Los años más importantes de vida para una persona son los que trascurren de 0 a 6 años, y es por ello por lo que es imprescindible intervenir en el niño para paliar la posible sintomatología por la que acude a consulta, de forma que al trabajar en ella se obtenga una posible mejora en el desarrollo adulto del mismo.
La mayor influencia que puede recibir un niño durante su desarrollo es el entorno que le rodea, prioritariamente sus padres, ya que éstos son los que enseñan y ayudan al niño a desarrollarse, es decir, aprender hábitos de vida saludables, conductas adecuadas… Por lo tanto, la educación que los padres y cuidadores le ofrezcan al niño será determinante para cómo se desarrollará en su vida adulta, así como el vínculo afectivo que se cree entre ellos.
Dos objetivos fundamentales que trabajar en la Psicología infantil serían la organización y rutina diarias y el término “prestar atención”, es decir, enseñarle al niño desde que es un bebé cuál es el momento adecuado para hacer cada cosa creando un clima de seguridad en él y usar reforzadores que ayuden al niño a utilizar conductas adecuadas en cada situación, todo aquello que conlleve una entrega y un cuidado por parte de los padres y cuidadores hacia el niño y fomente, por tanto, un vínculo afectivo.
Uno de los modelos de intervención más utilizado en la Psicología Infantil es el modelo Cognitivo-Conductual, desde el cual se trabajan las estructuras cognitivas, el contenido del pensamiento del niño, los procesos cognitivos y el producto de éstos.
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EL APEGO DESDE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN PSICOLOGÍA INFANTOJUVENIL
Estrella Mesa Masa
estrellamesa@psicosomatica.net
EL APEGO DESDE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
En el ámbito infantil, cobra especial importancia la relación de intimidad y búsqueda de
seguridad entre madre e hijo, que conviene aprender a manejar adecuadamente de cara a
prevenir problemas emocionales en el niño y posteriormente en el adulto.
En consulta uno de los trastornos que más se aprecian dentro de la atención temprana son los
trastornos de ansiedad por separación, los cuales se caracterizan por una clara dependencia
con la figura de apego, llegando a provocar malestar emocional en el niño/a durante los
primeros años de vida. Probablemente este tipo de trastorno esté generado por un desarrollo
del apego de forma insegura, lo que le impide al niño/a soportar situaciones de separación de
sus figuras de apego considerando que ante este suceso pueden acontecer situaciones
catastróficas.
Se trata pues, de facilitar la generación de estrategias que permitan abordar distintos
trastornos emocionales y de personalidad, al tiempo que, enmarcados en un contexto más
amplio, mejorar los patrones de vínculo afectivo característicos de éste y otros trastornos.
Según Cárdenas, Feria, Palacios y de la Peña (2010) la etiología de este tipo de trastornos
puede ser multicausal, pero sin lugar a duda uno de los principales condicionantes de los
mismos es la propia personalidad del paciente, por ello si el/la paciente presenta un
temperamento conocido como "inhibitorio conductual", caracterizado por temor y rechazo a
situaciones novedosas, tendrá más probabilidad de presentar este tipo de trastornos ante
situaciones de separación.
Tal y como afirman Lorenzini y Fonagy (2014) "La teoría del apego es un modelo biopsicosocial
para describir y explicar la forma en que un individuo se relaciona con otros cercanos: como
sus padres, hijos y parejas. Esta forma de relacionarse es aprendida durante la infancia
temprana y sirve de molde para todas las relaciones íntimas durante la vida del sujeto."
Uno de los modelos de intervención más utilizado en la Psicología Infantil es el modelo
Cognitivo-Conductual, ya que los niños aprenden mediante consecuencias inmediatas y el
aprendizaje vicario o por observación.
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Conductismo: El concepto principal de la perspectiva conductual es que los trastornos del
niño son aprendidos del mismo modo que cualquier otra conducta y al igual que cualquier
otro trastorno adulto. Bandura (1987) ha demostrado que los niños pueden adquirir una
variedad de conductas (agresividad, cooperación, demora de la gratificación, etc.)
observando cómo otros las realizan. Igualmente, indica que el aprendizaje observacional
puede conducir tanto a la adquisición como a la eliminación de problemas de conducta. No
se trata de una imitación exacta del modelo sino más bien que mediante la observación de
un modelo de un tipo determinado de conducta tendrá más o menos probabilidad de
producirse.
Cognitivismo: Los procesos cognitivos son en la actualidad un aspecto muy importante de
la conceptualización de los trastornos del comportamiento del niño. Kendall (1991) sugiere
que las diferentes funciones cognitivas hipotéticas que contribuyen al
desarrollo,
mantenimiento y tratamiento de los trastornos de la conducta pueden organizarse en
función de la estructura cognitiva. Siguiendo a este autor podemos definir estos conceptos
de la siguiente forma:
1. Las estructuras cognitivas (esquemas) constituyen la organización y representación interna
de la información. Así, por ejemplo, los niños con ansiedad pueden tener un esquema
dominante de amenaza, viendo peligros, pérdidas y críticas.
2. El contenido cognitivo sería la información almacenada.
3. Los procesos cognitivos son procedimientos por los cuales el niño percibe e interpreta la
experiencia.
4. Los productos cognitivos son el resultado del sistema cognitivo. Así, por ejemplo, las
atribuciones serían un ejemplo de estos productos e implican el modo en el que el niño
explica las causas de su comportamiento.
INTRODUCCIÓN
Los años más importantes de vida para una persona son los que trascurren de 0 a 6 años, ya
que se establecerán los diferentes procesos cognitivos, hábitos y rutinas de vida (alimentación,
sueño, conducta, relaciones sociales...). Debido a que este proceso es determinante,
consideramos imprescindible intervenir en él para paliar la posible sintomatología por la que
acude a consulta el paciente de forma que al trabajar en ella se obtenga una posible mejora en
el desarrollo adulto del mismo. Así, si por ejemplo el niño tiene sintomatología ansiosa en los
primeros estadios de su vida podremos conseguir que el control de estos síntomas esté
presente en su vida adulta, dado el aprendizaje e intervención que se hace en consulta.
La mayor influencia que puede recibir un niño durante su desarrollo es el entorno que le rodea,
prioritariamente sus padres, ya que éstos son los que enseñan y ayudan al niño a
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desarrollarse, es decir, aprender hábitos de vida saludables, conductas adecuadas... Por lo
tanto, la educación que los padres y cuidadores le ofrezcan al niño será determinante para
cómo se desarrollará en su vida adulta, así como el vínculo afectivo que se cree entre ellos.
Pero ante esta idea nos cuestionamos, ¿qué es educar?, si lo que hacen los padres durante la
infancia del niño consideramos que es educar, tendríamos que analizar todas las conductas
que realizan los padres e inferiremos que eso es educar. Si nos ponemos a recordar qué
hicieron con nosotros de pequeños encontraremos múltiples conductas que se resumirían en
una expresión de amor y entrega, pero ¿expresar el amor es simplemente educar a un niño?
Consideramos que educar es expresar amor de manera sistemática y ordenada, es decir,
ofrecerle al niño rutinas que le hagan sentirse seguro y reforzar las buenas conductas mientras
que se extinguen las disruptivas.
Dos objetivos fundamentales que trabajar en la Psicología infantil serían la organización y
rutina diarias y el término "prestar atención":
Organización y rutina diarias: a un niño hay que enseñarle desde que es un bebé cuál es el
momento adecuado para hacer cada cosa. El hacer las actividades diarias de la misma
manera y en el mismo horario crearán un clima de seguridad en el niño, ya que sabrá qué
esperar en cada momento y cómo comportarse.
"Prestar atención": una herramienta muy útil durante el desarrollo infantil es el uso de los
reforzadores que ayudan al niño a utilizar conductas adecuadas en cada situación, que
previamente han sido reforzadas y aprendidas en las rutinas diarias del niño. A nuestro
modo de ver, prestar atención sería sinónimo de: consolar, gritar, reñir, felicitar... todo
aquello que conlleve una entrega y un cuidado por parte de los padres y cuidadores hacia
el niño y fomente, por tanto, un vínculo afectivo.
Señales de alerta
Partiendo de la idea de que un correcto apego establecido entre el niño/a con sus padres,
familiares, personas de referencia... propicia un buen desarrollo emocional y personal a lo largo
de su vida, las señales de alerta que podemos en consultar y que pueden ayudarnos a
descubrir que este tipo de apego no ha llegado a entablarse de forma correcta, son síntomas
como la ansiedad, la inseguridad, un carácter introvertido y miedoso... en definitiva son el tipo
de señales que nos indica que el paciente muestra una serie de mecanismos defensivos ante
su día a día (no ser capaz de relacionarse adecuadamente, introversión e inseguridad a la hora
de hablar, no poder separarse de la figura de apego sin que ello conlleve una situación de
malestar....).
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A continuación, se muestra una tabla (tabla 1.1) con los diferentes tipos de apego que se
pueden llegar a desarrollar, así como las características de éstos y las consecuencias que
conllevan en el propio carácter o personalidad del niño/a:
Tabla 1.1
Diferentes Estilos de apego
Estilo de apego
Características
Conductas del niño/a
Suelen
La figura de apego responde de forma
Seguro
adecuada a las señales emocionales
del niño y sus necesidades.
ser
competentes
y
muestran una ansiedad normal en
separaciones. Comprenden bien los
sentimientos del otro/a y muestran
actitudes
de
cooperación
y
empatía.
Suelen
mostrar
una
ansiedad
La figura de apego es cariñosa pero no intensa, muestran rabia anticipada,
Ansiosoambivalente
sabe entender bien al niño/a, tienen no acceden a las reglas e ignoran
menos
contacto
únicamente
a
y
las
responden sus propios estados emocionales.
condiciones Es muy probable que tengan
negativas del niño/a.
conductas
antisociales
en
la
adolescencia.
Figuras de apego nada cercana al
Ansioso-evitativo
niño/a y tienden a fijarse únicamente
en las conductas negativas del niño,
con respuestas de cólera y rechazo.
El niño/a muestra poca o nula
ansiedad ante la separación, evita
el rechazo. Sienten que no se les
quiere
se
muestran
Ansiosodesorganizado
inadecuadas; generando un verdadero
caos en sus relaciones con el niño.
más
tipo
de
apego
genera
inseguridad
y
miedo
a
agresivos.
Este
Tiene respuestas desproporcionadas o
y
las
relaciones sociales en el propio
niño/a. Son más propensos a tener
problemas
de
conducta
y
agresividad.
Nota: Extraído de Apepa.com (2015), en la URL http://www.apepa.org/apego-desapego-laansiedad-nino-dra-natividad-bolufer-vigranna/.
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Criterios diagnósticos del DSM-V
Según el sistema de clasificación DSM-V (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2014)
existen dos tipos de trastornos relacionados con un desarrollo incorrecto del apego afectivo. A
continuación, se muestran los criterios y sintomatología necesaria para poder establecer el
diagnóstico:
Trastorno de ansiedad por separación (309.21)
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo,
concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de
manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las
figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o
de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p.
ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de
gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar
por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas,
vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños
y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa
por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o
alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien
de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda
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suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o
preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.
Trastorno de apego reactivo (313.89)
A. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores
adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes:
1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar.
2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.
B. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas
siguientes:
1. Reacción social y emocional mínima a los demás.
2. Afecto positivo limitado.
3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las
interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las
necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de
los cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un
apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia).
3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de
establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por
cuidador).
D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del
comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan cuando falta el
cuidado adecuado del Criterio C).
E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro del autismo.
F. El trastorno es evidente antes de los 5 años.
G. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.
Especificar si:
Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses.
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Especificar la gravedad actual:
El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los
síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado.
EVALUACIÓN
Para poder evaluar dentro de consulta si existe un problema de apego, lo primero que hay que
tener en cuenta es que en ningún caso aparecerá de forma clara como sí ocurriría en un caso
de ansiedad o depresión infantil, en los que teniendo en cuenta la sintomatología podamos
realizar un posible diagnóstico. En el caso del apego, éste conlleva una serie de síntomas y
conductas, comentadas anteriormente, que son el fruto de un apego mal desarrollado o del
establecimiento de un estilo ansioso de apego durante los primeros años de vida.
Por ello es fundamental que siempre se tenga en cuenta, durante la evaluación y tratamiento
del paciente, el tipo de vínculo afectivo que existe entre el niño/a con sus padres, con sus
iguales, así como los adultos que le rodean. Esta idea nos puede proporcionar mucha
información sobre cómo ha sido el establecimiento del apego durante los primeros años de
vida y, también, cómo puede enfocarse el caso de cara a un posible tratamiento psicológico y
médico.
Según algunos investigadores, entre los que se encuentran Pierrehumbert (2003, sacado de
Díaz Atienza y Blanquez Rodríguez, 2004), para poder realizar una buena evaluación que
conlleve un conocimiento del tipo de apego que ha establecido el niño/a, así como las
consecuencias de un posible desapego se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
1. La evaluación debe contemplar el desarrollo del niño.
2. Debe medir y observar las relaciones y el tipo de vínculo entre padres e hijo.
3. La observación debe contemplar los diferentes ambientes en donde se desenvuelve, tanto
en situación de juego como el desenvolvimiento en casa.
4. En los casos en donde se muestre necesario deberían posibilitar la observación directa.
5. Debe contemplar no solo el desarrollo del niño, sino igualmente, la historia familiar:
especialmente, los antecedentes psiquiátricos, situación actual y función de cada padre en
la relación con el hijo.
TRATAMIENTO
Pautas generales
El objetivo general del trabajo que se debe llevar a cabo en consulta es lograr conseguir un
vínculo afectivo del niño/a con sus padres que sea adecuado, el cual evite síntomas afectivos
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desmedidos, posibles episodios ansiosos en el niño/a, así como una mayor libertad y
autonomía en éstos. Para ello es de vital importancia la concienciación de los progenitores en
este trabajo terapéutico, ya que como hemos indicado al inicio, el papel que desempeñan los
padres y madres es fundamental para la evolución y desarrollo vital del niño/a, de forma que
la predisposición que tengan éstos en el inicio de la terapia, así como la colaboración y
participación en la misma, será crucial para que el trabajo terapéutico dé resultados positivos.
Intervención
Para poder plantear una posible intervención con un niño/a que presente problemas
conductuales y afectivos, como consecuencia de un desapego en su desarrollo vital, podemos
tener en cuenta a Aletha Solter (Psicólogointegral.com, 2018), autora de numerosos libros que
"propone reforzar los lazos afectivos mediante el juego terapéutico, la risa y el llanto y que
permitirá resolver conflictos internos de niñas y niños, a la vez que problemas de
comportamiento y conflictos con hijas/os, mediante la así llamada disciplina no punitiva y sin
utilizar ni castigos, ni siquiera el llamado "tiempo fuera o ponte a pensar en un rincón", ni por
supuesto recompensas. Un enfoque ni autoritario, ni permisivo, simplemente la autoridad y
autodisciplina de los sentimientos".
Partiendo de las recomendaciones de la autora Aletha Solter, se pueden establecer diferentes
tipos de juegos y estrategias que pueden ayudar en el tratamiento psicológico que se propone
en consulta para tratar con el paciente que presente un claro caso de desapego. En la
siguiente tabla (tabla 3.1) se muestran los distintos tipos de juegos y estrategias a llevar a
cabo:
Tabla 3.1
Tipos de juegos para establecer un apego seguro o mejorar el desapego.
Tipo de juego
Descripción.
Ayuda a las niñas/os a sentirse seguros reconocidos,
Juego
no
directivo
centrado en el niño/a
seguros y amado. Ayuda a reconectar después de
experiencias estresantes o separaciones y para curarse
del trauma, ayuda también a fortalecer la conexión con
ellos.
Juego
simbólico
objetos
o
con
temas
Ayuda a los niños/as a curarse del trauma y con
problemas de conducta específicos.
específicos
Juego de causa y efecto
Después de ese juego las niñas/as aceptan mejor los
límites necesarios y cooperan con las peticiones de los
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padres
Juego de tonterías
Ayuda a niñas/os con el miedo a cometer errores
Juegos de separación
Hacen referencia al miedo de separación
Juegos de inversión de
El adulto finge ser débil, torpe, estar asustado
poder
Juegos y actividades que permiten un retorno a edades y
Juego de regresión
estadios de desarrollo más tempranos.
Actividades con contacto
Las niñas disfrutan de actividades que suponen un
corporal
contacto corporal con sus padres
Juegos
y
actividades
Útiles para conseguir cooperación especialmente con
cooperativas
Nota:
niñas/os que hacen trampas
Extraído
de
Psicólogointegral.com
(2018),
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la
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