Evaluación del delírium.

http://hdl.handle.net/10401/6192/

Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 1 - Abril 2013
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

EVALUACIÓN DEL DELÍRIUM

Angel Sádaba Infante (artista, Bilbao). Tel: 0034944101721
angel_sadaba@yahoo.es

RESUMEN
A través de una búsqueda bibliográfica se hace una aproximación a este cuadro clínico, que debido a su
relación tangencial con respecto a otras especialidades médicas diferentes a la psiquiatría, y por el gran
número de aspectos de la personalidad que pueden verse afectados como consecuencia de esta
enfermedad (malestar), se ha encontrado algunos problemas para ver claramente definido su criterio
diagnóstico. A este respecto, se mostrarán las diferencias esenciales entre el delirio y la locura (la
locura), siendo objeto de debate en la actualidad.
Como el título de este artículo muestra, haremos hincapié en el criterio y los instrumentos de evaluación
y medición (cuestionarios, test, escalas, entrevistas concertadas, etc.), que muestra el criterio de validez
y fiabilidad de cada uno.
Palabras clave: Delirium. Evaluación.

SUMMARY
Through a bibliographical research we make an approach to this clinical symptoms, that due to its
tangential relation with regard to other medical specialities different to psychiatry, and for the great
number of personality aspects that can be affected as a result of this disease (ailment), it has found
some trouble to see clearly defined its diagnostic criterion. In that respect it will be shown the essential
differences between delirium and insanity (madness), still object of discussion nowadays.
As the title of this article shows, we will emphasize the criterion and instruments of evaluation and
measurement (questionnaire, test, scales, arranged interviews, etc), showing the validity and reliability
criterion of each one.
Keywords: Delirium. Evaluation.

© 2013 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia

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Evaluación del Delírium

1. EL DELIRIUM
Durante un tiempo, el término "delirium" fue utilizado en dos sentidos diferentes; por un lado como
sinónimo de insanidad en general y por otro, como referencia a un síndrome agudo asociado a estados
febriles. Hoy en día se utilizan los términos "Estado Confusional agudo" o "Delírium de entre los casi 30
sinónimos existentes. Aunque el concepto de "delírium se ha ido modificando y ha llegado a alcanzar
una relativa claridad, consistencia y uso clínico, su definición aún no está establecida emitiéndose
diagnósticos basados en consensos de grupos de expertos (CIE-10, DSM-IV)
En la segunda mitad del siglo XX, Lipowski introduce el concepto de que los trastornos psíquicos tienen
una correlación con disfunciones cerebrales que a su vez de relacionan con síndromes mentales de base
orgánica. Así describe el delírium como un trastorno pasajero que afecta al funcionamiento cognoscitivo
global, al estado de la conciencia, a la atención y a la actividad psicomotora, perturbando el ciclo sueñovigilia y pudiendo oscilar los síntomas en el transcurso de un mismo día.
Definiremos por tanto el delirium como un cuadro clínico de inicio brusco y curso fluctuante, que se
caracteriza por alteraciones de la conciencia, la atención y el pensamiento, en el que pueden aparecer
ideas delirantes y alucinaciones. Es un trastorno que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto
de especialidades médicas puesto que puede aparecer en el curso de muy diversas patologías. Se
presenta con mucha frecuencia en los pacientes hospitalizados, sobre todo en los de edad avanzada y
supone una importante complicación que se asocia a una elevada mortalidad y a un importante
consumo de recursos con elevada estancia media.
La investigación epidemiológica del delírium ha estado relacionada con la dificultad encontrada para
definir criterios de diagnóstico sumando a la gran fluctuación de la sintomatología del trastorno, los
problemas en el momento de desarrollar instrumentos estandarizados de detección precoz y la
heterogeneidad de los criterios de inclusión de las muestras de pacientes estudiados (especialmente
edad y gravedad). Además se ha demostrado que la investigación retrospectiva en este trastorno es
muy poco fiable y que la única forma de encontrar datos válidos es a través de un depurado diseño de
estudios prospectivos.
La prevalencia del delirium en los pacientes hospitalizados aumenta con la edad y varía según el
diagnóstico de ingreso y es el segundo síndrome psiquiátrico más prevalente en el ámbito hospitalario
después de los trastornos depresivos. Se ha señalado un aumento progresivo de su aparición en la
población mayor de 65 años.
Algunas patologías tienen más probabilidades de asociarse a delírium que otras y existen grupos de
pacientes con un riesgo mayor. Tendrán mayor riesgo de presentar delirium los pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas mayores, los que sufren procesos infecciosos generalizados. Los pacientes
con cualquier tipo de alteración o lesión en el sistema nervioso central, pacientes oncológicos, pacientes
terminales, pacientes polimedicados y pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas.
Así pues, a partir de los estudios existentes se puede concluir que el grupo de pacientes con mayor
riesgo de presentar delírium, sería el constituido por pacientes mayores de 65 años en general, con
algún grado de deterioro neuropsicológico previo y con patología médica añadida, que están expuestos
a diversos factores de riesgo intrínsecos al proceso mórbido y a su tratamiento. Además, cuantos más

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factores de riesgo confluyan, más probable será la aparición del delírium. El abordaje y control de de los
factores de riesgo de delírium han sido objeto de investigación: Intuye y Charpentier realizaron un
estudio con una cohorte de 196 pacientes, con el fin de identificar los potenciales factores precipitantes
de delirium en pacientes hospitalizados de más de 70 años. Lograron aislar cinco factores de riesgo para
el delírium: (contención física, malnutrición, uso de más de tres fármacos, catéter vesical y evento
yatrogénico), con los que establecieron niveles de riesgo de presentar delírium. Estos factores
precipitantes y la vulnerabilidad basal fueron correlacionados con la presencia de delírium.
Uno de los factores que mayor incidencia tiene en el pronóstico del delirium es poder llegar a identificar
la causa o condición que lo provoca. En este sentido parece evidente que cuando esta causa o condición
es de simple resolución, el delirium remitirá con facilidad, sucediendo todo lo contrario con las causas o
condiciones que son complejas: En estos casos el delírium adquiere habitualmente un curso aún más
sinuoso y está coaligado con causas precipitantes que generalmente se combinan con una mayor
comorbilidad asociada.
Los factores desencadenantes más frecuentes se relacionan con un desequilibrio metabólico,
abstinencia a sustancias de abuso, fallo funcional de órganos vitales, reacciones adversas a fármacos
especialmente aquellos con efecto anticolinérgico. O bien una combinación de varios de estos factores.
El delírium por sí mismo incrementa las complicaciones médicas y en ocasiones pueden establecerse un
daño cerebral permanente con deterioro cognoscitivo irreversible. El estudio de McCusker et al
demostró que tras el ajuste del resto de las variables, el hecho de presentar delirium fue el mejor
predictor independiente de deterioro cognoscitivo y de mal funcionamiento general al año de la
hospitalización. En otro estudio se investigó si el delirium contribuía a una peor evolución tras la
hospitalización en pacientes mayores de 65 años.
El conocimiento de la fisiopatología específica del delírium aun permanece sin ser dilucidado
completamente. Es conocido que la base neurobiológica del delirium está ampliamente distribuida a
través del sistema nervioso central. En este sentido la comprensión de la complejidad de la fisiología
normal de los procesos cognoscitivos que incluyen a la atención y a la conciencia, permitirá seguir dando
las pautas de las futuras investigaciones que sigan esclareciendo este problema.
El diagnóstico y la valoración de la gravedad del delírium sigue siendo básicamente clínico, es decir, a
través de la observación detallada de las características más relevantes del trastorno, como son su inicio
abrupto y tendencia a la fluctuación de la sintomatología, alteración del funcionamiento cognoscitivo
global y especialmente afectación de la atención, orientación y organización del pensamiento. Sin
embargo, el uso de instrumentos que faciliten el diagnóstico (sobre todo para médicos no especialistas)
y el uso de instrumentos que permitan la valoración de la gravedad del cuadro permite mejorar la
práctica clínica y son una herramienta de trabajo para la investigación.

1. 1. Criterios diagnósticos del delírium.
Los trastornos incluidos dentro de este apartado tienen en común la alteración de la conciencia y de las
funciones cognoscitivas pero se diferencian en su etiología.
-Trastorno de la conciencia:

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(Reducción de la claridad para reconocer el medio) con reducción de la habilidad para focalizar y
sostener la atención.
-Cambio en la cognición:
Tales como, disminución de la memoria, desorientación y trastornos del lenguaje o desarrollo de
trastornos de la percepción. Estos trastornos no deben ser atribuíbles a un proceso demencial previo o
en evolución.
-El trastorno se desarrolla en un corto período de tiempo:
Usualmente días u horas y los síntomas fluctúan en el transcurso del día.
-Evidencias por la historia:
O por los exámenes físicos o los exámenes complementarios de que el trastorno es consecuencia
fisiopatológica directa de una condición médica general, por intoxicación, uso de medicinas o por más
de una causa.

1.1.1. Etiología general del delírium
1º) Delírium debido a una enfermedad médica
2ª) Delírium inducido por substancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos)
3º) Delírium debido a múltiples etiologías

1.1.2. Síntomas y Trastornos asociados al Delírium
El delírium se acompaña con frecuencia de:
1º) Alteración del ciclo sueño-vigilia
2º) Alteraciones del comportamiento psicomotor:
a) hiperactividad
b) letargia
Lo habitual es que la actividad psicomotora oscile de un extremo a otro a lo largo del día.

1.1.3. Los trastornos emocionales más frecuentemente manifestados son:
Ansiedad
Miedo

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Irritabilidad
Depresión
Ira
Apatía

El miedo es una emoción muy frecuente, en ocasiones como resultado de alucinaciones amenazadoras o
ideas delirantes pobremente
En función de la etiología, el delírium puede asociarse con alteraciones neurológicas no específicas:
Temblor
Mioclono
Asterixis
Cambios en los reflejos medulares
Cambios en el tono muscular

La asterixis bilateral es virtualmente patognomónica del delírium. La mioclonía aparece en una fase más
grave del delírium que la de la asterixis. (también se puede observar en los trastornos por demencia
subaguda). Por otra parte, la ausencia de estos dos signos no descarta el diagnóstico de delírium.

1.1.4. Se han distinguido tres tipos de delírium:
1º) Delirium hipoactivo
2º) Delírium hiperactivo
3º) Delírium mixto.
Si bien no existe una relación directa entre la causa y el tipo clínico del delírium, la privación de alcohol y
benzodiacepinas se asocia más frecuentemente a un delírium hiperactivo, y la encefalopatía hepática o
renal al hipoactivo.

1.1.5. Factores predisponentes de delírium
-Edad avanzada
-Enfermedad mental o física crónica preexistente (Parkinson, demencia, depresión, enfermedades
psiquiátricas, otros)

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-Problemas auditivos o visuales
-Pacientes en postoperatorio (trauma o cirugía reciente, especialmente cadera)
-Insuficiencia renal o hepática
-Infecciones
-Uso o abuso de sustancias psicotrópicas
-Desorden metabólico o hidroeléctrico
-Consumo de más de tres medicamentos
-Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, inmovilización,
otros)
-Multifactorial (estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio)
De todos estos factores predisponentes (vulnerabilidad), la edad y la existencia de demencia previa son
los que mayor consistencia han demostrado en la aparición del delírium, concretamente la demencia
aumenta el riesgo en 2-3 veces.

1.1.6. Factores precipitantes
-Fármacos, polifarmacia
-Desnutrición
-Infecciones urinarias, respiratorias
-Factores ambientales
-Dolor
-Impotencia funcional
-Intervenciones quirúrgicas

1.1.7. Prevalencia del Delírium
La prevalencia del delírium en la población general es del 0,4 % en adultos de edad igual o superior a 18
años y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 años (DSM-IV-TR 2002). Cerca del 30% de los
pacientes ancianos con patología médica presentan delírium en algún momento de su hospitalización.
En un contexto quirúrgico esta cifra varía de un 10 a 50 %, siendo mayor en cirugías cardíacas (30%) y de
cadera (mayor a 50%)
Los individuos con enfermedad terminal suelen presentar delírium antes de fallecer. Existe una relación
clara entre delírium y demencia. Se postula que el delírium puede ser el primer indicador de una

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demencia no reconocida. Por otra parte la demencia es uno de los factores de riesgo constitucionales
para el desarrollo del delirio

1.1.8. Pródromos del delírium
-

Aumento de la sensibilidad a estímulos visuales, táctiles y auditivos

-

Inversión del ciclo sueño-vigilia

-

Insomnio

-

Pesadillas

-

Intranquilidad

1.1.9. Evolución del Delírium
Es frecuente que se presente un cuadro caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los
estímulos visuales y auditivos, inversión del ritmo sueño-vigilia, así como también insomnio o pesadillas
que generalmente evoluciona a un delírium completo en un período de 1 a 3 días. El pensamiento
puede llegar a deteriorarse en extremo en el curso de pocas horas o días. Si bien la mayoría de los
individuos presentan una recuperación completa, el delírium puede progresar a estupor, coma, crisis
comiciales o muerte

1.1.10. Fisiopatología del delírium
Por el momento no se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce el delírium o Síndrome
Confusional Agudo (SCA) en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo. Concretamente no
hay daño cerebral estructural, a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos, por lo que
se ha sugerido que la lesión cerebral puede ser principalmente funcional. En concreto, el delírium se
considera una manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del
metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La vía final común sería un desequilibrio entre los
neurotransmisores, principalmente GABA, acetilcolina y dopamina. En concreto, se ha observado que la
sobreestimulación de receptores GABA podría estar implicada en el delírium asociado a la encefalopatía
hepática, mientras que la subestimulación de éstos, puede estar relacionado con el delírium asociado a
la privación de benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.

1.1.11. Diagnóstico diferencial del delírium
Generalmente el diagnóstico diferencial consiste en establecer si el sujeto padece una demencia en
lugar de un delírium. El mejor criterio para diferenciar ambos trastornos es el inicio y el curso temporal

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de los deterioros cognoscitivos. En concreto, en el delírium el inicio de los síntomas es mucha más
rápido y brusco mientras que el inicio temporal de los síntomas en la demencia es menos agudo.

A pesar de sus muchas características clínicas el diagnóstico del delírium es relativamente fácil, siempre y
cuando se elabore una historia clínica completa, que incluya:
1. Un examen mental y pruebas funcionales, memoria, concentración, razonamiento, apraxia
motora y constructiva.
2. Historia farmacológica y la correlación de los medicamentos que esté tomando con la conducta
anormal
3. Pruebas de laboratorio, biometría hemática completa, química
Sanguínea, electrolitos, albúmina, pruebas de función hepática
Gases en sangre, examen general de orina, electrocardiograma,
Placas de rayos X.
4. Pruebas de laboratorio basadas en técnicas de neuroimagen
5. Pruebas complementarias, tiamina, niveles de folatos, pruebas tiroideas.

1.1.12. Diagnóstico diferencial Delírium -Demencia
ELÍRIUM

DEMENCIA

Comienzo repentino

Momento impreciso

Momento preciso de comienzo

Comienzo insidioso

Duración breve (días o semanas)

Duración prolongada

Reversible

Progresión lenta

Fluctuaciones de minutos u horas

Días buenos y malos

Nivel anormal de conciencia

Nivel normal de conciencia

Se asocia a la administración de fármacos

No se asocia a fármacos

Casi siempre, peor por la noche

Suele empeorar por la noche

Desorientación variable

Desorientación temporo-espacial

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Lenguaje lento, inapropiado, incoherente.

Dificultad para encontrar la palabra

Recuerdo deficiente

Pérdida de la memoria

1.2. Etiología del delírium
Como antes vimos, existen tres desencadenantes principales:
1º) Delírium debido a una enfermedad médica.
2º) Delírium inducido por substancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos)
3º) Delírium debido a múltiples etiologías

1.2.1. Delírium debido a enfermedad médica:
Para establecer el diagnóstico de delirium debido a una enfermedad médica, es necesario demostrar a
través de la historia, la exploración física y las prueba de laboratorio que la alteración cognoscitiva es un
efecto fisiológico de una enfermedad médica.
Puesto que el delírium puede asociarse con muchas y diferentes enfermedades médicas, es necesario
realizar un examen físico y pruebas de laboratorio.

ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS
Traumatismo craneal
Estdos ictales y post ictales
Enfermedades vasculares (accidente vascular y encefalopatía hipertensiva)
Enfermedades degenerativas (enfermedad de Pick)
Infecciones
Tumores cerebrales
A) Trastornos metabólicos
Enfermedad hepática o renal
Alteraciones del equilibrio electrolítico o de fluidos
B) Alteraciones cardiopulmonares

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Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arritmias cardíacas
Shock
Insuficiencia respiratoria
C) Enfermedad sistémica o efectos sistémicos
Infección del tipo septicemia
Neumonía e infección del aparato urinario
Neoplasias
Traumatismos graves
Deprivación sensorial con alteraciones visuales o auditivas
Alteraciones de la regulación de la temperatura
Estados postoperatorios

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DELÍRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno)
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje)
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende
a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de
que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

1.2.2. Delírium por intoxicación de sustancias:
La población que presenta un mayor riesgo de delírium por intoxicación de sustancias son:
-Pacientes con problemas médicos severos
-Pacientes de edad avanzada con problemas médicos múltiples
-Pacientes con problemas de adicción al alcohol y otras drogas
-Pacientes con exposición a neurotóxicos químicos

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1.2.3. Delírium por abstinencia de sustancias:
El delírium por abstinencia de sustancias se desarrolla, sobre todo en un adicto, a medida que la
concentración de la sustancia (alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos), en los tejidos y el plasma va
disminuyendo como consecuencia de la reducción o cese de su consumo a dosis altas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEÍRIUM POR ABSTINENCIA DE SUBSTANCIAS
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno)
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje)
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de
que los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco después de un síndrome de
abstinencia

1.2.4. Delírium debido a múltiples etiologías:
Esta categoría hace referencia a todos aquello casos en los que el delírium es debido a más de una
etiología, como ocurre especialmente, en enfermos críticos y ancianos hospitalizados. Cuanto mayor sea
el número de enfermedades médicas generales y de sustancias, mayor es la prevalencia del delírium.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEÍRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno)
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje)
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de
que el delírium tiene más de una etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad
médica más una intoxicación por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).

FISIOPATOLOGÍA MULTICAUSAL DE DELÍRIUM

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1º) Envejecimiento
2º) Neurotransmisores
3º) Lesiones anatómicas
4º) Otros mecanismos

Envejecimiento: Disminuye la reserva neuronal y produce cambios titulares que aumentan la
susceptibilidad a toxinas endógenas y exógenas.
Neurotransmisores: Anticolinérgicos, Dopamina Serotonina
Lesiones anatómicas:
-Trastornos en la interacción SARA y Cx. Frontal
-Lesión del lóbulo frontal
-Lesión del lóbulo parietal
-Núcleo pulvinar del tálamo
-Otras lesiones del occipital

Otros mecanismos:
-Enfermedades vasculares
-Alteraciones metabólicas e infecciosas
-Toxicidad de metabolitos

1.2.5. Delírium no especificado:
Esta categoría recoge aquellos casos de delírium que no cumplen los criterios para ningún tipo
específico de delirium descritos anteriormente, bien porque no existen pruebas suficientes para
establecer su etiología específica o porque el delirium es debido a causas no enumeradas en la sección
de dicho trastorno.

2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La evaluación puede definirse como el proceso de aplicación de un método sistematizado para describir
fenómenos u objetos Su grado de sistematización puede ser muy variable, desde la mera asignación de
códigos preestablecidos hasta los sistemas de cuantificación mediante algoritmos. Aunque algunos

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autores diferencian entre "medición" (proceso de recogida de la información) y "evaluación"
(interpretación de los resultados) se tiende a denominar evaluación a todo el conjunto del proceso.
Los instrumentos de evaluación constan de un número variable de ítems. El ítem es la unidad básica de
información de un instrumento de evaluación, y suele componerse de una pregunta y una respuesta que
por lo general es cerrada y permite la asignación de un código. Estos instrumentos pueden clasificarse
en una serie de agrupaciones de acuerdo con su complejidad:
-En el primer grupo pueden situarse los cuestionarios descriptivos y los inventarios de síntomas. Estos
instrumentos no permiten una cuantificación de sus ítems y pueden considerarse como meras líneas de
comprobación o chequeo.
-En un segundo nivel se encuentran las escalas de evaluación. Como su nombre indica, éstas, permiten
una escalación acumulativa de sus ítems, y obtienen puntuaciones globales al final de la evaluación.
-En un tercer nivel se encuentran las entrevistas estandarizadas. Éstas se clasifican en función de su
objetivo (generales o específicas) y según el nivel de capacitación requerido para su administración.
También cabe mencionar los Sistemas de diagnóstico estandarizado y las baterías compuestas de
evaluación.

2.1. Tests y escalas. Generalidades.
Las escalas, o mejor, la medición escalar en Ciencias de la salud, está adquiriendo un progresivo
desarrollo desde la década de los 80 y tiene una base teórica compleja. Este tipo de medición responde
a la creciente necesidad de de cuantificación de la medicina moderna, que abarca incluso las variables
"blandas" como el dolor o la depresión. Esta cuantificación ha de estar orientada por criterios de
objetividad (obtención de un mismo resultado de un examen por varios observadores) y de
universalización (facilidad de interpretación y generalización de los resultados) que nos permite utilizar
un lenguaje común para muchas estimaciones como la graduación de la intensidad de un síntoma, de un
déficit o de una enfermedad, que ha de ser entendida por muchos clínicos o investigadores.
Conviene señalar que la práctica médica se va haciendo cada vez más científica (más cuantificable y
objetiva) como la propia sociedad que entiende ya de riesgos médicos y de beneficios terapéuticos en el
día a día. Y en este contexto aparecen meta-análisis, revisiones sistemáticas, medicina basada en
pruebas o evidencias y guías de práctica clínica y para este tipo de práctica médica más cuantificable, es
obvio que se necesita una evaluación clínica más precisa y estandarizada.
Lo cual también tiene riesgos, sobre todo para el paciente individual, pues la estandarización y
abstracción de la evaluación clínica puede conllevar la pérdida de detalles de gran interés (diagnósticos
o terapéuticos) cuando se atiende a un paciente concreto.

2.1.1 Variables y mediciones. Bases teóricas
En el proceso de la adquisición del conocimiento clínico se manejan variables (síntomas, capacidades,
sucesos) inevitablemente y su medición es simplemente aplicarle números con arreglo a ciertas reglas.
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Por variable entendemos toda característica (fuerza física, depresión) que puede ser observada o
medida.
Desde una perspectiva teórica se distinguen: variables continuas, y variables discretas. La distribución
aleatoria de estas variables se rige por estadísticas diferentes; desde una perspectiva probabilística, las
variables continuas siguen una distribución normal, y las discretas aparecen con arreglo a la distribución
de Poisson y binomial.
-Variables continuas son aquellas en las que se puede asumir un rango de valores prácticamente
ilimitado (peso, nivel de colesterol en sangre, por ejemplo), esto es, continuo. Son las variables ideales
para medir. La mayoría de las variables biológicas son continuas y en la práctica muchas veces hay que
convertirlas en categorías ordinales para operar clínicamente con ellas.
-Variables discretas son aquellas que tienen valores bastante distintos y separados (esto es, números
enteros) y que además tienen un número limitado de posibilidades de medición. Estas variables
discretas se pueden subdividir en:
a)

Variables nominales o categoriales. Están integradas por subcategorías que tienen una
cualidad de diferenciación casi absoluta entre ellas como los colores o los grupos
sanguíneos.

b)

Variables ordinales son aquellas en las que se puede establecer un orden categorial como
en la intensidad de un dolor.

c)

Variables de intervalo, cuando la graduación de la variable tiene intervalos fijos, por
ejemplo, el ordenamiento por puntos de un test psicométrico.

La pertenencia a uno de estos distintos tipos de variables y a sus escalas tiene importancia no sólo en la
medición de las mismas sino en el manejo estadístico que puede realizarse con ellas.

2.2. Tipos de escala
Existen muchos tipos de escalas:
-Simples (evalúan una variable)
-Complejas (suma de varias sub-escalas y/o variables)
-De una dimensión (p.e.: déficit motor)
-Multidimensionales (p.e.: los que evalúan la discapacidad en la esclerosis múltiple)

2.2.1. Tipos de escala según su estructura

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El modo de agrupar los datos integrantes de una escala compuesta suele decidirse de antemano. A
continuación se exponen algunos tipos de escalas según la combinación de variables utilizadas, su
cuantificación o la construcción final de la escala.

ESCALAS BASADAS EN COMBINACIONES DE CATEGORÍAS VARIABLES
No es infrecuente determinar la presencia de enfermedad de este modo, usando combinaciones
específicas de criterios diagnósticos. Si las categorías son de tipo nominal a estas escalas se les llama
"tipologías"

2.2.2. Propiedades y características de las escalas
Como se ha expuesto, la medicina actual requiere con gran frecuencia la cuantificación de la
información recogida tanto para fines diagnósticos como pronósticos o terapéuticos. Esta medición
precisa la obtención de información mediante entrevistas, exámenes clínicos, pruebas cuestionarios
heteroadministrados (médico o enfermera), autoadministrados, o mediante una combinación de los
previos. Los cuestionarios obtienen información que se limita a las preguntas previamente escritas y
preparadas. Las entrevistas permiten al investigador mayor flexibilidad, y ambas partes, (entrevistado y
entrevistador) están presentes cuando las preguntas son formuladas y contestadas. Las encuestas
pueden usar ambos procedimientos.
Resulta de interés señalar que la medición escalar debiera ser:
-Válida: Debiera medir lo que se quiere medir
-Fiable: Siempre la misma medición en el test-retest y con diversos examinadores.
-Tener elevada sensibilidad: Detectar los cambios cuando estos se producen en las variables a
medir, evitando los efectos "suelo" y "cielo o techo", es decir, escasa capacidad discriminativa
en los sujetos que puntúan muy bajo o muy alto en una escala.
-Lenguaje y dimensiones apropiadas: Que sea comprensible y corta

Por otra parte la escala debe haber sido aprobada y validada en diversas circunstancias y poblaciones.
Se ha escrito que la utilización práctica de una escala de medición es satisfactoria si reúne los siguientes
requisitos principales:
A) Es adecuada
B) Es practicable
C) Es suficientemente potente
D) Sus características están claramente definidas

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E) Posee suficientes categorías
F) Es exhaustiva (abarca la totalidad de las posibilidades)
G) Sus categorías son mutuamente excluyentes

2.3. Validez de un instrumento de medida
El concepto de validez de una escala indica el grado en que dicho instrumento mide realmente lo que
quiere medir. Se utilizan varios términos para describir diferentes tipos y aspectos de la validez, pues no
existe, habitualmente una forma única para determinar la validez de un instrumento de medición:
-Validez de construcción (Validez de constructo): Es el grado en que la medición se corresponde con los
conceptos teóricos sobre la variable que hay que estudiar.
-Validez de contenido: Es el grado en que la medición abarca la mayoría de las dimensiones del
concepto que se quiere estudiar.
-Validez de criterio: Es el grado en que la medición se correlaciona con un criterio externo de referencia.
Es sin duda la más importante, y a la que habitualmente se hace referencia cuando se habla de "validez"
de una escala.
-Otros criterios de validez (dependiendo de la escala a utilizar):
.Validez predictiva, (capacidad que tiene una escala concreta de predecir un resultado.
.Validez convergente (la escala debe producir análogo resultado a otra a otra escala que evalúe la misma
variable)
.Validez discriminante (la escala debe distinguir grupos de pacientes que a priori son diferente
.Validez ecológica (escala apropiada para utilizarse en el contexto que debe utilizarse)

2.3.1. Fiabilidad del instrumento de medida
La fiabilidad es la capacidad de un instrumento de obtener el mismo resultado en mediciones repetidas
(en ausencia de un cambio real de la variable a medir) Es decir, si lo que se mide se efectúa de modo
reproducible y consistente. La fiabilidad indica la constancia /estabilidad) de los resultados cuando el
proceso de medición se repite en condiciones análogas.

2.4. La entrevista estructurada en psiquiatría
Aun a pesar del desarrollo de cuestionarios y escalas de evaluación psicopatológica la entrevista
psiquiátrica continúa siendo el método definitivo sobre el que se basa el diagnóstico psiquiátrico. Su
relevancia se hace más manifiesta en una disciplina que, como la psiquiatría, no ha podido todavía

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desarrollar criterios objetivos de evaluación, ni establecer fundamentos en la esfera biológica que
permitan formular diagnósticos etiopatogénicos definitivos.
La fiabilidad en el diagnóstico psiquiátrico de pende de una serie de hechos, entre los que cabe
destacar:
a) el esquema conceptual y el sistema nosológico adoptado, de los que se deriva lo que podríamos
denominar variancia de criterio.
b) El propio proceso de elaboración diagnóstica, que origina lo que puede calificarse como
variancia de información.

Los esfuerzos realizados para dar fiabilidad al sistema nosológico se han dirigido fundamentalmente a:
-Desarrollar en paralelo con los sistemas nosológicos glosarios que facilitaban el que los profesionales se
pusieran de acuerdo en los conceptos utilizados.
-Especificar criterios operativos de inclusión/exclusión para los distintos trastornos.
Ambos enfoques se han desarrollado en realidad en paralelo, sobre todo una vez que se constató que la
mera incorporación a los glosarios de normas para la clasificación resultaban, en ausencia de una
descripción operativa o de los conceptos, insuficiente para garantizar la formulación de diagnósticos
fiables.
La variancia de información puede surgir de algunos de los componentes que configuran el proceso de
la entrevista psiquiátrica:
a) obtención de la información
b) valoración psicopatológica de la información aportada
c) integración de la información en un sistema nosológico

2.4.1. Tipos de entrevista
En un intento de controlar dicha variancia de información se han desarrollado entrevistas psiquiátricas
con distintos niveles de estructuración, según los cuales las entrevistas psiquiátricas pueden clasificarse
en :
1º- No estructuradas
2º- Semiestructuradas
3º-Totalmente estructuradas
Según algunos autores, la fiabilidad diagnóstica se reduce notablemente cuando no se realizan
entrevistas estructuradas o semiestructuradas.

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Gran parte del esfuerzo dirigido a estructurar las entrevistas psiquiátricas se encamina a garantizar una
uniformidad en la recogida de datos psicopatológicos. En cuanto a la valoración psicopatológica,
garantizar la adecuada valoración de la información psicopatológica aportada por el paciente es el
segundo aspecto del que depende la fiabilidad del proceso diagnóstico, para ello se han seguido dos
tipos de estrategias:

-

Estrategias basadas en el criterio subjetivo del entrevistado.

-

Estrategias basadas en el criterio del entrevistador, que ha de ser capaz de de interpretar la
información aportada por el entrevistado, en función de los conceptos psicopatológicos
incorporados en la entrevista. La fiabilidad de este proceso depende por lo tanto de la
adecuada explicitación en la entrevista de:

a) la esencia de cada una de las experiencias psicopatológicas que se exploran describiendo de
manera operativa sus rasgos y los criterios de inclusión y exclusión.
b) la delimitación de los indicadores que marcan la presencia y el nivel de severidad de cada una de
dichas experiencias.
c) la correcta utilización de los criterios de evaluación incorporados en la entrevista.
La búsqueda de mayores niveles de fiabilidad en los diagnósticos psiquiátricos ha conducido al
desarrollo de algoritmos informáticos con los que procesar la información aportada por los
instrumentos de evaluación psicopatológica. La informatización de los procesos diagnósticos ha seguido
dos modelos alternativos; "Modelo estadístico" (Modelos estadísticos de elaboración diagnóstica
computerizada) y "Modelo de algoritmos y toma de decisión" (Modelos de decisión lógica en árbol)

3. MEDICIÓN CLINICA DEL DELIRIUM
Desde la perspectiva del clínico que trata de de identificar y clasificar el delírium, la medición de este
trastorno no resulta fácil ya que no está clara la dimensión clave de su gravedad, ni sobre qué
manifestaciones se produce. Aunque el estado actual de conocimientos invita a seguir examinando con
criterios de especificidad cada uno de los ítems que componen el cuadro, tambíén puede resultar útil
evaluar con mayor profundidad algunas dimensiones particulares del mismo, para obtener
cuestionarios globales del estado cognoscitivo, test de evidencia empírica de hipótesis patogénicas,
como la que sostiene un trastorno de la atención o de la orientación.
El ejercicio de recoger de manera cuantificada las dimensiones clínicas del delírium tiene una
considerable dificultad por la variedad sintomatológica, p.e., agitación o inhibición, dificultad de
detección inicial, la aparatosidad de las manifestaciones clínicas, su fugacidad y finalmente por su
fluctuación que, además, es uno de los criterios diagnósticos. No es extraña por lo tanto, la relativa
escasez de instrumentos específicos existentes para llevar a cabo tal empeño, sin embargo, en los
últimos años han aparecido muchas alternativas para la evaluación del delírium que se revisarían
posteriormente.

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3.1. Aproximación empírica en la evaluación del Delirium
1. Historia clínica, examen físico y cognitivo, información familiar
2. Revisión de los medicamentos: dosis actuales, cambios, introducción...
Buscar interacciones y efectos secundarios
3. Examen de laboratorio rutinario:
-Hemograma, VSG
-Bioquímica con perfil hepático y renal
-Ca, P, Glucosa, iones
-Sedimento urinario
-Rx tórax
-ECG
4. Dirigidas:
-Test de laboratorio: Hormonas tiroideas, niveles de fármacos, tóxicos, gasometrías, amonio...
-ECG
-Punción lumbar: sospecha de meningitis
-Neuroimagen: signos neurológicos focales, sospecha de TCE, síntomas atípicos, delírium
prolongado
-EEG: sospecha de crisis comiciales, diferenciar delírium de enfermedad funcional.

1-Cuestionarios globales del estado cognoscitivo,
2-Test psicomotores,
3-Entrevistas estructuradas,
4-Escalas de síntomas.

3.2. Instrumentos de medida del Delírium
En ocasiones sólo se precisa un instrumento breve de cribado, mientras que en otras será conveniente
la utilización de instrumentos más específicos con un adecuado adiestramiento para llegar al

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diagnóstico. Siguiendo la sistematología propuesta por Levkoff y cols. (1991) los diferentes métodos de
evaluación clínica que se han empleado en el estudio del delirium se clasifican en cuatro:

3.2.1. Cuestionarios globales del estado cognoscitivo
-Mini­Examen Cognoscitivo (MEC) (Lobo y cols., 1980)
-Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) (Pfeiffer, 1975)
-Cognitive Capacity Screening Examination (CCSE) (Jacob y cols., 1977)
-NEECHAM Confusion Scale (Chanpagne y cols., 1987)
-Confusion Rating Scale (CRS) (Williams, 1991)
-MCV-Nursing Delirium Rating Scale (Adaptación del DRS de Trzepacz y cols., para su uso en
enfermería)

3.2.2. Tests psicomotores
-Hand-Held Tachistoscope (Pauker y cols., 1978)
-Trail-Making Test (Reitar, 1958)
-Test del Punto Crítico de Fusión del Centelleo (Critical Flicker Fusion Test) (Anguiano, 1994)

3.2.3. Entrevistas estructuradas
-Delirium Symptom Interview (DSI) (Albert y cols., 1992)

3.2.4. Escalas de síntomas
-Global Accessibility Rating (GARS) (Anthony y cols.,1985)
-Delirium Scale (D-Scale) (Innouye y cols., 1990)
-Delírium Rating Scale (DRS) (Trzepacz y cols., 1988)
-Escala de orientación (Bulbena y Cols., 1996)
-Confusión Assessment Method (CAM) (Intuye y cols., 1990)
-Saskatoon Delirium Checklist (Miller y cols., 1997)
-Confusional State Evaluation (CSE) (Robertson y cols., 1988)

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-Reversible Cognitive Dysfunction Scale (RCDS) (Treloar y Macdonald, 1997)
-Cognitive test for Delirium (CTD) (Hart y cols., 1996)

3.3. Áreas de estudio
Capacidad predictiva del Delirium,
ESCALA DE SÍNTOMAS (RCDS) Reversible Dysfunction Scale (Treloar y Macdonald, 1997)
-Tiene mucho valor en los casos de delírium inhibido.
Identificación del Delírium en Cuidados Intensivos,
ESCALA DE SÍNTOMAS (CTD)Cognitive test for Delirium, (Hart y cols., 1996)
-Está destinada a evaluar pacientes confusos a través cinco áreas: orientación, atención, memoria,
comprensión y vigilia.
Mediciones repetidas de los síntomas de delírium a lo largo de un periodo de tiempo breve.
ESCALA DE SÍNTOMAS (MDAS) Memorial Delirium Assesment Scale (Breitbar y cols.,1997)
-Evalúa el cambio y los rendimientos cognoscitivos
Método aplicable por no psiquiatras para detectar rápidamente pacientes con delírium en unidades
de alto riesgo.
ESCALA DE SINTOMAS (CAM) Confusión Assesment method (Intuye y cols., 1990)
-Proporciona un algoritmo para establecer el diagnóstico a base de dos criterios (inicio abrupto y
fluctuación de síntomas)
Medición de la orientación temporal.
ESCALA SE SÍNTOMAS. Escala de Orientación (Bulbena y cols., 1996)
-Se considera la hipótesis de que el trastorno primario en el delírium es del sistema de orientación
Estudia los efectos de los fármacos anticolinérgicos para producir delírium.
ESCALA DE SÍNTOMAS. Saskatoon Delirium Checklist
-Se trata de una escala formada por nueve ítems característicos del delírium y un décimo ítem, para
recoger la evidencia de enfermedad somática causal.
Evalúa la intensidad de los síntomas del delírium y su diferenciación con respecto a otros trastornos
psiquiátricos.
ESCALA DE SÍNTOMAS. (DRS) Delirium rating Scale, (Trzepacz y cols., 1998)

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-Se aplica a través de: Entrevista con el paciente, Historia médica (últimas 24 hs.), y la fluctuación de
síntomas.
Evaluación global de la "accesibilidad" (posibilidad de evaluación del paciente) en su nivel de
conciencia.
ESCALA DE SÍNTOMAS. (GARS) Global Accessibility Ranking. (Anthony y cols., 1985)
- Su construcción es un análogo visual: Precisa de un entrevistador entrenado para analizar las
alteraciones de conciencia del paciente.
Evaluación del tiempo que se necesita para percibir un breve estímulo visual
TEST PSICOMOTOR. Hand-Help Tachistoscope. (Pauker y cols., 1978)
-Discrimina:
a) Pacientes con delírium de aquello con otros trastornos psiquiátricos.
b) Aquellos pacientes con neuropatología cortical y subcortical.
Evaluación de las funciones cognoscitivas
TEST PSICOMOTOR. Trail-Making Test. (Reitan 1958)
-Evalúa: Tareas psicomotoras, habilidad para contar y flexibilidad cognoscitiva.
Valoración de la sedación producida por diversos fármacos
TEST PSICOMOTOR. Critical Flicker FUSION Test. (Anguiano, 1994)
-Su aplicación es muy sencilla
Evalúa el estado de las funciones cognitivas generales.
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNITIVO. Mini ­Examen Cognoscitivo, (MEC) (Lobo y cols., 1980)
- Evalúa respuestas verbales a preguntas de orientación, memoria y atención. Leer, escribir y pruebas de
habilidad.
Evalúa de forma global el trastorno orgánico: diversos aspectos del funcionamiento intelectual.
Incluyendo memoria a corto y a largo plazo, orientación espacial, etc.
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNITIVO. Short Portable mental State Questionnaire. (SPMSQ)
(Pfeiffer, 1975)
-Consiste en 10 preguntas y su realización requiere entre 5 y 10 minutos.
Constata la capacidad del paciente para ordenar y procesar información, así como valora la presencia
de confusión.
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNITIVO. (Diseñado por personal de enfermería)

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Neecham Confusion Scale (Champagne y cols., 1987)
-Método rápido para constatar la capacidad del paciente para ordenar y procesar información así como
para valorar la presencia de confusión.
Evalúa cuatro dimensiones de la conducta confusional:
a) Desorientación de lugares, tiempos y de personas
b) Comunicación inapropiada, sin sentido, desorientada
c) Conducta inapropiada a la situación o comportamientos arriesgados.
d) Presencia de delirios y alucinaciones
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNITIVO. ) (Diseñado por personal de enfermería) Confussion
Rating Scale (CRS) (Williams, 1991
-La intensidad por cada tipo de conducta es medida en intervalos de ocho horas
Adaptación de la Delirium Rating Scale de Trzepacz y cols., para su uso en fermería de UCI
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNITIVO (Diseñado por personal de enfermería) MCV-Nursing
Delirium Rating Scale (Rutherford y cols., 1991)
-Se eliminan algunos ítems de la Escala General.
Evalúa el estado de las funciones cognoscitivas generales como la memoria inmediata o diferida,
concentración, cálculo y lenguaje.
CUESTIONARIO GLOBAL DEL ESTADO COGNOSCITIVO.(MEC) Mini-Examen Cognoscitivo (Lobo y cols.,
1980)
-Respuestas verbales a las preguntas de orientación, memoria y atención. Leer, escribir y pruebas de
habilidad.
Evalúa las siguientes funciones: orientación, concentración, dígitos manuales, repetición, formación
de conceptos verbales, recuerdos, etc...
CUESTIONARIO GLOBAL DE ESTADO COGNITIVO.(CCSE) Cognitive Capacity Screening Examination
(jacobs y cols., 1977)
- Cuestionarios que incluyen tanto a pacientes con demencia como a afectados de delírium.
13 aspectos del trastorno cognoscitivo: orientación, memoria remota, percepción, atención,
capacidad de hablar, pensamiento, afecto, humor, conducta, capacidad de relación, de percepción y
de variabilidad
ESCALA DE SÍNTOMAS. Delirium Scale, D-Scale. (Inouye y cols., 1990)
- Cada ítem se puntúa de 0 a 4 (ausente, poco frecuente, moderado, intenso, grave y muy frecuente). La
suma total indica la gravedad del delírium.

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Mide la gravedad y cambio en las manifestaciones de delírium en ancianos.
ESCALA DE SÍNTOMAS.(CSE)Confusinal State evolution (Robertson y cols.,1997)
-Se compone de tres partes:
a) Síntomas básicos del trastorno
b) Manifestaciones asociadas
C) Duración e intensidad de los episodios.
Identifica el delírium en unidades de cuidados intensivos
ESCALA DE SÍNTOMAS. (CTD)Cognitive Test for Delirium. (Hart y cols., 1996)
-Incluye cinco áreas: orientación, atención, memoria, comprensión y vigilia.

4. CONCLUSIONES
Creada en Europa en la primera mitad del siglo XIX, la Psicopatología descriptiva, base de la evaluación
clínica, consiste en un vocabulario, una sintaxis y determinadas proposiciones sobre la naturaleza del
lenguaje y de la conducta de los pacientes mentales. Como el lenguaje y la conducta están cargados de
significados que deben ser interpretados a través de teorías, no es posible una descripción ateórica que
se realizaría a partir de la pura observación.
Por otra parte, la progresiva introducción del método científico ha dado lugar al desarrollo de una
Psicopatología experimental.
El delírium parece poder reunir todas o gran parte de las alteraciones que afectan a los grandes
aspectos constitutivos de la personalidad lo que dificulta su comprensión:
-Alteraciones temporoespaciales (alteración del tiempo conocido (cronológico)
-Alteraciones de la conciencia (en la ordenación de los contenidos)
-Alteraciones de la inteligencia
-Alteraciones de las sensopercepciones
-Alteraciones del pensamiento
-Alteraciones del esquema corporal
-Alteraciones psicomotoras
-Alteraciones afectivas

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-Alteraciones instintivas
Con la aparición e implantación de la medicación neuroléptica en el tratamiento de la enfermedad
mental se concedió un interés sin precedentes, en las décadas de de los años cincuenta y sesenta, en el
ajuste social y comunitario de los pacientes psiquiátricos. La transición de la atención psiquiátrica de un
entorno custodial a la intervención comunitaria generó dicho interés en la medida en que se constató
que el trastorno social en el que la vida familiar del paciente, sus amistades y sus hábitos laborales
tienen su impacto en el tratamiento y curso de la enfermedad. Por todo ello, se crearon centros
comunitarios de de salud mental en los años sesenta y se produjo la desinstitucionalización de pacientes
con trastornos crónicos en los años setenta.
La introducción en el mundo social del paciente requirió la creación de nuevas medidas de la
enfermedad (esto es, el ajuste social) distintas de aquellas que evaluaban las anormalidades en
pensamientos y síntomas.
El ajuste social se usa también como variable explicativa de la etiología o el pronóstico de las
enfermedades. Ésta es la idea que subyace al eje V de la clasificación DSM-III.

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