REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 3, Septiembre 1999
ISSN 1137-3148
¿Es el dolor crónico un problema
psiquiátrico aún no clasificado? La
fibromialgia.
F. González Carmona
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Servicio Andaluz de Salud.
Centro de Salud Poniente Norte, Córdoba
(España).
Qué es la fibromialgia.
Etiologías. Dolor crónico.
Conclusiones.
Tratamientos.
[Resumen] [Abstract]
Correspondencia:
Tel.: +34 957454500.
E-mail: franjos@ctv.es
"Hagamos el hombre a imagen nuestra,
según nuestra semejanza, y dominen en los
peces del mar, y... Y creó Dios el hombre a
imagen suya: A imagen de Dios le creó;
macho y hembra los creó"
(1 Co 11 7; Col 3 10; Ef 4 24; Mt 19 4p)
Y es por aquí que nos habíamos propuesto comenzar, ya que cuanto se hace es imagen
de quien lo hace. Por esto, cuanto hacemos es imagen de nosotros mismos, y también
cuanto decimos
No sólo eso, sino que también el gesto, el movimiento, la articulación de la palabra y el
color de la prenda elegida lo son a nuestra imagen y nos diferencia y define. Quizás
también la enfermedad, pero sobre todo el cómo la expresamos y la exteriorizamos.
Pensamos que la expresión de las enfermedades es parte de cada persona y nos da en
creer que en psiquiatría entendemos de esto algo más, pues en ello nos va el oficio. La
expresión de una enfermedad es radicalmente distinta dependiendo de como se
manifieste, donde anide y de quien la narre, e incluso del Psiquiatra que con
posterioridad la plasme sobre un papel. La cara de una enfermedad es el resultado de
varias cosas: cual es, como se cuenta, quien la escucha y como se escribe (McHugu Y
Slaveny). Puede ocurrir que esté exagerada, minimizada, oculta, deformada e incluso
que esté involuntariamente inventada, existiendo la expresión de una enfermedad sin
ella. ¿Quiere lo anterior decir que existen enfermedades inexistentes?, ¿qué existen
enfermedades sólo en la imaginación de las personas?... Estas son preguntas con
respuestas mezcladas que no aportan claridad, ya que surge de inmediato una nueva
cuestión: ¿y esas posibles enfermedades que existen sin existir, son enfermedades o no
lo son?. ¡Ya veremos!
Para los griegos no había una diferencia entre la phyché (el alma, lo no palpable) y la
phýsis (lo material, lo palpable de los seres humanos); ambas cosas pertenecían a lo
mismo y el hablar por separado de ellas era como hablar de un pie y la mano de un
mismo cuerpo. Una argucia. En el fondo era dividir para comodidad del razonamiento y
la expresión. La medicina surge allí, en Grecia -nuestra medicina-, por lo que este tipo
de conocimiento y de expresarlo fue así funcionando hasta que se externaliza y se
difunde el pensamiento diferenciador alma/cuerpo de la praxis cristiana. A partir de ese
instante el alma y el cuerpo se separan en dos, son dos, encontrándose la primera atada
al segundo sin más solución que esperar la muerte para escapar de sus ataduras
terrenales y ascender hacia Dios. El muero porque no muero de Sta. Teresa fue un
pensamiento tardío de una realidad siglos antes, y en el que se nos descubre la verdad
del pensamiento cristiano imperante. La cultura y el entender médico explicaban el
enfermar del hombre a dos niveles: el que atacaba al cuerpo terrenal y finito- y el que
lo hacía con el alma inmortal y eterna, ambas cosas por separado y sin más razón para
ello, sin más etiología, que el haber merecido un castigo del cielo, haber sido dejado de
la gracia Divina o haber sido olvidado de ella. De aquí los exvotos y plegarias, cuya
última finalidad era agradecer al cielo el retorno de la salud perdida.
Siglos más tarde Sydenhan establece la enfermedad como un fenómeno natural (las
entidades morbosas) y Freud, en otro salto mágico de intuición que completa una teoría
jamás probada, descubre la transformación de traumas psíquicos en síntomas somáticos.
Con posterioridad, Griessinger, con su vieja aspiración de lo cerebral como cuna de la
enfermedad mental 10, cierra la puerta de la habitación donde, en los comienzos del
siglo XX, se instalaría lo que conocemos como Neurociencias.
Las Neurociencias, en su parte psiquiátrica, de acuerdo a lo que se observa, no parece
querer olvidar del todo el pensamiento griego del hombre único, integral, pues vuelve la
mirada a ello. Aunque con la vieja técnica de poner una vela a Dios y otra al Diablo,
continua postulando que entre lo psíquico y lo somático -la psiquiatría y la neurologíaexiste un profundo abismo. El estudio del cerebro que hace la psiquiatría solo es por
cuanto en él reside la afectación de la personalidad; es decir que solo le interesa, o le
interesa prioritariamente, el estudio de cuanto es inherente al ser humano. La verdad es
que (dicho en voz baja) nunca le interesaron otras muchas cosas. La Psiquiatría tan solo
trabaja por conocer y restituir el resultado final de los procesos cerebrales normales en
lo referente a esas exclusivas capacidades que tiene el ser humano: el razonar, el
entender la realidad, el crear y apropiarse de la cultura, el deseo de ser libre, el mostrarse
alegre y confiado o triste y receloso, el deseo de participar en el progreso o la capacidad
de ayuda a sus semejantes. Aun a sabiendas de que la Medicina es una, pensamos que la
Psiquiatría es la más específicamente humana; la que más cuida, aprende y estudia de
ese complejo, sorprendente y estúpido ser que somos, lo cual nos diferencia del resto.
No es fácil olvidar que el ser humano es el único que aterroriza y calma, inquieta y
consuela, destruye y crea, reverencia y tortura, ríe y llora. El hombre es un lobo para el
hombre. Pero también es el único que, a través de la comunicación interespecie, ha
hecho que desde la primera luz existiese una relación inmediata entre el sufrimiento y lo
que lo alivia.
Surge aquí una palabra que da pie a cuanto estamos decididos a comentar: Sufrimiento.
¿No querría haber dicho M. Foucault dolor?. ¿Por qué la palabra sufrimiento y no la de
dolor?. Ciertamente que no es lo mismo. Se puede decir que uno tiene dolor por una
muela infectada, ¿se puede decir que uno tiene dolor por el divorcio de su amigo?. No es
lo mismo construir una frase como "me hace daño el zapato" u otra como "me hace daño
el examen de mañana". ¡Que curioso!. Tenemos tres palabras que se rozan pero no son
iguales: dolor, daño, sufrimiento. No son iguales, pero a pesar de ello se empujan, se
abrazan y se influyen. Parece ser que la palabra dolor quedaría más para lo somático y el
sufrimiento más para lo psíquico. Quizás el daño para ambos. Dolor y sufrimiento
caminan con gran frecuencia juntos, a ambos lados del camino o montados al mismo
carro.
Poetizando un comentario del Prof. A Medina -Catedrático de Psicología Médica y
Psiquiatría de Córdoba- se puede decir que un dolor de parto -la antesala del sueño
deseado- no es igual que un dolor de aborto -la entrada a la habitación del fracaso y lo
innecesario. Seguramente que lo primero va unido a la alegría y lo segundo a la
desesperanza y ambas clases de dolor cabalgan sobre la modulación que la repercusión
vivencial produce sobre ellos.
La expresión del dolor, la forma de sentirlo y de comentar lo doloroso, que es la
manifestación de una vivencia o una necesidad, no siempre va acompañada de
sufrimiento, o al revés. Y sobre todo ¿cómo medir ambas cosas?, ¿cómo y donde se
encuentra un patrón comparativo?, ¿cómo valorar el sufrimiento, que, en el caso que nos
ocupa, es la comunicación vivencial y sentimental despertada por el dolor?. ¿Qué es el
dolor?
Conocemos que gran parte de los fenómenos dolor-sufrimiento los desconocemos, e
igualmente conocemos que el estado emocional influye en la repercusión dolorosa y del
sufrimiento de todos los seres humanos, ampliando o silenciando estas experiencias.
El dolor, que tiene grandes posibilidades de expresión, puede seguir dos caminos:
1. Ser algo útil, necesario o protector (retiro la mano de la llama que me quema
porque siento dolor. O dicho en orden inverso: Gracias a que noto dolor, retiro la
mano de la llama para no quemarme. Agradezco la existencia del dolor, pues me
protege). Es el dolor inmediato
2. Ser inútil o innecesario (el dolor no desaparece tras extingirse la causa origen, ni
puedo hacer nada para evitarlo. Llamado también dolor maligno por Bonica en
1990 (14)). Es el dolor crónico
Ambos tipos de dolor el protector y el innecesario- pueden ir asociados al sufrimiento o
bien dejarle solo, apareciendo entonces el sufrimiento sin que exista un dolor que le dé
cobertura. Por esto la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo describe
como una experiencia sensorial y emocional asociada a lesión real o potencial.
¿Se podría traducir sensorial por somático y emocional por psíquico?... Si cambiáramos
el término emocional por desagradable y este por sufrimiento, ¿pasaría algo?.
¿Podríamos cambiar dolor potencial por dolor inexistente?.
El dolor es también y por tanto- una experiencia emocional asociado a una lesión
inexistente. Por esto dice Sternbach, para evitar escollo difíciles, que dolor es todo
aquello que el enfermo dice que lo es.
Y es aquí a donde queríamos llegar, ya que es de esto, del dolor, de una enfermedad en
donde lo sobresaliente es el dolor, de lo que a lo largo de estas páginas diremos algo.
Pero concretaremos más: no hablaremos del dolor agudo o irruptivo, sino del dolor
crónico.
El dolor crónico es un síntoma somático; pero también una defensa frente a conflictos,
una forma de manifestar el fracaso o las necesidades, una manifestación de afectos o
relacional, una conducta resignada frente a la indefensión, una rendición ante la
monotonía. El dolor crónico, como todos Vds. saben, es otra cuestión.
Hace pocos meses comentaba en un articulo para una revista electrónica, que, hace años,
en el hospital psiquiátrico en el que trabajaba, fui avisado para atender un ingreso
remitido. Es un paciente con Fibromialgia, se me indicó. ¿Quéee...?. No lo sabemos,
pero parece ser cura con antidepresivos.
Años más tarde, el director del Hospital de Santa Tecla en un tête a tête me
confidenciaba una sorprendente reflexión: para qué quería médicos si no le sabían curar
la Fibromialgia.
Estos dos trozos autobiográficos, que desean ser respetuosos, son comentados por
indicar ambos un delicado problema:
¿Qué es la Fibromialgia?
¿Cuál es la etiología de la Fibromialgia?
¿Cuál es la terapia en la Fibromialgia?
Qué es la fibromialgia:
El dolor de origen Traumaticoreumatológico se encuentra clasificado de múltiples
maneras de acuerdo a los autores que han investigado sobre él. Exponemos para
nuestros fines la siguiente (Tabla 1)
Tabla 1. Dolor.
Traumáticos
Esguinces.
Luxaciones.
Rotura musculares.
Reumáticos.
Articulares:
Artrosis.
Artritis.
Lumbalgias.
No articulares:
Localizados:
Gota.
Fibromiosistis.
Túnel carpiano.
Epicondilitis.
Fibrotendinitis.
Generalizados:
S. Miofascial.
S. Fibromialgico.
Dentro de las manifestaciones dolorosas no traumáticas, la Fibromialgia (FM) termino
acuñado por Hench en 1976 26 y sin una definida entidad nosológica todavía- viene
incluyéndose entre los trastornos reumáticos que originan dolor musculoesquelético
generalizado y que no son ni articulares (artrosis, artritis, lumbalgias), ni localizados
(gota, fibrotendinitis, epicondilitis), Sería pues una enfermedad que provoca dolor
constante, el cual, caminando con el tiempo, desencadena una cascada de eventos que
finalmente completan una abigarrada sintomatología de compleja definición y de
imposibles límites (Tabla 2). Este dolor crónico viene considerándose como una
respuesta emocionalmente exagerada a dolores que son de nula, baja o mediana
intensidad, aunque no todo lo que provoca dolor crónico despierta esas reacciones
emocionales ni es FM.
Tabla 2. Síntomas descritos para la FM y afines.
Smythe, 1972; Yunus, 1980; Holmes, 1989; Dohertey 1995 y otros
Tender points (80%90%)
Dolor crónico difuso
(80%-100%)
Trastornos en el sueño
(70-90%)
Cefaleas (52%.60%)
Parestesias nocturnas
(62%)
Historia de disminorrea
(40.6%)
Fatiga crónica (80%90%)
Rigidez matutina (76%)
Tumefacción articular
(40.7%)
Inestabilidad.
Costocondralgias.
Depresión (30% - 75%)
Ansiedad (30% - 75%)
Sensación de
entumecimiento (36%).
Sensación subjetiva de
inflamación.
Percepción de mal
estado general.
Sequedad de boca.
Dificultad para
concentrarse.
Dificultad para
rememorar.
Anorexia.
Diarreas.
Urgencia urinaria.
Abdominalgias.
Meteorismo.
Dermografismo.
Dolor modula con: Calor, frío, estrés, ejercicio, cambios de
humor.
Se asocia a: Colon irritable (47.5%), Cefalea tensional,
Diminorrea, vegiga irritable, alta puntuación en Trastornos de
Personalidad, Somatizaciones e Hipocondriasis, E de Rynaud, E
de Lyme
Así, otros trastornos por dolor, también de inconsistente etiología somática y algunos de
ellos muy próximos a la FM, vienen incluyéndose en conocidas clasificaciones
psiquiátricas (CIE-DSM). De esta manera se puede reconocer a la antigua Neurastenia
que en 1890, con Beard, pasa a denominarse Miolastenia como un Síndrome de fatiga
crónica un primo hermano de la FM- o comprobar como un Trastorno de conversión o
un Trastorno por dolor somatomorfo rozan los indefinidos límites de la FM.
La primera referencia a la FM aparece con Froriep en 1843 25, 6,15, comenzando a
describirse como un desorden inflamatorio en 1904 la Fibrositis de Gowers 2,26. Años
más tarde, en el 1947, pasa a renombrarse con Boland como Reumatismo psicógeno al
comprobarse su asociación constante a depresión y estrés (Tabla 3). Su etiología se
describe como desconocida, sexo femenino próximo al 90%, un 2%-6% en medicina
general, prevalencia del 2%-7% para ambos sexos -3.4 en mujeres y 0.5 en hombres -,
un 2%-4% de la población general, del 12% al 20% de las consultas de Reumatología y
el 8% de los hospitalizados, debutando la enfermedad entre los 9 y los 14 años 2,
21,22,24,50.
Tabla 3. Hitos históricos
1843.- FRORIEP describe la asociación entre reumatismo
y puntos dolorosos.
1890.- BEARD introduce el término Miolastenia por la
proximidad a la Neurastenia.
1909.- OSLER apoya la idea de una exagerada respuesta
neurológica.
1937.- HALLIDAY concluye que todos los cuadros de
dolor muscular genera lizado son de tipo psicosomático.
1950.- GRAHAM describe la Fibrositis. Con posterioridad
queda separada de otras patología reumatológica al no
encontrársele una base bioquímica.
1965.- SMYTHE y MODOLFKY describen ondas alfa en
sueño NREM (el primer marcador).
1972.- SMYTHE sistematiza la distribución de puntos
dolorosos.
1976.- HENCH acuña el término de Fibromialgia.
1988.- MCCAIN resuelve el aeróbic como la mejor arma
terapéutica.
1990.- WALANCE apunta como los síntomas de la FM
son aumentados o inducidos por los trastornos en el sueño.
Cuando se entra en el estudio de la FM, uno tropieza con una larga lista de
enfermedades enlazadas entre ellas y caracterizadas por dolor en partes blandas,
cansancio constante, fatiga precoz y trastornos en el sueño, a lo que se añade una amplia
y variada sintomatología de predominio psiquiátrico. Esta larga lista de enfermedades,
algunas de cautivadores nombres por la metamorfosis del tiempo (Tabla 4), tienen
demasiados puntos de contacto y es posible que algunas sean la misma cosa que la FM,
o bien que esta solo sea un subgrupo con puntos dolorosos a la presión de entre los
pacientes con dolor musculoesquelético generalizado 5.
Tabla 4. Cuadros somáticos con dolor crónico (FM y afines)
Síndrome de febrícula (R.
Manningham, 1750).
Fibrositis ( W. Gowers,
1894)
Neurosis americana.
Neurosis cardiaca (S. de Da
Costa, 1871).
Síndrome de fatiga crónica
(Holmes, 1988).
Síndrome por somatización
ambiental (Göthe, 1995).
S. australiano de dolor
Encefalitis de Islandia.
Encefalitis miálgica.
Miofascitis
macrofágica (1993).
Encefalomielitis
miálgica benigna.
Neuromiastenia
epidémica.
Enfermedad misteriosa
de Otago.
Poliomielitis atípica.
Síndrome postviral.
Fibromialgia (Hench,
1976).
Síndrome miofascial
doloroso.
Tendinopatía
generalizada.
Astenia
somatopsíquica.
Reumatismo
generalizado.
Fatiga intelectual.
Brucelosis crónica
crónico del miembro
superior.
Síndrome de dolor idiopático
difuso.
Mononucleosis infecciosa
crónica.
Fatiga persistente (Dohertey,
1995).
Neurastenia.
Psicastenia ( P. Janet, 1903).
Fatiga vital (L. Ibor, 1966)
Enfermedad de LagoTahoe.
Polimialgia reumática
Polimiositis.
Miopatía hipotiroidea.
Artritis reumatoidea.
(1947).
S de Epstein-Barr
Teniendo en cuenta los criterios de la The American College of Rheumatology, lo
patognomónico de la FM 26, 35,35, lo que da real consistencia a la enfermedad junto a
otras características- es la necesaria presencia de unos puntos dolorosos en zonas
anatómica bien delimitadas, localizadas y clasificadas 24 (Tabla 5). Puntos dolorosos
que se excitan y duelen al ser presionados con una fuerza de hasta 4 Kg/cm2 medida con
un dolorímetro de McCarty o similar y al que se le escapa, sin duda, la porción afectiva
(sufrimental), por lo que podría discutirse las conclusiones de estudios basados en estas
técnicas (una exclamación o un gesto facial doloroso a determinada presión señal que
el investigador espera para certificar un dato- hubiese sido diferente de haberlo sido el
estado emocional del investigado).
Tabla 5. Criterios modificados para el
diagnosticode la FM (Yunus 1984)
Criterios obligatorios
Presencia de dolor generalizado o
rigidez prominente que afecta a
tres o más zonas anatómicas,
durante al menos tres meses.
Presencia constante de dolor a
presión en puntos estandarizados
Criterios menores
Modulación de los síntomas por
la actividad física.
Modulación de los síntomas por
factores climáticos.
Agravación de los síntomas por
ansiedad o estrés.
TS con despertares frecuentes y
síntomas posteriores.
Cansancio con fatigabilidad
precoz.
Ansiedad.
Cefalea crónica.
S. del colon irritable.
Sensación subjetiva de
tumefacción o entumecimiento.
Estos puntos dolorosos que coinciden con puntos de acupuntura, que son zonas
naturales de mayor sensibilidad y que a veces no coinciden sobre zonas muscular ni
tendinosa- caminan a lo largo de la cintura escapular (93%), cara anterior del tórax
(75%), cintura pélvica (94%) y cara inferointerna de ambos muslos o cara interna de
ambas rodillas- (70%). ¿Por qué aquí?, ¿por qué se modula el dolor, con el frío, calor,
estrés o actividad física?, ¿por qué en mujeres?, ¿por qué entre los 30 y los 40 años?...
Perdonen la libertad del pensamiento, pero seguro que Freud hubiese encontrado
evidente relación entre FM y sexualidad... ¿Estamos sugiriendo un Trastorno por
conversión tipo Dora? 42. ¡Que Dios nos libre!, ... , aunque podría ser (Ellman y Shaw,
1950).
No obstante la consistencia de este síntoma principal que posee gran sensibilidad,
especificidad y fiabilidad, los tenders points no siempre se encuentran presentes (80%90%), existiendo en un 30% de personas no fibromialgicas o pudiendo hacer acto de
presencia, de forma temporal, en pacientes que ven su sueño interrumpido por dolores
de tipo reumático, traumatológico u otras causas
Al hacer este último comentarios sobre trastornos en el sueño un especial trastorno del
sueño como más tarde veremos- hemos entrado en la etiología de la FM, de la que no es
posible hablar sin hacer continuas referencias a lo somático y a lo psíquico, aunque
investigaciones actuales señalan a algunos neurotransmisores y a los péptidos P 22 como
posibles candidatos etiológicos. Tampoco es desechable la relación constante entre la
FM y los trastornos que cursan con dolor crónico o entre FM y alteración del sueño,
pues todos se encuentran de alguna manera implicados.
De entrada ya tenemos frente a nosotros algo que sin tener una definición nosológica
concreta, ni criterios diagnósticos claros, ni ser aceptados universalmente, nos
encontramos obligados a reconocerlo como multidisciplinar. La Fibromialgia quedaría
pues emparentada con la Reumatología y la Psiquiatría y también con las alteraciones
del sueño, con las alteraciones de algunos neurotransmisores y con las alteraciones de
una substancia denominada como P. Nuevas investigaciones exploran el campo de lo
genético, de la inmunología, de la cardiología, de la fisiología del ejercicio, de la
neuroendocrinología, de la familia linfocitaria 30, de la colonización vírica 28, de las
alteraciones mitocondriales e incluso de las posibles perturbaciones en el eje
hipotalamo-pituitario-adrenal 31.
¡Esto por ahora!
Etiologías. Dolor crónico.
Dolor crónico.
Comenzaremos con dos afirmaciones rotundas que deseamos Vds. nos toleren:
1. El dolor no existe, sólo sus manifestaciones.
2. El dolor crónico se deriva de enfermedades crónicas.
Casi un 50% de personas padecen enfermedades crónicas que requieren atención
sanitaria, y en donde lo social, lo cultural, lo individual, lo familiar, la enfermedad en sí
misma, la actual hipocondrización de la cultura occidental y el actual modelo de sistema
de salud, actúan para la consecución de la cronificación del dolor y la exteriorización de
este.
Un 30% de las enfermedades crónicas conllevan alteraciones psiquiátricas, un 20%-80%
de cuantos acuden a MG aquejan entre otros síntomas dolor, un 40% presentan patología
psiquiátrica, a un 25% se le describe trastornos psiquiátricos definidos, un 75% de los
depresivo acuden por síntomas somáticos y casi un 70% de cuantos padecen dolor
crónico presentan alteraciones psicológicas/psiquiátricas 2, de aquí la importancia de
situar a la psiquiatría en los Centro de primaria: la Psiquiatría de enlace 48.
En los enfermos con dolor crónico la patología depresiva y ansiosa, la patología
dolorosa, el cansancio, los síntomas somáticos y el insomnio es lo más frecuente,
convergiendo, a través de factores físicos en los que se apoyan, en el nacimiento del
dolor crónico 9,35.
Algunas cosas más sobre el dolor crónico:
Un mismo estímulo nociceptivo origina dolores distintos en personas distintas e
incluso en la misma dependiendo del momento afectivo.
Pueden aparecer manifestaciones dolorosas en ausencia de daño.
El dolor, la manifestación dolorosa que siempre es real, envía al médico una
doble información objetiva y subjetiva, pero sin existir relación entre la intensidad
que el enfermo refiere y la lesión provocadora 24.
Por el contrario, siempre existe relación entre manifestación dolorosa y estado
emocional.
Es posible enfocar la enigmática Fibromialgia como una expresión corporal que
naciendo en lo psíquico termine en un cuadro invalidante físico o viceversaincluidas lesiones que aun no han sido descritas.
A partir de los años 70 emergen los primeros estudios holísticos del enfermar crónico,
desarrollándose finalmente un modelo biopsicosocial 44 que resumimos en:
La vivencia de salud no coincide con la realidad médica objetivable.
La vivencia de enfermedad no coincide con la realidad médica objetivable
Los dolores crónicos son multicausales, irreversibles en gran parte, alteran la
convivencia familiar, social y laboral, ocasionando pérdidas familiares, sociales,
sanitarias, económicas y empresariales.
El dolor crónico conlleva, de acuerdo a múltiples variables, beneficios del tipo de:
paro laboral, cese de las obligaciones laborales y familiares, demanda constante
de cuidados y consumo de estos, aumento de la tolerancia social y familiar,
compensaciones económicas.
El dolor crónico es consecuencia directa de enfermedades crónicas y de múltiples
variables compensatorias y adaptativas.
El dolor crónico puede incluirse, ser estudiado y entendido bajo la óptica de la
psiquiatría 16,17.
Imaginen Vds. que pudiésemos, con la fuerza de los pensamiento infantiles, trasformar
nuestro bolígrafo en una varita mágica, y del dolor crónico nos fuera posible retirar la
parte afectiva, desprender la cuestión beneficio sea buscado o no, descontar las
compensaciones sociales y económicas buscadas o no, ignorar la influencia que ejercen
factores externos calor, frío, cultura, educación, olvidar la innegable influencia del estrés
o de la depresión, y finalmente pudiésemos apartar otros factores importantes del tipo
psiquiátrico, educacional, familiar, etc... ¿Qué nos quedaría?...
Pues posiblemente sólo una cuestión dolorosa de escasa entidad.
Sueño.
La interrupción del sueño es una de las claves en la etiología de la FM, siendo un firme
candidato etiológico.
Modolfsky estudiando en el 1965 el sueño con el mismo tesón y gusto que ocho años
antes lo hizo Dement 13 también psiquiatra- descubre una sorprendente relación entre
la FM y el sueño. En un 70%-80% de los fibromiálgicos el sueño NREM, en sus Fases
III-IV, queda alterado, descubriéndose una intromisión de ondas alfa en las Fases III-IV
del NREM que viene conociéndose como complejo alfa-delta. Por tanto, en el sueño de
los fibromiálgicos ocurre que unas ondas propias del estar despierto con ojos cerrados
ondas alfa, típicas de la Fase I, aparecen en las Fases III-IV desplazando a las que allí
habitan a las ondas delta, típicas de las Fases profundas 32,33,35,36.
En voluntarios sanos sometidos a la anulación de las fases profundas del sueño aparece a
los pocos días una sintomatología superponible a la FM, tender points incluidos.
Solamente en aquellos voluntarios que entrenaban a diario y que eran deportistas de
éliite tres del total, la sintomatología fibromiálgica no hizo su aparición probablemente
por la elevación de endorfinas, ACTH, prolactinas y HGH que el ejercicio produce.
Este complejo alfa-delta no lo hemos encontrado descrito en otras alteraciones del sueño
En el SAOS, por ejemplo, lo característico es la fragmentación o anulación de la
Fases profunda, pero no la aparición de ondas alfa en las Fases III-IV siendo esto lo que
confiere diferencias clínicas (mientras en el SAOS lo nuclear es el síntoma hipersomnia,
en la FM es el dolor crónico con localizaciones precisas).
13.
¿Es esta característica la disminución de las ondas delta y el desplazamiento de las
ondas alfa a las fases profundas del sueño- la causante de la sintomatología de la FM?.
Nos gustaría decir que sí, pero, ¡ay!, la realidad casi nunca nos deja ser completamente
felices, pues a pesar de que este trastorno del sueño viene siendo considerado y desea
seguir siéndolo- como un excelente marcador 9, en algunos estudios solo aparece en un
pequeño porcentaje 35,36, algunos fibromiálgicos duermen bien a pesar del dolor 3, un
15% de sanos tienen intromisión alfa-delta como rango familiar, y en los estrés
emocionales, en el SAOS 1,7, en la Artritis reumatoide, en la Artrosis, en el S. De
Sjögren, en cuadros febriles y en el Síndrome del Myoclonus nocturno de Ekbom 9...
¡aparece en un 25%!.
Por tanto es preciso continuar con la línea de investigación.
Psicosomático.
La FM, aunque con cierta timidez, comienza a incluirse entre lo psicosomático junto a la
Anorexia Nerviosa, la Artritis reumatoide, la Artritis reumatoide juvenil, la Espondilitis
anquilosante la Artritis psoriásica, el Ulcus, o el S. de Reiter. Lo anterior debido a la
fuerte asociación existente entre estas enfermedades y factores psicológicos (American
Psychiatric Association) y a las reacciones somáticas secundarias a procesos estresantes
40.
Lo psicosomático, desde su nacimiento en los años treinta, intenta hacerse cargo del
enfermar que habita que en ese puente de cristal que une la psiquiatría a las otras
especialidades.
Sabemos bien que los síntomas somáticos en los Trastornos Psicosomáticos que son
síntomas o trastornos físicos expresados, aumentados o perpetuados a través de las
emociones pueden analizarse como problemas médicos o psíquicos, dependiendo del
diagnóstico final es decir, de cómo el entrevistador se sitúe y en donde los sitúe.
También conocemos que los síntomas somáticos han sido considerados como actos de
comunicación por Kyrmayer en 1984, como mensajes codificados por Ray en 1980,
utilizándose a lo largo de la historia para evitar el estigma social de ser clasificado como
enfermo mental motivo por el que Lopez Ibor considera a algunos síntomas somáticos
como dolor, fatiga o cansancio como equivalentes psiquiátricos 53.
Sobre lo psicosomático nos interesa destacar las siguientes cuestiones:
El termino psicosomático, introducido por Heinroht en 1818, quiere llenarnos el
pensamiento de cómo estados emocionales influyen de tal manera que
evolucionan a o se encuentran en el nacimiento de enfermedades somáticas.
Posterior a Heinroht se reconoce la influencia de los conflictos psíquicos a través
del estrés prolongado, del SN autónomo y de un factor de vulnerabilidad en la
génesis de determinadas enfermedades médicas o de específicos síntomas
somáticos 53, demostrándose en continuos estudios la influencia de estos en la
génesis de coronariopatías 43.
La Alexitimia, termino acuñado por Sifneos y Neimiah, viene a recordarnos que
personas con dificultad para expresar sus emociones, suelen escoger el camino de
la gestalt, expresando mediante lo somático aquellas emociones que, por su
aprendizaje y cultura, no supieron ni saben expresarlas verbalmente.
El periodo de agotamiento, dentro del Síndrome de adaptación general de Selye,
que es promovido por un estrés mantenido, se concreta en un agotamiento general
y una constante renuncia a la lucha (una especie de indefensión aprendida con una
aptitud de conformidad y resignación frente a los problemas).
Pacientes que buscan ayuda lo hacen a través del dolor o de síntomas
psicológicos, mientras que factores psicológicos dan entrada a preocupaciones por
cuestiones somáticas que amplían sensaciones normales que terminan en dolor
crónico 47, no siendo posible evitar la relación existente entre dolor crónico,
depresión, ansiedad y trastornos de la personalidad unido a una alta puntuación en
el MMPI.
El dolor crónico se encuentra mediatizado por la cultura, la religión, la etnia y la
familia, siendo por tanto el resultado de sumar el software individual y el social de
dolor crónico.
El dolor crónico, que se modula con frío, con calor, disgustos, humedad o
menstruación, presenta, en los estudios de Leavitt, un lenguaje descriptivo
adaptado a cada paciente y acomodado a cada momento afectivo. (Hemos
recogiendo a este fin una lista de las palabras más usadas para la descripción del
dolor crónico (Tabla 6)).
Frente a la alta escala de puntuación en la autopercepción de mala salud y la gran
limitación funcional referidas por los pacientes, no existen exploraciones o
pruebas complementarias positivas.
Intervenciones mutilantes o intervenciones molestas y complicadas, no originan
trastornos psíquicos, ni dolor crónico, ni somatizaciones, si son previamente
aceptadas con satisfacción.
Tabla 6. Descripción del dolor crónico.
Como ardor.
Como quemazón.
Como carcomido.
Punzante Lacerante.
Aplastante Urente Ardiente.
Como alfileres.
Como un cuchillo.
Como un peso.
Como un tirón.
Como si me abrieran.
Como un desgarro.
Como un mordisco.
Como un golpe
Y fïjense Vds. como la sintomatología que desde un comienzo venimos describiendo
sobre la FM y cuadros afines aparece más en mujeres (90%) de entre los 30 y los 45
años, divorciadas, con bajos sueldos, con niveles educacionales y de escolarización
bajos, personalidad perfeccionista, eficaces, puntuales, voluntariosas, con mala
percepción de la propia salud, compulsivas, ordenacista, no obesas, con mala
disposición hacia los psicofármacos y alta utilización de analgésicos 50, con síntomas
sugerentes de mala salud psíquica y alta puntuación en hipocondría, histeria, psicastenia,
esquizofrenia y depresión 27. Y con frecuencia teniéndose la impresión de que algunos
de los síntomas descritos son aprendidos (las cefaleas, el aumento del dolor por estrés o
por calor, el empeoramiento de los síntomas post-ansiedad). A lo anterior se asocia
sequedad y quemazón de boca, sensación subjetiva de tumefacción, sensación subjetiva
de parestesias, cansancio constante, dermografismo, parestesias nocturnas de mano,
alexitimia como característica de la personalidad, matrimonio discrepante con
agresividad recíproca y alto nivel de ira disimulada; siendo hijas de madres a las que
describen como severas, controladoras y arbitrarias,...
¿Qué más podemos decir?...Escribiendo lo anterior se tiene la impresión de estar
hablando de la Artritis reumatoide, del Síndrome de Still,...
En el fondo de cualquier dolencia de las clasificadas dentro del área "Psi".
Neurotransmisión.
Von Euler descubre en los años 70 la sustancia P 46, un péptido transmisor de señales
dolorosas en terminaciones nerviosas de la medula espinal. Russel describe en 1994
bajos niveles de esta substancia en el LCR de los pacientes con FM. Durante 30 años la
investigación se centró en encontrar antagonistas del péptido P lo suficientemente
potentes y manejables que permitiesen el control doloroso, sintetizándose en 1991 los
primeros, que desafortunadamente no fueron efectivos. Uno de ellos, el MK/869,
tampoco fue un fármaco útil en el control del dolor, pero se ha revelado como un
excelente antidepresivo a través de una vía diferente a la serotoninérgica. ¿Es lo anterior
una casualidad?. Rotundamente no. Es posible que algunos antidepresivos y algunos
analgésicos se encuentren unidos por raíces comunes en la modulación del dolor y del
sufrimiento. Todos tenemos experiencias de cómo depresivos con clínica de dolor a
medida que mejoran nos relatan que las cosas les duelen igual, aunque no les molestan
tanto.
Excelente antidepresivos, los cíclicos, también son excelentes analgésicos y la
Imipramina o la Serotonina se encuentran en el arsenal terapéutico de todos los
neurólogos, traumatólogos y reumatólogos, y también en todas las Unidades del dolor.
Es la actuación de los ADT o de los ISRS y la posterior elevación del tono vital lo que
procura que la repercusión dolorosa esté amortiguada, disminuyendo la porción dolor
psíquico y repercutiendo de manera beneficiosa sobre la intensidad y el impacto
doloroso.
El cerebro humano es un potente ordenador que recibe, procesa, almacena, trasforma y
libera información de manera autónoma. Esta genialidad se debe a que la neurona, la
más paradigmática de las células humanas, tiene en sí misma la capacidad de hablar y
leer, intercambiando información a través de un lenguaje electroquímico que se escribe
con la tinta de los Neurotransmisores. La información sencillamente es un flujo de iones
45.
Los Neurotrasmisores, por tanto, cumplen la función de ser unidades de información que
regulan la comunicación entre las neuronas. La Serotonina (5-HT), aislada hace unos 40
años por Paje, es hoy el mejor neurotransmisor estudiado y conocido, encontrándose en
la raíz de la depresión del sueño y del dolor, siendo el neuromodulador nociceptivo más
importante 5,8,28,39.
Una de las teorías manejadas en la etiología del dolor crónico pasa a través de los bajos
niveles de Serotonina y como, secundariamente, ocurre un descenso en el umbral al
dolor y una patología de tipo depresivo con alteración del sueño. Tenemos constancia de
bajos niveles plasmáticos de 5-HT y de su precursor el Triptofano en enfermos con
diagnóstico de FM 22. Igualmente tenemos constancia de la relación directa existente
entre descenso de 5-HT con el número de puntos gatillos (39) y de la existencia de un
aumento de recaptación de serotonina secundario a un aumento de anticuerpos
antiserotonina en los pacientes con FM. Estas situaciones, al paso del tiempo, complican
toda la sintomatología de cualquier dolor, cronificándolo y dando como resultado las
características conocidas de algo que viene conociéndose como FM .
En la raíz de todos los T. depresivos, fundamentalmente en los clasificados como no
endógenos, se encuentran modelos de respuestas anulados y en donde la resignación y la
conformidad destrozan la capacidad de lucha. El sentimiento de autoculpa, de no ser
capaz o el sentimiento de sentirse incapaz de anticiparse a los acontecimientos que se
prevén 49, son cuestiones necesarias para la consecución y perpetuación de los
trastornos depresivos.
En la actual vida urbana de muchas mujeres se revela la existencia de un sentimiento de
innecesariedad, de infravaloración social, de incapacidad para anticiparse a los
acontecimientos. La escolarización de los hijos, la ausencia del marido por motivo
laboral, la automatización del trabajo doméstico, viene haciendo la vida de las mujeres
más comoda menos difícil, pero entendemos más estresante. Con la actual tecnología la
mujer debe enfrentarse a gran número de horas sin ocupar, anidando en su alma un
sentimiento subdepresivo y disfórico que aboca en trastornos por dolor o trastornos
psicológicos o en ambas cosas.
Sin esta sintomatología psiquiátrica que venimos machaconamente describiendo
¿tendría la misma posibilidad de expresarse la FM?, ¿es posible pensar en la FM sin los
componentes afectivos que venimos anotando?. ¿Existe un factor hormonal precipitante
tipo prolactina por ejemplo- que sitúa a la mujer en el ojo del huracán de la FM, o es
este factor social y laboral a través de un estrés mantenido- la auténtica cara oculta de
la FM?.
Dolor somatomorfo:
El Dolor somatomorfo, el Trastorno de dolor persistente somatomorfo y los Trastornos
por dolor andan anclados en los Trastornos somatomorfos y unidos por el rasgo
principal de la presentación reiterada de síntomas somáticos 40 que no pueden explicarse
claramente por una enfermedad médica 41.
El Dolor somatoformo se caracteriza por la constante presencia de dolor en una o más
partes del cuerpo sin clara justificación médica dolores sin filiación, asociándose
cansancio, gran malestar emocional y deterioro individual, familiar, social y laboral,
entendiéndose que los factores psicológicos desempeñan un importante papel en el
inicio, continuidad, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor.
¿Son estos cuadros referidos y anclados en los Trastornos somatomorfos iguales a la FM
y cuadros afines?. Esta pregunta no tiene una respuesta contundente, aunque sí
conocemos que el dolor y el cansancio en los cuadros indicados como en la FM- se
modulan con los cambios de horario, con trabajos monótonos, con el tipo de tarea, con
la remuneración económica, con la curva de rendimiento, con el aburrimiento, con el
tedio. Igualmente se asocian a trastornos de personalidad en el 75%, a hipocondría y a
gran malestar emocional, dependiendo, para poder expresarse, de una psicopatología del
desarrollo (Bass y Murphy, 1980) 47.
No es difícil encontrar a la FM incluida dentro de los Trastornos Somatomorfos
(Caballero M.) o en los Trastornos por somatización (J. Saiz), unida esta al Síndrome de
Fatiga postviral o al Síndrome de Fatiga Crónica.
El Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) es otra entidad dolorosa de imposible clasificación
etiológica. Entre FM y SFC solo existe una principal diferencia: los tender point, y esto
podría deberse, se comenta, a que son los reumatólogos los más implicados en la
definición de ambas entidades. Un 70% de FM cumplen criterios de SFC y un 60% de
los que son diagnosticados como SFC cumplen criterios para FM 11,12,15, 20,39. No
parece probable que ambas enfermedades sean entidades nosológicas diferentes, dando
en cambio la impresión de que cuanto las separa son artefactos médicos exploratorios.
En ambas entidades, de cualquier forma, es la alteración del sueño 26, el dolor y el
cansancio lo patognomónico. ¿Pero como controlamos el cansancio? Y sobre todo ¿qué
es el cansancio?.
El Dr. Escribano, Director Médico del centro del SAS en el que trabajo, en sus clases de
Fisiología del Ejercicio acostumbra a introducir la duda en el pensamiento de los
alumnos. Suele describir la imagen del atleta sudoroso y extenuado que un milisegundo
antes de abandonar la prueba por fatiga extrema tropieza con un público enfervecido y
entusiasta que le anima y aplaude inyectándole nuevas energías. El atleta resuelve la
cuestión con una renovación de fuerzas, el olvido de la extenuación, del dolor y del
cansancio, reapareciendo en su alma el nuevo deseo de continuar para alcanzar la
victoria.
¿Qué es pues el cansancio?, pregunta con una sonrisa maliciosa al grupo de alumnos
sorprendidos.
El dolor, al igual que el cansancio, también modula con la sorpresa, la distracción y el
éxito
Bien: ¿Qué conclusiones se podrían sacar?
Sencillamente que de nuevo nos encontramos con la misma pregunta: ¿se puede hablar
de la FM sin nombrar a lo psíquico?, ¿es posible hablar de la FM sin nombrar a lo
somático?, ¿en que porcentaje influye lo uno en lo otro y cuánto en la FM hay de lo
psíquico y cuanto de lo somático?.
Gran número de enfermedades descritas en los libros de Patología Médica disfrutan de
estas características, y desde el Ulcus hasta la Enfermedad coronaria, pasando por el
Asma bronquial, la Colitis ulcerosa, la Enfermedad de Cronh, el Colon irritable, el
Hipertiroidismo o Hipotiroidismo, algunas Dermatosis, algunos Pruritos, la Psoriasis, la
Alopecia, algunas cefaleas, algunas obesidades, la Artritis reumatoide, los Trastornos
somatomorfos, la Anorexia nerviosa ...todas gozan de una característica común: Su
ambigüedad etiológica.
Y lo anterior, claro está, sin olvidar eso que venimos denominando como factor de
vulnerabilidad personal, que además de servir para encubrir nuestra ignorancia sobre lo
aún no conocido debe jugar el importante papel que le corresponde.
Lorenz puso encima de la mesa una palabra- Impronta- que es el troquel de posteriores
conductas. En los seres humanos las cosas no ocurren tan velozmente, ni es tan rápido el
marcaje como en la experiencia de los patitos recién nacidos. Pero las primeras
experiencias en los seres humanos, nuestras primeras experiencias dependiendo del
número, grado e intensidad de estas- crean túneles neuroquímicos en los cerebros que
impregnan con su tinta cuantas emociones pasan por allí con posterioridad. Cualquier
emoción que pase por esos túneles que fueron excavados por y junto a experiencias de
dolor- emergerá de él teñida de dolor. Será preciso años de trabajo para romper esa
atmósfera que contagia, ese troquel que marca y que se resuelve en una personalidad
específica y en la que se apoyará, con posterioridad, el dolor crónico para existir y
mantenerse.
Esta es la razón por la que el dolor crónico debe ir unido a una personalidad especial que
nadie elige ni desea, lo que quiere indicar que el dolor crónico va unido a una especial
manera de resolver y de vivir lo doloroso, que es el sufrimiento, para que dé como
resultado un síndrome de tan improbable etiología y de tan complicado polimorfismo
(Tablas 7 y 8).
Tabla 7. Modelo holístico para la instauración de los trastornos por dolor crónico.
Tabla 8. Fisiopatología de la fibromialgia (Reformada de Wilken).
El dolor crónico para terminar enlazando con el comienzo de este artículo- es el
resultado de cada ser humano, de cada historia personal, imagen de cada persona.
El dolor crónico se encuentra dentro de eso que venimos denominando como dolencias
del área "Psi". Aunque lo importante no es clasificar a la FM como dentro de la
Psiquiatría, lo interesante es conocer la importancia que tienen los factores psicológicos
en el nacimiento, consecución y perpetuación de esta enfermedad y si, sin ellos, es
posible su existencia
Para nosotros el dolor crónico es un Trastorno psicosomático, aunque como a Vds.,
tampoco nos quede del todo claro y sobre lo cual podríamos reflexionar otro día.
Tratamientos.
La limitación del espacio y la sinceridad nos obliga a comenzar diciendo que no existe
tratamiento. Pero puesto que en Medicina esta es una palabra proscrita, añadiremos
rápidamente a la anterior una segunda palabra: Eficaz.
No existe por tanto un tratamiento eficaz. Los tratamientos, variados y parcialmente
eficaces que se vienen utilizando, también se extienden por una larga lista de diferentes
facturas y que de acuerdo al momento, al paciente, al médico o a variables de imposible
manejo, ejercerán efectos diferentes; debiendo tener siempre en cuenta que de lo que se
trata al fin es de curar una enfermedad de la que aun se desconoce casi todo.
Por tanto: los esprays de enfriamiento (que a veces son efectivos), las infiltraciones
locales con anestésicos (que procuran fugaz y limitado beneficio), las técnicas de
relajación tipo biofeed-back (que se muestran ligeramente eficaces), la psicoterapia (tan
eficaz como los psicofármacos en la arrancada y de abrumadora ineficacia a medio
plazo), la hipnosis, la electropuntura, los ultrasonidos, la electroestimulación (de
efímeros resultados), los antiinflamatorios (de desilusionaste eficacia), o las
almohadillas frías y caliente, los baños en piscinas de temperatura ajustada (de mayor
agrado que eficacia), son las técnicas terapéuticas mejor conocidas, aunque todas de
poca probada efectividad.
Mención aparte merecen tres importantes cuestiones:
El control del sueño y el de los posibles trastornos afectivos es de suma importancia.
El control doloroso con ADT (imipramina, clorimipramina, amitriptilina, maprotilina),
junto a la ciclobenzaprina (un miorelajante central) son los únicos parcialmente eficaces
en el control doloroso de la FM 18,34.
Los ejercicios aerobios de bajo impacto, diarios, a lo largo de 15-20 minutos y de años
(caminar, bicicleta, aparataje doméstico) se vienen mostrando como altamente
beneficioso (teniendo siempre en cuenta la interpretación que debe darse a esta palabra,
ya que de lo que hablamos es de la FM).
Terminar diciendo que el soporte sanitario y social que debe darse a estos enfermos,
atrapados en una situación a la que no sabemos dar salida, es de gran importancia.
Y por supuesto, algo en lo que todos estamos de acuerdo: excepcionalmente la baja
laboral, que además será rechazada, puesto que jamas una Fibromialgia es un intento de
rentismo.
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Psiquiatria.com [revista electrónica] 1999 Septiembre [citado 1 Oct 1999];3(3):[41 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_6.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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