Salvador Bertone M. Psiquiatria.com. 2011; 15:69.
http://hdl.handle.net/10401/5051
Artículo original
Detección de la Simulación de Enfermedad Mental dentro
del ámbito penitenciario mediante el Protocolo de
Evaluación de Simulación (PES)
Malingering detection within penitentiary environment through Simulation Assessment Protocol (PES)
Matías Salvador Bertone1*, María Esther Ortiz Lugo2, Miguel Vallejos3, Edgardo
Márquez4, Jessica Muniello5, Pablo Luis López6, Ana Irene Corominas7
Resumen
INTRODUCCIÓN: La simulación de enfermedad mental ha sido un recurso utilizado por los
imputados en causas penales con el fin de obtener beneficios ligados a la exención de la pena por
un delito cometido, elección del lugar de alojamiento, trato o tratamiento recibido durante la
reclusión. OBJETIVO: El presente trabajo intenta desarrollar un instrumento objetivo de
evaluación que permita discriminar a los simuladores de enfermedad mental de los pacientes
psiquiátricos dentro del ámbito penal. PACIENTES Y MÉTODO: Se evaluaron 92 derivaciones a
la Unidad Psiquiátrica de Varones U.20 del Servicio Penitenciario Federal. Las evaluaciones se
realizaron en la Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica (SOEP) por psiquiatras,
neuropsicológos y trabajadores sociales. Se utilizaron criterios estandarizados de detección de
Simulación, pruebas de diagnóstico clínico (MINI) y el Protocolo de Evaluación de Simulación
(PES). RESULTADOS: El PES presentó, utilizando como punto de corte 17,5 puntos, un grado
de sensibilidad de 92% y de especificidad de 95%. Los resultados obtenidos no han sido
influenciados por el nivel educativo, diagnóstico o causa penal del evaluado, tampoco por la
edad o los antecedentes tóxicos del mismo. El protocolo no ha discriminado el resultado de
simuladores vs. retrasos mentales moderados/grave. CONCLUSIONES: El PES resulta una
herramienta útil para el diagnóstico clínico de simulación dentro del ámbito penal. La correcta
diferenciación de patologías psiquiátricas u otros problemas que requieran de atención
(problemas institucionales, familiares, legales) resulta en un beneficio para el paciente
psiquiátrico prisionizado y el cuidado del espacio de tratamiento para los mismos.
Palabras claves: Simulación, protocolo de evaluación, ámbito penal.
Abstract
INTRODUCTION: Malingering has been a resource used by the accused in criminal proceedings
in order to obtain benefits related to the exemption from punishment for a crime committed,
choice of place of detention, treat or treatment received in custody. OBJECTIVE: This paper
attempts to develop an objective mean of evaluation to discriminate mental illness simulators
from psychiatric patients in the criminal field. PATIENTS AND METHODS: We evaluated 92
referrals to the U.20 Men Psychiatric Unit of the Federal Penitentiary Service. Evaluations were
carried out in the Observation Room and Psychiatric Evaluation (SOEP) by psychiatrists,
neuropsychologists and social workers. Standard criteria were used to detect simulation, clinical
diagnostic tests (MINI) and the Assessment Protocol Simulation (PES). RESULTS: The PES
showed, using as a cutoff level of 17.5 points, a 92% sensitivity and specificity of 95%. The
results have not been influenced by educational level, diagnosis or cause of the assessed penalti,
neither by age or toxic backgroud. The protocol has not discriminated the simulation results vs.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Salvador Bertone M, Ortiz Lugo ME, Vallejos M, Márquez E, Muniello J, López PL, Corominas AI.
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moderate mental retardation / severe. CONCLUSIONS: The PES is a useful tool for clinical
diagnosis within the scope of criminal simulation. The correct differentiation of psychiatric
disorders or other problems that require care (institutional, family, legal) results in a benefit to
the patient psychiatric care.
Keywords: Malingering, assessment protocol, criminal matters.
Recibido: 06/12/2011 Aceptado: 08/12/2011 Publicado: 02/01/2012
* Correspondencia: msbertone@rhcognitivo.com.ar
1 Neuropsicólogo. Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica Unidad 20 Servicio Penitenciario Federal.
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. Buenos Aires, Argentina. Responsable área
Neurociencia Forense de la Escuela Argentina de Neurociencia Cognitiva (EANC).
2 Psiquiatra. Médica de Guardia. Unidad 20 Servicio Penitenciario Federal. Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Nación.
3 Psiquiatra. Médico de Guardia. Unidad 20 Servicio Penitenciario Federal. Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Nación.
4 Licenciado en Trabajo Social. Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica Unidad 20 Servicio
Penitenciario Federal. Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación.
5 Licenciada en Psicología. Psicóloga de Guardia. Unidad 20 Servicio Penitenciario Federal. Ministerio de
Justicia y Derechos Humanos de la Nación.
6 Licenciado en Psicología. INECO. Coordinador de la Carrera de Psicología de la Universidad Favaloro.
7 Licenciada en Bioquímica. Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Ministerio de Salud de la
Nación.
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Introducción
Se define simulación como: "Fingimiento, presentación de algo como real" (Espasa-Calpe,
2005). Una definición más específica de simulación de locura en palabras de José Ingenieros
diría que: "el delincuente como todos los individuos que viven en una sociedad, está sometido al
principio de la lucha por la vida, pudiendo recurrir a innumerables formas de simulación, útiles
en la lucha, cuando circunstancias especiales lo hagan conveniente" (Ingenieros, 1956). Para el
DSM IV significa La producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos
desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos, como no realizar el servicio
militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena
criminal u obtener drogas" (DSM IV, 1995).
La simulación de enfermedad mental dentro del ámbito penitenciario es un recurso utilizado
por quien es juzgado, con el fin de evitar el castigo consecuente de un delito penal. El Código
Penal Argentino, explicita en su artículo número. 34, que quien no sea capaz de comprender la
criminalidad del acto o dirigir sus acciones al momento del hecho, queda exento de la pena que
correspondería para tal (inimputabilidad). De ahí el interés manifiesto por aparentar padecer
una enfermedad mental inexistente que exima de responsabilidad al autor del hecho.
Otra causa que pudiera motivar la simulación de enfermedad mental dentro del ámbito
penitenciario, puede originarse en el interés por obtener un cambio de alojamiento y conseguir
un régimen de alojamiento más benigno.
Los enfermos mentales presos en la Argentina son tratados en unidades específicas del Servicio
Penitenciario Federal (SPF). Dichas unidades psiquiátricas penitenciarias con las que cuentan
en general los distintos servicios penitenciarios del país, otorgan un trato diferencial, al que
recibe el interno en unidades de régimen común. Esta especialización en el trato y los
tratamientos psiquiátricos, psicológicos y sociales que allí se brindan, generan un interés
especial en sujetos detenidos que pueden optar por simular padecer algún tipo de trastorno
mental con el fin de obtener alojamiento fuera de las unidades de régimen común y un mejor
trato consiguiente a su cambio de destino.
Pueden también aparecer pero en menor medida otras causas que motiven a la simulación como
son, cercanía familiar a la unidad psiquiátrica, problemas de convivencia en la unidad de origen,
problemas con el servicio de seguridad en la unidad de origen, etc.
Existen diversas formas de presentar síntomas psiquiátricos que ameriten el alojamiento en
unidades psiquiátricas penitenciarias, desde el fingimiento total de los mismos, hasta la
exageración de trastornos existentes. Para comprender las diferentes modalidades se ha
realizado una clasificación de las diversas presentaciones de los simuladores. (Bruno, Cabello.
2002)
Disimulación
El evaluado oculta la patología con el fin de recibir un beneficio por ello, por ejemplo obtener el
alta médica que le permita obtener un permiso de salida y la externación.
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Parasimulación
El evaluado representa un evento mórbido, pero distinto al que padece, puede ocurrir cuando
crea que su propia patología no amerita la internación o cuando no presenta conciencia de su
propia enfermedad.
Esta modalidad, de relativa relevancia médico legal, suele verse en pacientes internados y que
desean obtener beneficios secundarios por medio de simular síntomas ya padecidos o vistos en
terceras personas.
Sobresimulación
El evaluado exagera o sobredimensiona un evento mórbido real que esté padeciendo con el fin
de obtener algún beneficio de tal condición.
Metasimulación
Se caracteriza por la actitud psíquica voluntaria e intencional de sostener en el tiempo la
sintomatología del cuadro psiquiátrico ya desaparecido.
Se observa con mayor frecuencia en el Fuero Civil cuando debe determinarse el porcentaje de
incapacidad.
Presimulación
Consiste en simular una enfermedad antes de la comisión de un acto antijurídico con el fin de
poder liberarse de la responsabilidad legal que en tal sentido le cabe. Si bien no es frecuente se
puede llegar a advertirse en causas penales.
La detección de la situación de simulación involucra un abordaje interdisciplinario que
involucra aspectos neuropsicológicos, psicológicos, psiquiátricos y socioculturales del individuo.
Dicho abordaje es, por lo tanto, complejo.
La posibilidad brindada por el lugar de trabajo y la población derivada a la Sala de Observación
y Evaluación Psiquiátrica de la Unidad Nro. 20 del SPF generó un escenario inmejorable para
protocolizar en nuestro medio la evaluación de la simulación.
Se han publicado diversas propuestas para abordar la problemática, pero la validación y la
administración de pruebas de simulación fueron realizadas en sujetos voluntarios instruidos
para simular y no en casos reales.
Estos estudios fueron hechos fundamentalmente para el ámbito laboral y post trauma, por eso
se evalúa mucho la simulación de la perdida de la memoria, que es lo que parece más fácil de
simular y por lo tanto constituye el trastorno más frecuentemente referido. (Ramírez, ChirivellaGarrido, Caballero, Ferri-Campos, Noé-Sebastián. 2004)
En la actualidad existen diversos criterios clínicos que orientan al evaluador en el diagnóstico de
simulación, pero no se ha desarrollado hasta el momento un instrumento de estas
características, que permita valorar a todos los pacientes de forma objetiva, sin que la
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experiencia, formación y orientación teórica del evaluador sea determinante en la precisión del
diagnóstico.
Antecedentes
Se han utilizado pruebas de inteligencia y memoria para la detección de simuladores como el
TOMM (Test of Memory Malingering). Esta es una de las pruebas de detección de simulación
desarrolladas hasta el momento y ha demostrado ser útil en la determinación de esa condición,
aunque la mayoría de los trabajos en los que se ha utilizado incluye en su muestra a sujetos con
traumatismos de cráneo, por lo que la simulación de problemas de memoria resulta más
evidente que en casos penales donde la patología simulada no necesariamente debe ser una
neurológica. (Tombaugh, 1997)
Otras investigaciones, también orientadas a la detección de simulación en el ámbito forense
utilizan a la memoria como forma de desenmascarar el engaño. La evaluación de esta función
tiene la ventaja de poder dejar de manifiesto la manipulación de las respuestas cuando estas no
coincidan con el perfil de deterioro que se presume en relación a la patología que se presenta. La
memoria de reconocimiento utilizando diversos facilitadores para la evocación rara vez se ve
alterada, es por ello que una cantidad significativa de pruebas de detección de simulación
tiendan a valorar ese dominio. También cabe resaltar que estas pruebas, tienden a tener mayor
efectividad cuando la simulación se refiere a secuelas de episodios neurológicos (como
traumatismos) que a patología psiquiátrica. (García-Domingo, Negredo-López, FernándezGuinea. 2004)
Por otro lado se han utilizado pruebas neurocognitivas tradicionales aplicadas a la detección de
simulación con resultados de interés. El test de Stroop por ejemplo es uno de los casos. En el
desempeño habitual de un sujeto en esta prueba, se puede observar lo que se llamó "efecto
Stroop", esto significa que independientemente del desempeño general del sujeto en la prueba,
existe una tendencia a que el desempeño del mismo vaya decreciendo a medida que suceden las
plantillas de estímulos (palabra color palabra/color). Sujetos simuladores puntúan
realizando de forma más lenta la prueba pero alterando la tendencia habitual de desempeño que
se observa en sujetos normales o lesionados orgánicos. (Osimani, Alon, Berger, Abarbanel.
1997).
Otros autores plantean la necesidad de valorar indicadores generales que denoten falta de
consistencia interna en el rendimiento del individuo evaluado, la inclusión de pruebas
específicas para detectar posibles casos de simulación y perfiles de respuesta que caracterizan a
posibles simuladores en pruebas de evaluación neuropsicológica como los indicios a seguir a la
hora de realizar el diagnóstico de simulación (Muñoz-Céspedes, Paúl-Lapedriza, 2001). La
eficacia de las pruebas específicas de simulación impactará entonces de manera directa en la
precisión del diagnóstico final.
El uso del test MMPI II (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota) para la detección
de simulación ha sido ampliamente desarrollado y con resultados positivos, aún en el
diagnóstico de simulación de síntomas neurocognitivos (Larrabee, 2003) pero la aplicación del
mismo, en el contexto penal, o particularmente en el ámbito penitenciario resulta complejo por
varios motivos. En primer lugar la extensión del cuestionario hace que su aplicación sea
dificultosa cuando no existe el ambiente correcto. Por otro lado, las condiciones objetivas a nivel
cognitivo en las que se encuentra una persona privada de su libertad y en particular en sus
primeros momentos, puede resultar incompatible con la realización exitosa de una prueba tan
extensa. Finalmente, el antecedente de consumo de sustancias en la mayoría de los sujetos
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involucrados en delitos penales y la baja instrucción también atentan contra la capacidad
atencional necesaria para completar el cuestionario.
Al plantearse sobre las pautas a seguir sobre el desarrollo de la Neuropsicología Forense
aparecen algunas cuestiones a considerar como son: la inteligencia premórbida y la actual, la
brevedad de las pruebas, la sensibilidad y especificidad, el valor ecológico, la cantidad de
dominios que evalúa y el valor predictivo (Verdejo, Alcázar-Córcoles, Gómez-Jarabo, PérezGarcía. 2004) en nuestro caso particular el desarrollo del PES ha intentado considerar esas
cuestiones a la hora de su confección, se trata de una serie de pruebas cortas, no influidas por el
nivel de educación, con un alto grado de sensibilidad y especificidad.
Objetivos de la investigación
Objetivo General
Diferenciar oportunamente, en tiempo y forma adecuados a los requerimientos judiciales a los
individuos que simulan enfermedad mental en sujetos presos en el Sistema Penitenciario
Federal, Argentina, año 2011.
Objetivos Específicos
1) Describir el tipo de alteraciones psiquiátricas con los que se presentaron a admisión en
la Unidad 20 durante el primer semestre del año 2011
2) Estudiar las características sociodemográficas de estos internos/pacientes, ciudad de
origen, su actividad previa, contexto emocional, ocupación, antecedentes penales y
psiquiátricos.
3) Identificar las posibles causas por las cuales los pacientes se presentan simulando una
enfermedad mental.
4) Generar un protocolo de evaluación de simulación (PES)
5) Validar un protocolo de evaluación de simulación (PES) que permita realizar una
valoración del fingimiento de síntomas psiquiátricos/neurocognitivos en sujetos presos
en el Sistema Penitenciario Federal, Argentina, año 2011.
Consideraciones éticas
Los estudios realizados sobre los internos/pacientes son los habituales para su diagnóstico y
tratamiento. El análisis de los datos, manera de organizar y protocolizar estos estudios se hizo
en forma retrospectiva y se comparó con el criterio del equipo del SOEP para validar el
screening generado.
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Justificación
La detección oportuna del simulador mediante un protocolo de evaluación sensible y específico
en el ámbito penal contribuirá no sólo a colaborar eficazmente en el proceso de enjuiciamiento
del individuo si no también a poblar adecuadamente la unidad penal psiquiátrica, con pacientes
que verdaderamente requieran atención psiquiátrica permanente. De ésta manera los
beneficiarios finales del proceso serán los pacientes psiquiátricos que serán tratados
adecuadamente a sus necesidades de salud y enjuiciados convenientemente.
La existencia de un instrumento válido para estos casos ayuda a contribuir al criterio clínico en
situaciones de sospecha de simulación de enfermedad mental.
El desarrollo de un instrumento de evaluación objetivo permite reducir los errores de
diagnóstico y discriminar las alteraciones mentales reales de las simuladas o sobresimuladas.
La implementación de este tipo de instrumentos de evaluación permite enfocar los esfuerzos de
tratamiento en la problemática real que trae en paciente-interno, sean problemas familiares,
sociales, institucionales, etc. y evitar incluir dentro de un dispositivo de tratamiento psiquiátrico
a población que no lo requiera, haciendo uso eficiente de los recursos de las unidades
psiquiátricas de tratamiento y resguardando a la población más vulnerable con patología
psiquiátrica real.
Lo novedoso del presente estudio radica en que se ha podido acceder a una muestra real de
sujetos simuladores dentro del ámbito penitenciario. Este dato resulta de valor a la hora de
comparar los resultados con los de otros estudios en los cuales se realiza la administración de
pruebas de simulación, pero en sujetos voluntarios instruidos para simular. El valor ambiental y
contextual de poder realizar este estudio dentro del ámbito penitenciario, y específicamente en
situación de evaluación dentro de una unidad psiquiátrica penitenciaria federal, imprime un
valor especial a los resultados
Pacientes y métodos
El estudio se realizó durante el año 2011, en la Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica
(SOEP) de la unidad 20 el Servicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del Servicio
Penitenciario Federal), que se encontraba ubicado en el predio del Hospital J. T. Borda de la
Ciudad Autónoma de la Ciudad de Buenos Aires, en la provincia de Buenos Aires, Argentina.
La unidad contaba con una capacidad para alojar a 107 internos pacientes, que son distribuidos
en 3 salas, en base a criterios tanto psiquiátricos como de seguridad utilizados por personal del
SPF.
El SOEP es un dispositivo de atención de los pacientes derivados a la Unidad 20. Si bien existen
experiencias con ésta modalidad de atención en el país, es inédito en cuanto a su inclusión en un
Hospital Psiquiátrico que funciona en una Unidad penitenciaria.
El SOEP contaba con criterios de admisión a la unidad y funcionaba como un sector de
evaluación e ingreso a la misma. (Ohman, Alberio, Bertone, Márquez. 2011)
1) Deben ser ingresados todos los pacientes con Episodios Psicóticos Agudos y Subagudos de
cualquier etiología, debiéndose realizar su evaluación inmediata en la sala ante citada y por el
procedimiento ante dicho (diagnósticos del DSM IV o CIE X u otro procedimiento de
tabulación).
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2) Paciente con Elevado Riesgo de Suicidio. Como ya advertimos en el documento anterior éste
riesgo tiene que ser claramente especificado por el médico de la Unidad Penitenciaria desde
donde proviene el recluso-paciente. Debe describirse con detalle las medidas tomadas para
impedir este acto, el diagnóstico y el tratamiento realizado. Recién en estos casos se puede
derivar al HPP donde se tomarán las medidas adecuadas y se tratará de derivarlo lo más
rápidamente posible al lugar de origen.
3) Cuadros de Excitación Psicomotriz de tipo maniaco, maniforme, esquizofrénico o tóxico.
Entre estos últimos se prestará atención a los casos de delirium con agitación, producidos por el
abuso de tóxicos adrenérgicos. En todos los casos se deberá explicitar el diagnóstico, el motivo,
el riesgo de auto o heteroagresión y se intentará disminuir en el mismo lugar donde ésta
excitación se produce usando los medios verbales y psicofarmacológicos necesarios. Deben ser
diagnosticadas con cuidado las "excitaciones reactivas" de las excitaciones maniacas de los
pacientes bipolares. Las primeras ceden rápidamente al ser llevados los reclusos a otro lugar del
mismo penal o espacios de enfermería, con medidas farmacológicas simples.
Población de estudio: La investigación se llevó a cabo con todos los ingresos al SOEP desde el
mes de enero 2011 hasta julio del mismo año.
Los criterios de exclusión de pacientes fueron las enfermedades neurológicas o el ingreso
habiendo sido anteriormente declarados inimputables (ya que no tendría sentido en tal caso la
simulación).
El equipo de evaluación de la sala de observación y evaluación psiquiátrica (SOEP) está
compuesto por médicos psiquiatras, neuropsicólogo y trabajador social en todas evaluaciones.
La evaluación se realiza posterior a un 1er examen llevado a cabo por un médico psiquiatra de
guardia. El periodo de evaluación en SOEP puede extenderse hasta 72 hs posteriores al ingreso.
Se realizaron 92 evaluaciones en total, de las cuales se dividieron en 64 no simuladores y 28
simuladores, según los criterios mencionados con anterioridad. Fueron criterios de exclusión
pacientes con enfermedades neurológicas o clínicas al momento del examen.
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Descripción de la muestra
Todos fueron hombres, mayores de 18 años hasta 67 años, con un promedio de edad de 29,93
años (29.93±8.9)
Todos los sujetos evaluados estaban imputados, procesados o condenados por delitos penales.
El 21,17% de los casos fue de sujetos imputados con su causa penal en trámite.
El 51,76% estaba procesado por una causa penal.
El 27,05% había sido condenado por un delito penal.
La evaluación administrada no interfería en el procedimiento habitual de evaluación.
·
Instrucción: Un 37% no logró un nivel de primario completo. Sólo un 10% pudo
completar estudios secundarios o terciarios.
MAXIMOS ESTUDIOS ALCANZADOS
7% 3%
9%
ANALFABETO
PRIMARIO INCOMPLETO
28%
PRIMARIO COMPLETO
SECUNDARIO INCOMPLETO
38%
SECUNDARIO COMPLETO
15%
·
TERCIARIO
Carátula: el robo incluye el 69% de los casos.
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CARATULA
1%
3%
5%
2%
3%
31%
TENTATIVA DE ROBO
ROBO
AMENAZAS
HOMICIDIO
15%
ABUSO SEXUAL
LESIONES
DROGAS
2%
DAÑOS
OTROS
38%
·
DIAGNÓSTICO: el 63% de los pacientes presentaron un trastorno de la personalidad.
Diagnóstico
5%
1%
17%
1%
PSICOSIS
T DEL ANIMO
13%
SUSTANCIAS
T DE LA PERSONALIDAD
R MENTAL
DEMENCIAS
63%
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Simulación: relación entre simulación y diagnóstico
relación entre el diagnóstico psiquiátrico y el diagnóstico de
simulación
35
30
pacientes
25
20
simulación no
15
simulación si
10
5
0
Psicosis
t. del
ánimo
Sustancias T. de la P R. mental Demencias
El 86% de los pacientes simuladores tuvo trastornos de la personalidad, el 14% restante
presentó trastornos por consumo de sustancias. No existieron casos de simulación para sujetos
con diagnóstico de psicosis, trastornos del ánimo, retrasos mentales o demencias.
Se analizaron las siguientes variables:
Legales (situación legal), sociodemográficas (edad, estado civil y escolaridad), antecedentes
psiquiátricos (antecedentes de hábitos tóxicos, antecedentes de tratamientos psiquiátricos
previos, antecedentes de eventos traumáticos, especificando el tipo de evento padecido),
antecedentes penales y diagnóstico psiquiátrico actual, según el DSM IV.
Los pacientes fueron divididos al ingreso en grupos de simuladores y no simuladores. La
discriminación de los mismos se realizó mediante un conjunto de indicadores específicos y otros
generales. Los específicos fueron generados por nuestro grupo de investigación respetando la
particularidad de la población y el contexto de evaluación:
Indicadores específicos:
1.
Diagnósticos previos realizados en la U20.
2. Motivo de derivación.
3. Evaluación psicosemiológica y diagnóstico al ingreso.
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4. Diagnóstico de derivación del Cuerpo Médico Forense.
5.
Diagnóstico de ingreso por guardia. (independiente de los profesionales del SOEP)
6. Reconocimiento del propio paciente. (acontecido posterior a la evaluación)
7.
Cambios relevantes del cuadro (comportamiento, sintomatología) siguiente al cambio
de alojamiento o situación legal, que hay sido referido por el equipo de profesionales
tratantes.
8. Inconsistencia de los síntomas relatados por el paciente y los observados en la
evaluación.
9. Inconsistencia entre la causa penal imputada y el cuadro psiquiátrico presentado.
10. Inconsistencia entre el nivel de funcionamiento actual a la evaluación y el nivel de
funcionamiento previo a su detención.
11. Datos externos (familiares, allegados, etc.) que confirmen la sospecha de diagnóstico de
simulación.
12. Observaciones comportamentales fuera del ámbito de evaluación (patio, visitas, etc.)
Indicadores generales: (Tapias, Bello, González, Vesga. 2008, Marco, Marti, Bartran. 1990.
Rogers. 1997. Iruarrizaga. 1999. Stuart, Clayman. 2001. Jaffe, Sharma. 1998)
1.
Retención de información y Falta de cooperación: La memoria de un
simulador tiene vacíos importantes, es cauteloso y piensa que entre menos
información tenga el examinador, es mejor. Con frecuencia afirman haber olvidado
muchas cosas o no saber. (DSM- IV, 1998) Hay el temor de que una evaluación
rigurosa detecte la enfermedad que está simulando. Los sujetos parecen seguir
todas las indicaciones médicas pero toman una actitud totalmente antagonista;
tratan de tomar el control de la entrevista y se comportan de una manera
intimidante, gastan tiempo para pensar las respuestas que van a dar. Presentan
abundancia de respuestas evasivas si están dirigidas a una cuestión vital para el
simulador; contestaciones burlescas, irónicas y ridículas; ausencia del trastorno de
la afectividad.
2. Exageración: Los simuladores creen de forma equivocada que entre más extraños
parezcan, más creíbles son. Lo que fue llamado "elevación del número de
dramatismos" (Clemente. 1995).
3. Llaman la atención sobre su enfermedad: Los simuladores están ansiosos
por llamar la atención sobre su enfermedad, lo cual contrasta con la conducta de los
enfermos reales que a menudo, son reticentes a hablar de sus síntomas. El auténtico
enfermo sin proponérselo puede presentar abandono en su cuidado físico tener el
pelo largo, aparecer sin afeitar, con las ropas sucias, desaliñado, con abandono de
su limpieza; mientras que el que finge se pone ropas extravagantes; la camisa al
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revés; la bufanda fuera de su sitio con vestimentas artificialmente alteradas; a
menudo, esa alteración de su aspecto exterior sólo se da durante los
reconocimientos médicos o declaración ante funcionarios judiciales. (Delgado,
Esbec, Pulido. 1994)
4. Los acusados actúan comúnmente como sordos y tontos: se muestran
excesivamente psicóticos, intelectualmente impedidos y con amnesias y delirios. Las
personas que fingen actúan como "tontos y locos" porque ellos creen que las
personas mentalmente enfermas son tontas.
5.
Ausencia
de
alteración
afectiva
clínicamente
asociada
con
la
enfermedad que simula: Falta el típico contenido afectivo de ansiedad en
alucinaciones y delirios; o el tono afectivo de temor, rabia o depresión asociado a
cualquier diagnóstico. Si hay conducta autolesiva, ésta no reviste gravedad, estando
bien calculado el acto. En caso de dolor la persona puede argumentar el máximo de
severidad del dolor, pero la discrepancia es que psicológicamente se presentan
libres de todo síntoma.
6. Ausencia de perseveración: La perseveración es un signo de consistencia en la
personalidad y/o en la patología, por tanto es una conducta que debe presentar
constancia en el tiempo, rara vez se ve en los simuladores.
7.
Incoherencia entre resultados de pruebas y funcionalidad del evaluado:
La falta de coherencia entre los resultados de test formales y la funcionalidad real
del sujeto en su vida cotidiana. La inconsistencia entre las respuestas del sujeto
referido a ejecutar correctamente ejercicios complejos e incorrectamente ejercicios
más sencillos que implican los mismos procesos cognoscitivos y el fallo en ítems
muy simples. Otros indicadores de este signo son el rendimiento por debajo de lo
esperado al azar en pruebas de elección entre dos alternativas, la inconsistencia en
la ejecución de diferentes pruebas que exploran las mismas funciones, el bajo o nulo
rendimiento en pruebas neuropsicológicas que la mayor parte de los pacientes con
lesiones cerebrales graves realizan correctamente. La alta incidencia de respuestas
"aproximadamente correctas" en oposición a las "claramente correctas".
8. Alteraciones del lenguaje no verbal: El tono y la intensidad de la voz varían
significativamente ante la mentira, la velocidad de fraseo es lenta y evasiva, el
evaluado tarda en responder porque necesita pensar varias veces para contestar con
coherencia, produce pausas y errores en el discurso, además es de carácter
indirecto, las expresiones faciales varían contingentemente con el contenido
temático.
9. Los síntomas del simulador son generalmente inconsistentes con los
síntomas legítimos de la enfermedad mental: El simulador actúa de manera
normal cuando no se percata de que está siendo observado, por lo cual hablar con el
personal que tiene oportunidad de observar al preso es útil para descubrir su
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comportamiento inconsistente. Los síntomas del simulador son generalmente
inconsistentes con los síntomas legítimos de la enfermedad mental: El simulador
por lo general confunde los síntomas psicóticos con los impedimentos cognoscitivos
y cree que la persona que escucha voces no sabe en qué año está. Los amnésicos
auténticos generalmente recuerdan cosas como: nombre, edad, fecha de
nacimiento, dirección, nombre de la madre, de familiares cercanos y lo que
desayunaron; lo cual es lo que pretenden olvidar los farsantes; y es muy raro que
finjan amnesia global. Los simuladores pretenden tener alucinaciones visuales o
auditivas y hablan con personas imaginarias. En la exploración clínica de la
simulación se señalarán las intermitencias y modificaciones inexplicables del
síndrome mental exhibido; inexistencia de la relación entre el síndrome o
enfermedad aparente y la causa etiológica presumible.
10. La simulación es más difícil de mantener por períodos largos: El hecho de
simular exige una extremada concentración y resulta extenuante por lo cual la
persona sana requiere períodos de descanso. Por eso también hay más oportunidad
de descubrir el engaño durante una entrevista larga.
11. Dificultad para fingir síntomas fisiológicos: Generalmente el simulador
desconoce los síntomas fisiológicos de la enfermedad y por eso no los actúa, si
llegara a simularlos puede ser descubierto porque los sobreactúa o tiene dificultades
para hacerlo.
12. Simulan síntomas evidentes y en relación con el conocimiento previo de
la enfermedad: Los simuladores tienden a fingir los síntomas más conocidos y
característicos de la enfermedad dejando de lado otros que están asociados con el
mismo pero no son tan conocidos u observables En personas preparadas
académicamente en temas relacionados (psicólogos, psiquiatras, médicos, etc.) es
más difícil detectar la simulación de psicopatologías que en personas que no tienen
una preparación académica extensa o de éste tipo.
13. Se fingen más síntomas que cuadros diagnósticos íntegros: Los
simuladores pueden no ajustarse a ninguna entidad diagnóstica conocida. Los
síntomas pueden haberse elegido de varias enfermedades y por ello pueden
presentar quejas inusuales, atípicas, inexplicables o inconsistentes con los
desórdenes conocidos. Las personas que fingen síntomas muy específicos (falta de
concentración) y desórdenes específicos (depresión mayor) mezclan síntomas
pertenecientes a diversos síndromes o entidades gnoseológicas; y a ninguna entidad
clínica en particular.
14. Informan síntomas severos con aparición aguda en contradicción con el
desarrollo crónico conocido por los clínicos: Los simuladores pueden
afirmar haber tenido delirios (o síntomas en general) de comienzo repentino,
cuando en realidad los delirios sistematizados tardan normalmente varias semanas
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en sistematizarse. Pueden informar que los síntomas de "locura" comenzaron
cuando el imputado tenía 40 años, poco antes del incidente judicial y el clínico sabe
que la esquizofrenia tiene un inicio cerca de los 20 años y la enfermedad se
desarrolla crónicamente.
15. Discrepancia entre el auto- reporte y los archivos médicos: Los evaluados
afirman severidad en síntomas en ausencia de tratamiento psicológico, psiquiátrico,
medicación y hospitalización; cuando el perito sabe que la severidad de síntomas
generalmente se asocia a consulta temprana con los expertos y con la existencia de
una historia clínica previa. (Stuart, Clayman. 2001).
16. Los simuladores parecen no tener ningún motivo o comportamiento
psicótico asociado a sus ofensas: En el caso de simuladores el delito que
comenten no tiene relación con la patología mental que intenta fingir. Puede
intentar evidenciar un grado alto de deterioro en su presentación y estar acusado de
un delito complejo.
17. Evidencia de complicidad: En los casos en los que se alega que el acusado
presenta un determinado tipo de patología mental, se sospechará simulación si hay
un cómplice implicado en el crimen, ya que en la mayoría de los casos los "crímenes
psicóticos" no evidencian la existencia de cómplices.
18. Engaños anteriores: Las investigaciones retrospectivas algunas veces revelan
evidencias de engaños pasados, como utilización de alias, escapes de la prisión o
mentira en un negocio; es común encontrar un patrón de comportamiento
antisocial engañoso. La enfermedad actual es tan sólo otra instancia de éste patrón.
19. Historia laboral incoherente con la enfermedad: Los simuladores pueden
tener un historial laboral desfavorable "la persona que siempre ha sido responsable,
honrada, miembro adecuado de la sociedad es menos probable que simule". Aunque
la estabilidad laboral puede ser positiva previa al aparecimiento de la enfermedad y
deteriorarse desde entonces, si se alegan síntomas crónicos esto alteraría también
crónicamente el historial laboral, también puede ser indicador de simulación, ya
que una persona que padece una enfermedad mental, difícilmente puede tener un
óptimo funcionamiento laboral.
Protocolo de Evaluación de Simulación:
El Protocolo de Evaluación de Simulación (PES) consta de 5 sub-tests:
·
Entrevista semiestructurada
·
Test de aprendizaje seriado y reconocimiento mnésico
·
Coin in the hand (Kapur, 1994)
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·
Test de la figura compleja de REY (Shin, Park, Seol, Kwon. 2006)
·
Prueba de nominación
El 1er sub test del PES es una serie de preguntas que intentan valorar alteraciones
psiquiátricas/neurocognitivas, alteraciones de la sensopercepción, alteraciones del humor y
motivos de derivación. En ella se valora 8 puntos:
Alucinaciones auditivas:
Ideación suicida franca:
Alucinaciones visuales:
Hipertimia displacentera:
Alucinaciones cenestésicas:
Autoagresiones:
Ideación delirante:
Trastornos mnésicos:
Para la puntuación de los mismos se realiza una serie de preguntas y observaciones.
1.
Ud. ha escuchado voces, risas o murmullos, o cualquier sonido que las demás personas
no escuchan?
2. Ud. ha visto cosas, sombras, personas o figuras que el resto de las personas no pueden
ver?
3. Ud. ha sentido en el cuerpo que lo tocan, o posee la sensación bajo la piel que algo se
mueve?
4. Se valora de acuerdo al discurso del paciente durante toda la evaluación.
5.
Tiene Ud. deseos de quitarse la vida?
6. Se valora de acuerdo a la actitud del paciente durante toda la evaluación.
7.
Se consigna si la derivación fue realizada por cortes autoinflingidos, intento de
ahorcamiento o cualquier otro comportamiento autolesivo.
8. Ud. tiene problemas de memoria? Se olvida habitualmente las cosas?
Se otorga un punto por cada respuesta positiva.
A continuación se entrega al paciente una hoja en la cual consta una serie de letras y números
que debe ser copiada:
1
2
3
I
II
III
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A
B
C
a
b
c (en cursiva)
Se otorga un punto por cada serie mal copiada.
La tercera prueba, llamada "The coin in the hand" consiste en esconder en una mano una
moneda. Dejando las manos cerradas a la vista del evaluado, se solicita al mismo que mencione
nombres de hombres, mujeres, países, animales, etc. siendo estas pruebas de fluidez verbal solo
una mera forma de distracción del paciente. Esta distracción debe extenderse por no más de 40
segundos. Luego se pregunta al evaluado en que mano se encuentra la moneda escondida.
La forma en la que se realiza la seriación es la siguiente:
DERECHA:
IZQUIERDA:
DERECHA:
IZQUIERDA:
IZQUIERDA:
DERECHA:
DERECHA:
IZQUIERDA:
Se realizan 8 elecciones y se otorga un punto por cada error cometido.
Para completar la 2da prueba, se pide al paciente que complete las series que se le hicieron
copiar previo a la prueba de "la moneda en la mano" utilizando un facilitador, ya que se entrega
en la hoja el inicio de cada serie.
1
I
A
a
Se otorga un punto por cada serie mal completada.
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En el 4to y anteúltimo ítem se le pide al paciente que copie la Figura Compleja de Rey. Esta se
puntúa de acuerdo a la siguiente tabla y se corrige según los criterios de BQSS (Stern. 1994).
36-35: 0
30-29: 3
24-23: 6
34-33: 1
28-27: 4
22-21: 7
32-31: 2
26-25: 5
20 o MENOS: 8
Finalmente se le pide al paciente que complete una prueba de nominación de 8 ítems, extraídos
del ACE (Addenbroke Cognitive Examination).
Se aceptan por válidas las siguientes respuestas (Imágenes del ACE extraídas de página web
INECO):
JIRAFA
HELICOPTERO
COMETA/BARRILETE
MOLINO
CANGURO
CAMELLO/DROMEDARIO
CORONA
BARRIL/TONEL
Se otorga un punto por cada respuesta incorrecta. El total del protocolo es de 40 puntos, 8 por
cada uno de los 5 sub ítems.
Se utilizó además del protocolo de evaluación de simulación, la MINI para la aproximación del
diagnóstico clínico y un cuestionario que recogió datos autobiográficos y criminológicos de cada
participante. Posteriormente se administró el PES.
Resultados, análisis estadístico y validación del score:
La consistencia interna fue determinada por el coeficiente alfa de Cronbach. La habilidad de este
test para discriminar simuladores de sujetos que no simulan fue determinada a partir del
análisis de la curva ROC (Característica Operativa del Receptor). La información demográfica
fue comparada entre los grupos utilizando test T para muestras independientes. Cuando los
datos fueron ordinales, se utilizaron test de Mann-Whitney U para comparar a los dos grupos.
Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software SPSS 17.0
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La edad promedio fue 27 (6.53) en el grupo de simuladores y 30.58 (9.36) en el de no
simuladores. Esta variable no fue significativamente diferente. Sin embargo sí se hallaron
diferencias en el nivel de educación, con el grupo de los no simuladores con un mayor nivel que
el de los simuladores (U = 499.5; p = .012). La consistencia interna del test fue muy buena,
(Cronbach's alpha = 0.85), y todos los sub test correlacionaron significativamente.
Table 1. Inter subscale correlation matrix
EN
CH
MS
R
NO
IN
CH
SM
RL
NO
**
.688
.505
.489
.593
p
<.001
<.001
<.001
<.001
R
**
.589
.515
.646
P
<.001
<.001
<.001
R
**
.636
.674
P
<.001
<.001
R
**
.577
r
P
<.001
R
**
P
Nota: EN = entrevista; CH = Coin in the hand; MS = Memoria seriada; R= Rey; NO =
Nomination
El score total fue de 7.03 (SD = 5.31) para no simuladores y 26.60 (SD = 6.25) para
simuladores. La diferencia del score total entre los grupos fue significativa. Para investigar los
posibles efectos confusores de los niveles de educación y diagnóstico se calculó el test ANCOVA,
permaneciendo la significancia del test.
Se realizó un análisis de curva ROC del score total entre no simuladores y simuladores y se
generó un score cut off de 17 puntos con sensibilidad del 92% y especificidad del 95% (figura 1).
El área bajo la curva ROC fue .99 (CI: .95; p < .001).
19
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Coordinates of the Curve
Test Result Variable(s):Total
Positive if Greater Than or Equal Toa Sensitivity
1 - Specificity
-1,00
1,000
1,000
,50
1,000
,933
1,50
1,000
,783
2,50
1,000
,733
3,50
1,000
,700
4,50
1,000
,667
5,50
1,000
,567
6,50
1,000
,467
20
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7,50
1,000
,383
9,00
1,000
,317
10,50
1,000
,300
11,50
1,000
,267
12,50
1,000
,200
13,50
1,000
,133
15,50
1,000
,050
17,50
,920
,050
18,50
,880
,050
19,50
,840
,017
21,00
,800
,000
22,50
,760
,000
23,50
,680
,000
25,00
,520
,000
27,00
,480
,000
28,50
,400
,000
29,50
,320
,000
30,50
,240
,000
31,50
,200
,000
34,00
,160
,000
36,50
,080
,000
37,50
,040
,000
39,00
,000
,000
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Conclusiones
El resultado de nuestro estudio arroja datos prometedores en relación al uso de protocolos de
valoración de simulación dentro del ámbito penal. Los valores superiores para simuladores en
comparación con patologías psiquiátricas se apoya en la teoría que los sujetos simuladores
tienden a exagerar y sobresimular los déficits que presumen padecerían los pacientes con la
enfermedad que intentan impresionar padecer. (Brandt. 1998)
Las pruebas incluidas en el PES generan la impresión en el evaluado de estar valorando
funciones cognitivas relacionadas a su presunto problema mental. Los 5 sub ítems del protocolo
incluyen distintos dominios, por lo que es posible discriminar de manera más sencilla déficits
globales de alteraciones específicas. Los dominios incluidos en el protocolo han sido
seleccionados a partir de la observación de varios casos de internos evaluados al ingreso y sobre
las funciones neuropsicológicas que estos preservaban (nominación, memoria de
reconocimiento, etc).
Una ventaja fundamental radica en la facilidad de administración y la brevedad de la misma,
siendo este factor de capital importancia en la evaluación dentro del ámbito forense, ya que en
ocasiones (generalmente en casos de evaluación en sedes penitenciarias más que judiciales) los
evaluadores no cuentan con demasiado tiempo ni comodidades para completar el examen.
Utilizando como punto de corte 17,5 puntos, solo tres casos de no simuladores se han situado
por encima del mismo. En los tres casos el diagnóstico de los sujetos ha sido de retraso mental
moderado a grave. No ha habido influencia por diagnóstico, sea psicosis, alteraciones del ánimo,
trastornos por consumo de sustancias o trastornos de la personalidad en la eficacia del protocolo
para la discriminación de simulación. Lo mismo se puede decir del nivel educativo, también ha
logrado discriminar simulación aunque el evaluado sea analfabeto (excluyendo como se
mencionó anteriormente retraso mental moderado/grave).
La recientemente sancionada Ley Nacional de Salud Mental 26.657 propone una modificación
del sistema de salud mental para que la atención no se concentre en los llamados manicomios,
sino en los hospitales generales, y se generen dispositivos que apunten a una verdadera
inclusión social.
Sin embargo, se necesita también avanzar en otro frente, y es la reforma del artículo 34 del
Código Penal para, al menos, establecer que las personas declaradas inimputables reciban
verdaderamente un tratamiento interdisciplinario, que pueda consistir en la internación de la
persona sólo si ello es necesario, y tenga plazos de ejecución que no excedan los que le hubiera
correspondido en caso de que la persona hubiese sido condenada como imputable.
Conocemos el complejo entramado que subyace a las evaluaciones dentro del ámbito forense,
especialmente el penal y las que se realizan dentro del ámbito penitenciario. La intención del
presenta trabajo se limita a facilitar la tarea del evaluador dentro de este ámbito, para poder,
partiendo de un adecuado diagnóstico realizar intervenciones pertinentes, sean sociales,
familiares o institucionales, sin "psiquiatrizar" todos los conflictos que puedan surgir durante el
proceso penal o el alojamiento en cumplimiento de una condena.
El fin último es respetar al paciente psiquiátrico y su espacio de tratamiento, ya que como
persona que padece se encuentra doblemente vulnerado en su situación de encierro y la
convivencia con trastornos graves de la personalidad no hacen más que condicionar su
tratamiento y evolución.
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Esperamos que nuevos trabajos broten en este intento por generar herramientas objetivas y
confiables que sirvan para mejorar la colaboración del perito y consultor técnico en la esfera
judicial, así mismo, consideramos que el diagnóstico de simulación es un proceso complejo, por
lo que sumar la mayor cantidad de instrumentos para su confección resulta en un beneficio
adicional para los profesionales de la salud mental.
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Matías Salvador Bertone
Altolaguirre 2151 6to A, C.P 1431,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Tel. 011 54 4521 2808.
E-mail: msbertone@rhcognitivo.com.ar
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Salvador Bertone M, Ortiz Lugo ME, Vallejos M, Márquez E, Muniello J, López PL, Corominas
AI. Detección de la Simulación de Enfermedad Mental dentro del ámbito penitenciario
mediante el Protocolo de Evaluación de Simulación (PES). Psiquiatria.com [Internet]. 2011
[citado 01 Ene 2012];15:69. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5051
25
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
