http://hdl.handle.net/10401/6252
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 2 - Noviembre 2013
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
EL FACTOR BIOLÓGICO Y EL PSICOANÁLISIS MULTIFAMILIAR
Eduardo Agustín Reguera Nieto (Médico Adjunto de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid)
e.reguera.nieto@gmail.com
RESUMEN
El factor biológico constitucional ha sido considerado frecuentemente en la Psiquiatría clásica como el
argumento decisivo para sostener la irreversibilidad de los trastornos psiquiátricos graves, a pesar de las
grandes dificultades para definir un marco teórico compartido que dé cuenta de la historia natural de
los mismos. El Psicoanálisis Multifamiliar permite que tanto profesionales como pacientes puedan
trascender dicho factor al enmarcarlo en un sistema más complejo, en el que la crítica al dualismo
causalista ocupa un papel principal. Mientras que los diagnósticos descriptivos actuales son
marcadamente estigmatizantes e inoperativos, el PMF une el diagnóstico estructural psicodinámico al
proceso terapéutico con el objetivo de favorecer el desarrollo psicoemocional del individuo.
Palabras clave: Psicoanálisis multifamiliar. Psiquiatría. Factor biológico. Neurobiología. Complejidad.
Dualismo causalista. Diagnóstico. Proceso terapéutico.
SUMMARY
The biological - constitutional factor has been considered frequently in classical Psychiatry as the crucial
argument to support the irreversibility of severe psychiatric disorders, despite the great difficulties to
define a shared theoretical framework to account for their natural history. Multifamily Psychoanalysis
allows both professionals and patients to transcend this factor to frame it in a more complex system, in
which the critique of causalist dualism plays a major role. While current descriptive diagnoses are
markedly stigmatizing and inoperative, Multifamily Psychoanalysis merges psychodynamic structural
diagnosis and therapeutic process in order to encourage patient's psychoemotional development.
Keywords: Multifamily psychoanalysis. Psychiatry. Biological factor. Neurobiology. Complexity. Causalist
dualism. Diagnosis. Therapeutic process.
© 2013 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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El factor biológico y el psicoanálisis multifamiliar
1. INTRODUCCIÓN
El factor biológico ha estado y está irremediablemente sujeto en la psiquiatría clásica a los
conceptos de curación y de historia natural de la enfermedad. Al fin y al cabo está joven disciplina es hija
problemática de la medicina. En la medicina se define a partir de la fisiopatología una supuesta
historia natural de la enfermedad que debe ser tratada y, a ser posible, curada. A pesar de que los
avances recientes en el campo médico especialmente en lo relativo a la biología molecular llevan a
cuestionar el concepto de enfermedad en determinados ámbitos (¿una predisposición elevada a
padecer un proceso oncológico es enfermedad?), el imaginario médico sigue ateniéndose a la
enfermedad y la curación.
Mientras que en el resto de especialidades médicas dichos conceptos son fructíferos a pesar de sus
limitaciones (la gente no desea debates metapsicológicos cuando tiene infecciones de orina, busca que
se le cure), en la psiquiatría entran indefectiblemente en crisis. Ni en la esquizofrenia ni en el trastorno
bipolar se ha podido definir por el momento una etiología, fisiopatología, pronóstico o evolución
predecibles. La historia natural de las mismas se problematiza enormemente y escapa reiteradas veces
de los intentos por aprehenderla desde el modelo médico, lo que explica la profusión de modelos
explicativos (1). No hay continuidad coherente entre las investigaciones de los psiquiatras clásicos
Kraepelin, Bleuler, Schneider, Conrad y mucho menos, un progreso lineal que haya acercado el objeto
para estudio y una posible definición del mismo (2). En amplios sectores de la psiquiatría es cada vez
más aceptada la imposibilidad de definir el trastorno mental grave, especialmente la esquizofrenia,
desde el modelo de una enfermedad, sino que por el contrario "puede entenderse como un conjunto de
reacciones a una vulnerabilidad temprana que obedece a múltiples causas" (3).
Y qué decir de la curación. Después de la euforia por el descubrimiento de las sucesivas familias de
psicofármacos, sobrevino una cierta decepción y la constatación de que no son la panacea imaginada ni
tampoco elementos inútiles en un proceso terapéutico. La revolución psicofarmacológica profundizó la
crisis de la curación de la psiquiatría. Disminuían y estabilizaban los síntomas, ayudaban en mayor o
menor medida, pero al mismo tiempo se escabullía la curación de la enfermedad mental.
Tal y como señala García Badaracco la resistencia de los trastornos mentales graves a mejorar con
los tratamientos biológicos hizo encasillar a estos pacientes en una actitud muy contradictoria (4) Al
mismo tiempo que se indicaba la absoluta pertinencia y obligatoriedad de las terapias biológicas, se
dictaminaba el muy probable fracaso de las mismas. El resultado de todo ello es el pesimismo inherente
a la práctica psiquiátrica convencional. El modelo estrictamente médico aplicado a los trastornos
mentales renuncia a otras vías de ayuda y se centra en la estabilización sintomática. Esta cerrazón a
nuevas opciones terapéuticas cumplía una doble función, obturar la herida narcisista fruto del fracaso
terapéutico en el seno de la medicina moderna y por otro lado, mantener una cierta complicidad
inconsciente con las familias que permita mantener la homeostasis patológica vincular que las
caracteriza. El pragmatismo médico, lejos de ayudar, cerraba los horizontes de pacientes, familiares y
profesionales.
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El factor biológico y el psicoanálisis multifamiliar
2. CONCEPCIÓN DE LO BIOLÓGICO EN EL PSICOANÁLISIS MULTIFAMILIAR Y EN LA PSIQUIATRÍA
CLÁSICA
Ese es uno de los puntos de anclaje del éxito del psicoanálisis multifamiliar, el haber entendido la
naturaleza del problema epistemológico y haber podido trascenderlo en la medida en que se iba
poniendo el foco en las interdependencias familiares patógenos, en el proceso de desarrollo y en el
clima emocional acompañante. Esto no quería decir por supuesto obviar los factores y dar nuevas
esperanzas.
De esta forma, en la psiquiatría clásica los factores biológicos venían a dar cuenta de la
irreversibilidad e incurabilidad del trastorno mental, consolidando ya de paso las situaciones de
homeostasis maligna familiar y la posición del médico como experto. En el PMF se pensaban por el
contrario todos estos factores desde una posición más elaborada y científica, menos sujeta al
"misticismo cerebral" que denunciaba Jaspers. De este modo, empezaba a ser posible hablar sobre lo
biológico igualmente así como sobre las terapias psicofarmacológicas, imprescindibles en muchos casos.
El hecho de no obturar el discurso sobre estos factores permitía una progresiva asunción de la
responsabilidad por parte de los pacientes, tanto de los síntomas y deseos como de los posibles factores
constitucionales. Lo biológico pasa así de representante del control, inmutabilidad y el fijismo a formar
parte del bagaje del individuo, lo cual facilitaba de paso la elaboración de la herida narcisista inherente a
la conciencia de dichos factores constitucionales, si los hubiera. Frente a un paciente que preguntaba
honestamente al psiquiatra si "el loco nace o lo hacen", Badaracco era capaz de sostener que ningún
bebé nacía loco, que hacía falta "compartir un poco la locura".
3. DEL DETERMINISMO A LA COMPLEJIDAD: CRÍTICA AL DUALISMO CAUSALISTA
Se pasaba así de una causalidad lineal y directa propia de la ciencia decimonónica a un sistema
complejo psicobiológico, donde el elemento central estaría conformado por los vínculos y sus
representaciones intrapsíquicas, unidas a los afectos acompañantes. Uno de los elementos más
diferenciadores del PMF y en el que a mi juicio ni el propio García Badaracco se ocupó especialmente
consistía en una resistencia a aceptar de forma acrítica la deformación de lo Real que impone la
dialéctica causa-consecuencia en la psiquiatría clásica (5).
La causalidad radical sigue muy vigente en la psiquiatría contemporánea, a pesar de la evidencia
creciente de un desarrollo parejo y en parelelo del self y del sustrato neurobiológico subyacente, lo que
conforma la actual teoría del neurobiología interpersonal (6). Un psiquiatra mal llamado biológico
encuentra así cambios patológicos en el cerebro de pacientes con esquizofrenia y asume con total
impunidad intelectual que, por ejemplo, cambios estructurales en pruebas de imagen constituyen la
causa del proceso esquizofrénico, lo cual constituye como mínimo un "defecto fundamental en la
lógica" (7). La evidencia de trastornos permanentes en el funcionamiento y estructura del cerebro e
incluso un mayor riesgo de psicosis como consecuencia de situaciones traumáticas en la infancia (8) no
hace sino apoyar la crítica actual al dualismo causalista. El dualismo ontológico mente cuerpo, tan
denostado hoy, no hace sino descansar en otro dualismo aún más básico, el de la causa - consecuencia.
Falsedad ya denunciada, dicho sea de paso, Por Nietzsche en su célebre crítica a la diferenciación
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cartesiana entre la res cogitans y res extensa por cuánto descansaba en la asunción de la causalidad
pienso existo, yo pensamiento, causa consecuencia. (9). El buen Descartes parece que no llegó a
dudar de todo, se quedó a un paso.
El PMF de García Badaracco se delante de esta forma a su tiempo y abandona el paradigma
determinista para entrar de lleno en el de la complejidad. En este último, el psiquismo humano habría
de ser considerado atendiendo a las características de los sistemas complejos: ser carentes de jerarquías
claras y control centralizado, procesar señales tanto del medio externo como del interno y estar sujetos
a procesos adaptativos, son sistemas dinámicos (10). Hasta los científicos más defensores del modelo
biológico-comportamental se ven obligados a reconocer la inespecificidad de los hallazgos funcionales y
estructurales (11).
Lejos de abstracciones y conceptos etéreos, en este nuevo modelo el cambio del marco de
comprensión traía asociado una nueva praxis. Los síntomas clásicos positivos, la ruptura psicótica
propiamente dicha, sería solamente fruto de una cierta fragilidad biológica y consecuencia de la
"irrupción de ansiedades paranoides y confusionales inelaborables", junto "con intentos bizarros de
restitución" (12). De ahí lo que García Badaracco consideraba como sobrevaloración del fenómeno de
ruptura de la realidad en detrimento de lo psicodinámico-relacional (4). De esta forma, en los grupos MF
los delirios y alucinaciones pasaban a ser un elemento activo de trabajo, un posible punto de inflexión
hacia el progreso y a la individuación. Por otro lado, se contemplarían los clásicos síntomas negativos, ya
no como un puro defecto progresivo, sino como procesos de "desaferentización o desmentalización",
fruto de un "procesamiento emocional muy al límite" y un self "a punto de resultar inundado por el
sufrimiento extremo" (12). A todo ello contribuiría igualmente los componentes neurológicos previos al
cuadro o los efectos neurometabólicos derivados del sufrimiento psíquico extremo. Lo importante
nuevamente es que en los grupos, el repliegue y el aislamiento del paciente servían de acicate para
intentar liberar al paciente de las interdependencias patógenas que le estaban generando un estado de
enclaustramiento.
En este sentido, se constata cómo el PMF fue uno de los precursores de la futura teoría del apego de
John Bowlby, lo cual no dejaba de ser un desarrollo lógico de la corriente nuclear del PMF, a caballo
entre la psicología del yo de Anna Freud, la concepción del desarrollo psicoemocional de Mahler y la
teoría de las relaciones objetales de M. Klein y seguidores. En el PMF se da gran importancia a la
indefensión primitiva y a la necesidad de servirse de un yo auxiliar materno que ello conlleva,
indefensión asentada en lo biológico y en lo psicológico (4). Por otro lado, hay una concepción explícita
en la obra de GB de la libido como buscadora de objetos en el sentido de Fairbain, destino
constitucional del ser humano. No obstante, dicha consideración no niega la importancia del factor
pulsional, especialmente en el complejo de Edipo del trastorno mental grave y de los problemas que
presentan los pacientes psicóticos en el manejo del complejo de castración. No obstante, el factor
edípico siempre aparecerá en su obra vehiculizado por las identificaciones que el sujeto realizó junto
con sus afectos acompañantes (13). La teorización de GB da un soporte para las futuras investigaciones
del crecimiento psicobiológico del individuo y de la necesidad de un desarrollo vincular suficientemente
bueno para una suficientemente buena arquitectura cerebral.
1) FACTORES BIOLÓGICOS DE INTERÉS PARA EL PROCESO TERAPÉUTICO MULTIFAMILIAR
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4. FACTORES BIOLÓGICOS DE INTERÉS PARA EL PROCESO TERAPÉUTICO MULTIFAMILIAR
El modelo teórico que aporta el PMF permite profundizar en la comprensión de la correspondencia
somatopsíquica, en lo biológico junto con lo psicológico. Hasta que no dispongamos de nuevos
constructos transdualistas necesitaremos recurrir a estos dos conceptos, con el peligro siempre
presente del reduccionismo. Aparte de los evidentes factores de riesgo poligénicos y perinatales, los
grupos multifamiliares pueden ayudarnos a comprender la interrelación entre los factores de riesgo
psicodinámicos y del neurodesarrollo. De alguna forma, el PMF opta por mantener una cierta
equidistancia entre los conceptos de verdad basada en la correspondencia y en la coherencia. El
psicoanálisis tradicional habría pecado en este sentido de privilegiar exageradamente este último,
rechazando la posible refutación de conceptos así como la necesidad de probar sus teorías (14). El
resultado conocido fue obviar estos factores biológicos y caer así en un solipsismo peligroso,
especialmente en lo relativo al trastorno mental grave, con funestas consecuencias históricas de las
cuales va recuperándose (15). Éste es uno de los cuatro horrores o prejuicios que el psicoanálisis
tradicionalmente ha venido arguyendo contra la psiquiatría, según las tesis de Zukerfeld. (16).
De este modo, podríamos tratar de determinar el posible peso de los factores más genéticosconstitucionales en la génesis de las situaciones traumáticas y del trauma acumulativo, concepto
acuñado por M. Khan y que acaba dando lugar a la formación de una estructura de personalidad
"simbiótico-adhesiva" (12). "Las situaciones traumáticas se producen en etapas narcisistas del desarrollo
dentro de los vínculos primarios donde hay poca diferenciación entre sujeto y objeto, por la conjunción
combinada de factores genéticos y factores ambientales" (4). El desarrollo psicológico estaría sujeto a
una serie de hitos del desarrollo y factores de variabilidad neurobiológica, que también habría que tener
en cuenta para comprender mejor la génesis de la psicopatología de cada paciente (17).
Junto a los factores biológicos del desarrollo emocional, también sería de importancia para el PMF el
posible papel de la "sobreatención" o "sobrecarga informativa" que parece tener el futuro paciente
psicótico respecto de los inputs sensoriales, lo cual obligaría a una mayor capacidad consciente para
"procesar tareas que normalmente se procesan automáticamente" (18) - ¿mayor susceptibilidad para la
erotización del vínculo con la madre? ; ¿mayor carga libidinal susceptible de ser traspuesta al sistema
inconsciente por peligro incestuoso en el Edipo de los trastornos mentales graves? . También sería de
gran utilidad poder pensar en la esquizotipia o en los trastornos neurocognitivos previos como rasgos
potencialmente heredables, esto cada vez más sólidamente refrendado (19). Se acepta ya de forma muy
generalizada la frecuente transición entre el pensamiento esquizotípico, el trastorno de personalidad
esquizotípica y la esquizofrenia en tanto propensión a desarrollar un determinado tipo de pensamiento
(3). Son pacientes con una gran "dificultad para dejarse guiar por la lógica formal en amplios sectores de
la cognición" (12). Comprenderíamos mejor así la dificultad de estos pacientes para articular estructuras
mentales que les permitan simbolizar los sucesivos conflictos vitales, en especial, los derivados de las
relaciones interpersonales y del desarrollo psicosexual ¿cómo se relaciona esto con la dificultad de los
pacientes psicóticos en torno a las ecuaciones simbólicas de Hanna Segal?-.
De extraordinaria importancia sería para el PMF toda la investigación neurobiológica en torno a la
memoria, explícita e implícita. Así podríamos entender mejor la formulación del psicoanálisis relacional
según la cual los objetos externos son internalizados y retenidos de dos forma diferentes, memoria
explícita y objeto interno, según la calidad de clima emocional que acompañó a la internalización. Habría
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así afectos positivos amor, respeto, cuidado que favorecerían las funciones introyectivas y la
posterior retención de la experiencia como memoria explícita. Por el contrario, los afectos negativos
odio, asco, rabia, envidia producirían una preponderancia de los mecanismos proyectivos.
En este sentido, el PMF enfatiza extraordinariamente la patología de la internalización de objeto;
hay claramente una visión del afecto post-freudiana. Del afecto como descarga de la pulsión
inconsciente (20) se pasa al afecto como "agente configurador del significado de la vivencia" (12).
Igualmente, un mejor conocimiento de los sistemas de la memoria y su funcionamiento en el contexto
relacional permitirían arrojar más luz sobre la fase de constancia libidinal de objeto, en la cual parece
tener lugar la consolidación del conocido mecanismo de defensa de la identificación proyectiva,
prácticamente omnipresente en el trastorno mental grave (21). O incluso se podría pensar en la relación
de los pictogramas, el proceso originario de Piera Aulagnier (22) que esta prolífica autora acuñó como
medio de poder simbolizar los primeros encuentros con la realidad, con las memorias sensoriales más
primitivas, dependientes del área cerebelosa (17).
Estos son solamente unos ejemplos de las ricas correlaciones clínico-biológicas que podrían
considerarse en el seno del trabajo mutifamiliar con el trastorno mental grave. En definitiva, se
rescataba así de nuevo el famoso concepto freudiano de las series complementarias o etiológicas y de la
ordenación de los factores causales que ello supone (23).
5. LA PROBLEMÁTICA DIAGNÓSTICA EN LA PSIQUIATRÍA CLÁSICA Y EN EL PSICOANÁLISIS
MULTIFAMILIAR
Una de las principales diferencias que saltan a la vista rápidamente es en relación a la espinosa
cuestión del diagnóstico. En la psiquiatría clásica, ante el nihilismo terapéutico que se iba asentando,
tuvo lugar una operación digna de mención, tal y como la describe Colodrón (1). Se comenzó a
identificar la supuesta enfermedad mental esquizofrenia, por ejemplo con el síntoma principal
psicosis , con lo cual se cerraba el círculo, se identifica dicho síntoma con la supuesta esencia o
naturaleza de dicha persona Pepito es un psicótico y se clausuraban gran parte de las posibilidades
de avance.
Es curioso comprobar cómo el mismo proceso se ha ido consolidando en paralelo al auge de la
psicofarmacología como única herramienta de una parte de la Psiquiatría en lo relativo a otros
trastornos mentales este paciente es un obsesivo, la otra es una límite, el otro de allá es bipolar, etc.
La psicopatología se superficializa hasta un punto en que cualquier comprensión resulta enojosa por
compleja, aunque pudiera ser útil para un proceso terapéutico. El resultado de todo ello son
diagnósticos psiquiátricos cada vez menos operativos, más profusos y más estigmatizantes, que han
precipitado una crisis paradigmática actual en el seno de la psiquiatría y la necesidad de encontrar
marcos nosológico más estables (24). En todo este proceso pseudocientífico se puede respirar, tal y
como preconizaba Bleger una cierta melancolía religiosa, producto de la fantasía de haberse perdido el
"hombre natural" en el decurso de la civilización. La enésima caída desde la inocencia al pecado y la
culpa, una de las fantasías inconscientes más relevantes de la psiquiatría más biológica (25).
En el PMF por el contrario se rechazan las esencias y se articula todo en torno a la noción de proceso
terapéutico, el cual "se funda en las mismas nociones que presiden la comprensión de la psicopatología"
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(4). Ni qué decir tiene que ello se constituye en una diferencia colosal con la psiquiatría clásica. El
objetivo del diagnóstico se liga así indefectiblemente a la "transformación de la estructura de la
personalidad, del tipo de sus relaciones objetales y de la naturaleza misma de sus objetos internos" (4).
El objeto al que se supeditan todos los esfuerzos terapéuticos en un "proceso de redesarrollo" en el
sentido winnicottiano, verdadero eje central en torno al cual se van integrando todo tipo de
conocimientos. Toda la obra de García Badaracco busca salvar del "encasillamiento del ser humano en
un rótulo que podría condicionar demasiado nuestra conducta en cuanto al pronóstico y tratamiento"
(4). Al mismo tiempo, esta noción de proceso terapéutico descansa en una visión de la enfermedad
mental claramente en la línea del órgano-dinamismo de Henry Ey y Hughlings Jackson. García Badaracco
liga el plan terapéutico a la psicopatología psicoanalítica del paciente, lo cual explica el carácter
cambiante y dinámico de ambos. Del diagnóstico unívoco y estático de la psiquiatría clásica se pasa al
diagnóstico estructural psicoanalítico, escindido a su vez en un diagnóstico provisional que oriente el
proceso terapéutico y un diagnóstico futuro que de cuenta de toda la complejidad de la clínica (26).
La cuestión de los diagnósticos era desde luego el factor más impactante para un nuevo pasante que
se integrara en un grupo multifamiliar, el abandono de las etiquetas y de todo lo que ellas evocan tanto
para el propio paciente grave como para sus familiares. Dicha transición conforma un verdadero
esfuerzo para el psicoterapeuta novicio en el PMF (¿pero este paciente, qué tiene?), lo cual
generalmente va dejando paso con naturalidad al trabajo con los vínculos y los mecanismos psíquicos.
Inevitablemente este paso trae consigo un monto de angustia, seguramente necesaria, como es el caso
de cualquier terapia. Y es que las etiquetas tenían un notable peso en su realidad psíquica alejando
emocionalmente el problema del paciente y ofreciendo la seguridad del experto. La relativa
desimplicación que permitían las etiquetas junto con el factor biológico-farmacológico no tenía lugar en
estos grupos. Si el cometido del terapeuta era "restablecer el proceso de crecimiento y de desarrollo
psicoemocional normal del individuo" y ayudar al paciente a recorrer etapas "que nunca pudo cumplir,
desentrañando interdependencias patógenas y creando recursos yoicos genuinos" (4) sobraban las
trincheras tradicionales. No cabe duda de que dicha evolución del pasante era otra de las "experiencias
nuevas, enriquecedoras y fortalecedoras del Yo" que tienen lugar en los grupos multifamiliares.
2) BIB
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