Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 1 - Abril 2011
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Luis Ylla (Catedrático jubilado de psiquiatría de la Universidad del País Vasco Eusko Herriko
Unibertsitatea)
13438@terra.es
RESUMEN
Las representaciones cognitivas de la enfermedad organizan las estrategias y respuestas emocionales a
la enfermedad en un proceso. Psicodinámicamente es frecuente el principio de la substitución psíquica
que implica una función psicoprotésica del Yo. Siempre quedan en una cierta medida unos componentes
de los afectos bajo forma corporal. El autor describe estos mecanismos psicodinámicos en los pacientes
crónicos.
Palabras clave: Representaciones cognitivas. Pacientes crónicos.
SUMMARY
The cognitive representations of the illness organise the emotional strategies and responses to the
illness in a process. Psycho-dynamically speaking, the principle of the psychic substitution is frequent
which implies a psycho-prosthetic function of the ego. There always remains to a greater or lesser
extent certain components of the affections in corporal form. The author describes these psychodynamic mechanisms in chronic patients.
Key words: Cognitive representations. Chronic patients.
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
-1-
Enfermedades crónicas
Las representaciones cognitivas de la enfermedad organizan las estrategias y respuestas emocionales a
la enfermedad en un proceso paralelo que retroalimenta la influencia del modelo sobre la propia
enfermedad del paciente, por ejemplo, una paciente que cree que su hipertensión se debe al estrés del
trabajo y pide la baja por enfermedad, puede comprobar que apartarse del trabajo no le mejora la
tensión arterial.
El soporte social y de la pareja juega un importante papel en la adaptación a la enfermedad crónica. Un
buen soporte social mejora el desenlace de la enfermedad y la adaptación psicológica a muchas
enfermedades y muy especialmente en personas mayores. También está asociado el soporte social a un
mejor control de la diabetes, del cáncer de mama y de las enfermedades cardíacas. Sin embargo hay
que tener cuidado de que el soporte no llegue a ser intrusivo. Los procesos mediante los cuales el
soporte social mejora cuanto hemos ducho es aún desconocido. Parece que la percepción del paciente
sobre qué cosas son positivas está influido por el papel social del proveedor de ese soporte. La estima y
el soporte emocional se perciben como más eficaces cuando viene del cónyuge o de la familia. Se ha
visto que los beneficios del soporte social no tienen porqué derivarse necesariamente de sus aspectos
positivos sino más bien de la ausencia de relaciones conflictivas que interfieran en el éxito de la función.
También se ha visto que ciertas variables influyen en los procesos de afrontamiento en determinados
pacientes: por ejemplo, la edad de la persona, su trasfondo educacional, rasgos de personalidad tales
como optimismo, etcétera. También son importantes ciertos aspectos de la enfermedad como es la
sintomatología, las características físicas, etc.
Los ajustes requeridos tras un diagnóstico de enfermedad crónica generalmente incluyen pérdidas de
función. El diagnóstico les confronta a estos pacientes con un inexorable cambio y la integridad de sus
funciones se ve limitada en mayor o menor medida.
La rapidez con la que cada uno de estos enfermos se enfrenta a sus limitaciones depende mucho de la
enfermedad en cuestión de manera que por ejemplo, ante un infarto de miocardio la asunción de lo que
le pasa es repentina pero lo que hay es una artritis el paciente va asumiendo poco a poco su
enfermedad mucho antes de que se haga el diagnóstico. La dialéctica con una enfermedad crónica
implica el aprendizaje a llevar un estilo de vida diferente y a mantener una relación sui generis con
todos aquellos que le cuidan, desde el médico hasta los familiares cercanos. En algunos casos no solo
con personas sino con la monitorización de sus funciones corporales como ocurre por ejemplo en los
diabéticos si no quieren tener crisis "quo vitaem" gravísimas.
En relación a sus médicos, los enfermos crónicos han de establecer una relación continuada de
colaboración y discusión de las tareas, crisis y eventos de su vida que le afecten de alguna manera a la
enfermedad y a su evolución y también respecto al tratamiento ya que este a veces habrá de ser difícil
de llevar, tendrá frecuentemente efectos secundarios indeseables y quizá otras medicaciones más, o
quizá menos por lo que hay que ir hablándolo con sus médicos, forma de hacer vacaciones situaciones
beneficiosas o lo contrario, etc. O sea, la relación con los médicos tiene unas características de
horizontalidad (amicitia que decía Laín Entralgo) que no tiene las enfermedades agudas, cuyos contactos
con los médicos son puntuales, ni con los cirujanos cuyo tipo de contacto es vertical, es decir, como una
madre con su hijo pequeño al que se le hace todo y comparativamente poca colaboración requiere del
paciente en el acto médico quirúrgico, en el quirófano.
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-2-
Enfermedades crónicas
Estas enfermedades crónicas (y casi prescindo ahora de las enfermedades crónicas psiquiátricas, no
porque no ocurra también e incluso incrementadamente cuanto estoy diciendo, sino porque este
párrafo va dedicado a todas las enfermedades corporales en general) provocan un aumento de
sentimientos y emociones negativas, muy especialmente de tipo depresivo y con riesgos de suicidio. Las
restricciones sociales a que se ven sometidos y de actividades hasta entonces placenteras, generan unas
demandas emocionales de integración a veces mal entendidas por la sociedad o por los mismos
familiares. El afrontamiento (doping) de estas situaciones estresantes de modo sostenido incluye
factores cognitivos, conductuales y emocionales. Es fácil darse cuenta de que el rol del paciente, tanto
para la familia como para la sociedad cambia, más o menos, pero siempre, y si al enfermo este cambio
le cuesta asumirlo, a la familia, a los amigos y a la sociedad en general, casi más aún. Las familias deben
de colaborar en este proceso de afrontamiento de la nueva, pero en adelante continuada, situación del
paciente y empezar ellos mismos por afrontarla de forma útil para ellos y para el paciente. Por ejemplo,
ayudarle a que tome el tratamiento que prescriba el médico de forma adecuada, no desvalorizándolo,
diciendo: "Bah, déjalo que no te hace nada, ¿Para qué vas a tomarlo?" o "Bah, no te preocupes ni te
tomes tan al pie de la letra lo que te dice el médico, seguro que puedes beber un poco en las comidas).
De esta forma le harían un flaco favor al enfermo y a si mismos.
De la misma manera que no deben los familiares o amigos de estorbar o torpedear el tratamiento
prescrito al paciente ni hacer cosas que le perjudiquen como por ejemplo fumar estando el enfermo
presente cuando tiene una bronquitis crónica... tampoco deben de sobreprotegerle, vg, cuando la
enfermedad limita movimientos o tareas del paciente y este ha de andar con muletas, en silla de ruedas
o cualquier otra situación protésica o similar, los familiares no deben tampoco hacerle lo que el paciente
pueda hacer por sí mismo sin ayuda: ésta deberá de ser la mínima necesaria.
El factor cognitivo anteriormente mencionado es el primero que hay que atender: por ejemplo, el
paciente debe de estar informado adecuadamente de lo que es su enfermedad, de sus causas en la
medida que se sepan, de cómo puede evolucionar y de lo que es conveniente o no para su mejoría y
porqué. Si esto lo entiende el enfermo, es decir, si tiene una representación cognitiva realista de su
enfermedad que dirija sus estrategias de afrontamiento y respuestas emocionales, tendrá también un
"feed back" que influirá en la evolución de su propia enfermedad, pues dicha representación mental
funciona críticamente respecto a su conducta a veces generadora o facilitadora de la enfermedad en
cuestión.
SOBRE EL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
1. INTRODUCCIÓN EL DOLOR ¿TIENE HISTORIA?
Desde el punto de vista filogenético la sensibilidad para estímulos perjudiciales dolorosos es antiquísima
de lo que hay indicios en muchos organismos hallados. Desde el punto de vista ontogético el dolor
pertenece a las experiencias más antiguas y frecuentes del individuo. Por lo tanto sería de esperar que
también las ciencias y en general las formas de tratarlo se hubiesen ya desarrollado coherentemente
con todo el tiempo que la especie humana ha tenido que luchar con tan desagradable experiencia y sin
embargo no es así, se puede decir que hasta hace relativamente poco tiempo, visto desde el punto de
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-3-
Enfermedades crónicas
vista de la historia, no han empezado a aclararse las diversas cuestiones al respecto ni a desarrollarse
tratamientos que pueda llamárseles realmente eficaces. Incluso hoy en día todavía hay muchas
contradicciones en la forma de ver el problema.
El dolor se define por la Internacional Association for the study of pain (IASP) como: "Una sensación y
experiencia emocional desagradable que está ligada a un daño actual o potencial de los tejidos o que se
describe en términos que hacen referencia tal daño o perjuicio" (Sternbach 1978). Esta definición hace
referencia a aspectos emocionales del acontecer doloroso con lo que los distingue de los procesos
perceptivos (táctiles, visuales, etc.) que no necesariamente contienen componentes reactivos
emocionales.
Así pues, el dolor es dolor incluso aunque no se puede identificar ninguna condición orgánica
desencadenante y la definición esta abierta a modelos complejos multifactoriales de la génesis del
dolor. Esto es lo que hace no solo posible sino importante que se incluyan en el estudio e investigación
del dolor, aquellos que son puramente psicológicos como por ejemplo el duelo (igual a dolor) por una
pérdida de un ser querido, la morriña o añoranza por separación, etc.
Hay otros problemas de los que no se ocupa la citada definición como son los de la diferencia entre
dolor agudo y dolor crónico, diferencia importante pues el dolor agudo es una experiencia cotidiana
para todos que se liga a determinados estímulos externos como puede ser el fuego, los pinchos de una
rosa o una alambrada, etc. O bien a procesos internos, verbigracia una inflamación, pero siempre
durando desde unos segundos a unos pocos días. Después, hasta os tres meses serían dolores
subagudos y a partir de tres meses, tiempo convencional para tener límites a los que referirnos (hay
autores que prefieren poner este límite a los seis meses), se llama "dolor crónico" para el cual es difícil
establecer factores concretos significativos que estén causando el daño y si se identifican son de muy
difícil arreglo (vg dolores reumáticos, enfermedades degenerativas, etc.).
El dolor agudo se suele acompañar de reacciones vegetativas y de estrés como por ejemplo una subida
de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca. En los dolores crónicos más bien suele producirse una
tensión o contractura muscular generalizada. El dolor agudo tiene prácticamente siempre una función
clara de aviso de que algo no funciona bien en la economía, siendo fácil casi siempre detectar la causa;
puede generarse reacciones reflejas defensivas, por ejemplo retirar la mano del fuego si nos hemos
quemado un instante, cosas estas que en dolor crónico no son así, como tampoco se da la valoración
cognitivo emocional de banalidad que damos al dolor agudo incluso aunque sea intenso. Los médicos
también valoran de modo muy diferentemente os dolores crónicos ante los cuales se sienten desvalidos
terapéuticamente como los pacientes y con sensación de frustración al no poder ayudar como quisieran
al enfermo, el cual, frecuentemente va visitando enfermos nuevos al ver fracasada su demanda de
ayuda, convirtiéndose en una persona pasiva, depresiva, reivindicativa e inflexible, llegando a cometer
fallos cognitivos como el de la sobregeneralización, catastrofismo, abstracción selectiva o
personalización. Sus médicos suelen acabar pensando que sus quejas son psicogenéticas y acaban
mandándoles al psiquiatra, esperando que éste desenmascare la simulación del "supuesto doliente" o
su hipocondría.
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-4-
Enfermedades crónicas
CASO A
Paciente de 58 años con hijos mayores y con una profesión liberal con una historia patográfica de muy
poco interés, comienza a tener un dolor hemifacial derecho que le coge parte del cuello y la parte
homónima del cráneo. Acude al dentista quien le dice que tiene una muela del maxilar superior
derecho, que estaba empastada en mal estado en la parte más terminal y superior de los conductos
pulpares, aconsejando extraerla. Efectivamente, así se hizo asumiendo el paciente la responsabilidad,
pues además al ser la última muela no cumplía casi función alguna. Pero el dolor no se quito, y sólo
cuando pasaron un par de meses, poco a poco fue pasando a ser un dolor esporádico, y especialmente
cuando tomaba vinos blancos o cerveza, teniendo lugar de forma inmediata al tragar y ocurriendo
menos con el vino tinto o con aguardientes pero nunca con cosas frías como agua o helados. El
comienzo siempre era a nivel de done había estado la muela extraída, con una sensación de
microchoque eléctrico que se extendía inmediatamente al resto de la cara y cabeza del mismo modo
como hemos dicho. El dolor se quitaba con una aspirina vulgar pero en ocasiones con un solo sorbo de
las bebidas citadas, lo pasaba muy mal en la comida. Algunas veces pero no siempre, le lloraba un poco
el ojo del mismo lado. El dentista pensaba si sería un dolor reflejo pues no se veía nada en las
radiografías.
Siguió paliando como podía tales dolores, que acabaron produciendose también al toser o al reír con
ganas. Nunca fueron dolores pulsátiles ni a nivel temporal ni en otras regiones pero el dolor a lo largo
del tiempo se fue haciendo más frecuente de forma que a veces comenzaba "sin disparador aparente",
durándole horas o minutos y siempre pasándose con cualquier antálgico, pero a veces tenía que tomar
dos aspirinas porque una era insuficiente, sobretodo cuando se desencadenaba con el citado alcohol.
Se le llegó a hacer tomografías que solo detectaron un pequeño granuloma apical inofensivo
inmediatamente debajo del seno correspondiente que tenía engrosamientos de la mucosa "inocentes"
de causa alérgica según explicación del otorrinolaringólogo. Por si acaso se le operó y quitó el
granuloma pero el dolor continuó igual. Otros antiinflamatorios aparte de la aspirina también eran
eficaces aunque el paciente no tomaba muchas veces medicación alguna porque le parecía que era
mejor aguantar el dolor cuando podía que tomar "potingues".
Los dolores continuaron en las condiciones antedichas oscilando de forma que a temporadas se hacían
peores, más intensos y otras veces durante meses se suavizaban sin poder correlacionar estos cambios
con nada. Era un paciente que normalmente desde niño dormía pocas horas (unas seis durante
veinticuatro horas) lo que ya indica que había una simpáticotonía y de hecho unos años más tarde fue
desarrollando una hipertensión arterial, aunque siempre la mantenía bien controlada.
El paciente aprendió a vivir y a trabajar con el dolor, siempre tomando la menor medicación posible,
pero frecuentemente estaba irritable y de mal humor, pues durante temporadas el dolor era casi
constante y otras, al contrario, mejoraba, y ni el alcohol provocaba el dolor al menos tan
inmediatamente.
Las temporadas que iba mal se le desencadenaba un dolor muy lancinante con la simple masticación
sobretodo de cosas tales como almendras o frutos secos y las dosis de antálgicos tenían que ser más
altas para calmarle. Médicos y familia se empeñaban en achacar el dolor al frío de las bebidas pero
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-5-
Enfermedades crónicas
jamás se le desencadenó metiéndose cubitos de hielo en la boca. Vivía con el temor de que cualquier
cosa desencadenase el dolor que realmente le desencajaba. Le vio un buen neurólogo quien le
prescribió una resonancia magnética de la cabeza que según sus propias palabras no tenía el más
mínimo signo de patología a la que se pudiera achacar el dolor. Tampoco un buen internista logró
avanzar más en el diagnóstico causal.
Sin embargo, con los años (había pasado ya once años desde el comienzo del dolor) se fue
amortiguando y según las noticias en el día en que escribo esto apenas le molesta ya y no tiene más
problemas con el dolor.
Este caso o he expuesto como ejemplo de lo difícil y complicado que resulta en las neuralgias crónicas
(éste es un buen ejemplo de "neuralgia del trigémino") averiguar la causa y por lo tanto poner un
tratamiento etiológico. Esto hace que muchos de estos pacientes acaban cogiendo una adicción a los
antálgicos y que tengan un sufrimiento constante a veces muy intenso y tan difícil de soportar que
algunos acaban quitándose la vida.
También, se ve cómo, lo que parece en principio que es la causa, luego pierde importancia e incluso deja
de tener un papel en la neuralgia, la cual se independiza y sigue su curso impredeciblemente. Se ve
también cómo se aprende a vivir con el dolor y debiendo ser muy prudente en la toma de medicaciones.
2. ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS DEL DOLOR. EL DOLOR ¿TIENE UNA BASE FISIOLÓGICA O SOLO
PSICOLOGICA?
La sensibilidad dolorosa como cualquier otra (táctil, visual, auditiva, etc) existe gracias a que unos cables
llamados nervios, que son prolongaciones más o menos gruesas de las neuronas, dependiendo de su
localización y función y más largos o más cortos dependiendo también de lo dicho, están preparados
para codificar bioeléctricamente estímulos específicos para cada tipo de neuronas, estímulos de presión
sobre la piel (táctiles) o luminosos (visuales) o sonoros (auditivos), etc. Esa microcorriente eléctrica
generada llamada despolarización, recorra todo el cordón o fibra nerviosa (al igual que un estímulo
telefónico en la telefonía fija) hasta contactar con la neurona siguiente y ésta a su vez con la siguiente y
llegar así a determinadas zonas cerebrales en las zonas laterales del cerebro. Por ejemplo, si yo toco una
zona determinada de mi piel con mi dedo índice de la mano, comprimo aunque solo sea levemente esa
pequeña zona de mi piel, unas terminaciones de las fibras nerviosas de la zona se estimulan y se genera
una microcorriente eléctrica que recorre el nervio hasta la siguiente conexión con la neurona sucesiva y
mediante un complicado proceso neuroquímico la corriente nerviosa para a la fibra de la neurona que
toma el relevo de dicha corriente. Por fin llega al cerebro (en este caso habiendo cruzado al lado
opuesto) en donde hay una recodificación para guardar en zonas de memoria el estímulo en cuestión.
Los estímulos pueden ser mecánicos (vg. El tacto simplemente), químicos térmicos el frío intenso y el
calor intensos pueden por sí solos provocar el dolor-, etc. Para provocar dolor hace falta muchas veces
más energía que para producir la sensación normal de tacto, calor, etc. Lo que sí parece es que todo
estímulo doloroso daña el tejido "in situ" de forma reversible. Todo aumento suficientemente rápido de
la membrana celular para los iones puede dar lugar a una excitación durante fracciones de segundo. La
excitación prolongada es una serie temporalmente dilatada de excitaciones singulares sucesivas.
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-6-
Enfermedades crónicas
La velocidad a la que las fibras nerviosas transmiten la sensación recibida es diversa según el tipo e
fibras que sean. El dolor rápido se siente 0,1 segundos después de la estimulación, el lento 1 segundo o
más tras la estimulación. Esto dicho en términos sumamente simplificados pero no por eso menos
cierto.
Las personas reaccionan muy diversamente ante el dolor, a unos el mismo dolor les afecta más y a otros
menos, aunque en realidad no hay dos dolores iguales. Hay mecanismos internos en el Sistema Nervioso
Central que suprimen o suavizan el dolor. Hay tres sistemas de supresión del dolor de los que uno
contacta directamente con las fibras que transmiten el dolor, llamándose su funcionamiento
"despolarización eferente primaria" o "inhibición presináptica" que interrumpe el "tren" de
despolarizaciones procedente de las zonas periféricas que recoge los estímulos. Algunos tipos de
estimulación táctil bloquean a las fibras que llevan el dolor (en lo que se basa la acupuntura). Por otra
parte, también hay un dolor referido procedente de vísceras lo que se debe a que esas fibras son de
neurona que también reciben impulsos aferentes (receptores) de otras zonas, por ejemplo, de la piel,
que no tiene nada que ver con la parte estimulada. Es lo que pasa con el dolor de un infarto cardíaco
que se refiere, sin embargo, al hombro, brazo izquierdo y mandíbula.
Hay dolores que no se producen por estimulación externa sino por las propias vísceras u órganos
cuando hay una lesión de los tejidos o una irritación, supresión o insuficiencia de irrigación sanguínea, y
por lo tanto de oxígeno, produciéndose a veces una hiperalgesia (dolor excesivo o muy intenso).
3. LOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL DOLOR
Cuando decimos "dolor" expresamos diversos tipos de vivencias anímicas que van desde la simple
sensación hasta sentimientos varios. Lingüísticamente casi todos los idiomas que manejamos del tronco
indoeuropeo atestiguan esta diversidad con el significado de las palabras utilizadas. Por ejemplo, la
etimología de la palabra de alto alemán moderno (hochdeutsch) que significa dolor "schmerz" se deriva
de la raíz indogermánica "smerd", significa punzar, morder, y muestra esta diversidad que
mencionamos. Análoga situación vemos en la palabra "pain" derivada del latin poena (castigo) y
utilizada en inglés para la palabra "dolor". La psicología moderna sigue la ruta del lenguaje con este
concepto ofreciendo matices diversos aunque con la misma palabra. Cuando se tiene una gripe y uno se
siente como apaleado y dolorido, obviamente, se trata de una situación somática pero sin estar
localizada. Muy diferente es cuando nos referimos al dolor (duelo) que nos produce la pérdida de una
persona querida. Exactamente como cuando utilizamos el análisis de una palabra en la lingüística
indogermánica en que podemos ver tres grupos de palabras con la significación dolor. Las significaciones
son: 1ª, dolor anímico; 2ª, dolor en general, especialmente el punzante; 3ª, dolor de herida.
Pradines parte de sus investigaciones sobre la sensibilidad cutánea, y supone que las estimulaciones que
en un estadio temprano de desarrollo despiertan reflejos defensivos inconsciente que se convierten
luego en afecciones dolorosas de la conciencia cuando esta se yergue hasta el nivel de la capacidad
cognoscitiva. El hecho de que en los animales inferiores el dolor no está apenas desarrollado y no se
presenta plenamente sino en los animales superiores que poseen consciencia sirve a Pradines para
apoyar su tesis. Hay pues según esta tesis una estrecha ligazón entre dolor y consciencia.
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-7-
Enfermedades crónicas
La experiencia subjetiva del dolor concierne a la cualidad perceptiva del mismo: 1º, la cualidad sensorial
(es como pinchazos, es lacerante, es un dolor sordo, difusos, cáusticos, profundo, superficial, etc. Éstas
son expresiones diversas de pacientes para describir el dolor que les afecta). 2º, la intensidad (es un
dolor suave, es muy fuerte, etc.) e 3º, la connotación afectiva (es muy desagradable, agonizante o
incluso placentero como por ejemplo el dolor producido por un beso muy fuerte o por cualquier otra
forma de relación sexual en la que un cierto dolor si no pasa de un cierto límite parece que puede ser
aceptado con agrado por la gente).
El componente cognitivo llamado así en su sentido más amplio incluye no solo pensamientos sino
también actitudes y creencias acerca del dolor en tanto en cuanto los mecanismos de valoración
incorporar procesos de atención, percepción y memoria. Parece ser que pensar por ejemplo en
catástrofes graves puede intensificar la experiencia de dolor.
Cuando se habla de la conducta del dolor es un constructo complicado referido a un amplio abanico de
conductas observables como son paravocalizaciones, expresiones faciales inducidas por cambios en la
sensación dolorosa, quejas verbales, cambios posturales, etc. A veces, la cualidad negativa del dolor
induce estados emocionales fuertes y negativos (ansiedad, frustración, depresión, etc.). El contexto
social en el que ocurre el dolor también hay que considerarlo. Y por ejemplo, la edad, sexo del doliente,
características familiares, cultura, etc.
En cuanto a la vivencia del dolor hay que tener en cuenta que todo lo que es patológico, incluido los
dolores, deja una huella en la personalidad aunque sea por corto tiempo pero cuando el dolor es lo
central, no es un síntoma más, sino la misma enfermedad (algias). El dolor está tanto más cercano al Yo
cuando la amenaza vital es mayor incluso aunque esta amenaza se ignore por parte del sujeto en
cuestión: en este sentido, está mucho más cercano al Yo un dolor por infarto de miocardio que un dolor
de muelas. O un dolor de garganta en un cantante está también más cercano al Yo que en un relojero,
pues si pierde la voz se le acabó el sustento ya que no podrá cantar.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, el dolor es una señal de alarma de que algo va mal
corporalmente (equivalente a la angustia en el plano psíquico), tal es así que los médicos evitamos
quitar el dolor en ocasiones en que un analgésico impediría diagnosticar algo más grave como una
perforación intestinal si se produjese.
El dolor, a todo el que lo tiene, sobretodo cuando es crónico, le vuelve egoísta porque la fuerza del
instinto de conservación le hace ocuparse demasiado de sí mismo aunque no se beneficie en nada. Por
eso el dolor hace al hombre más primitivo y con menos inhibición.
El dolor tiene mucho de psicológico y quizá es por eso que dicen que el peor dolor es el que se tiene
(dicho que hace alusión a lo subjetivo que es) y eso permite actuar psicológicamente contra el dolor con
eficacia, a través de la relajación, sugestión e hipnosis de una psicoterapia bien hecha al efecto y si está
indicada: lo que ocurre es que se mitiga la resonancia emocional del dolor ocurriendo algo así como si a
una guitarra se le rellenase la cala de resonancia con alguna substancia como arena o algo así, el sonido
se amortiguaría muy ostensiblemente. Esto es tan eficaz que el cirujano inglés Esdaile ya practicó en el
siglo XIX muchas operaciones quirúrgicas en La India sin anestesia, solo con hipnosis. Hollander en 1932
confirmaba la utilidad de la hipnosis de la relajación como anestesia, lo que no quita que como todo
este método tiene también sus límites que tienen que ver con el tipo de transferencia que el paciente
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-8-
Enfermedades crónicas
tenga con el psiquiatra o el médico. Por eso la personalidad del médico es muy importante y la relación
que tenga el enfermo con él, fundamental.
4. LA INTERPRETACIÓN PSICOANALÍTICA DEL DOLOR. ¿PUEDE APORTAR ALGO EL PSICOANÁLISIS AL
CONOCIMIENTO Y AL TRATAMIENTO DEL DOLOR?
Sus aportaciones no se limitan, a un determinado estadio evolutivo del hombre, sino que pretende dar
una respuesta universalmente válida a la pregunta acerca de la función del dolor en todo el
cumplimiento vital orgánico de la persona.
Partiremos de Sigmund Freud, pues es un hecho que el desarrollo ulterior del psicoanálisis, a pesar de
todas sus modificaciones y ramificaciones, se mantiene siempre sobre esa posición fundamental del
fundador: el dolor es, según Freud, señal de que algo no funciona bien en el aparato psíquico. La
vivencia dolorosa, como reacción del individuo al estímulo, se explica también por la "libido". La
atención del sujeto es atraída por el órgano que duele, y esta autoobservación se interpreta como
"ocupación muy narcisista de la parte del cuerpo que duele, ocupación que aumenta constantemente y
tiene, por así decirlo, un efecto vaciador del "Yo". El hecho de que la sensación de dolor puede dar lugar
a una disminución de la energía psíquica total, se explica por la circunstancia de que las energías de
todas las demás funciones se concentran unilateralmente sobre el punto o lugar doloroso; para decirlo
en la terminología del psicoanálisis: se produce "una extraordinaria ocupación de la zona dolorosa, en
beneficio de la cual se empobrecen todos los demás sistemas psíquicos, con lo que tiene lugar una
amplia paralización o disminución al menos de los demás rendimientos psíquicos".
La acción de las fuerzas inconscientes en la vida psíquica, siempre subrayada por el psicoanálisis, se da
también en el dolor. Hay muchos ejemplos convincentes de que el dolor, siempre que no llegue a
paralizar con su intensidad todas las vivencias anímicas, tiene por el contrario el efecto de hacer más
conscientes y más agudos el percibir sensorial y el pensamiento.
En general, las observaciones del psicoanálisis se orientan más a los estados psicógenos de dolor que a
los somáticos. La aplicación de sus doctrinas a la psicoterapia de las enfermedades neuróticas hace más
comprensible esa orientación. Por lo mismo, ha estudiado cuidadosamente el psicoanálisis la vivencia
psicológica del dolor, se trata de los estados comúnmente llamados masoquismo y sadismo. La persona
que toca un objeto que quema retira inmediatamente la mano; pero la rapidez de su movimiento no
impide sino que siga produciéndose el dolor, no que se haya producido. Desde este punto de vista, el
dolor es pues siempre retraso de la defensa, momentánea impotencia del ser vivo ante una fuerza
contraria que penetra con violencia en su situación vital, provoca una perturbación de la misma y
amenaza con lesionarla... Por eso, toda perduración del estado de un dolor tiene una componente de
impotencia, la cual aumenta a medida que, permaneciendo constante la influencia perturbadora, va
pasando el tiempo sin que sea posible la huida ante el dolor o la lucha contra él. La perversión consiste
en hallar placer en esa impotencia, en que el dolor se haga placer, y ello en las dos formas pasiva
(masoquista) y activa (sádica): "Como todo "masoquismo", la tendencia perversa al dolor consiste en un
apasionado deseo de humillación de la propia persona". Por el contrario, la conducta sádica, en la que
se manifiesta la tendencia activa al dolor, apunta a una "humillación de la existencia ajena mediante el
dolor infligido". Es indiscutible que el psicoanálisis ha dado valiosos impulsos a esas investigaciones
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-9-
Enfermedades crónicas
psicopatológicas, así como que ha tenido el mérito de llamar insistentemente la atención sobre las
fuerzas inconscientes del alma.
Sin duda alguna, una de las posibles causas de los dolores sobre todo crónicos es la psicogenética. Desde
este punto de vista psicodinámico, cuando tal ocurre, la forma más sencilla de explicarlo es la que Freud
explicó: la "conversión" (1924), de la que puso un ejemplo de una paciente que desarrolló un estado de
astasia abasia y dolor. Sus alumnos en principio no dieron importancia a esta cuestión y hasta los años
30 no cobró interés el tema en el mundo psicoanalítico. Fue Paul Schilder en 1931 quien vio una relación
entre un ambiente adverso en la infancia y una posterior enfermedad neurálgica. Pero, quien dio un
empujón mayor a la comprensión psicodinámica del dolor fue Engel (1959) y llegó a hablar de una
personalidad angiofílica, observando que muchas personas llaman la atención por utilizar el dolor como
regulador psíquico de forma mucho más acentuada que otras, independientemente de que el origen del
dolor esté en estímulos periféricos o no. Suelen tener características como las siguientes: 1º, dan
señales de tener sentimientos de culpa conscientes o no para los que el dolor es una penitencia
neutralizadora. 2º, un trasfondo de historia vital predisponerte a padecer dolores. 3º, una larga historia
d sufrimientos e intolerancia al éxito y tendencia a provocas una larga lista de heridas, operaciones y
tratamientos, si puede ser cruentos. 4º, necesidades agresivas fuertemente reprimidas. 5º, tendencia a
una sexualidad sadomasoquista, etc. Siendo lo fundamental de la tesis de Engel, que hay que abordar el
dolor como un fenómeno psicológico, incluso cuando se desarrolla a partir de una sensación fisiológica,
ya que ningún dolor se puede dar sin una participación de los centros superiores del Sistema Nervioso
Central.
5. ¿CUAL ES LA PSICODINAMIA DEL DOLOR?
Psicodinámicamente, es frecuente el principio de la substitución psíquica que implica una función
psicoprotésica del Yo, que se da como mecanismo narcisista. También está el principio de la descarga
del conflicto a través del lenguaje corporal simbólico, en parte con el formato histérico. El principio de la
transformación primaria del afecto en estado de tensión corporal, lo que incluye al Sistema Nervioso
Vegetativo y como consecuencia puede desarrollarse dolor y lesiones de órganos diversos, como
consecuencia de la contractura muscular inmediata.
El primero de los psicodinamismos mencionados intenta la disminución o limitación de una crisis
subjetiva existencial del sentimiento de sí mismo (crisis narcisista) a través de síntomas o conductas que
sustituyen las deficiencias (psicoprótesis) percibidas. Se trata pues de mantener las funciones psíquicas
primarias más que de otra cosa, impidiendo así un hundimiento psíquico.
Para entender cómo el estado de tensión vegetativa puede generar dolor, hay que saber que en
desarrollo psicológico todos los afectos comienzan como vivencia corporal y en el curso de la evolución
hacia la adultez tiene lugar una "desomatización" que podría llamarse también psicologización de los
afectos, aunque siempre y por siempre quedan en una cierta medida unos componentes de los afectos
bajo forma corporal, lo que atestigua la estrecha relación primitiva, en la tierna infancia, entre lo
afectivo y lo vegetativo. No hay alegría sin palpitaciones, no hay angustia sin elevación de la presión
arterial e hipersudoración, etc. Estos componentes corporales residuales tras la desomatización
evolutiva se llaman "correlatos vegetativos". Cuando tiene lugar una resomatización secundaria puede
desaparecer la representación psíquica de los afectos y manifestarse solo somáticamente. En este caso,
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-10-
Enfermedades crónicas
los fenómenos vegetativos sustituyen a los sentimientos o afectos, como se ve en las crisis de vértigos,
taquicardia, sudoración, diarrea, etc. Siendo el paciente no consciente de que se trata de angustia, por
eso va al cardiólogo o al digestólogo pero no al psiquiatra.
Una característica general es que cuando hay una desomatización insuficiente y con ello un afecto o
emoción no expresada hay una elevación de la tensión vegetativa. Se puede asegurar
experimentalmente que toda forma de inhibición expresiva verbal y/o mímica conduce a un aumento de
tensión o contractura muscular. "Mantener la pose es rigidificar la columna". Toda postura regresiva
frente a la vida de los enfermos psicovegetativos tiene como trasfondo una deficiente desomatización
de los afectos (o si se quiere una resomatización) entendida como una defensa general de somatización,
es una forma definitiva de defensa que se diferencia de los mecanismos de defensa clásicos más
evolucionados. La paciente que pusimos por ejemplo de "trastorno vegetativo de sudoración" no pudo
desarrollarse ni madurar al ritmo normal, dadas las circunstancias descritas de su infancia (orfandad,
desconfianza hacia la familia que la cuidó después, etc.), por lo que era incapaz de expresar así los
sentimientos, expresándolos en el lenguaje somático, y por otro lado tenía su cuerpo demasiado
erotizado, ya que la libido, como ocurre en los niños, estaba distribuida por toda la corporalidad,
teniendo gran dificultad de catectizar contenidos superiores simbólicos. En este caso la hipersudoración
era un equivalente del dolor (entendido en el sentido físico o psicológico duelo-, da lo mismo).
No solo el enfermo de dolor crónico influye inevitablemente en la familia con la que convive, sino que
también la familia influye en su vivencia y sufrimiento del dolor, e incluso troquela la cronificación del
mismo así como las conductas a él ligadas. La mayoría de los pacientes son tratados en el medio familiar
y no en el asistencial. La interpretación de los síntomas depende más del medio en el que se encuentra
el paciente que de o que los médicos le puedan decir. En los niños es siempre más importante lo que
ven en la familia que cualquier otra cosa que se les pueda decir. Las condiciones inadecuadas de la
familia pueden negativizar ostensiblemente la evolución de las enfermedades crónicas, como la que nos
ocupa. Decíamos que la agresión y la culpa juegan un importante papel en la génesis y el mantenimiento
del dolor, pero a su vez estos sentimientos tienen una estrecha relación con la educación dada por la
familia y con los avatares que por casualidad o por lo que sea, han tenido lugar en el desarrollo del niño
y de la niña.
Además, en la familia de un enfermo de dolor crónico hay una cantidad significativamente mayor de
personas con dolores crónicos más o menos graves que en familias de otros enfermos crónicos, lo cual
no quiere decir que la causa sea heredada. La influencia es más bien en la evolución que en la causa.
Hay que recordar que hasta el siglo XIX por la revolución industrial, agraria y social, y con el impulso
comenzado en la ilustración, el dolor ha sido liberado del dogma religioso. Ha quedado ligado a los
avances de la física, biología y farmacología, mejorando los tratamientos sobre todo en las últimas
décadas del siglo pasado. Pero también hay que decir que muchas veces el dolor es iatrogénico, es decir,
lo producen los médicos con sus tratamientos por otra parte inevitables la mayoría de las veces.
Generan problemas económicos y sociales tales como la generación de auténticas algofobias (fobias al
dolor) y disminución evidente a la tolerancia al dolor, quizá como parte de la incapacidad general para
aguantar o sufrir molestia o frustración alguna, lo que es sin duda un distintivo de la época actual al
menos en el mundo del "welfare state".
Todas las interpretaciones del dolor expuestas y discutidas hasta ahora proceden de un tipo de
pensamiento "económico" que trabaja formalmente con las categorías técnicamente entendidas, de
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-11-
Enfermedades crónicas
medio y fin y que, desde el punto de vista del contenido, parte del presupuesto de que el organismo
está orientado a cierta armonía que mantiene mediante una autorregulación mecánica. Según esa base
común a todas las anteriores interpretaciones, el dolor es, como hemos visto, señal de una perturbación
de esa armonía, y esa señal pone inmediatamente en movimiento un juego de fuerzas destinadas a
eliminar la perturbación de que se trate.
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR
En la lucha contra el dolor hay dos formas: la primera intentar quitar la causa, pero cuando esta no se
puede hay que contentarse con quitar la sensación dolorosa.
Hay formas de analgesia física, química, quirúrgica y psicológica.
Entre las primeras está por ejemplo el calor que dilata las arterias e irriga y oxigena mejor los tejidos. El
frío también, pues adormece y anestesia los tejidos. Farmacológicamente, uno de los medios más
antiguos es el opio o sus derivados. Han evolucionado estos últimos remedios hasta el punto de tener
hoy en día la "anestesia", que como se sabe permite hacer intervenciones quirúrgicas de otra manera
inimaginables. Al principio por inhalación, y va utilizándose cada vez más la inyección intravenosa y la
rectal.
Normalmente el tratamiento del dolor crónico está en manos de los médicos generales o de familia, de
los internistas, ortopedas y otros especialistas como anestesistas, etc. No solo se utilizan analgésicos por
casi todos conocidos aspirina, antiinflamatorios, etc.-, sino también psicofármacos como los
antidepresivos, tranquilizantes, etc. Aplicados durante largo tiempo. Ya hemos dicho que a muchos
pacientes estas medicaciones que se les prescribe les daña en arte por os efectos secundarios que
producen quizá inevitablemente por ejemplo, algunos analgésicos acaban produciendo dolor de
cabezaza-, y en parte también por la adicción que algunos producen o más bien por la tendencia a
habituarse que algunas personas tienen. La cirugía del dolor es poco utilizada entre otras cosas porque
no suele resolver los problemas del dolor crónico de forma satisfactoria y el riesgo de intervenir
quirúrgicamente siempre es de tener en cuenta. Muy frecuentemente, se requiere una coordinación
interdisciplinar de varios especialistas pero siempre y en todo caso, lo imprescindible es que la relación
médico paciente sea óptima y se mantenga en una dialéctica positiva en la que el paciente no sea un
sujeto pasivo, sino al contrario, aquí hace más falta que nunca que colabore activamente con el o con
los médicos.
Muchas técnicas muy deseables y algunas insuperables, pues además son inofensivas, son las de
relajación de Jacobson o de Schultz, hipnosis, técnicas respiratorias análogas a las que se usan para el
parto de retroalimentación (biofeedback), de imaginación, etc.
Las primeras (de relajación) hay que aprenderlas y es bueno que al principio un psiquiatra o un
psicólogo se las enseñe al paciente en media docena de sesiones para que posteriormente las practique
la persona en casa o en los huecos que deje el trabajo, cuantas más veces al día mejor. Lo mismo le pasa
a los ejercicios respiratorios. Es evidente que la hipnosis ha de hacerla el terapeuta. Las técnicas de
imaginación también al principio, aunque es fácil de hacer, pues de lo que se trata es de imaginar
situaciones de tipo agradable como un viaje, estar con una compañía agradable, etc. En las que el dolor
no juegue papel alguno aprendiendo siempre a prescindir del dolor aunque se tenga. Obviamente, eso
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-12-
Enfermedades crónicas
es imposible cuando el dolor es feroz. El biofeedback o retroalimentación que normalmente la aplica un
psicólogo, consiste en un método para controlar un sistema reinsertando en él los resultados de su
rendimiento anterior. Un aparato compara una situación ideal con la situación real y pone en marcha los
cambios necesarios para ajustarse a la situación ideal. La nueva situación tras los cambios es transmitida
de nuevo al aparato que sucesivamente repetirá la secuencia anterior para mantener la situación ideal.
El paciente inicia entonces una serie de cambios con cualquier estrategia y recibe la información de lo
conseguido, volviendo a comparar el nuevo funcionamiento con la situación ideal y así sucesivamente.
Hace unas tres décadas se fue imponiendo, a partir de Estados Unidos la práctica de abrir "servicios o
departamentos del dolor" en donde los tratamientos son interdisciplinares y dedicados solo a tal misión.
Son para enfermos con dolores crónicos, por lo tanto de más de 6 meses. No solo se ingresan pacientes
adecuados sino que se les puede seguir posteriormente de forma ambulatoria si es necesario.
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 1
-13-
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
