¿Es la práctica médica una ciencia? Breve comentario a la medicina basada en la
evidencia.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(2)
Fernando Ruiz Rey.
PALABRAS CLAVE: Evidencia, "ciencia médica", "medicina científica".
Este artículo intenta analizar la actividad clínica del médico y ver si esta corresponde a la definición de
ciencia generalmente aceptada para las ciencias experimentales. Se sugiere que tal vez esta actividad
corresponda mas bien a un arte en el sentido griego del término.
Ciencia -scientia- procede del verbo scire que significa "saber", por lo que ciencia, etimológicamente, significa "el
saber". Sin embargo, en el ámbito de lo humano existen muchos saberes que no podrían denominarse ciencia
como lo son, el saber común que se genera en la vida cotidiana y la simple información, pero más importante,
hay saberes más cultos y sistematizados como la filosofía que tampoco se pueden equiparar al saber científico.
Caracterizar la naturaleza del conocimiento científico, distinguiéndolo de los demás saberes, es una tarea
compleja que escapa al propósito de este comentario.
Pero en términos generales, se puede decir que el conocimiento científico aspira a conocer las relaciones
existentes entre los fenómenos, intentando descubrir las leyes que las rigen. El conocimiento científico se expresa
en lenguaje preciso y riguroso, en lo posible matemático, describe las interrelaciones de los fenómenos, puede
predecir acontecimientos futuros y expandir el campo de las investigaciones y, muy importante, está en continuo
cambio creativo a medida que se enfrentan nuevos problemas y datos observacionales que lo van probando
reiteradamente como insuficiente o falso. Este conocimiento constituye la teoría de la ciencia, y la observación
controlada: el experimento. Entre más abarcativa y rica en contenido es una teoría, es más armónica, más
coherente y explica en forma más `sencilla' los fenómenos y problemas que estudia. (Ferrater Mora J., 1965;
Popper F, 1999). Esta descripción de la ciencia corresponde a las ciencias de la naruraleza, que en el campo que
nos ocupa, la medicina, irrumpen con extraordinario vigor en el siglo XIX.
El informe Flexner de 1910 acerca de la educación en EEUU y Canadá tuvo una influencia significativa al estimular
una relación estrecha entre la medicina y las ciencias básicas (biología, fisiopatología, bacteriología e inmunología,
farmacología, genética). La educación médica, la práctica de la medicina y la investigación se unieron firmemente.
La identificación de las bases fisiopatológicas de las enfermedades, más la contribución de las otras ciencias
básicas y la creciente disponibilidad de las técnicas médicas de laboratorio, llevaron a la praxis médica a un nivel
de indiscutible e impresionante progreso.
Sin embargo, a pesar del claro avance logrado durante el siglo XX, la variación (empleo de procedimientos
diferentes para una situación clínica 'aparentemente' idéntica) en la práctica de la medicina permaneció elevada, y
se convirtió en objeto de preocupación y de estudio al hacerla, al menos en parte, responsable del alarmante y
persistente aumento del costo de la atención médica. Esta variación en la práctica médica se interpretó como el
producto de una falta de certeza por parte de los clínicos que debía corregirse científicamente. Una praxis médica
científica en si misma, limitaría esta variación y facilitaría la racionalización de los recursos.
En esta atmósfera surge el llamado "movimiento de resultados" ("outcomes movement") (Epstein AM., 1990),
esto es, la determinación rigurosa de lo que funciona y no funciona en los cuidados médicos. El estudio de los
resultados, por medios científicos y no políticos, permitiría el desarrollo de disposiciones, reglas de pago y guías
de práctica médica que resolverían los problemas de calidad y costo del sistema de salud. Específicamente,
promete una efectividad, requiriendo a los médicos tomar sus decisiones basados en la información proveniente
de análisis estadísticos de gran cantidad de datos. Este tipo de conocimiento se considera claramente superior al
conocimiento derivado de la experiencia del médico y del razonamiento causa-efecto de la medicina científica
tradicional basada en las ciencias básicas, fundamentalmente, la fisiopatología. (Tanenbaum S., 1993).
Al "movimiento de resultados" siguió el movimiento de la "medicina basada en la evidencia" (MBE), que en su
proclamación de 1992, quita el enfasis a las decisiones clínicas tomadas en base a la intuición y en la experiencia
del médico, y a las basadas en la fisiopatología, para recalcar la necesidad de la aplicación de la evidencia
proveniente de las investigaciones clínicas. (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Para obtener la
mejor evidencia la MBE insiste en la utilización de diseños de investigación que limitan los sesgos, por lo que son
imperativas las condiciones de ciego, con definición clara de los resultados y, el uso de la aleatorización -cuando
sea posible-, lo que constituye la regla de oro de la validez de los resultados. Estos resultados son expresados en
forma estadística y son ofrecidos al clínico como la mejor evidencia disponible. (Ruiz, F., 2002).
El fundamento científico de la práctica médica pasó entonces de las ciencias básicas experimentales a las
investigaciones clínicas que valoran estadisticamente la eficacia del conocimiento derivado da las ciencias básicas
aplicado a los pacientes concretos. La MBE señala a la epidemiología clínica (fuente de origen de las
investigaciones clínicas) como una ciencia básica en la práctica de la medicina (Sackett DL y cols., 1991).
Miettinen O., (2001), reconocido epidemiólogo clínico, no concuerda con esta proposición de la MBE y sostiene
que la práctica de la medicina no es una ciencia (episteme) en el sentido aristotélico, si no que un arte productivo
(téchne), y lo que produce este arte médico es el conocimiento ("gnosis"), que sustenta la etiognosis, la
diagnosis, y el tratamiento-prognosis.
Este conocimiento para Miettinen O., (1998), es un conocimiento derivado de investigaciones clínicas bien
diseñadas, con adecuada definición funcional de las nociones clínicas empleadas, y de carácter objetivo, esto es,
compartido por la comunidad científica y, por lo tanto, corroborable y científico. Miettinen intenta generar con
estos argumentos, con el análisis lógico-funcional de los conceptos centrales a la práctica médica y las
consideraciones metodológicas en el logro de la evidencia en las investigaciones clínicas, una teoría de la práctica
médica: los principios que rijan la praxis médica. (Ruiz, F, 2002a,b). Pero en rigor, estos principios lo serían solo
de la investigación clínica, porque el cuerpo de los conocimientos utilizado por el clínico, proviene de fuentes
diversas. (Ruiz F, 2002)
El éxito de la MBE ha sido notorio con lo que podría pensarse que la información proveniente de la ciencias
básicas, especialmente de la fisiopatología, ha sido desplazada a un lugar de escasa importancia. No obstante, se
debe tener presente que esta información constituye el material básico con que se construyen, la etiología, el
diagnóstico, y el tratamiento-prognóstico de la actividad médica. Las investigaciones clínicas solo prueban las
hipótesis derivadas del conocimiento que posee el médico, proveniente de las ciencias básicas, y otras
experiencias y observaciones clínicas. Se podría decir que este cuerpo de conocimientos constituye la teoría de la
disciplina médica y que las investigaciones clínicas, constituirían la "observación controlada" de algunos aspectos
de esta teoría; las investigaciones clínicas no son posibles en numerosas situaciones por razones prácticas,
logísticas, éticas o, simplemente, porque su metodología distorciona o no capta ciertos fenómenos de relevancia
clínica. (Ruiz, 2002). Desgraciadamente, se ha producido un gran distanciamento entre la práctica médica y las
ciencias básicas debida a la complejidad de todas ellas, lo que impide el desarrollo de la teoría médica, con
aportes específicos de las ciencias experimentales. Últimamente se ha tomado conciencia de esta separación y se
intenta tender un puente entre ellas mediante el formación adecuada del médico para que pueda comprender el
lenguaje y los temas de las ciencias básicas y, al mismo tiempo, pueda pensar los problemas que plantea la
práctica médica, formulando las preguntas apropiadas para la investigación de las ciencias de laboratorio.
(Shaywitz DA y cols., 2000; Strom BL y cols., 2000)
Pero, basta un somero análisis de la actividad que despliega el médico frente a su enfermo, para constatar que
esta no es una ciencia en el sentido ya señalado, por muy cuidadosa, ponderada y reflexiva que sea. Podría
decirse que la praxis médica es una actividad científica por llevarse a cabo de una manera seria, ateniéndose a los
hechos e información disponibles y, principalmente, por utilizar un conjunto de conocimientos derivado en gran
parte de las ciencias básicas y, en la actualidad, de los resultados de las investigaciones clínicas. No obstante, la
incertidumbre es inherente a esta práctica, los mejores conocimientos disponibles deben aplicarse al paciente
concreto, y esto no es un proceso automático, hay que interpretar esta información y, muy especialmente, hay
que conocer bien la situación clínica del enfermo, considerando su contexto económico-social y psicológicopersonal, y las complejas vicisitudes biológicas que condicionan cada momento de la acción médica.
La práctica médica misma podría más bien caracterizarse como una téchne o ars en el amplio sentido en que
estos términos señalan una habilidad especial, que sigue ciertas normas para lograr un producto, que en el caso
de la medicina es el antiguo y casi olvidado ideal de: curar, aliviar y confortar. (Ferrater Mora J, 1965).
Bibliografía
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