.
Juegos Gestálticos:
Ofrecen la posibilidad de intervenir profundizando algún aspecto de la temática que se está
tratando, sobre todo teniendo en cuenta que los juegos o ejercicios gestálticos tienen muchos
componentes de acción corporal.
La inclusión del cuerpo a través de actos o contactos es un seguro recurso para aumentar el
compromiso emocional y por lo tanto, ayudar a lograr la atmósfera vivencial requerida en este tipo
de coordinación.
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Puede ser un ejemplo, sugerir a una díada o una familia la expresión de algún sentimiento
profundo sin utilizar la palabra, lo cual genera inmediatamente un surgimiento de emociones más
directas.
Las respuestas a través de sucesivas actitudes corporales sin la intervención del discurso verbal,
pueden permitir el aflore de interdependencias más profundas, a veces enmascaradas por las palabras.
Al mismo tiempo puede generarse un clima favorecedor de empatías emocionales más difíciles
de lograr por otros medios.
Un ej.de juego gestáltico es el que se denomina "Escultura Familiar" (Virginia Satir) en donde a
cada persona se le pide que construya una estatua que represente lo que para él es su familia, utilizando
a sus familiares como materiales de moldeo, acomodándolos en gestos y posiciones alrededor de una
escena que vivencia como central en la estructura familiar. Este despliegue suscita el asombro o la
confirmación de los lugares y emociones asignadas en los miembros de la familia involucrada.
En el GMF, la escultura de una familia promueve en las otras familias comparaciones acerca de
las semejanzas y diferencias con las propias, pero en un clima emocional de profunda empatía.
Otros juegos, exploran interdependencias vivenciales acerca de ciertos sentimientos específicos.
Por ejemplo, si se quiere profundizar en un grupo acerca del tema de la confianza, se le puede pedir a
un paciente que lleve a otro con los ojos vendados, al estilo de un lazarillo, en una recorrida por los
confines geográficos del grupo. Puede verse por ej hasta qué punto el que guía tiene en cuenta la
ansiedad y el temor del otro y cuál es la respuesta del otro a esta guía.
En esta escena se revela una interdependencia que tiene que ver con la forma en que se
maneja la confianza-desconfianza. Este es un eje emocional central en la vida familiar.
Otros ejercicios o juegos exploran otras dimensiones emocionales
Son técnicas pasibles de ser usadas con las condiciones apuntadas arriba acerca de las Técnicas
Psicodramáticas, en lo que hace a su dosificación.
8. INTERVENCIONES CON NIÑOS:
La asistencia de niños con sus familias ha suscitado en no pocos analistas, en función de coordinación o
no, la preocupación acerca de en que condiciones era útil para los niños, sobre todo los pequeños, la
asistencia a las sesiones en las que podrían desarrollarse escenas de violencia o relatos asociados a la
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sexualidad, que pudieran ser vividos traumáticamente.
Acerca de las intervenciones concretamente, en general diremos que las directas pueden hacerse al
niño de que se trate, por ej. con alguna pregunta o con una invitación a hablar, y las indirectas
señalando conductas de los padres que pueden estar influyendo en la conducta presente del niño.
En nuestra experiencia con familias completas, no hemos podido constatar daño en el psiquismo de los
niños participantes, sino, al contrario, mejoría en la comunicación familiar y disminución o desaparición
de síntomas presentes en sus conductas.
9. INTERVENCIONES COMPLEJAS CON INCLUSIÓN DE LAS VIVENCIAS DE LOS TERAPEUTAS, SU
HISTORIA PERSONAL Y EL CONTACTO CORPORAL.
El grado de involucramiento del terapeuta en el encuadre del tratamiento, ha sido y es motivo de
debate teórico, subjetivo y vivencial.
Nos interesa en este punto, no el grado de involucramiento interno del terapeuta, que estará vinculado
al entramado de variables intervinientes en su modalidad operativa tal como fueron mencionadas en el
párrafo acerca de que es la intervención, sino la expresión, verbal o conductual de tal involucramiento.
Podemos sucintamente señalar tres tipos de contratransferencia emocional que se comunican al
paciente:
A) El reconociendo abierto de las emociones que el discurso del paciente provoca en el cordinador.
("Siento pena o cariño o rabia por UD., etc.")
B) La inclusión de la identificación presente con el paciente, vinculada con la historia del coordinador,
que comparte con el grupo sus viscitudes personales actuales o históricas.
C) Actitudes corporales como tomar de la mano, abrazos, caricias o aproximación corporal sin contacto
físico.
En estas intervenciones el compromiso emocional de paciente y terapeuta puede aumentar
considerablemente, con posibles ventajas y desventajas del proceso terapéutico.
Si bien el aumento de la emocionalidad es indispensable para el cambio psíquico, como el mismo Freud
lo enunciara al señalar que los cambios se dan a "la alta temperatura de la transferencia", la regulación
de esa emocionalidad para permitir el adecuado proceso de elaboración es asimismo importante.
Lo que se desprende de los argumentos a favor o en contra del tipo de compromiso emocional que se
puede desplegar en la sesión multifamiliar, tiene que ver a mi juicio con dos variables intervinientes que
son: l) La personalidad del terapeuta y II) la teoría acerca del proceso terapéutico que subyace a
cualquier teoría de la técnica.
Tomando como ejemplo las versiones más ortodoxas de la técnica psicoanalítica basadas en la casi total
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asepsia en las intervenciones del analista, esta actitud se fundamenta fuertemente en la idea de que
nada del analista debe interponerse en el libre fluir asociativo, para permitir de este modo que la
interpretación se base solamente en los enunciados del paciente, libres de las influencias del analista.
En este sentido, las vivencias contratransferenciales del analista no se comunican al paciente pues son
consideradas disruptivas del proceso de libre asociación.
Argumentos de tono ético son además sostenidos a propósito de esta temática pues se considera que el
paciente paga su sesión para que el analista se ocupe de él, y no el paciente de las viscitudes del
analista.
Esta actitud es totalmente coherente con el modelo de que la curación depende de la revelación al
paciente de las escenas, pensamientos y deseos reprimidos, que al ser traídos a la conciencia por la
labor interpretativa, perderán su efecto patógeno.
La influencia que aportó a la clínica individual la Terapia Familiar, señalando la importancia crucial de los
vínculos e interdependencias reales en la constitución del aparato psíquico y en la génesis de la
enfermedad, comenzó a generar replanteos acerca de la complejidad de los mecanismos necesarios
para lograr cambios en el psiquismo, que no parecían seguir
la regla de "hacer conciente lo
inconciente".
Modelos acerca de la enfermedad mental como un detenimiento del desarrollo, o una combinación con
regresiones a ciertas etapas del mismo, llevaron a autores como Winnicott y García Badaracco, este
último influenciado por la experiencia en pacientes graves de índole psicótica, a reformular la teoría de
la curación, expresándola como una experiencia de desarrollo o redesarrollo emocional por etapas
sucesivas, con creciente complejización, que incluye experiencias no ligadas necesariamente con la
figura del terapeuta. Badaracco denominó a esta Teoría de la Cura, Proceso Terapéutico.
El tipo de intervención que postulamos en la coordinación de los GMF tiene en cuenta la complejidad
del proceso con el que lidiamos, por lo que, como se señaló anteriormente, es difícil determinar
apriorísticamente hasta donde es necesaria o útil cierto tipo de intervención.
Sabemos no obstante que el involucramiento del coordinador puede ser de alto efecto en el psiquismo
del paciente de acuerdo al tipo e intensidad de la transferencia desplegada, requiriendo entonces un
manejo cuidadoso.
Estas intervenciones desde la emocionalidad e historia del terapeuta, al ser manifestadas en el grupo, en
relación a un paciente, pueden suscitar variadas reacciones en otros. Pueden surgir identificaciones con
el paciente abrazado, por ej. y revivenciarse escenas de reencuentro con un padre o una madre.
El terapeuta puede ser vivenciado como un padre o madre afectuosos y preocupados por lograr el
bienestar de su hijo, en ese caso concreto. Esta escena puede por lo tanto despertar un sentimiento
positivo acerca del cuidar y proteger, si se produce un sentimiento del tipo "si así lo quieren a él,
también me querrán a mí".
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Pero también puede producirse lo opuesto y generarse vivencias de celos y exclusión. Por lo tanto, el
uso de este tipo de intervenciones requiere un especial cuidado en la evaluación de los sentimientos
despertados en la mayoría de los pacientes, y en como elaboran dichos sentimientos.
El relato de vivencias e historias personales de los terapeutas conlleva el mismo tipo de análisis. La
comunicación de lo que le ocurre o le ocurrió al coordinador, puede tener efectos diversos. Pueden
ocurrir situaciones de empatía emocional, que provoquen afecto en los pacientes ante el relato del
sufrimiento de los coordinadores, lo que se expresa en dichos como "son también seres humanos". Este
tipo de comentario, que habla desde cierta identificación con "lo humano", puede ser un buen dato
acerca de la disminución de la idealización del terapeuta, casi inevitable en situaciones de dependencia
emocional asociada al encuadre terapéutico.
Pero también pueden producirse reacciones negativas, tales como "él pudo resolverlo porque es él, y yo
no voy a poder", o "él pudo porque es terapeuta y yo no", o más grave aún "si le pasaron tales cosas y
no las resolvió, o todavía le afectan, ¿Cómo me va ayudar a mí?".
Por otro lado, sabemos que en la práctica de otros modelos, como los mencionados, Psicodramático y
Gestáltico, la inclusión emocional y corporal del terapeuta es un recurso habitual.
De nuestra parte y desde el punto de vista del Psicoanálisis Integrativo, nuestra pretensión es indagar en
el psiquismo de los participantes en los GMF, cuáles de estas actitudes son vivencialmente útiles a los
fines del desarrollo del proceso terapéutico de cada uno.
10. INTERVENCIONES LIMITANTES:
Son intervenciones que limitan el desarrollo de distintos tipos de discurso, individuales o
vinculares, que el coordinador estima que deben ser interrumpidos.
Desde el sujeto individual:
Hay determinados pacientes que pueden intentar monopolizar la atención del coordinador y/o
del grupo recurriendo a un tipo de exposición que debe ser contenida y limitada, según sus fines y
dinámica.
Discurso paranoide:
Suele ser un largo relato, dirigido generalmente a uno de los conductores, que es elegido para
ser depositario de una determinada figura transferencial.
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El relato es un encadenamiento de escenas traumáticas para el paciente, donde se ve
victimizado, y desde ese rol, implementa un discurso básicamente reivindicatorio.
Espera del grupo y de los coordinadores comprensión de los "injustos vejámenes a los que fue
sometido, justicia resarcitoria y venganza por las afrentas sufridas."
Estos discursos pueden ocupar largo tiempo del disponible para el grupo. No escucharán sino lo
que se acomode a lo que esperan escuchar, entrando en discusiones que pueden alcanzar gran
violencia con los que acercan otro tipo de aportes. Generan en los demás, según el grado de hostilidad
con que son expresados, sentimientos de temor, rechazo por irritación, fastidio y en algunos casos
hostilidad en espejo.
Discurso melancólico:
De la misma intensidad emocional que los mencionados, pueden ser los discursos autoculposos,
que despliegan relatos de masoquismo, y escenas donde la víctima se ve asimismo como victimario.
No están dispuestos a escuchar los aportes de los coordinadores ni del resto de los
participantes, porque lo importante es mantener vigente el sufrimiento. Generan vivencias de
impotencia para ayudar, y por lo mismo, irritación, hostilidad y fastidio.
Discurso obsesivo:
Contrariamente a los anteriores, este tipo de manifestación es de una atonalidad afectiva
completa. Es una larga exposición teorizante e intelectualizada de escenas vinculares que han sido
despojadas de su afectividad.
Son vividos por el grupo como "congelantes" emocionales y por lo tanto suscitan vivencias de
frustración en la posibilidad de entrar en contacto emocional. La reiteración de esta forma de
comunicación genera irritación, fastidio y, a veces, hostilidad abierta.
Se impone para el coordinador entonces la necesidad de limitar tales discursos para preservar a
estas personas del rechazo que provocan, y preservar al grupo de las emociones negativas que vivencian
sin provecho.
En los distintos casos, la moderación y/o interrupción del discurso por parte del coordinador
debe hacerse de modo tal que las personas interrumpidas perciban que por ese hecho, que puede ser
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vivido como una descalificación, falta de respeto e imposición de una represión, se busca en realidad
una mejoría de la situación.
La interrupción o limitación puede hacerse utilizando señalamientos, interpretaciones,
construcciones, etc. pero asegurando en la persona limitada una vivencia de que es profundamente
respetada en el sufrimiento que intenta expresar y escuchada en los núcleos de verdad que todo relato
incluye.
Una formulación posible y cierta es la de interrumpirla con la explicación de que lo que relata es
muy importante, pero que al ser tan extenso el discurso, se pierde la posibilidad de escucharlo y
pensarlo para su aprovechamiento. Este tipo de intervención genera sorpresa en personas
acostumbradas a sentirse interrumpidas y no escuchadas precisamente por que no se valora realmente
lo que intentan expresar. Esta desvalorización del propio discurso está internalizada, por lo que no pocas
veces estos largos párrafos encubren un escepticismo que hace más difícil la tarea de ayuda.
Este rasgo es más evidente en el discurso melancólico.
Desde vinculaciones diversas:
A veces es necesario interrumpir intercambios entre personas a las que unen interdependencias
patógenas, que comienzan a escalar en un discurso cada vez más violento y hostil.
En general, permitir libremente el desarrollo de las agresiones mutuas puede llevar a peleas
abiertas y/o a conductas muy hostiles como gritos e insultos, eventualmente golpes, que serán luego de
muy difícil reparación. Paradojalmente, algunas parejas o familias están habituadas a estos
despliegues, que pueden no dejar rastros aparentes y hasta dar lugar a reconciliaciones. Pero a otros
participantes del GMF pueden provocarles vivencias de intensa angustia, pánico y dolor que pueden
amenazar su permanencia en las sesiones.
Ante la presunción de parte del equipo de que el despliegue de ciertas interdependencias puede
llevar a ese tipo de escaladas, es conveniente interrumpirlas utilizando aquellas intervenciones que
puedan ser útiles en cada situación clínica específica.
En algunas oportunidades, el límite al discurso puede ir acompañado de la recomendación de
dejar de hablar para escuchar auténticamente las intervenciones de los demás. Esto puede producir en
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la persona obligada a callar, una experiencia emocional novedosa al permitirse, en la seguridad del
grupo, ser penetrada por las resonancias que despiertan en su psiquismo las vivencias y palabras de los
otros. Esta vivencia de ser casi "forzada" a escuchar puede ser de gran valor terapéutico, y ser el
comienzo de cambios psíquicos importantes.
Señalamientos temáticos:
Consisten en la comunicación que hace el coordinador acerca de cuáles son los temas o el tema
predominante que circula, con el que el grupo está trabajando.
El tema presente está asociado con algún tipo de emocionalidad específica, emocionalidad
vivencial despertada por escenas que hacen resonar esas vivencias específicas. Son escenas del orden de
los universales que "enganchan" a gran parte del grupo.
Pueden ser, por ejemplo, la relación padre-hijo: "cómo tratar ciertas cosas de los hijos", "cosas"
vinculadas a los aspectos más difíciles de esa relación.
Otro ejemplo de temática puede ser el de la elaboración de escenas de duelo, separaciones,
vivencias de desamparo y escenas vinculadas con la violencia y el miedo. También son contenidos
temáticos escenas vinculadas a la reparación, la sublimación, el cambio positivo y sus procesos, etc.
Estos universales, como los denominara García Badaracco, están en el psiquismo inconciente de
las familias y las temáticas con ellos asociadas resuenan de manera particular en cada grupo familiar.
Desde ahí pueden entenderse las distintas resonancias con que harán su aporte a la dinámica grupal.
Intervención generalizadora:
En este tipo de intervención el coordinador trabaja una suerte de paneo o de descripción de lo
que él capta como la dinámica del grupo en determinados momentos a lo largo de la sesión.
La devolución de esta percepción al grupo tiene como objetivo favorecer las vivencias de
integración, ya que los pacientes pueden verse incluidos en un proceso del cual tal vez no tenían
conciencia, pero que se manifiesta en cómo se fueron encadenando los temas que aparecieron y se
pudieron trabajar a partir de los diferentes aportes.
Este tipo de intervención puede incluir un señalamiento de tema predominante, la forma
(expresión comunicacional), en que circularon vivencialmente distintas resonancias, al mismo tiempo
que las menciones de los distintos participantes que fueron haciendo los aportes desde su experiencia.
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Consideraciones sobre el concepto de intervención desde la práctica
Las intervenciones generalizadoras son señalamientos que tratan de incluir la mayor cantidad
de emergentes posibles en una trama comprensible, que refuerza en los pacientes la vivencia de la
utilidad de sus comunicaciones a los fines de ayuda a los otros y a sí mismos.
Son vividas como útiles para pensar y reflexionar y contribuyen a disminuir la angustia excesiva
que se despierta frente a los relatos dolorosos y traumáticos propios y ajenos.
Las intervenciones generalizadoras son más útiles cuando el grupo tiende a tener vivencias de
desmembramiento, confusión, aislamiento temático, etc.
Al favorecerse los procesos de integración grupal, como se ha dicho, tienden a favorecerse los
procesos de elaboración, individuales y grupales.
En algunos pacientes, no obstante, estas intervenciones pueden producir vivencias de ruptura
de cierta coloratura emocional, y pueden ser rechazadas como favorecedoras de intelectualizaciones o
racionalizaciones que los aparten de sus propias resonancias emocionales.
Este tipo de reacción, atribuible en parte a resistencias complejas, puede verse asimismo frente
a otro tipo de intervenciones. Para su explicación debe considerarse el valor de la transferencia en
juego, pues el mismo tipo de intervención rechazada, puede verse aceptada al ser formulada por otro
coordinador.
Intervención de redondeo y cierre
Este tipo de intervención puede ser ocasionalmente al final de una sesión en la que el
coordinador percibe la predominancia de sentimientos de impotencia, tristeza, desesperanza o
resentimientos que conspiran contra lo logrado positivamente en la sesión. Recordar lo que ocurrió,
siguiendo el hilo temático y las participaciones de unos y otros, contribuye a reforzar la vivencia de
integración del grupo y revalorizar la presencia o aportes de pacientes que puedan sentirse excluidos.
También le confirma al grupo que los coordinadores los siguen acompañado en la aparición de los
sentimientos más penosos. El cierre de ese modo confirma la continuidad de la posibilidad de seguir
trabajando y pensando juntos y a mantener vigentes los sentimientos de esperanza.
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