"FORMACIÓN EN ALCOHOLISMO Y OTRAS
ADICCIONES"
Autores:
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Jiménez-Arriero MA.
Rubio G.
Ponce G.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Psiquiatría (Unidad de Conductas
Adictivas). Area Asistencial 11. Madrid. mjimenez@hdoc.insalud.es
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM 2000; 4(2)
Nos encontramos a las puertas del siglo XXI y se prevé que en el 2010 dos tercios de los pacientes
psiquiátricos tendrán algún problema de abuso/dependencia de sustancias y que el 90% de los
drogodependientes tendrán otro diagnóstico psiquiátrico. Parece, por lo tanto, que los problemas de
alcoholismo y de otras toxicomanías seguirán ocupando un puesto cada vez más relevante en la
necesidad asistencial de nuestros ciudadanos. Se trata, a nuestro entender, de un tema urgente del
que las autoridades sanitarias y los profesionales de la medicina debemos concienciarnos para
abordarlo con mayor decisión e interés. Este cambio en las necesidades asistenciales obliga a
plantear modificaciones en el curriculum psiquiátrico para poder proporcionar una formación
suficientemente sólida y específicamente dirigida a esa nueva demanda.
Las soluciones no pasan por medidas sencillas. Se trataría, en lo referente al sistema sanitariodocente, de aumentar el número de horas de formación en el curriculum de los estudiantes de
medicina y de los médicos residentes, tanto psiquiatras como de otras especialidades, no debemos
olvidar que los problemas de toxicomanías son tan diversos que no deben circunscribirse a los
problemas psiquiátricos. El sistema asistencial debería hacer un esfuerzo mayor por participar más
activamente en las tareas de detección y de intervención, especialmente en lo que respecta a los
programas dirigidos a moderar el consumo. Igualmente, la heterogeneidad en la implantación de
los programas de alcoholismo y drogas en Atención Especializada y en las diferentes
administraciones asistenciales y sanitarias debe corregirse.
Se requieren esfuerzos en el nivel de pregrado. La formación en alcoholismo y toxicomanías
constituye una importante asignatura pendiente de nuestro sistema universitario, así como de los
planes de formación para médicos residentes. A nivel universitario las materias correspondientes a
estos temas son incluidas de forma heterogénea y casi exclusiva en la asignatura de psiquiatría, no
se valora adecuadamente la importancia somática de un área en crecimiento constante donde están
implicadas todas las áreas médicas, tanto básicas como clínicas.
En este sentido, la materia relacionada con las toxicomanías queda subsumida en el área de
psiquiatría, dedicándole un número de horas variables (3-6 clases) dependiendo de la actitud de
cada Departamento. La Reforma Universitaria sobre asignaturas troncales y optativas ha
posibilitado que algunas Facultades hayan incluido dicha materia como una asignatura optativa,
aunque con extensión variable, pudiendo oscilar de 10-20 horas. En el curso académico 98-99 se
publicó el primer texto docente para estudiantes de Medicina que fue acogido por la mayor parte
de departamentos de Psiquiatría (Santo-Domingo y cols. 1998). Teniendo en cuenta la corriente de
otros países occidentes parecería adecuado consensuar un curriculum básico para las Universidades
que asegure una adecuada formación de nuestros futuros médicos. Junto a esta opción deberían de
incrementarse el número de preguntar que sobre toxicomanías aparecen en los exámenes MIR, lo
que propiciaría un mayor interés por estos temas.
Igualmente, es necesario desarrollar diversas modificaciones en la formación MIR. Aunque este
sistema de especialización ha dado muestras de un elevado nivel formativo, deja mucho que desear
en el área de las adicciones. La atención del alcoholismo y las otras adicciones no suele estar en las
mismas redes asistenciales por las que los residentes de medicina de familia, psiquiatría u otras
especialidades realizan sus rotaciones. En muchos dispositivos asistenciales para toxicómanos los
médicos realizan de forma ejemplar su cometido, aunque acusando diferentes lagunas formativas.
La rotación de médicos residentes por dichos dispositivos no suele producirse, y cuando ocurre,
suele provocar el recelo de los profesionales, en tanto que son considerados futuros rivales, pero
con una mayor acreditación formativa. La preocupación de los residentes de psiquiatría por el
alcoholismo, no deja de ser anecdótica, y casi siempre va unida a la existencia, en el hospital donde
se forman, de profesionales que se ocupen de dicho tema.
Incluso en el ámbito asistencial se deben implementar diferentes medidas. Desde Atención
Primaria se están realizando esfuerzos por asumir determinados programas como el del
alcoholismo, aunque se encuentran todavía muy lejos de alcanzar objetivos razonables, teniendo en
cuenta la importancia del problema. Muchos médicos confiesan no demostrar el mismo celo en las
preguntas relacionadas con el alcohol, que con las del tabaco. La mayor parte de historias clínicas
de Primaria ofrecen datos sobre el número de cigarrillos fumados por los pacientes, por el
contrario, es frecuente encontrar frases como "bebe lo normal", sin profundizar en conceptos como
consumo de riesgo o uso perjudicial. No es infrecuente encontrar profesionales que desde Primaria
realizan intervenciones para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar, mientras que son escasos los
ambulatorios donde se haya puesto en marcha un programa de intervenciones breves para moderar
el consumo de alcohol y prevenir complicaciones.
También desde Atención Especializada, que suele ser la red sobre la que recae la responsabilidad
final del tratamiento de los pacientes con patologías drogodependientes, se debe intentar poner en
marcha dispositivos ambulatorios para el seguimiento de pacientes con patología
drogodependiente, con consideración global de su pluripatología psiquiátrica-somática y con total
integración y coordinación con el resto del sistema asistencial. Algunas veces, para algunas
patologías y en diversas zonas, existen programas asistenciales protocolizados, aunque en una gran
mayoría de casos sólo sobre el papel. La pauta de actuación más generalizada en los centros
actuales consiste, en el mejor de los casos, en apoyar la desintoxicación y se desentienden
parcialmente de los procesos de deshabituación y rehabilitación. Es decir, en dicho planteamiento
subyace la idea de la medicalización del síndrome de abstinencia, y de un planteamiento moral o
"de compromiso individual" para el abordaje de las recaídas. A los déficits señalados se añaden
diversos problemas relacionados con las actitudes de los profesionales. No podemos olvidar que se
trata de pacientes de difícil manejo, en tanto que acuden con muchas reservas a los dispositivos
sanitarios, presentan frecuentes complicaciones físicas (hepatopatías, cardiopatías, etc.),
psiquiátricas (trastornos de personalidad, depresión), familiares (conflictos y violencia doméstica)
y sociales.
Varias son las medidas, que en nuestra opinión podrían tomarse: Implantar programas de
alcoholismo y toxicomanías en los correspondientes centros asistenciales de las diferentes
comunidades autónomas; dotar dichos programas de personal con aptitudes y actitudes que
permitan el mantenimiento a largo plazo de los programas. Crear equipos multidisciplinares
(psiquiatra, psicólogo, diplomados en enfermería y trabajadores sociales) que sean capaces de
ofrecer programas de intervención adecuados a la población y a la demanda asistencial de cada
centro. Por último, y teniendo en cuenta las características especiales y las experiencias del pasado,
al menos inicialmente, es necesaria la figura de un coordinador de dichos programas, que se
responsabilice de realizar el seguimiento y asegurar un adecuado grado de implantación de los
programas, así como de evaluar la eficacia y eficiencia de los mismos y potenciar la coordinación
con otros diferentes recursos relacionados y no asistenciales.
De cara al futuro de la formación de médicos residentes, señalamos a continuación los progresos
realizados en algunos paises anglosajones y en nuestro país, remarcando las carencias y
proponiendo algunas alternativas.
Ejemplos de formación específica en Estados Unidos:
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Programa de formación sobre alcoholismo y abuso de drogas (Career Teacher Program in
Alcohol and Drug Abuse). Se impuso en 1972 y Se trataba de incluir esta área como materia
curricular en las Facultades de Medicina.
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Creación de la Asociación para la Investigación y Educación Médica en abuso de drogas
(Association for Medical Education and Research in Substance Abuse) en 1976, agrupando
no sólo a las Facultades de Medicina, sino a Escuelas de enfermería, de trabajo social y de
Psicología clínica.
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En 1987 el Comité de formación de residentes (Residency Review Committee, RRC) exigió
que los residentes de psiquiatría tuvieran formación en el manejo clínico supervisado de
casos de alcoholismo y de abuso de otras drogas.
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En 1989 la Universidad de Brown desarrolla el proyecto ADEPT que incluye entre 7-13
horas de formación en estas materias para estudiantes de Medicina. Dicho proyecto ha sido
puesto implantado en otras Universidades.
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En el Examen para Residentes de Psiquiatría (PRITE) se incluyen 20 preguntas sobre estos
temas.
Situación y características en nuestro país.
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La Comisión Nacional del programa de Formación en Psiquiatría ya recoge la posibilidad de
entrenamiento en alcoholismo y toxicomanías, aunque solo por un periodo de 3-4 meses y
casi voluntariamente y sin recursos suficientes en la red.
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El resto de especialidades médicas no contempla dicha rotación.
Las rotaciones de los residentes de psiquiatría presentan los siguientes problemas:
a. En el caso del alcoholismo: Los residentes pasan por los programas de alcoholismo que
existen en los Centros de salud Mental, así como por algunos dispositivos específicos
existentes en algunas áreas como las Unidades de desintoxicación. Ahora bien, esta
formación parece ser muy insuficiente, ya que los programas de alcoholismo de los centros
de salud Mental, son muy heterogéneos y frecuentemente están insuficientemente dotados de
personal, los tratamientos se basan más en el voluntarismo de algún psiquiatra y/o psicólogo
que en programas contrastados por la literatura científica. Además, en algunas Comunidades
Autónomas los centros de alcoholismo pertenecen a la Consejería de servicios Sociales, y no
se incluyen entre los recursos a los que los residentes tienen acceso. En muchos casos, los
residentes consideran que eligen rotar por allí por conocer lo que se hace, asumiendo que se
trata de rotaciones escasamente estructuradas para ellos.
b. Las otras toxicomanías representan una dificultad adicional, ya que las redes de atención al
drogodependiente suelen depender administrativamente de las Comunidades Autonómicas y
Municipales, por lo que no está contemplado su acceso a residentes de psiquiatría. La
heterogeneidad de los programas es importante, de hecho el residente normalmente elige
entre los dispositivos ubicados en su Área Sanitaria. En el supuesto que tuviera interés en
completar su formación en algún centro ajeno a dicho área, suele utilizar los meses de
rotación voluntaria para acudir allí. En ocasiones el residente de psiquiatría no es bien
recibido del todo, ya que algunos profesionales sanitarios que trabajan en dichos dispositivos
no son psiquiatras y ven en el residente una posible amenaza para su puesto de trabajo.
Con otros residentes distintos a los psiquiatras ni siquiera se contempla rotar en dichas áreas. De
ahí que la única formación en este tema para los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
sea la recibida en algunos centros de Salud Mental, siempre que allí exista programa de
alcoholismo.
Propuesta de materias básicas que debe contener la rotación para residentes de psiquiatría:
Formación básica que debería estar incluida en los programas para residentes de psiquiatría debería
incluir:
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Actitud favorable a la detección y tratamiento de pacientes con trastornos por uso de drogas;
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Habilidades necesarias para el abordaje de estos pacientes. esta formación necesita un
entrenamiento supervisado riguroso, dadas las muchas resistencias que algunos médicos
tienen para afrontar su relación con estos pacientes.
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Conocimientos sobre técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas para el tratamiento de
estos trastornos.
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Manejo de instrumentos de detección de trastornos por uso de drogas.
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Formulación diagnóstica y terapéutica que incluya:
{
Manejo de instrumentos de valoración de la gravedad de las dependencias,
{
Diagnóstico diferencial de diferentes trastornos psiquiátricos relacionados con el
abuso de drogas,
{
Manejo de pacientes con patología dual.
{
Técnicas de desintoxicación en régimen de ingreso u ambulatoriamente,
{
Criterios de derivación a diferentes tipos de tratamientos: con antagonistas, programas
de mantenimiento con metadona.
{
Funcionamiento de grupos de auto-ayuda (Alcohólicos anónimos, Asociaciones de
exalcohólicos).
{
Principios básicos de las técnicas psicoterapéuticas más utilizadas en las toxicomanías:
prevención de recaídas, habiliades sociales e intervenciones familiares.
Propuesta de aspectos básicos que debe comprender la rotación de Medicina familiar y
Comunitaria (Basada en Fleming, 1995):
a. Utilización de instrumentos de detección.
b. Evaluación de problemas relacionados con el uso del alcohol y drogas.
c. Principios básicos de tratamiento en Atención Primaria.
d. Tratamiento farmacológico de los síndrome de abstinencia, de la dependencia y de los
problemas comórbidos.
e. Criterios de derivación a Atención especializada.
f. Manejo del dolor agudo y crónico en estos pacientes.
g. Conocimientos básicos sobre las determinaciones de tóxicos en sangre, orina y aire espirado.
h. Conocimientos básicos para atender a familiares de pacientes que abusan/dependen de
drogas.
i. Detección de problemas de abuso de drogas entre personal sanitario.
Propuesta de formación para psiquiatras que quieran trabajar en el Área de las toxicomanías.
Otros países como Estados Unidos, Canadá y algunos otros de nuestro entorno consideran que las
toxicomanías debe constituir una especialidad dentro de la psiquiatría, de modo que los psiquiatras
pudieran acceder a ella en circuitos acreditados por su calidad asistencial y también docente. Se
trataría de dispositivos donde los psiquiatras pudieran recibir entrenamiento y supervisión durante
u periodo de dos años en las siguientes áreas:
Factores etiológicos relacionados con el abuso de drogas:
{
Importancia de factores ambientales, contextualización del abuso de drogas (Historia
del abuso de drogas y del concepto de dependencia).
{
Neurobiología de las adicciones: modelos experimentales de las dependencias,
circuitos cerebrales relacionados con el refuerzo, genéticas de las dependencias.
{
Teorías psicológicas y psicopatológicas implicadas en las dependencias: modelos
psicodinámicos, modelos conductuales, modelo cognitivos, teoría de la
automedicación.
Farmacología de las drogas de abuso:
{
sus interacciones con psicofármacos y otros fármacos de uso frecuente en
drogodependencias (antiretrovirales, antibióticos, etc).
Evaluación:
{
Técnicas de entrevista para sujetos con trastornos por uso de drogas: entrevista
motivacional.
{
Técnicas de entrevista y de diagnóstico para pacientes con patología dual.
{
Manejo de instrumentos diagnósticos y de evaluación de diferentes factores
relacionados con las dependencias.
{
Criterios de selección de técnicas según características del paciente.
Intervención:
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Manejo de fármacos para la desintoxicación, deshabituación y para los trastornos
comórbidos con las dependencias.
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Manejo de agonistas opiáceos: metadona, buprenorfina, LAM.
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Entrenamiento en técnicas para incrementar la motivación; prevención de recaídas,
afrontamiento del estrés, terapia interpersonal, prevención de recaídas, técnicas grupales,
habilidades sociales, manejo de la ansiedad, terapias cognitivas para la depresión, técnicas de
intervención con familias.
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Manejo de pacientes con patología dual: técnicas de intervención en crisis, integración de
terapias de rehabilitación psicosocial para pacientes esquizofrénicos con abuso de drogas.
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Manejo de pacientes con múltiple patología orgánica: SIDA, pacientes terminales y/o en
cuidados paliativos.
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Abordajes terapéuticos en grupos especiales: adolescentes, personas mayores, inmigrantes.
Bibliografía
Santo-Domingo J. Cuadrado P, Marín JJ, Martínez J, Megías E, Rubio G.
Curso sobre alcoholismo y drogodependencias. Madrid, Fundación de
Ayuda contra la Drogadicción y Fundación Ciencias de la Salud, 1998.
Chappel JN, Lewis DC. Medical Education: The Acquisition of
Knowledge, Attitudes, and Skills. En: Lowinson JH, Ruiz P, Millman R,
Langrod JC (eds). Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. 3th
Edition. Baltimore, 787-801, 1997.
Deitch DA, Carleton SA. Education and Training of Clinical Personnel.
En: Lowinson JH, Ruiz P, Millman R, Langrod JC (eds). Substance
Abuse. A Comprehensive Textbook. 3th Edition. Baltimore, 801-811,
1997.
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