Domínguez Belloso FJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:1.
http://hdl.handle.net/10401/5257
Revisión teórica
Delírium (I): Aspectos histórico-conceptuales, nosología,
epidemiología, etiopatogenia y clínica
Francisco Javier Domínguez Belloso1*; Antonio Soto Loza2
Resumen
El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico que principalmente se presenta con trastornos de
la cognición, percepción y sensorio, estado de alerta, ciclo sueño/ vigilia, y del comportamiento
psicomotor. La etiología es multifactorial y se han propuesto muchas causas. Se asocia con un
aumento de la mortalidad, dificulta la recuperación e incrementa los costes sanitarios. El
delírium afecta al 10-30% de los ingresos hospitalarios. Sin embargo, el delírium se
infradiagnostica y se trata inadecuadamente por su presentación heterogénea, curso fluctuante y
limitaciones de recursos y formación en el actual contexto clínico. La fisiopatología del delírium
sigue siendo poco conocida pero el modelo de estrés-diátesis que postula una interacción entre
la vulnerabilidad subyacente y la naturaleza del factor desencadenante resulta útil para su
comprensión. En esta revisión se discuten los aspectos histórico-conceptuales, nosología,
epidemiología, etiopatogenia y clínica de este síndrome potencialmente mortal en los ancianos.
Palabras claves: Delírium, revisión, anciano, epidemiología, etiopatogenia, genética,
demencia.
Abstract
Delirium is a neuropsychiatric syndrome presenting primarily with disturbances of cognition,
perception and sensorium, alertness, sleep/wake cycle, and psychomotor behaviour. The
etiology is multifactorial and many causes have been suggested. Is associated with an increase in
mortality, difficult recovery and increased healthcare costs. Delirium occurs at rates ranging
from 10% to 30% of all hospital admissions. However, delirium is underrecognized and
undertreated because of its heterogeneous and fluctuating presentation and due to the
limitations in resources and training in contemporary clinical settings. The pathophysiology of
delirium remains poorly understood but the stress-diathesis model which posits an interaction
between the underlying vulnerability and the nature of the precipitating factor, is useful in
understanding delirium. In this review, we discuss the historical and conceptual aspects,
nosology, epidemiology, etiopathogenia and clinical for this potentially lethal syndrome in the
elderly.
Keywords: Delirium, review, elderly, epidemiology, etiopathogenia, genetic, dementia.
Recibido: 12/08/2011 Aceptado: 16/12/2011 Publicado: 03/02/2012
* Correspondencia: fjdybelloso@hotmail.com
1 Complejo Hospitalario de Palencia. Servicio de Psiquiatría: Unidad de Agudos
2 Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Servicio de Psiquiatría: Psiquiatría de Enlace
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Domínguez Belloso FJ, Soto Loza A.
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http://hdl.handle.net/10401/5257
Introducción
El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico complejo que se caracteriza por alteraciones de la
conciencia, orientación, memoria, pensamiento, percepción y comportamiento, causado por
una o más alteraciones estructurales y/o fisiológicas que actúan directa o indirectamente sobre
el cerebro. Fue descrito por Hipócrates, sin embargo, su investigación clínica se remonta sólo a
los últimos 30 años. Presenta una prevalencia que oscila entre el 10% y el 30% de los pacientes
hospitalizados. Habitualmente se trata de una disfunción cerebral reversible que tiene un inicio
agudo, sintomatología variable y curso fluctuante. Con frecuencia pasa desapercibido por los
médicos y se trata inadecuadamente. El delírium es una urgencia médica, tiene una tasa de
mortalidad que oscila entre el 6% y el 18% (el doble que los controles), es un marcador
importante de riesgo para la demencia (1), prolonga el ingreso e incrementa el gasto sanitario
(2). Por lo tanto, es necesario que los médicos conozcan esta entidad clínica para realizar un
diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
Aspectos históricos
El delírium fue descrito por Hipócrates hace 2.500 años (3). En su descripción utilizó los
términos phrenitis y lethargus para describir los subtipos de delírium: hiperactivo e hipoactivo
(4). El romano Aulus Cornelius Celso en el siglo I a.C. utilizó por primera vez el término
delírium (de lira: "fuera del camino o del carril"; significado figurativo: "volverse loco") para
describir un estado mental secundario a diversas etiologías y que con frecuencia se asociaba a
fiebre. Galeno en el siglo II d.C. intentó diferenciar dos subtipos: el primario o idiopático y el
secundario o sintomático. Areteo de Capadocia, contemporáneo de Galeno, distinguió la
demencia, que presentaba síntomas crónicos, del delírium.
Hasta el siglo XIX el término delírium se utilizó para indicar un trastorno del pensamiento.
Posteriormente, en Inglaterra, se aplicó para referirse a un síndrome orgánico cerebral con
alteración de la conciencia, mientras que en Francia délire se empleó para describir una
alteración primaria de la percepción. Georget (1820) introdujo el término stupidité (estupor),
sustituyendo al término demencia aguda de Esquirol. El término confusión fue introducido por
Jourdan en 1813 para denominar una patología ocular, y posteriormente Delasiauve (1851) le
dio el actual significado en psiquiatría (5,6). Chaslin, en 1895, constituyó como entidad la
confusión mental primitiva. Posteriormente Régis y la escuela de Burdeos (1895-1911)
completaron la descripción precisando que el síndrome es casi siempre de origen infeccioso o
tóxico, poniendo en relación la confusión con el delirio onírico u onirismo. Baillarger introdujo
el término "melancolía con estupor", ratificado posteriormente por Griesinger.
Durante la primera mitad del siglo XIX aún se pensaba que todas las causas de enfermedades
mentales podían conducir a similares alteraciones de la conciencia, prevaleciendo la idea de la
psicosis única. Kraepelin abordó el estudio de las psicosis exógenas utilizando el modelo
médico-etiológico, así cada etiología correspondería a un mecanismo etiopatogénico específico y
a una sintomatología característica. Fue Moebius, en 1892, quien con el término "psicosis
exógenas" se refirió a los trastornos mentales que eran de causa corporal conocida. Karl
Bonhoeffer, en 1912, siguiendo a Simmerling y a Hoche estableció que los cuadros agudos
provocados por enfermedades corporales eran inespecíficos y los agrupó con el término de
"formas de reacción exógena".
El término de psicosis orgánicas fue introducido por Eugen Bleuler en su primer Tratado de
Psiquiatría (1916). Kurt Schneider, en 1948, acuñó el término "psicosis de fundamento corporal"
afirmando que existe un grupo de psicosis cuya etiología es una enfermedad corporal conocida y
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demostrable. Las formas agudas (amencia, delírium, estados crepusculares, alucinosis, formas
residuales: síndrome hiperestésico-emotivo y síndrome de Korsakoff), tienen como síntoma
predominante la alteración de la conciencia, y para Bleuler resultaban inespecíficos en cuanto a
la noxa y presentaban transiciones entre ellas o se mezclaban entre sí. El delírium se caracteriza
por una alteración más grave de la conciencia con onirismo, alucinaciones e ideas delirantes. La
amencia se caracteriza por la presencia de un pensamiento incoherente y por un trastorno
motor grave. En el estado crepuscular la pérdida de nivel de conciencia es intensa pero
fluctuante.
En Francia, Henri Ey definió la confusión mental o psicosis confusional como un cuadro
caracterizado por obnubilación de la conciencia, que puede ir desde el embotamiento hasta el
estupor, desorientación temporo-espacial y delirio onírico (7). En 1967, Wieck con un criterio
sintomatológico y evolutivo creó la noción de "síndromes de transición" que serían difícilmente
encuadrables entre las psicosis agudas y crónicas; distinguió tres: ligero (alteración afectiva y
del impulso), mediana gravedad (síntomas psicóticos) y graves (enturbiamiento de la
conciencia). Zbigniew J. Lipowski, en 1967, afirmó que los trastornos psíquicos tienen una
correlación con disfunciones cerebrales que a su vez se relacionan con síndromes mentales de
base orgánica, y en 1980 escribió la primera monografía sobre el delírium (8).
Nosología
Una de las peculiaridades de este síndrome es la diversidad de términos con que se ha
denominado a través de la historia (5): trastorno confusional agudo, síndrome confuso-onírico,
fallo cerebral agudo, síndrome cerebral agudo, síndrome cerebral orgánico, reacción
disergástica, encefalopatía, encefalopatía metabólica, demencia reversible o enmascarada,
psicosis de la unidad de cuidados intensivos (UCI), psicosis postoperatoria, síndrome de
insuficiencia cerebral y reacción exógena.
En la primera edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-I)
(9), los síndromes cerebrales agudos y crónicos fueron el equivalente del actual delírium. Estos
síndromes se clasificaron como enfermedades agudas y reversibles con alteración de la
orientación, memoria, funciones intelectuales, juicio y afecto; los síntomas psicóticos se
consideraban secundarios a la alteración del sensorio. El DSM-II (10) mantuvo los cinco
síntomas básicos del DSM-I y utiliza el término de trastorno mental orgánico con o sin síntomas
psicóticos, y cada uno con inicio agudo o crónico. El DSM-III (11) introdujo los criterios
diagnósticos del delírium y los diferenció de otros trastornos mentales orgánicos (demencia),
haciendo hincapié en la obnubilación de la conciencia y en la hipoprosexia. El DSM-III-R (12)
destacó como síntomas principales la hipoprosexia y el pensamiento desorganizado en lugar de
la obnubilación de la conciencia. El DSM-IV (13) prescindió de la distinción clásica entre
trastornos psiquiátricos orgánicos y funcionales, y la sección de trastornos mentales orgánicos
del DSM-III-R se sustituyó por "delírium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos
cognoscitivos", manteniendo como síntomas principales la alteración de la conciencia y la
hipoprosexia. El DSM-V (que saldrá en el período 2011-2012) es probable que defina el delírium
como una alteración del nivel de la conciencia o la atención, caracterizado por una aparición
aguda o subaguda de cambios cognitivos, atribuibles a una enfermedad médica y que tiene un
curso fluctuante. También es probable que incluya los subtipos hipoactivo, hiperactivo y mixto
(14).
Por su parte la Organización Mundial de la Salud en la décima revisión de la clasificación
internacional de las enfermedades (CIE-10) (15) desarrollada en 1992 mantiene la
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denominación clásica en la categoría "trastornos mentales orgánicos, incluidos los
sintomáticos". Sus criterios diagnósticos son más descriptivos y restrictivos que los del DSM-IV,
reconoce afectación de la memoria inmediata y de la reciente, desorientación en tiempo, lugar y
persona e incluye unos criterios adicionales: alteración en el ciclo sueño-vigilia, trastornos
psicomotores, trastornos emocionales y limita su duración a menos de 6 meses.
A pesar de estas diferencias un estudio demostró una concordancia del 100% entre el DSM-III-R
y la CIE-10 en el diagnóstico del delírium (16); otros estudios han considerado que la CIE-10 es
menos sensible y más restrictiva que el DSM-IV (17,18).
Epidemiología
La prevalencia del delírium depende de varios factores: población evaluada, ámbito de estudio y
método de diagnóstico utilizado (19). Las tasas más altas se encuentran en los pacientes
ancianos hospitalizados (20,21) en los que el delírium es la complicación más frecuente (22). La
mayoría de autores recogen una prevalencia del 10-30% en los pacientes hospitalizados
(3,23,24), y una incidencia del 6-56% (19). Fann (25) en una revisión de estudios prospectivos
estimó una incidencia del 3-42% y una prevalencia del 5-44%. Siddiqi et al. (2) en otra revisión
que incluye 42 estudios la prevalencia fue del 10-31% en los pacientes evaluados en el primer día
de ingreso, la incidencia de nuevos casos durante la estancia hospitalaria del 29.3%, y la
incidencia al ingreso fue del 11-42%. Los pacientes hospitalizados mayores de 64 años alcanzan
tasas del 42.5% (3,23,26,27).
En muestras comunitarias la prevalencia es muy inferior: entre el 0.4% y el 1.1% en mayores de
55 años (28); en nuestro país Vilalta et al. (29) hallaron una prevalencia del 0.96% en mayores
de 69 años.
El delírium en el ámbito de la atención primaria y domiciliaria ha sido poco estudiado (30); dos
estudios han mostrado tasas más bajas de delírium cuando el tratamiento se realiza en el
domicilio en lugar del hospital (0% vs 20.4% y 9% vs 24 %) (31,32).
Estudios transversales realizados en servicios de urgencias con mayores de 64 años la
prevalencia fue del 10-24% (33).
En unidades de agudos de geriatría se registran tasas del 39% (34) y del 60% en los que reciben
cuidados postagudos o enferman en el medio residencial (35).
El 25% de los pacientes hospitalizados por cáncer padecen delírium, superando el 80% en
pacientes ancianos en las fases terminales (36,37).
Hasta el 53% de ancianos desarrollan delírium en el postoperatorio (38,39). En cirugía
ortopédica electiva la incidencia es del 27.03%, en la cirugía de cadera se recogen tasas del 453% (40), del 13-67% después de una cardiotomía (41,42), en cirugía vascular 29-39% y después
de cirugía urológica entre el 4.5% y el 6.8 % (43).
En la UCI el delírium alcanza una prevalencia del 80% en los pacientes que reciben ventilación
mecánica (44). El delírium afecta al 77% de quemados (45), a 1 de cada 8 pacientes con
accidente cerebrovascular (ACV) (46), y al 30-40% de los pacientes hospitalizados con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (47). En los trasplantes de órgano la
frecuencia alcanza el 43% (48), y el 50% en los trasplantes de células madre (49).
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En la psiquiatría de enlace la incidencia es del 6.9-8.3% (50). La prevalencia es mayor en los
pacientes que padecen una demencia: en un estudio comunitario en mayores de 65 años es del
13% (51), del 89% en pacientes hospitalizados de la misma edad (52), y un 25% de los pacientes
con demencia tipo Alzheimer presentan un episodio de delírium en el transcurso de su
enfermedad (53).
Etiología
El delírium refleja una disfunción cerebral de causa compleja que involucra a factores
predisponentes (paciente vulnerable) y factores desencadenantes (54). El modelo multifactorial
intenta explicar la compleja relación entre todos los factores, distinguiendo los que pueden
hacer más vulnerable a un paciente, de los que pueden precipitar el delírium. Así, un paciente
con una gran vulnerabilidad de base puede sufrir un delírium con mínimos factores
precipitantes.
Factores predisponentes, de riesgo o de vulnerabilidad
Son los factores que en un paciente limitan su resistencia ante los factores precipitantes del
delírium. Los más importantes son:
- Mayores de 65 años. El proceso de envejecimiento fisiológico cerebral se caracteriza por
cambios bioquímicos y morfológicos en las neuronas, disminución del flujo sanguíneo cerebral,
y del número de neurotransmisores y receptores.
- Deterioro cognoscitivo y presencia de patología orgánica cerebral. La enfermedad vascular
cerebral, la demencia (52), el VIH, cualquier lesión estructural cerebral y la disminución de la
reserva cognitiva (55) disminuyen el umbral para desarrollar un delírium.
- Cirugía. Rudolph JL et al. (56) y Whitlock et al. (57) en dos recientes revisiones han analizado
los factores predictivos de delírium en el postoperatorio. Los más importantes son:
personalidad previa, circulación extracorpórea y duración de ésta, cirugía torácica y de aorta,
hipotensión durante la anestesia (39,58,59), utilización de fármacos anticolinérgicos y
benzodiacepinas (BZD) (60), complejidad del procedimiento quirúrgico (41), tipo de anestesia
utilizada (61), grado de activación del complemento, complicaciones postoperatorias,
incremento de los niveles de cortisol (62,63), situación nutricional (niveles de albúmina),
fragilidad (reservas fisiológicas) (59,64), antecedente de delírium y abuso de alcohol (59).
- Estancia en la UCI. Van Rompaey et al. (65) en una revisión sistemática hallaron hasta 25
factores de riesgo específicos (21 precipitantes y 4 predisponentes). El más importante es el
exceso de sedación que se asocia a una prolongación de la ventilación mecánica y de la estancia
en la UCI, con el consiguiente incremento de la prevalencia del delírium (66-69).
- Otros factores predisponentes son: enfermedades graves, sexo masculino, niños, antecedente
de delírium, depresión y ansiedad, cambios ambientales (hospitalización), aislamiento,
inmovilidad, privación de sueño, privación sensorial o sobreestimulación, deshidratación,
desnutrición, hipoalbuminemia, hipotermia o hipertermia, polimedicación, psicofármacos,
anticolinérgicos, pluripatología, fracturas, traumatismos, dolor, sonda vesical u otros
procedimientos invasivos y gran altitud. La presencia de tres o más factores de riesgo puede
aumentar en un 60% las probabilidades de presentar un delírium (54).
Factores precipitantes
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En la práctica clínica los factores precipitantes más frecuentes que causan delírium son:
fármacos, abuso y abstinencia de alcohol, ACV, cardiopatía isquémica, neumonía e infecciones
urinarias (70). En los ancianos en un 70% la etiología es multifactorial (71).
Los fármacos son la causa reversible más frecuente de delírium (23,72). La utilización de una
escala que mide el riesgo anticolinérgico de los fármacos prescritos es un buen predictor de
delírium en ancianos (73). Los fármacos que tienen mayor riesgo de causar un delírium son:
BZD, difenhidramina, agonistas dopaminérgicos, meperidina, relajantes musculares,
neurolépticos y escopolamina (14).
Inouye y Chanpentier (54) han identificado cinco factores independientes precipitantes
de delírium en los ancianos: uso de restricciones físicas, desnutrición, utilización de más de tres
medicamentos, uso de sonda vesical y cualquier suceso adverso. La presencia de los cinco
identificaría a pacientes con un riesgo elevado de presentar un delírium.
En las tablas 1 y 2 se exponen los principales factores precipitantes del delírium.
Tabla 1: Causas de delírium
Abstinencia
Alcohol,
barbitúricos,
hipnótico-sedantes,
encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff.
Alteraciones metabólicas
Acidosis, alcalosis, alteraciones hidroelectrolíticas,
insuficiencia hepática, insuficiencia renal, síndrome
paraneoplásico, porfiria.
Cirugía
Patología de base, anestesia; postoperatorio: cirugía
cardiotorácica, cadera, ojos, trasplante y quemados.
Endocrinopatías
Hipofunción e hiperfunción: tiroidea, paratiroidea,
suprarrenal, pancreática; hipopituitarismo.
Enfermedad degenerativa
Demencia complicada.
Enfermedad del SNC
Hidrocefalia normotensiva, crisis epilépticas, ACV,
tumores, encefalopatía hipertensiva, hemorragia
subaracnoidea, shock, procesos inflamatorios,
vasculitis, migraña.
Hipoxia
Intoxicación por CO, hipotensión, hipertensión,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca,
arritmias, cardiopatía isquémica, hemorragia, anemia.
Infecciones
Urinarias, respiratorias,
abscesos, sífilis.
Tóxicos
Intoxicación por: sustancias psicoactivas, metales
pesados, tóxicos industriales.
Traumatismos
TCE, politraumatismo.
Vitaminas
Déficit: tiamina, niacina, piridoxina, cianocobalamina,
ácido fólico; exceso: vitamina D.
Otras
Golpe de calor, quemaduras graves, sarcoidosis, TEC,
SNM.
encefalitis,
meningitis,
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ACV: accidente cerebrovascular; CO: monóxido de carbono; SNC: sistema nervioso central; SNM: síndrome
neuroléptico maligno; TCE: traumatismo craneoencefálico; TEC: terapia electroconvulsiva.
Tabla 2: Fármacos causantes de delírium
-
Anestésicos.
Antiagregantes: dipiridamol.
Antianginosos: dinitrato de isosorbida.
Antiarrítmicos: digital, disopiramida, lidocaína, mexiletina, procainamida, quinidina.
Antibióticos: aminoglucósidos, cefalosporinas, cloranfenicol, colistina, linezolid, macrólidos,
metronidazol, penicilinas, quinolonas, tetraciclinas, ticarcilina, vancomicina.
Anticoagulantes: warfarina.
Anticolinérgicos: atropina, benzotropina, ciclopentolato, escopolamina.
Anticolinesterásicos: donepezilo.
Antidepresivos: mirtazapina, bupropión, fenelcina, inhibidores selectivos de la recaptación de
la monoaminoxidasa, tricíclicos.
Antidiabéticos: insulina, sulfonilureas.
Antiepilépticos: carbamacepina, fenitoína, primidona, valproato, vigabatrina, lamotrigina,
topiramato, gabapentina.
Antifúngicos: anfotericina B, griseofulvina, ketoconazol.
Antihipertensivos: antagonistas del calcio, captopril, clonidina, metildopa, reserpina.
Antihistamínicos: cimetidina, difenhidramina, hidroxicina, clemastina, triprolidina,
prometacina, ranitidina, astemizol, cetirizina, elastina, loratadina, terfenadina.
Antiinflamatorios no esteroideos: ácido acetilsalicílico, fenilbutazona, ibuprofeno,
indometacina, naproxeno, sulindaco, piroxicam.
Antimigrañosos: ergotamina, metisergida.
Antineoplásicos: asparraginasa, bleomicina, ciclofosfamida, citarabina, clorambucilo,
fluorouracilo, metotrexato, procarbacina, tamoxifeno, vinblastina, vincristina.
Antiparasitarios: nitroimidazoles, cloroquina, mefloquina, quinacrina, quinina, yodoquinol.
Antiparkinsonianos: amantadina, biperideno, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol,
ropirinol, trihexifenidilo, lisurida, cabergolina, selegilina.
Antipsicóticos: atípicos y típicos (haloperidol, tioridacina).
Antitiroideos: carbimazol.
Antituberculosos: cicloserina, etambutol, isoniacida, rifampicina.
Antivíricos: aciclovir, antirretrovíricos, ganciclovir, vidarabina.
Barbitúricos.
Benzodiacepinas: diazepam, lorazepam, midazolam.
Betabloqueantes: propanolol, metoprolol, timolol.
Broncodilatadores: aminofilina, teofilina.
Carbonato de litio.
Deshabituantes del alcohol: disulfiram.
Diuréticos: acetazolamida, tiazidas, espironolactona.
Hormonas: prednisona, melatonina.
Inmunomoduladores: ciclosporina, azatioprina, interferón.
Opiáceos: codeína, fentanilo, meperidina y pentazocina.
Procinéticos: metoclopramida.
Relajantes musculares: baclofeno.
Simpaticomiméticos: efedrina, fenilpropanolamina
Fisiopatología
La fisiopatología del delírium continua siendo poco conocida. El cerebro generalmente no
muestra lesiones macro ni microscópicas, tratándose de una disfunción global que ocurre a nivel
celular o molecular (23). La heterogeneidad clínica y etiológica hace sospechar que los
mecanismos patogénicos del delírium sean diversos, produciéndose una interacción entre los
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factores predisponentes y precipitantes (23). El concepto de vulnerabilidad del paciente
(factores de riesgo) en relación con factores precipitantes es un enfoque práctico para la
compresión del delírium (54).
Genética
La investigación de la genética del delírium puede contribuir al conocimiento de su
fisiopatología, a mejorar las bajas tasas de diagnóstico (12-43%) y a identificar a aquellos
pacientes con riesgo alto de padecerlo (74-76). El campo de la genética ha adquirido un lugar
destacado en otros campos de la psiquiatría (demencia, esquizofrenia y depresión), pero todavía
en el delírium la investigación genética, por varios motivos, es escasa: su etiología y
características clínicas (77), los escasos conocimientos en genética de los médicos interesados en
el estudio del delírium y por el desconocimiento de los genetistas de esta patología.
Padecer un delírium es un fenotipo y depende de factores ambientales. El paciente con delírium
cruzaría un umbral que estaría determinado por una combinación de factores predisponentes y
desencadenantes todavía por dilucidar (54). Se desconoce si sólo hay un fenotipo o si los
subtipos de delírium forman parte del mismo fenotipo (77). Teóricamente es posible que
diferentes etiologías causen delírium a través de diversos mecanismos fisiopatológicos. Así por
ejemplo, un paciente podría padecer un delírium después de una infección pero no en el
postoperatorio.
La heredabilidad del delírium es desconocida, es decir, no se conocen familias con una
frecuencia elevada de delírium en sus miembros. Los estudios son escasos debido a que el
delírium afecta sobre todo a personas de edad avanzada, y en una familia se desconoce el
fenotipo de los miembros más jóvenes, mientras que los hermanos mayores han fallecido;
además, los diseños clásicos de investigación genética no son de utilidad en esta patología. Otra
dificultad añadida para los estudios genéticos es la existencia de diferentes hipótesis sobre la
fisiopatología de la enfermedad y la dificultad para incluir pacientes en los estudios. Se
necesitarían muestras que incluyeran cientos de casos, y las regulaciones actuales de la
investigación son estrictas y dificultan conseguir muestras numerosas.
La investigación genética actual del delírium se centra en la búsqueda de los genes que
pudieran causar la enfermedad y sus polimorfismos. En las enfermedades complejas, como es el
delírium, es frecuente que se asocien a más de un gen y que el efecto de cada uno de ellos sea
pequeño.
Cada vez hay más evidencia que para la comprensión de la genética de las enfermedades
psiquiátricas será también necesario considerar los factores epigenéticos (78). Dado que los
factores genéticos son relativamente independientes de la edad, la proporción de la variación
fenotípica que se atribuye a la genética disminuye con la edad, y la contribución de la genética al
desarrollo del delírium será mayor en los pacientes que lo padecen a pesar de tener menos
factores predisponentes y precipitantes (77).
En la tabla 3 se recogen los principales estudios genéticos con los genes candidatos encontrados
(79-87).
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Tabla 3: Estudios genéticos realizados en el delírium
Autor
Población
estudiada
Escalas de
evaluación
Población
total (n)
Delírium
(n)
Gen
candidato
Adamis et
al, 2007 (79)
Geriatría
CAM
116
34
APOE
Cuidados
intensivos
CAM-ICU
53
89
APOE
Cirugía no
cardiaca
Cirugía
cardiaca
CAM
190
15
APOE
DRS
137
33
SOAT1
Cirugía
cardiaca
DRS
137
33
APOE
Geriatría
CAM
264
35
APOE
Traumatología
CAM
656
240
APOE
+
Antecedente de
DT y/o CCAA
Entrevista por
psiquiatra
especializado
en adicciones
204
112
DRD2
SLC6A4
+
+
Cirugía no
cardiaca y
geriatría
720
37
DRD2
DRD3
SLC6A3
+
CAM
Ely et al,
2007 (80)
Leung et al,
2007 (81)
Tagarakis
et al, 2007
Asociación
+
(82)
Tagarakis
et al, 2007
(83)
van
Munster et
al, 2007 (84)
van
Munster et
al, 2009 (85)
Karpyak et
al, 2010 (86)
van
Munster et
al, 2010 (87)
+
APOE: Apolipoproteína E; CAM: Confusión Assement Method; CAM-ICU: Confusion Assement Method- Intensive Care
Unit; CCAA: Crisis convulsiva por abstinencia de alcohol; DRD2: Receptor dopamina D2; DRD3: Receptor dopamina
D3; DRS: Delirium Rating Scale; DT: Delirium tremens; SLCAA3: Gen transportador de la dopamina; SLC6A4: Gen
transportador de la serotonina.
La apolipoproteína E (APOE) 4 regula el metabolismo del colesterol y posiblemente intervenga
en la plasticidad neuronal y en la reparación de las neuronas dañadas como un factor
neurotrófico (88). Seis estudios han investigado la asociación del delírium con la APOE 4 (7981,83-85) y sólo fue confirmada en dos de ellos (81,85).
En estudios realizados con animales se ha demostrado que la APOE 4 se asocia con un aumento
de la inflamación (89) y una disminución de la actividad colinérgica en el cerebro (90,91). Estas
teorías no son excluyentes al existir una relación entre la reducción de la actividad colinérgica y
la inflamación.
El exceso de dopamina puede ser la vía final común en el delírium. Por este motivo se investigan
los polimorfismos genéticos en tres genes relacionados con la dopamina: receptor de la
dopamina 2 (DRD2), receptor de la dopamina 3 (DRD3) y gen transportador de dopamina
(SLC6A3), y su relación con el delírium. En el estudio de van Munster et al. (87) las variaciones
en el gen SLC6A3 y, posiblemente, el gen DRD2 se asociaron con delírium en pacientes mayores
de 65 años.
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También se ha investigado si los polimorfismos del gen de la catecol-O-metiltransferasa
(COMT) se asocian a delírium. La COMT es una enzima que degrada la dopamina y está
codificada por el gen COMT. van Munster et al. (92) en su estudio no demostraron que el gen
COMT se asociara a delírium en pacientes ancianos.
La genética del delírium tremens (DT) ha sido investigada en estudios con un número reducido
de pacientes. En una revisión sistemática, van Munster et al. (93) hallaron 25 estudios sobre 30
polimorfismos localizados en 19 genes diferentes, encontrando una asociación positiva en tres
genes implicados en la transmisión de dopamina, uno en la vía del glutamato junto con un gen
del neuropéptido Y, y un gen de cannabinoides. Dos genes candidatos involucrados en la
transmisión de dopamina: DRD3 y la familia de transportadores de solutos 6, se asociaron con
DT en dos poblaciones diferentes.
Karpyak et al. (86) encuentran que la probabilidad de presentar un DT es menor en los
alcohólicos que portan el polimorfismo DRD2 (rs6276) y el genotipo SLC6A4. Lucht et al. (94)
proponen una relación entre el polimorfismo DRD2 (rs6276) y el consumo de alcohol en
hombres.
Anatomía
Desde la década de los cuarenta se conoce que el delírium causa una interrupción generalizada
de las funciones corticales superiores (95). Los estudios de neuroimagen han revelado atrofia
cortical y lesiones en la sustancia blanca a varios niveles: córtex frontal y temporoparietal,
estructuras subcorticales, tálamo, ganglios basales y en los giros fusiforme y lingual (96-98).
Los estudios funcionales sugieren que el delírium puede estar asociado con alteraciones de la
perfusión, pero es necesario seguir investigando para determinar si estas alteraciones
son globales o se localizan en regiones concretas (99). Janz et al. (100), en un estudio
retrospectivo en el que se realizó la necropsia a siete pacientes que fallecieron en la UCI y
presentaron un delírium, observaron lesiones cerebrales por hipoxia o isquemia en hipocampo
(en 5 de 7;71%), protuberancia y cuerpo estriado.
Las lesiones descritas puede que no sean la etiología del delírium, y sólo indiquen que nos
encontramos ante un cerebro más vulnerable (99).
Neurofisiología
El hallazgo que clásicamente se ha encontrado en el electroencefalograma (EEG) de los
pacientes con delírium es un enlentecimiento generalizado del trazado (101). En el DT el EEG
recoge paroxismos de ondas de alto voltaje y baja frecuencia sobre un fondo de enlentecimiento
generalizado (102).
Otras alteraciones que pueden recogerse en el EEG durante el delírium son: alteraciones del
ritmo circadiano, fragmentación del sueño, ruptura del ritmo normal de progresión de las fases
del sueño, despertares frecuentes, reducción del sueño REM y una disminución total de la
cantidad de sueño (103).
Hipótesis fisiopatológicas
La fisiopatología del delírium podría tener distintos mecanismos (75,91,104,105):
- Alteración de los neurotransmisores. El delírium puede ser consecuencia de una
lesión directa sobre las neuronas por alteraciones metabólicas o isquémicas (19,75,105), o ser la
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respuesta a un estrés agudo que afecta a un cerebro vulnerable (75). En ambos casos las
alteraciones en los neurotransmisores causarían el delírium (19).
Actualmente la hipótesis principal es la colinérgica (23,106). Existen evidencias que apoyan el
papel de un déficit colinérgico central: los fármacos anticolinérgicos pueden inducir delírium
(107), la actividad anticolinérgica aumenta en los pacientes con delírium, la fisostigmina revierte
el delírium secundario a fármacos anticolinérgicos y los inhibidores de la colinesterasa parecen
tener algún beneficio, incluso en los casos de delírium que no es inducido por fármacos
(97,108,109). Los mecanismos de acción que pueden originar una deficiencia colinérgica son
diversos: disminución de la síntesis de acetilcolina, alteración de los mecanismos sinápticos, la
isquemia, el estrés global y el desequilibrio de neurotransmisores (106).
A pesar de todas estas evidencias sigue habiendo puntos débiles en la teoría colinérgica. Por
ejemplo, la disfunción colinérgica afecta al delírium y a la enfermedad de Alzheimer, pero se
desconoce porque presentan respectivamente déficit de atención y de memoria (106); además,
la utilización de los inhibidores de la colinesterasa no ha demostrado una clara eficacia en el
tratamiento del delírium (110).
La hipótesis colinérgica no excluye la hipótesis dopaminérgica porque estos dos
neurotransmisores interactúan en el cerebro (91,107,111). El exceso dopaminérgico también
puede contribuir al delírium, posiblemente debido a su influencia reguladora sobre la liberación
de acetilcolina (96,105). Los fármacos dopaminérgicos
se reconocen como factores
precipitantes del delírium y los antagonistas de la dopamina (fármacos antipsicóticos) se
utilizan en su tratamiento.
Las alteraciones de otros neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, ácido gammaaminobutírico, glutamato, melatonina) también podrían tener un papel en la fisiopatología del
delírium a través de interacciones con las vías colinérgica y dopaminérgica (112).
Otra hipótesis se centra en las alteraciones de los niveles de serotonina y dopamina en el cerebro
que causarían los cambios en el plasma de los aminoácidos neutros (113,114).
- Teoría inflamatoria. La inflamación se relaciona con muchas patologías en los
ancianos, y algunas de las etiologías del delírium cursan con neuroinflamación y activación
microglial (115,116). Las citoquinas, las interleuquinas (IL) 1,2 y 6, el factor de necrosis tumoral
(TNF-) y el interferón pueden contribuir al delírium por el aumento de la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica (BHE) y la alteración de la neurotransmisión de acetilcolina,
dopamina, norepinefrina y serotonina (73,96,117,118). Recientes estudios indican que pacientes
ancianos ingresados con delírium tienen valores significativamente más elevados de IL 6 y 8,
pero no de IL 1 y 10, ni de TNF- (119,120). Las citoquinas también ejercen una acción
estimulante sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con la consiguiente liberación de
glucocorticoides y modificación de la respuesta inflamatoria, completando así un ciclo
homeostático de regulación neuroendocrina-inmune (121). Hay estudios que señalan un
incremento de cortisol en el suero y en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con delírium
(122,123), y este incremento puede precipitar y mantener el delírium (75).
- Estrés crónico. La enfermedad origina un estrés que a su vez activa a través de las
citoquinas el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipofisario- suprarrenal, con el
consiguiente hipercortisolismo (75,124), que a su vez tendría un efecto deletéreo sobre la
serotonina del hipocampo y los receptores 5-HT 1A (96,125,126). Además, el estrés modifica la
permeabilidad de la BHE con la consiguiente hipersensibilidad del cerebro a los efectos de la
inflamación sistémica (75,127,128).
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- Comunicación celular. La alteración en la transducción de las señales intraneuronales
afectaría a la síntesis y liberación de los neurotransmisores (105).
- Deprivación de oxígeno. Propone que la disminución del metabolismo oxidativo en el
cerebro origina una disfunción cerebral debido a la alteración de los sistemas neurotransmisores
(105).
- Alteración del ciclo sueño-vigilia. Varios estudios han evidenciado una diferencia en la
secreción de melatonina en pacientes con delírium en comparación con los pacientes sin
delírium (129,130).
Estas teorías no serían excluyentes en el supuesto de que los sistemas antes mencionados
interactúen entre sí. Además, si el delírium es el resultado de una amplia variedad de
combinaciones de factores predisponentes y precipitantes, el concepto de una vía final común
parece razonable (91).
En la tabla 4 se resumen los mecanismos etiológicos hipotéticos y su relación con determinadas
situaciones clínicas. También se incluyen algunos de los marcadores biológicos en suero
utilizados en investigación (105).
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Tabla 4: Mecanismos fisiopatológicos del delírium y su relación con situaciones clínicas.
Marcadores biológicos del delírium
Situación clínica
Medicamentos, cirugía, enfermedades
Mecanismo fisiopatológico
Inhibición colinérgica
Medicamentos, deprivación alcohólica
Activación colinérgica
Deprivación de alcohol y benzodiacepinas
Reducción de actividad GABA
Benzodiacepinas, insuficiencia hepática
Activación de GABA
Insuficiencia hepática, deprivación alcohólica
Activación de glutamato
Glucocorticoides, Cushing, cirugía, ictus cerebral
cortisol
Cirugía, enfermedades
triptófano y/o fenilalanina
Medicamentos, deprivación de sustancias,
encefalopatía hepática, S. serotoninérgico, sepsis
Activación de serotonina
Cirugía, enfermedades
serotonina
Procesos inflamatorios, medicamentos
citoquinas y proteína C reactiva
Medicamentos, ictus cerebral
Activación dopaminérgica
Deprivación alcohólica, levodopa, Parkinson,
postoperatorio
triptófano
Postoperatorio, estados catabólicos postraumáticos
fenilalanina
Marcadores biológicos del delírium en suero
Marcadores de riesgo
(presentes o elevados antes del delírium)
Electrolitos, función renal
Apolipoproteína E4
Alelo A9 del transportador de dopamina
Proteína C reactiva
Marcadores de la enfermedad
(aumentan con la enfermedad y bajan
con la recuperación)
Actividad anticolinérgica en suero
Aminoácidos (triptófano)
Melatonina
Citoquinas
Hipercortisolismo
Productos finales
(se elevan como consecuencia de la
enfermedad)
Enolasa específica neuronal
S100 beta
Proteína tau
Clínica
El delírium es un síndrome clínico que se caracteriza por una afectación orgánica aguda, global y
transitoria del sistema nervioso central que produce una alteración de la conciencia con
disminución de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atención, además de cambios
agudos en las funciones cognitivas y cognoscitivas (3,131). Suele ser reversible y transitorio,
caracterizado por un inicio agudo o subagudo y seguir un curso fluctuante (131). El estado
mental alterado en el delírium se considera como el continuum entre el estupor/coma en un
extremo y la vigilia/alerta en el otro (132).
Periodo Prodrómico
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El inicio puede ser agudo o progresivo en dos o tres días, generalmente al anochecer
("sundowning syndrome o síndrome de la puesta de sol"), probablemente por un trastorno del
ritmo circadiano (133). En el inicio subagudo o progresivo pueden aparecer varios síntomas:
cefalea, malestar general, hiporexia, hipoprosexia, ansiedad, irritabilidad, miedo, insomnio,
pesadillas, hipersensibilidad a estímulos ambientales, apatía, aislamiento social,
comportamiento desorganizado y cambios del humor y del carácter. El comienzo agudo se
caracteriza por un acceso de obnubilación de la conciencia, desorientación y onirismo (134). En
ambas formas de inicio, el paciente va entrando en un estado confusional, a veces después de
pasar por estados de desestructuración intermedia de la conciencia (excitación, síntomas
depresivos, ideas de persecución, alucinaciones).
Período de Estado
- El paciente da la impresión de embotamiento y extravío; está ausente; tiene la mirada adusta,
vacía y lejana.
- Perplejidad ansiosa. El paciente se esfuerza por vencer el torpor o agitación; intenta
organizar sus pensamientos y darse cuenta de lo que sucede a su alrededor.
- El deterioro de la conciencia se ha considerado históricamente el síntoma central. Para
algunos autores se trata de un concepto vago que reflejaría el deterioro cognitivo y cognoscitivo
(atención, estado de alerta, vigilancia y comprensión) (135). El nivel de conciencia fluctúa desde
la hipervigilancia al coma. La claridad de la conciencia está siempre alterada, causando una
incapacidad para procesar adecuadamente la información que llega al cerebro y responder a
ella.
- Otro de los síntomas considerado clave es la dificultad para mantener la atención (3). La
distraibilidad hace que el paciente sea incapaz de ignorar estímulos irrelevantes; no puede
concentrarse; pierde el hilo de la conversación y su discurso es reiterativo e inapropiado.
- Desorientación temporoespacial; la desorientación para las personas es más acusada con el
personal sanitario que con los familiares más próximos. La desorientación autopsíquica es
menos frecuente.
- Los trastornos de la memoria también ocupan un lugar central del cuadro clínico. Las
alteraciones de la conciencia, atención, percepción y los trastornos cognitivos explican la
afectación de la memoria a corto plazo. La memoria remota suele estar relativamente
conservada. Un síntoma característico del delírium son los falsos reconocimientos, en los que el
paciente confunde a una persona por otra, mezclando situaciones e identidades. La
confabulación ocurre en una pequeña proporción de pacientes y, en general, se refiere a
actividades o conversaciones con amigos que nunca ocurrieron. Los trastornos mnésicos
persisten durante el período postconfusional en forma de una amnesia lacunar; otras veces
persiste un sistema de recuerdos oníricos que pueden originar un delirio de evocación
postonírico.
- Psicomotricidad. El comportamiento psicomotor refleja la confusión; unas veces los
movimientos son lentos, torpes, vacilantes e inseguros, con falta de iniciativa y mutismo
(mutismo estuporoso); otras veces, el paciente es ruidoso y presenta agitación psicomotriz (136138).
- Alteraciones emocionales. Labilidad afectiva, depresión, ansiedad, angustia, miedo, enojo,
cólera, apatía y euforia. Los trastornos del humor más sostenidos en el tiempo complican el
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diagnóstico diferencial con hipomanía en el delírium subtipo hiperactivo y con la depresión en el
hipoactivo (139).
- Sentimientos de despersonalización y desrealización.
- Pensamiento y percepción. El curso del pensamiento puede variar desde la tangencialidad y
circunstancialidad hasta la desorganización. El juicio y la conciencia de enfermedad (insight)
pueden estar alterados. En las formas leves de delírium la alteración del curso del pensamiento
puede ser el único síntoma. En relación al contenido, puede ser empobrecido y estereotipado o
lleno de ricas imágenes y fantasías. El delirio onírico también denominado confuso-onírico u
onirismo constituye la experiencia delirante y alucinatoria típica del delírium. Se caracteriza por
alucinaciones auditivas y sobre todo visuales; las imágenes del onirismo son móviles,
caleidoscópicas y a veces se encadenan de manera rápida y caótica, sin una continuidad, como
en oleadas. Las ideas delirantes del delírium, a diferencia de otras psicosis, tienden a ser menos
organizadas y a bordear la paranoia, con frecuencia cambian de tema de un día para otro,
generalmente predomina el delirio ocupacional, los contenidos persecutorios o de perjuicio y
sucesos extraños en el entorno inmediato. Los síntomas psicóticos aparecen aproximadamente
en el 50% de los casos (140), y son más frecuentes en el delírium hiperactivo pero también
aparecen en el hipoactivo (141).
- Alteraciones del lenguaje. Disartria, disfasia, mutismo, disnomia con parafasias y
disminución de la comprensión (142).
- Disgrafía. Errores de ortografía, escritura irregular y apraxia de construcción (143).
- Ciclo sueño-vigilia. En el delírium está invariablemente alterado, predominando el insomnio,
la inversión del ciclo con somnolencia diurna y pesadillas que continúan durante la vigilia en
forma de alucinaciones amenazantes.
- Exploración física. El delírium carece en la exploración física de signos específicos. Se pueden
encontrar inestabilidad neurovegetativa,
temblor de intención, mioclonías, asterixis o
alteraciones de los reflejos y el tono muscular, nistagmus y falta de coordinación. Algunos
autores consideran que la fluctuación del rendimiento motor es un signo diagnóstico de
delírium (144).
Curso
El curso clínico del delírium depende de varios factores: individuales (edad), estado general,
etiología (factores precipitantes y desencadenantes), así como de la rapidez y eficacia con que se
inicie el tratamiento. Sin embargo, existe un patrón general: el inicio suele ser agudo (horas) o
subagudo (dos o tres días); generalmente empieza por la noche y es característico el curso
fluctuante de la sintomatología a lo largo del día, siendo posible la presencia de intervalos
lúcidos, con un empeoramiento vespertino (sundowning syndrome). Recientemente en un
interesante trabajo con pacientes mayores de 75 años, Sandberg et al. (145) señalan que en el
47% de los pacientes con delírium el episodio ocurre durante la mañana.
El paciente sale del delírium como si lo hiciera de un mal sueño, aunque durante unos días
puede permanecer entre el delírium y la realidad. La astenia psíquica puede persistir durante un
tiempo una vez normalizado el nivel de conciencia. A veces, puede permanecer bajo la influencia
de su experiencia onírica denominada por Régis ideas fijas postoníricas durante unos días.
Cuando no desparecen se establece un verdadero síndrome delirante crónico (delirio de
evocación de la experiencia confuso-onírica).
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Subtipos Clínicos
Clásicamente el delírium se ha clasificado en relación a la actividad motora en tres subtipos:
hiperactivo, hipoactivo y mixto (138). Sin embargo, todavía existe un desconocimiento del curso
longitudinal y estabilidad en el tiempo de estos subtipos (135,146).
- Hiperactivo o agitado: se caracteriza por un lenguaje rápido, agitación, irritabilidad,
belicosidad, hipervigilancia y trastornos sensoperceptivos. Son ejemplos de este subtipo la
abstinencia de alcohol o sedantes y la infección por el VIH humana. Las complicaciones están
relacionadas con autolesiones y traumatismos. Frecuencia: 15-79 % (138).
- Hipoactivo o tranquilo: puede pasar desapercibido (147) o diagnosticarse erróneamente de
depresión (148,149). Se produce con una frecuencia igual o mayor al anterior. Predomina en
ancianos, el inicio tiende a ser subagudo y se relaciona con estados de baja perfusión. El
paciente está tranquilo, retraído, apático, somnoliento, con un lenguaje y movimientos lentos; es
una confusión tranquila y los trastornos cognoscitivos tienden a ser más graves (150).
Tradicionalmente se ha mantenido que la incidencia de síntomas psicóticos es menor que en el
subtipo hiperactivo, sin embargo, Stagno et al. (151) encuentran síntomas psicóticos en más del
50% de estos pacientes. Puede ser difícil de distinguir de los efectos producidos por fármacos y
su incidencia en la UCI es difícil de evaluar. Este subtipo es más frecuente en las causas
metabólicas e insuficiencia de órganos (encefalopatía hepática). En general, este subtipo es más
grave porque la enfermedad de base también lo suele ser, además se asocia a una prolongación de
la estancia hospitalaria y a una mayor mortalidad sobre todo si se asocia a demencia (152). Las
complicaciones principales derivan de la inmovilidad, infecciones y trombosis. Frecuencia: 6-46%
(138).
- Mixto: posee características de los dos subtipos y puede fluctuar entre ambos estados. Las
encefalopatías de origen metabólico suelen presentar esta forma clínica. Frecuencia: 0- 55%
(138).
Delírium Subsindrómico (DSS)
Fue descrito por Lipowski (153) y se caracteriza por la presencia de síntomas de delírium pero
sin llegar a completar todos los criterios diagnósticos. La hipoprosexia es una característica
constante y esencial del DSS (154). El DSS puede preceder o seguir a un episodio de delírium
(155), aunque todavía se desconoce si constituye una etapa en el espectro de severidad de la
disfunción cerebral que varía entre la normalidad y el delírium (156). Hasta el momento no
existen criterios diagnósticos reconocidos oficialmente para el DSS. Se estima una prevalencia
del 33.3% en la UCI y del 21-76% de los ancianos hospitalizados (156). Se relaciona con un
aumento significativo del deterioro cognitivo y funcional, prolongación de la estancia
hospitalaria, mayor riesgo de ingreso en residencias e incremento de la mortalidad (157). Los
pacientes recuperados de un DSS tienen mejor pronóstico a 6 y 12 meses que los pacientes en
los que persiste (158).
Relación entre el delírium y la demencia
Estudios recientes sugieren que el delírium puede persistir hasta meses o años (157,159,160), y
los estudios epidemiológicos han demostrado que padecer un delírium incrementa el riesgo de
desarrollar una demencia (161,162). Este riesgo puede identificar a un subgrupo de pacientes
vulnerables a un deterioro cognoscitivo o a pacientes con manifestaciones iniciales de demencia
todavía no diagnosticados (23).
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La demencia es el principal factor de riesgo para el delírium, así 22-89% de los casos de
demencia se complica con delírium (52), y dos tercios de los casos de delírium ocurren en
pacientes con demencia (163). Recientes evidencias han puesto de manifiesto un solapamiento
entre el delírium y la demencia:
- la presencia de un deterioro cognoscitivo progresivo en pacientes con delírium (161).
- en ocasiones el delírium no es reversible (23).
- los estudios de neuroimagen en el delírium muestran regiones cerebrales de hipoperfusión
(164,165).
- el delírium puede anunciar en muchos casos el comienzo de una demencia
- el delírium y la demencia se asocian con disminución del metabolismo cerebral, una
deficiencia colinérgica e inflamación, lo que refleja una superposición clínica, metabólica y en
los mecanismos celulares (166).
- la demencia con cuerpos de Lewy ilustra esta superposición (23).
Estas evidencias han planteado la hipótesis de que el delírium y la demencia podrían
representar puntos a lo largo de un continuum, en lugar de ser dos procesos diferentes (23).
La demencia vascular parece ser más vulnerable al delírium que la demencia tipo Alzheimer. La
disfunción ejecutiva predice mejor el delírium que los fallos de memoria (167), y la gravedad de
la demencia es el factor más relacionado con la gravedad del delírium (168).
El delírium superpuesto a demencia se caracteriza por mayor deterioro cognitivo, cognoscitivo y
del nivel de conciencia, resolución más lenta y menores tasas de resolución; sin embargo, no hay
diferencias significativas respecto al delírium sin demencia en lo que respecta a la presencia de
alucinaciones, ideación delirante, psicomotricidad y alteraciones del ciclo sueño-vigilia
(169,170).
El delírium puede modificar el curso de una demencia, agudizando el deterioro cognoscitivo
(171). En estudios de seguimiento, los pacientes con demencia y delírium tienen peor evolución
que aquellos con demencia solo (172), debido a mayor riesgo de hospitalización,
institucionalización o muerte (172-175).
Conclusiones
El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico complejo que se caracteriza por presentar
trastornos de la cognición, percepción y sensorio, estado de alerta, ciclo sueño/vigilia, y del
comportamiento psicomotor en el contexto de una etiología médica. El inicio es agudo o
subagudo, el curso fluctuante y la clínica variable. Estas características, junto con la escasa
formación de los clínicos, explican su frecuente infradiagnóstico y consecuentemente su
tratamiento inadecuado.
La etiología del delírium es con frecuencia multifactorial y se debe a una interacción entre
factores predisponentes y precipitantes. La fisiopatología del delírium sigue siendo poco
conocida pero el modelo de estrés-diátesis, que postula una interacción entre la vulnerabilidad
subyacente y la naturaleza del factor desencadenante, es útil para su comprensión.
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Lo estudios de la genética del delírium son difíciles de realizar y aún se encuentran en sus
inicios, pero se trata de un camino para que en un futuro próximo podamos conocer mejor la
fisiopatología del delírium, desarrollar marcadores que identifiquen los pacientes vulnerables y
así mejorar su tratamiento y pronóstico.
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