García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Artículo original
¿En qué medida los aspectos neuropsicológicos nos
ayudan a comprender el insight en psicosis?
García A.1*, Peña J.2, Ojeda N.3, Segarra R.4, Eguíluz J.I.5, Bengoetxea E.6, Gutiérrez
M7.
Resumen
La falta de insight es una característica distintiva de las enfermedades del espectro psicótico (1).
Una de las propuestas etiológicas es la neuropsicológica, que sugiere la relación entre insight,
cognición, y cambios cerebrales en psicosis. Pero también destaca el papel de variables como la
reserva cognitiva en el deterioro general en la psicosis. Su posible relación con la ausencia de
insight es un campo aún sin explorar en la literatura (2).
El objetivo planteado fue analizar el posible efecto moderador de la reserva cognitiva en la
relación entre cognición e insight en psicosis.
Se realizó un estudio longitudinal con 71 pacientes con un Primer Episodio Psicótico que fueron
evaluados en situación basal y longitudinal a los dos años en escalas clínicas y
neuropsicológicas. Esta última exploraba las áreas de atención, memoria, funciones ejecutivas y
reserva cognitiva. La capacidad de insight se evaluó mediante la escala SUMD.
Se encontraron relaciones significativas entre funciones ejecutivas, atención e insight, siempre
que la reserva cognitiva se incluya, en ambos casos, como variable moderadora. Los resultados
se mantienen parcialmente en el tiempo con variabilidades. La variabilidad de estas
interacciones en el curso longitudinal es concordante con la evolución del insight en la muestra
analizada.
Al tratarse de un concepto multidimensional y complejo, un modelo explicativo más completo
del insight que reconozca el papel de la reserva cognitiva, nos ayudará a definir el rol de cada
variable en la enfermedad y facilitar la definición de los objetivos de tratamiento.
Recibido: 25/11/2010 Aceptado: 10/01/2011 Publicado: 12/09/2011
* Correspondencia: a.garcia@deusto.es
1,2,3 y6 Dpto de fundamentos y Métodos de la Psicología, Facultad de Psicología y Educación, Universidad
de Deusto.
4y5 Unidad de Primeros Episodios Psicóticos, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces.
3,4,5y7 CIBERSAM, Centro de Salud Biomédica en Red de Salud Mental.
7 Departamento de Neurociencias, Sección de Psiquiatría, Facultad de Medicina y Odontología,
Universidad del País Vasco.
7
Servicio de Psiquiatría, Hospital Santiago Apóstol
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 García A, Peña J, Ojeda N, Segarra R, Eguíluz JI, Bengoetxea E, Gutiérrez M.
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Introducción
La ausencia de insight en psicosis se ha descrito como una aparente falta de conciencia de los
déficits, de las consecuencias de la enfermedad, de la necesidad de tratamiento (1). La definición
se puede perfilar aún más incluyendo aspectos que pueden estar alterados, tales como, la
adherencia al tratamiento, la habilidad de darse cuenta de cómo otras personas ven la
enfermedad, las actitudes hacia la medicación y la correcta atribución de los síntomas de la
enfermedad (3,4).
De esta amplia definición, se puede observar cómo el insight en psicosis es una variable
multidimensional y continua, más que categórica o del tipo "todo o nada" (5).
Así como el concepto tradicional de conciencia y aceptación personal de la enfermedad (6,7), las
medidas de insight incluyen medidas relacionadas con la actitud hacia el tratamiento
psiquiátrico (8) y la habilidad de re-etiquetar las experiencias psicóticas como fuera de lo
normal (5). En concordancia con el SUMD, el insight se considera un concepto continuo más
que categórico (9).
Aproximadamente un tercio de los pacientes con esquizofrenia o niegan que están enfermos o
no tienen conciencia de su enfermedad mental (4); (10). Otros estudios estiman que un 50-80%
de los pacientes con esquizofrenia no creen que tengan esta enfermedad (11). El insight es, por
tanto, una anormalidad significativa frecuentemente observada en pacientes con esquizofrenia
(9) que pasó a considerarse una característica distintiva de ésta tras los resultados del estudio
piloto sobre esquizofrenia que realizó la Organización Mundial de la Salud (10), en el que un
83% de los pacientes negaba de manera intensa estar enfermo.
La importancia del insight en psicosis se vio reforzada gracias a los resultados en varios estudios
que muestran como los pacientes con esquizofrenia, en relación a aquellos con trastornos
afectivos, tienen mayor probabilidad de no ser conscientes de que tienen una enfermedad
mental (4,12). Aunque se han observado varios niveles de conciencia en muchos estados
psiquiátricos y neurológicos, la falta de insight es especialmente común en la esquizofrenia
(10),(6).
El concepto de insight, usado ampliamente en la psiquiatría clínica, ha sido un fenómeno
pobremente entendido. Consecuentemente ni el papel del insight ni la actitud de los pacientes
hacia el proceso de tratamiento se ha considerado importante para el curso o resultado de la
enfermedad de esquizofrenia. En los últimos años, sin embargo, un número creciente de
estudios han cambiado esta noción (13,14) y los investigadores han empezado a examinar
sistemáticamente la influencia del insight.
Actualmente es conocida la importancia de la ausencia del insight puesto que está relacionada
con el curso de la enfermedad, cumplimiento y adhesión al tratamiento (15-17); (18) un
funcionamiento global disminuido (19) y su recurrencia, y un deterioro en el funcionamiento
(20), disforia, baja autoestima y autoagresiones (21).
Aunque en un principio los resultados apuntaban a la no existencia de una fuerte relación entre
insight y la severidad de la sintomatología, número de hospitalizaciones o cronicidad (4,16),
otros estudios sí han encontrado dicha relación (9); (22). Estos resultados tienen una
ramificación práctica importante relacionada con el tratamiento y los esfuerzos rehabilitadores
de los pacientes que sufren esta enfermedad (23-25).
En los años recientes, se ha desarrollado un admirable cuerpo de conocimiento representando
varias perspectivas diferentes sobre el insight. Lo que ha hecho crecer el número y variedad de
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términos que hacen referencia o están relacionados con el insight. Estos enfoques reflejan
importantes diferencias tanto conceptuales, como de puntos de vista (26). En uno de los
extremos del espectro de los diferentes enfoques de la falta de insight, ésta es comprendida
como un mecanismo de defensa psicológico (puede que rechacen voluntariamente admitir la
enfermedad porque hacerlo es emocionalmente disruptivo). Mientras que en el otro extremo se
ha conceptualizado como un déficit neurocognitivo. En medio permanece un pantano de
constructos relacionados que varía según la orientación de sus autores (1); (9)
Esta diferencia de enfoques se plasma en las 3 principales teorías etiológicas del insight:
- La explicación psicodinámica entiende la negación de la enfermedad como un mecanismo de
defensa de protección contra la baja auto-estima que podría resultar la aceptación de una
enfermedad mental crónica (27).
- Las teorías neuropsicológicas interpretan la ausencia de insight como resultado de los déficits
neurocognitivos secundarios al proceso del daño cerebral en esquizofrenia (28).
- Las teorías clínicas explican la ausencia de insight como un síntoma primario de la
enfermedad de esquizofrenia per se (29), estrechamente relacionado con las alucinaciones
y los delirios.
Estos modelos etiológicos no son mutuamente excluyentes. Es más, cada uno puede ser más o
menos apropiado según la dimensión del insight y de la naturaleza de los pacientes bajo
consideración (30).
La teoría neuropsicológica surge de la existencia de alteraciones neurológicas que implican un
bajo insight, tales como anosoagnosia, los cuales tienen una base orgánica inequívoca (31). Este
hecho planteó la hipótesis de que en la esquizofrenia, la falta de conciencia de enfermedad
pudiera deberse a un sustrato orgánico y ser por sí misma un déficit neurocognitivo similar al
resto de déficits típicos de la enfermedad (32).
La relación entre los déficits neuropsicológicos y el pobre insight es un asunto de importancia
tanto teórica, como práctica. Si existe una relación significativa entre el bajo insight y los déficits
neuropsicológicos, se dará soporte a la hipótesis de que el insight puede ser esencialmente un
déficit cognitivo con una etiología orgánica reconocible (9).
Del estudio de las bases neurológicas de las diferentes enfermedades que cursan con falta de
insight puedan involucrar áreas y sistemas cerebrales separados, destaca el hecho de que un
denominador común entre muchos de estos trastornos se piensa que es aquel mediado por las
funciones del lóbulo frontal o pre-frontal (9). Esto se ve reforzado por la idea de que, cuando
surgió esta hipótesis neuropsicológica, eran las áreas frontales y prefrontales del córtex,
posiblemente en combinación con otras regiones corticales y subcorticales las que se
convirtieron en las áreas primarias de la disfunción en esquizofrenia (33) circunstanciases por
ello que los estudios entre cognición e insight se hayan focalizado desde sus inicios en la función
frontal.
En particular, se propuso que un funcionamiento de la corteza prefrontal deteriorado, el que
incluye flexibilidad mental, razonamiento abstracto, formación de conceptos y auto-reflexión,
puede llevar a un insight deteriorado (3).
Numerosos estudios han recogido que la falta de conciencia de enfermedad está asociada a una
disfunción en varios test neuropsicológicos (34), aunque los test relacionados con el
funcionamiento frontal han resultado ser más prometedores (35),(36). En particular, el WCST
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(37) ha sido el que ha proporcionado resultados más fructíferos y por tanto ha sido utilizado en
numerosos estudios. Sin embargo, los resultados son inconsistentes. Algunos estudios
encontraron una fuerte asociación entre insight y el WCST (35),(38-40); algunos han obtenido
una relación pequeña a moderada (41-44) mientras que otros no encontraron asociaciones
significativas (26,45-48). En resumen, parece que el WCST se asocia de manera leve a moderada
con los niveles de insight (31).
Recientemente Raffard (49) ha propuesto un modelo más complejo en el que relaciona algunas
de las variables del insight con subcomponentes de las funciones ejecutivas correspondientes al
modelo propuesto por Miyake (50) en el año 2000. En él se comparan el test de fluidez verbal,
TMT y WCST con puntuaciones en la escala SUMD de insight, dividiendo en dos grupos según
alto o bajo insight. Únicamente encontraron relación con errores perseverativos, pero la
muestra en este estudio era pequeña.
Históricamente la hipótesis neuropsicológica del insight a estudiado su relación con el
funcionamiento frontal, es el área cognitiva más estudiada y con mayores resultados obtenidos.
Además de la hipótesis frontal, han surgido otras hipótesis cognitivas que poco a poco se han ido
poniendo a prueba. Las más destacadas son las relacionadas con la atención y aquellas
relacionadas con la memoria.
En el estudio de la relación entre memoria e insight se han obtenido resultados mixtos. Smith
obtuvo resultados positivos al estudiar la asociación entre insight y memoria inmediata (51),
relación que no se vio replicada en un estudio posterior (52).Y que tampoco se ha visto replicada
con la memoria a largo plazo (41).
Al igual que con las funciones ejecutivas, el destacado déficit de atención en esquizofrenia (53) y
su relación con la disfunción del lóbulo frontal (54), hizo pensar en la posibilidad de que los
déficits atencionales estuviesen relacionados con el insight (55). Los resultados de los estudios
que analizan esta relación también son inconsistentes, existiendo estudios que encuentran
relación (56,57), y estudios que no la encuentran (41,58).
Existen multitud de causas que podrían justificar la diferencia de resultados, y es que no todos
los estudios consiguen solventar adecuadamente las dificultades metodológicas. Por ejemplo,
son necesarios estudios longitudinales, con una población bien definida, que incluyan más
variables cognitivas en un mismo modelo, que utilicen medidas adecuadas de insight, puesto
que las relaciones lineales de muestras transversales no terminan de esclarecer la naturaleza del
asunto.
Otro de los aspectos que apenas se ha tenido en cuenta es la variabilidad del insight durante el
curso de la enfermedad, se han encontrado correlaciones entre la mejora de la psicopatología
con el aumento del insight de síntomas pasados pero no del insight sobre los síntomas actuales
(59). Además, varias dimensiones del insight pueden variar en un único paciente. Por ejemplo,
dentro de los aspectos del insight relacionados con la adherencia al tratamiento se han
encontrado diferencias entre la falta de conciencia de enfermedad y la falta de conciencia de los
síntomas (60).
Es probable que, esta diversidad dimensional y temporal, se deba a que estén operativos, de
manera simultánea, varios mecanismos etiológicos del bajo insight, si bien es cierto en diferente
extensión según el grado del déficit neuropsicológico, estado clínico actual y duración de la
enfermedad (30)
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Startup (61), por ejemplo, exploró esta posible variabilidad del insight en su relación con la
cognición, y encontró evidencias de una relación curvilínea entre insight y los déficits
neuropsicológicos.
Reserva Cognitiva
El concepto de reserva cognitiva (RC) surge tras la observación de que no existía una relación
directa entre el grado de la patología o daño cerebral y la manifestación clínica del daño (62).
Este concepto ha evolucionado y se considera que una alta RC parece ser un factor de protección
contra el desarrollo o la expresión de condiciones neurológicas, mientras que una baja RC sería
un factor de vulnerabilidad.
Es un concepto que se ha introducido recientemente en la esquizofrenia, pero que se lleva
investigando implícitamente muchos años más, a través del estudio del coeficiente intelectual
pre-mórbido y su relación con el riesgo de evolución a psicosis (2).
Pero, hasta dónde nosotros hemos podido llegar, no se han encontrado estudios que aborden
qué tipo de relación existe entre insight y RC de forma directa. Podemos encontrar estudios que
tratan el tema de manera indirecta.
Objetivos
La falta de modelos explicativos de la relación entre el insight y la cognición, que de algún modo
ayuden a esclarecer la diferencia de resultados existentes hasta el momento nos ha llevado a
analizar la relación existente entre la cognición y el insight a través del tiempo, incluyendo en el
modelo la reserva cognitiva como posible variable moderadora. Este objetivo nos ha llevado a
analizar el impacto de la RC como variable moderadora, en la relación que existe entre la
atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, e insight de manera separada para cada
dominio neuropsicológico.
Método
Participantes
Los participantes de esta investigación fueron reclutados a través de la Unidad de Primeros
Episodios Psicóticos del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Cruces en Bizkaia. La muestra
del estudio consta de 96 pacientes, de los cuales 71 han sido evaluados longitudinalmente.
Los criterios de inclusión en el estudio incluían que el paciente (a) se encontrara dentro del
siguiente rango de edad: 18 y 65 años, y (b) poseyera diagnóstico de PEP de acuerdo al Manual
Diagnostico y Estadística de los Trastorno Mentales (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana
de Psiquiatría. Los criterios de exclusión incluían (a) una historia previa de falta de conciencia
(>1h), (b) retraso mental -IQ inferior a 70-, (c) una historia de episodio psicótico previo, (d)
condiciones neurológicas relevantes incluyendo accidentes cerebro vasculares, hipertensión y
déficit sensoriales significativos y (e) tener un diagnóstico de abuso o dependencia de sustancias
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tóxicas según DSM-IV. Todos los participantes se encontraban bajo prescripción médica de
antipsicóticos.
Se realizó a los pacientes la evaluación clínica y neuropsicológica en el momento basal y, las
mismas, a los dos años de seguimiento longitudinal.
Características de la muestra:
Los 71 pacientes tenían una edad media de 28.24 años (DT 7.4), edades comprendidas en el
rango 17-51.
Este proyecto fue aprobado por el comité ético del Hospital de Cruces. Todos los pacientes
firmaron el formulario de consentimiento informado, aceptando de forma voluntaria su
participación en el estudio.
Evaluación Clínica
Se evaluó el área clínica mediante la versión española de la Escala de Síntomas Positivos y
Negativos (PANSS) (63). La escala PANSS presenta buenos índices fiabilidad (Alfa para PANNSP=0,73; Alfa para PANNS-N=0,83; Alfa para PANNS-PG=0,87).
La medición del Insight se realizó a través de la escala de conciencia de enfermedad SUMD (64).
Esta escala consiste en una entrevista y escala semi-estructurada que trata de evaluar la
conciencia de enfermedad pasada y presente. Los 3 primeros ítems evalúan uno a uno la
conciencia general de tener una enfermedad mental, los efectos de la medicación sobre la
enfermedad, y la comprensión general de las consecuencias sociales que implica la enfermedad
tales como hospitalizaciones, necesidad de tratamiento, arrestos o intervenciones policiales.
Estos tres ítems se preguntan a todos los sujetos, y el nivel de conciencia se puntúa con una
escala tipo Likert de 5 puntos (1= completamente consciente). Los ítems de 4 a 9 pertenecen a
síntomas específicos tales como delirios, alucinaciones, alteración del pensamiento, y
afectividad llana.. Se utiliza la misma escala tipo Likert para estos ítems.
Los psiquiatras del servicio fueron los responsables de administrar la escala clínica mediante
una entrevista semiestructurada.
Evaluación Neuropsicológica
En esta evaluación se valoró el estado de las funciones ejecutivas, la atención, la memoria de
trabajo y la reserva cognitiva.
1.
Atención (AT)
Para la evaluación de la atención se utilizó el Test Breve de Atención (BTA), (65), esta prueba
mide la capacidad de atención auditiva dividida. Consta de dos partes (Parte N-número y Parte
L-Letras) en las que se presenta verbalmente al sujeto las mismas 10 listas con números y letras
mezclados y con un nivel de dificultad que aumenta progresivamente. En la primera parte el
sujeto debe contar mentalmente, sin ayudarse con los dedos, la cantidad de números que le ha
leído el examinador en cada lista y dar la respuesta en voz alta. En la segunda parte, deberá
contar la cantidad de letras que ha leído el examinador.
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2. Memoria de trabajo (MT)
El funcionamiento en MT se evaluó mediante dos sub-pruebas de la escala WAIS-III; la Tarea de
Dígitos en orden Indirecto y la Tarea de Letras y Números ambas de la Escala de Inteligencia de
Adultos de Wechsler (WAIS-III) (66). ;
En la Tarea de Dígitos en orden Indirecto el examinador lee al sujeto listas de números de
longitud ascendente una única vez. El sujeto debe repetir los números escuchados en orden
inverso. Se anota el número de aciertos, así como la suma de los mismos.
La Tarea de Letras y Números es similar a la anterior con la diferencia de que, en este caso, los
estímulos presentados pertenecen a categorías diferentes, números y letras, presentados
mezclados. El sujeto debe ordenar mentalmente cada categorías de estímulo. Implica un nivel
mayor de dificultad cognitiva y de complejidad mental.
3. Funciones Ejecutivas (FFEE)
El desempeño en las medidas de categorías y errores perseverativos del Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin (67) fue el utilizado para evaluar esta área. Esta prueba valora la
capacidad para formar conceptos abstractos, y la habilidad para cambiar las estrategias
cognitivas en respuesta a los cambios de las contingencias ambientales utilizando feedback.
4. Reserva cognitiva (RC)
La RC se extrajo a partir de las puntuaciones en las medidas obtenidas en el Subtest de
Vocabulario de la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (66) y del nivel educativo.
El Subtest de Vocabulario, de la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler, consiste en
pedir al sujeto que explique el significado de una serie de palabras, 33 en total, que aumentan
progresivamente en su nivel de dificultad. Las respuestas pueden obtener una puntuación de 0,
1 o 2 puntos, dependiendo del grado de exactitud y corrección de las respuestas. No hay límite
de tiempo, y la prueba se suspende si el sujeto produce 6 respuestas consecutivas con una
puntuación de cero. Esta prueba mide el conocimiento de vocabulario específico del sujeto que
habitualmente refleja el proceso de escolarización recibido.
El nivel educativo corresponde al número de cursos que ha estudiado y superado en su
totalidad. Es decir, si se diese el caso de un paciente tenga asignaturas pendientes en los dos
últimos curso que ha realizado, estos dos años no computan para el nivel educativo.
Análisis Estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa estadístico Statistical Package
for the Social Science (SPSS), versión 15. Todas las puntuaciones directas fueron transformadas
en puntuaciones Z para crear las áreas cognitivas compuestas, utilizando la media y la
desviación típica del grupo control en la línea base. Algunas puntuaciones fueron invertidas, de
tal modo que una puntuación superior en los dominios cognitivos implique siempre un mejor
rendimiento neuropsicológico.
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Se realizaron análisis de tipo moderacional, en el que se establecieron como variables
independientes o predictivas las medidas cognitivas; como variable dependiente la medida de
insight; y como variables moderadoras las medidas de reserva cognitiva. Una variable
moderadora es aquella que afecta a la dirección y/o a la fuerza de la relación entre una variable
independiente o predictora y una variable dependiente (68).
Siguiendo las recomendaciones de Frazier (69) y de Baron y Kenny (68), se llevaron a cabo una
serie de regresiones múltiples jerárquicas para comprobar si la reserva cognitiva ejerce un papel
moderador entre la cognición y el insight. Los predictores se centraron para maximizar la
interpretabilidad y para minimizar los problemas potenciales con la multicolinealidad (70).
En el primer paso, la cognición y la reserva cognitiva se introdujeron como predictores. En el
segundo paso, se introdujo como predictor el término multiplicativo que representa la
interacción entre la cognición y la reserva cognitiva.
Resultados
Atención (AT)
No se hallaron resultados significativos para los modelos que incluían el factor de reserva
cognitiva como variable moderadora en la relación entre AT e insight. En la exploración del
modelo a partir de las medidas de reserva cognitiva (vocabulario y nivel educativo), únicamente
se obtuvieron resultados significativos con la medida vocabulario e insight a nivel basal.
Tras los análisis de la medida Vocabulario como variable moderadora en la relación entre el
factor AT y el insight, los resultados demuestran que el modelo explicó el 44.5% de la varianza a
nivel basal, y el 34,9% de la varianza a los dos años, siendo el término de interacción
significativo (= -.924; = -.771; p < .05) para ambas (Tablas 1 y 2).
Con el objetivo de ilustrar esta interacción, estos resultados se muestran en la Figura 1. Se puede
observar el impacto de la atención sobre el insight a nivel basal fue mayor en aquellos pacientes
con menores puntuaciones en vocabulario. Es decir, los pacientes con mejor atención pueden
tener un peor insight, si adicionalmente presentan un peor rendimiento en vocabulario.
Aunque, como se puede observar, las puntuaciones en vocabulario no afectan con la misma
intensidad a la relación entre atención e insight de aquellos pacientes que obtuvieron
puntuaciones bajas en atención. A los dos años (Figura 2), el patrón de relación de la AT y el
insight bajo la moderación de la RC es similar al del momento basal.
Memoria de trabajo (MT)
La relación entre el factor de MT e insight no se vio moderada, de manera significativa, por la
RC como factor.
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En la exploración del modelo, a partir de las medidas de reserva cognitiva (vocabulario y nivel
educativo), y de las medidas de MT (dígitos inversos y Letras y números), sólo se obtuvieron
resultados marginalmente significativos para las medidas de insight longitudinal.
Al analizar la relación entre el factor de MT e insight, incluyendo el nivel educativo como
variable moderadora, los resultados demuestran que el modelo explicó el 20,4% de la varianza a
los dos años de seguimiento (Tabla 3), siendo el término de interacción marginalmente
significativo (= -.358; p = .058). Al estudiar la relación entre Dígitos Inversos e insight,
incluyendo la RC como variable moderadora, los resultados demuestran que el modelo explicó el
18.2% de la varianza a los dos años de seguimiento (Tabla 4), siendo el término de interacción
significativo (= -.403; p = .026). De la misma manera sucede con la relación entre Dígitos
Inversos e insight, incluyendo el Nivel Educacional como variable moderadora, en la que los
resultados demuestran que el modelo explicó el 19,6% de la varianza a los dos años de
seguimiento (Tabla 5), siendo el término de interacción significativo (= -.422; p = .021).
Tal como se muestra en la Figura 2, podemos observar cómo los 3 modelos hallados siguen un
mismo perfil. Vemos como, el impacto de la MT sobre el insight es mayor si el nivel educativo
menor. Dicho de otro modo, los pacientes con un mejor rendimiento en MT puede ver
empeorado su insight si además su RC es menor.
Funciones ejecutivas (FFEE)
En el estudio de la RC como variable moderadora en la relación entre el factor FFEE e
insight, los resultados muestran que el modelo explicó un 31.2% de la varianza a nivel basal
(Tabla 6), siendo el término de interacción significativo ( = -.430; p = .034). No se hallaron
resultados significativos a los dos años de seguimiento. Encontramos resultados similares en la
relación entre FFEE e insight, incluyendo el Nivel Educativo como moderadora, lo que explica
un 34.3% de la varianza (Tabla 7), con término de interacción significativo ( = -.490; p = .012).
Y también en la relación entre EP e insight, incluyendo la RC como moderadora, lo que explica
un 33,3% de la varianza (Tabla 8), con término de interacción significativo ( = .352; p =.,024).
El impacto de las FFEE sobre el insight a nivel basal es mayor cuando la reserva
cognitiva es menor, esta idea se transmite de manera gráfica en la figura 3. Estos datos indican
que, los pacientes con mayor déficit en FFEE pueden ver empeorado su insight a nivel basal si,
además, tienen una baja reserva cognitiva.
Conclusiones
La relación entre cognición e insight no puede intentar entenderse de una manera lineal y
aislada. Es necesaria una visión más amplia que tenga en cuenta la influencia en esta relación de
otras variables, y, contar con la posibilidad de variabilidades a lo largo del tiempo,
correspondiendo a los cambios en la evolución de la enfermedad. Estas consideraciones
explicarían parte de los resultados contradictorios que se han obtenido hasta el momento en la
relación de la cognición con el insight.
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En el caso del estudio presente, la falta de resultados consistentes puede estar relacionada con la
reducida muestra. Esto son los resultados preliminares, es necesario ampliar la muestra para
aclarar todas las correlaciones marginales. Además, serían necesarios más estudios que
confirmen nuestros hallazgos.
En el caso concreto de los resultados en funciones ejecutivas se observa una relación entre éstas
y el insight, que no se aprecia en una relación lineal simple. Es la introducción de la reserva
cognitiva lo que nos permite ver cómo se relacionan estas variables. El hecho de que no se
encuentren relaciones significativas a los dos años de seguimiento no coincide con los resultados
de un estudio muy reciente que sí encuentra dicha relación, pero dentro de un modelo
multidimensional que también tiene en cuenta otras variables como síntomas depresivos,
coeficiente intelectual, tiempo de psicosis sin tratamiento, un ajuste pre mórbida en la infancia
pobre, pero no incluyen la reserva cognitiva (71). En cambio, Goodman encontró en una muestra
de pacientes crónicos una relación entre el deterioro cognitivo general y el insight, pero no
específicamente con las funciones ejecutivas (72). Más acorde con nuestros resultados. A pesar
de ello, es posible que con el progreso del estudio los futuros análisis nos muestren de manera
más fiable cómo se relacionan estas variables.
Los resultados en atención y memoria puede que sean escasos aunque destaca su
homogeneidad, lo que de alguna manera dan fuerza a los hallazgos. Y apoyan la idea de que la
introducción de la reserva cognitiva en la relación de estas con el insight ayuda a definir mejor
esta relación, y puede explicar la disparidad de resultados obtenidos hasta el momento.
Conocer cómo la cognición explica el insight es relevante no sólo en el inicio de la enfermedad,
sino también a lo largo de la misma, y así poder definir cuál es el papel de la cognición en el
insight durante todo el proceso de enfermedad. En nuestro estudio observamos una variabilidad
de los resultados a lo largo del tiempo, siendo la atención la única que se mantiene a los dos
años de la enfermedad. En cambio, las funciones ejecutivas sólo obtuvieron resultados
significativos a nivel basal, y la memoria sólo obtuvo resultados significativos a nivel
longitudinal. Tal como plantea Carroll (73) varios mecanismos etiológicos pueden estar
interviniendo en el insight, y que según el momento de la enfermedad éstos pueden cambiar.
Estos resultados sugieren que el insight tiene una base orgánica, y es posible que si son
replicados y confirmados en otros estudios podamos llegar a considerar la RC como la variable
que está jugando un papel importante en esa relación cuyos resultados no han sido consistentes
hasta la fecha.
Los resultados de este estudio nos dan una idea de la complejidad del concepto de insight, y la
necesidad de plantear modelos más complejos para abarcar su multidimensionalidad.
Precisamente ese carácter multidimensional puede haber sido el causante de los resultados
contradictorios que han sido publicados en los estudios sobre el tema. No debemos olvidar
tampoco la posible influencia sobre los resultados de algunas limitaciones metodológicas
presentes en algunos estudios, como el uso de medidas limitadas para la evaluación del insight
(74), el diseño transversal de los estudios (49), los tamaños limitados de la muestra (47) o su
heterogeneidad con otras enfermedades (74). Lo que puede que hayamos estado obteniendo en
los estudios sobre insight puede que se haya visto sesgado, primero por los problemas
metodológicos, y en segundo lugar por la propia complejidad del constructo, que necesita de
análisis no tan simples para su adecuada definición o explicación.
El abordaje actual de la etiología del insight se está realizando, desde hace unos años, de una
manera multidimensional, publicándose numerosos artículos que incluyen en un mismo modelo
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explicativo tanto variables cognitivas como variables clínicas (71), estilo atribucional (75), otros
tipos de insight como el cognitivo (76), entre otras. Una limitación del presente estudio es el
abordaje único de los aspectos neuropsicológicos relacionados con el insight, aunque esta
limitación se ve compensada por la posible aportación de la reserva cognitiva en el papel que
juegan las variables cognitivas en el modelo explicativo del insight. Es decir, una relación clara
entre la cognición e insight, permitirá poder incluir de manera más precisa esta variable en el
modelo general, lo que posiblemente aumentaría el poder explicativo del modelo.
Figura 1. Vocabulario como variable moderadora en la relación entre atención e insight basal.
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http://hdl.handle.net/10401/4358
Figura 2. Vocabulario como variable moderadora en la relación entre atención e insight
longitudinal.
Figura 3. RC como variable moderadora en la relación entre FFEE e insight basal.
12
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Figura 4. Nivel educativo como variable moderadora en la relación entre MT e insight
Longitudinal
Tabla 1.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos
vocabulario, del Insight basal.
para las variables predictoras, AT y
Variable
B
t
p
AT
-.389
-.311
-1.707
.103
Vocabulario
-2.132
-1.006
-3.775
.001
ATxVocabulario
-.593
-.924
-3.287
.004
R2
.445
AT=Atención.
13
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Tabla 2.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos
vocabulario, del Insight longitudinal.
para las variables predictoras, AT y
Variable
B
t
p
AT
-.602
-.542
-2.745
.012
Vocabulario
-1.039
-.552
-1.912
.070
ATxVocabulario
-.440
-.771
-2.533
.020
R2
.349
AT=Atención.
Tabla 3.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, MT y NE, del
Insight longitudinal.
Variable
B
t
p
MT
-.642
-.229
-1.636
.107
NE
-1.265
-.457
-2.203
.032
MTxNE
-.690
-.358
-1.936
.058*
R2
.204
MT=Memoria de Trabajo; NE=Nivel Educativo. * marginalmente significativo
Tabla 4.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, DI y RC, del
Insight longitudinal.
Variable
B
t
p
DI
-.772
-.250
-1.968
.053
RC
-1.093
-.385
-2.022
.047
DIxRC
-.887
-.403
-2.284
.026
R2
.182
DI=Dígitos Inversos; RC=Reserva Cognitiva.
14
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Tabla 5.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, DI y NE, del
Insight longitudinal.
Variable
B
t
p
DI
-.684
-.221
-1.809
.075
NE
-1.143
-.474
-2.502
.015
DIxNE
-.821
-.422
-2.362
.021
R2
.196
DI=Dígitos Inversos; NE=Nivel Educativo.
Tabla 6.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, FFEE y RC, del
Insight basal.
Variable
B
t
p
FFEE
.054
.036
.239
.812
RC
-1.941
-.783
-4.275
.000
FFEExRC
-.572
-.430
-2.186
.034
R2
.312
FFEE=Funciones Ejecutivas; RC=Reserva Cognitiva.
Tabla 7.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, FFEE y NE, del
Insight basal.
Variable
B
t
p
FFEE
-.069
-.044
-.310
.758
NE
-1.800
-.802
-4.684
.000
FFEExNE
-.574
-.490
-2.615
.012
R2
.343
FFEE=Funciones Ejecutivas; NE=Nivel Educativo.
15
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Tabla 8.
Resumen de los análisis de regresión jerárquicos para las variables predictoras, EP y RC, del
Insight basal.
Variable
B
t
p
EP
.012
.011
.069
.954
RC
-1.361
-.549
-4.067
.000
EPxRC
.825
.352
2.342
.024
R2
.333
EP=Errores Perseverativos; RC=Reserva Cognitiva.
16
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
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20
García A. Psiquiatria.com. 2011; 15:38.
http://hdl.handle.net/10401/4358
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García A, Peña J, Ojeda N, Segarra R, Eguíluz JI, Bengoetxea E, Gutiérrez M. ¿En qué medida
los aspectos neuropsicológicos nos ayudan a comprender el insight en psicosis?. Psiquiatria.com
[Internet]. 2011 [citado 12 Sep 2011];15:38. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4358
21
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