Generalización y efectividad de la aplicación del modelo de control de pánico en
centros de salud mental. Una estrategia de benchmarking.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2009; 13(2)
Martín JC1; Garriga A2; Pujalte ML2; Balanza P3; San Llorente C3; Guijarro A4; Hurtado A4; MartínezMoya5; A Martínez-Artero MC2.
1 Subdirección de Salud Mental
2 CSM Murcia-San Andrés
3 CSM Murcia-Infante
4 CSM Cartagena y 5CSM Virgen de la Arrixaca, El Palmar
Recibido el 28/09/2009
PALABRAS CLAVE: Trastorno de pánico, Agorafobia, Terapia cognitivo conductual grupal, Terapia cognitivo conductual, Efectividad,
Generalización del tratamiento.
0]
Resumen
El Modelo de Control del Pánico es un tratamiento contrastado del trastorno de pánico (TP) con o sin agorafobia.
Ha sido recomendado por guías de práctica clínica de alta calidad como uno de los tratamientos de elección.
También se ha comprobado su efectividad en un centro de salud mental de Murcia. El propósito de este estudio es
evaluar la generalización de este tratamiento a varios centros de salud mental de la región de Murcia, utilizando
diversos terapeutas. Siguiendo una estrategia de benchmarking, se comparan los resultados de la aplicación de
este modelo con los del centro de referencia y con los principales estudios de eficacia y efectividad nacionales e
internacionales. La extensión del modelo resulta adecuada, apoyando su generalización.
Abstract
The Control Panic Program is a contrasted treatment of panic disorder (TP) with or without agoraphobia. It has
been recommended as a treatment of choice by high quality clinical practice guidelines. It has also proved effective
in a mental health center of Murcia. The purpose of this study is to assess the generalization of this treatment at
various mental health centers with different therapists in Murcia region (Spain). Following a benchmarking
strategy, we compare the implementation of this program results with those of the reference center and with the
main efficacy and effectiveness studies of national and international centers. The extension of the model is
adequate to support its widespread use.
Introducción
El trastorno de pánico con o sin agorafobia (TP) supone un importante problema de salud pública, con una
prevalencia a lo largo de la vida del 3%, aproximadamente1,2. Según datos epidemiológicos obtenidos en diez
países de 40.000 sujetos, la tasa de prevalencia oscila entre el 1,4% y el 2,9% 2. El DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) sitúa la prevalencia anual entre el 1,5% y el 3,5% 4. Es una causa muy
frecuente de consulta en atención primaria y en salud mental5. En nuestra región, los trastornos por ansiedad son
la primera causa de derivaciones desde atención primaria, suponiendo el 46,3% del total de derivaciones a los
centros de salud mental de adultos en el año 2007 6. Nos preguntamos si un tratamiento eficaz, recomendado por
guías de alta calidad, puede aplicarse y generalizarse en formato grupal a la práctica clínica habitual.
El objetivo de este trabajo es valorar la generalización del Tratamiento del Control del Pánico (TCP) de Barlow
aplicado en grupo. Para ello vamos a comparar el centro de salud mental de San Andrés de Murcia (donde lleva
años aplicándose el protocolo de tratamiento) con otros centros de salud mental de la región. En un trabajo previo
ya vimos que San Andrés resistía la comparación con estudios nacionales e internacionales de efectividad y de
eficacia.
Para valorar la extensión del TCP a diferentes centros con distintos terapeutas, vamos a adoptar una estrategia de
"benchmarking" 8,6. Esta estrategia permite evaluar la generalización de tratamientos con base experimental
comparando si la magnitud del cambio es similar en estudios de investigación y en servicios asistenciales7. La
magnitud del cambio de los estudios de eficacia se utiliza como patrón contra el cual juzgar la variación observada
en los usuarios de centros de salud mental.
Algunos tratamientos del TP, con o sin agorafobia, son eficaces. La "Guía clínica para el tratamiento del trastorno
por angustia" de la Asociación Psiquiátrica Americana recomienda la terapia cognitivo conductual (TCC) como
tratamiento de elección, colocándolo al mismo nivel que la farmacoterapia9 y la Asociación de Psicólogos
Americana destaca la TCC entre los tratamientos empíricamente validados10.
La guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE)11 de Gran Bretaña también recomienda con el grado de
evidencia más alto [A] la TCC y los antidepresivos (ISRS) pero concede prioridad de aplicación a la TCC por la
permanencia de sus efectos.
La guía del Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda (2003)12 recomienda la TCC como la más coste
efectiva. Es más barata que los antidepresivos ya en el primer año de tratamiento y el efecto aumenta con el
tiempo. Al retirar la medicación se producen recaídas en el 50% de los pacientes, cosa que no sucede con TCC, al
menos durante los primeros 5 años.
Pero, ¿son equivalentes todas las TCC del trastorno de pánico y la agorafobia? Barlow y col., en una excelente
revisión metanalítica13, concluyen que hay dos tratamientos igualmente eficaces: el tratamiento de control del
pánico (TCP) y la terapia cognitiva, del grupo de Oxford (Clark y Salkovskis) o del propio Beck. La originalidad del
TCP es que expone al paciente a sensaciones físicas similares a las del pánico (exposición interoceptiva). Los
resultados de ambos tratamientos, sobre todo al seguimiento, son similares (tabla 1) y superan claramente a los
de la TCC en general14.
Tabla 1. Metanálisis de 43 estudios de tratamiento de TP con agorafobia
Los pacientes de los estudios de eficacia suelen ser diagnósticos "puros" y con crisis recientes. Los nuestros, al
pasar por el filtro de Atención Primaria, suponemos serán de más larga evolución. Por tanto, no se cumplirá el
criterio "ideal" de derivación: pacientes sin tratamiento farmacológico largamente instaurado y/o con primera crisis
reciente.
Es lógico suponer que estos pacientes serán más graves que los que consultan por primera vez por una crisis de
pánico (generalmente en urgencias). En la práctica, el primer tratamiento farmacológico (instaurado en Atención
Primaria o en urgencias) conseguirá que un grupo de pacientes se recupere. Sólo los que padezcan un trastorno
más grave, alguna patología asociada o sufran recaídas, serán derivados a Salud Mental. Allí serán vistos por un
psiquiatra o un psicólogo clínico. En el primer caso, lo más probable es que se instaure un segundo tratamiento
farmacológico y que el psiquiatra los ponga en lista de espera para el grupo.
Por último, la modalidad del tratamiento grupal aunque en la literatura presenta igual grado de eficacia que la
individual, en la práctica es menos adaptable a la persona. Requiere venir al centro un día fijo, durante doce
semanas seguidas, para asistir a sesiones de 90 minutos y en horario de mañana. Todo ello nos permite conjeturar
que el índice de abandonos será mayor que el publicado en los estudios de eficacia.
Este estudio pretende comprobar: 1) si el TCP grupal reduce los síntomas de ansiedad, depresión, agorafobia y,
sobre todo, de temor a las sensaciones y cogniciones relacionadas con al pánico; 2) si los pacientes son derivados
en condiciones óptimas, y no tras un periodo largo de tiempo (> 6 meses) tomando ya medicación; y 3) Si el TCP
aplicado por distintos terapeutas en diferentes centros, resiste la comparación con el centro de referencia (San
Andrés) y con los estudios de efectividad y eficacia publicados. Esto implicaría que un tratamiento con base
empírica puede extenderse en formato grupal a una red de salud mental pública, con la reducción de tiempo y
coste que ello conlleva.
Método
Participantes
Los grupos se forman con 201 pacientes remitidos por su médico de familia a cuatro centros de salud mental
(Murcia-San Andrés, Murcia-Infante, Cartagena y El Palmar). Un psiquiatra o psicólogo clínico los entrevista y
establece un diagnóstico según la CIE-10. Los pacientes que cumplen criterios de TP con o sin agorafobia, se
derivan al grupo. En la primera sesión el terapeuta confirma si los pacientes presentan los síntomas del trastorno a
través del relato de la primera crisis y de conductas agorafóbicas. No se utiliza una entrevista estructurada.
Para constituir los grupos no se sigue ningún criterio en cuanto a edad, nivel cultural, profesión, etc.
No se dan instrucciones específicas a los psiquiatras o médicos de familia sobre las pautas a seguir con la
medicación, que pueden cambiar a su criterio según la evolución del paciente. En el grupo, se da la instrucción de
que para disminuir la medicación (por mejoría o para provocar sensaciones) consulte siempre con su médico y siga
las pautas que le indique. El protocolo del grupo contempla controlar la medicación (al inicio y al final del grupo)
en tres categorías: aumenta, disminuye o sigue igual.
Criterios de inclusión y exclusión:
Los pacientes son seleccionados por orden de lista tras la derivación interna. A los profesionales se les informa por
escrito de los criterios de derivación al grupo, que son:
· Trastorno de pánico (F.41.0) o agorafobia (F.40) siguiendo criterios CIE-10
· Criterios de exclusión: Trastornos de la personalidad hipocondríacos y obsesivo como diagnóstico principal.
Esquizofrenia, trastornos bipolares y otros trastornos mentales graves con crisis de ansiedad, si no se ha
estabilizado el trastorno. Paciente que prefiere tratamiento farmacológico o que no puede acudir a sesiones
semanales. Ganancia secundaria muy importante por el trastorno (p. ej.: baja por enfermedad, suponiendo que la
mejoría volver al puesto en el que sufría acoso laboral no resuelto).
Se considera asistencia acudir de forma regular del 80% al 100% de las sesiones); no asistencia supone acudir a
la sesión informativa de grupo faltando después y abandono acudir a dos sesiones como mínimo y a menos del
80% restante15.
Durante un periodo de 2 años se formaron 17 grupos en los centros participantes. A los grupos se convocó de 9 a
15 pacientes, de la lista formada por los psiquiatras y psicólogos clínicos del CSM.
Los cuatro centros de Salud mental aportaron: 9 pacientes de un grupo en El Palmar, 67 de 6 grupos en Murcia Infante, 78 de 6 grupos en Cartagena y 9 de un grupo en San Andrés-2. Este último grupo fue llevado por un
terapeuta nuevo, que no participó en el primer trabajo. El grupo de comparación es el de San Andrés con 38
pacientes.
De los 201 candidatos a grupo, 34 deciden no acudir (no asistencia). Por tanto, inician tratamiento 167, de los que
abandonan 25 (3 en San Andrés y 22 en el resto). De los 142 pacientes que terminan el programa, 19 no
completan la evaluación postratamiento. De los 123 pacientes con asistencia y evaluación completa, 29
corresponden al grupo de SAN ANDRÉS (MASTER) con el que compararemos al RESTO (94). Estos datos se
resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Número de pacientes en grupo, abandonos y evaluación
Medidas
En la primera y última sesión del grupo se administraron las siguientes escalas:
Escala de ansiedad Estado / rasgo de Spielberger16. Evalúa el nivel actual de ansiedad, así como la predisposición
a responder al estrés. La puntuación oscila de 0 a 60 para cada escala, que se traslada a baremos en percentiles o
decatipos.
Inventario de Depresión de Beck (BDI)17. Permite clasificar la intensidad de la depresión en: mínima (0-9) leve:
(10-16) moderada (17-29) y alta (>30).
Body Sensations Questionnaire (BSQ) y Agoraphobic Cognition Questionnaire (ACQ)18. Valoran el miedo a
sensaciones físicas y pensamientos asociados al ataque de pánico. El primero consta de 16 ítems variando las
puntuaciones de 0 a 64, siendo la media en población normal de 28,8 19. El segundo evalúa la frecuencia de
pensamientos sobre consecuencias negativas de la ansiedad. Es una escala de 14 ítems que puntúa de 0 a 56.
Cuestionario de Miedos (FQ) de Marks y Mathews (1979) versión española de Mathews, Helder y Jonhston20.
Evalúa la severidad de tres tipos de fobias (agorafobia, fobia social y fobia a la sangre/inyección/daño) basándose
en las conductas de evitación y la "Fobia Total" sumando las 3 subescalas de 5 ítems. Las puntuaciones oscilan de
0 a 120 en Fobia total y de 0 a 40 en cada subescala.
Análisis Estadístico
Para el análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, duración del trastorno y seguimiento de tratamiento
farmacológico se calcularon medias, desviaciones típicas y porcentajes.
Se compararon los resultados en las escalas citadas entre pre y postratamiento utilizando la prueba t de student.
El intervalo de confianza usado fue del 95%. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete
estadístico SPSS, versión 15.0.
Procedimiento
Comienzo del grupo y recogida de datos
Los psicólogos clínicos y las co-terapeutas (enfermeras especialistas en salud mental) están entrenados en la
aplicación de este modelo. En algún caso el grupo lo lleva a cabo sólo el psicólogo clínico (El Palmar y San Andrés2).
El TCP se aplica en 12 sesiones grupales semanales de 90 minutos. La primera y última sesión son resúmenes pre
y postratamiento y administración de escalas. El grupo comienza cuando hay entre 8 y 15 pacientes que aceptan
participar, después de informarles brevemente de la duración, frecuencia de las sesiones y objetivos de
tratamiento.
Se recogen los datos de filiación de la historia clínica: sexo, fecha nacimiento, nivel educativo, estado civil,
profesión, situación laboral. También el diagnóstico principal y diagnóstico secundario si lo hay (co-morbilidad).
Protocolo de actuación
El tratamiento se llevó a cabo sobre la base del programa cognitivo-conductual de Barlow21,22, programa de
eficacia probada y del que existe un manual de autoayuda en castellano23 que sirve de apoyo para el tratamiento.
Para ordenar el contenido de las sesiones se siguió la "Guía para el tratamiento grupal del trastorno de pánico" de
Martín24. Los componentes fundamentales del TCP han sido descritos ampliamente en el trabajo citado25 y sólo
los enumeramos aquí:
1. Observación y compresión del trastorno.
2. Técnicas de control físico: respiración diafragmática y entrenamiento en relajación muscular.
3. Reestructuración cognitiva: identificar las distorsiones cognitivas que acompañan al trastorno de pánico y
reevaluarlas contrastando el peligro real.
4. Exposición interoceptiva: supone provocar las sensaciones en lugar de tratar de evitarlas o reducirlas.
5. Exposición: se dirige a disminuir o, si fuera posible, eliminar la agorafobia. No sería necesaria en el TP sin
agorafobia.
En la primera sesión, tras constatar que el TP, con o sin agorafobia, es el principal problema, se realiza la
evaluación (pre) de las siguientes variables: ansiedad, depresión, temor a las sensaciones y cogniciones
relacionadas con el pánico, agorafobia y otras fobias y medicación al inicio.
También se recomienda la lectura del manual de Moreno y Martín26, donde se detallan registros y ejercicios que
se irán solicitando.
Las sesiones intermedias se dividen en las siguientes etapas:
1.- Explicación y compresión del trastorno y del modelo cognitivo del pánico
2.- Manejo de la ansiedad fisiológica. Técnicas de control físico.
3.- Reestructuración cognitiva.
4.- Experimentos conductuales. Exposición interoceptiva.
5.-Eliminación de cualquier conducta evitativa de situaciones y actividades y exposición a las mismas.
6.- Prevención de recaídas.
Durante la terapia se intenta mantener el estilo socrático, para que el paciente se plantee sus creencias
catastrofistas como hipótesis a verificar. Del mismo modo, la explicación que ofrece el modelo cognitivo sería una
hipótesis alternativa para la cual se buscan pruebas objetivas. Como tareas para casa los pacientes van leyendo
los capítulos del manual trabajados en cada sesión y utilizan los registros de sensaciones temidas, interpretaciones
catastrofistas, práctica de habilidades de respiración diafragmática y relajación muscular y práctica de
"exposición". Las tareas se revisan en cada sesión y se prescriben otras para la semana siguiente.
Tras la finalización de las doce sesiones de tratamiento se realiza la evaluación postratamiento volviendo a pasar
las mismas escalas y se concluye de forma personalizada con la elección del tipo de tratamiento recomendable o
alta terapéutica hasta la sesión de seguimiento a los 3 meses.
Resultados
Para comparar el grupo de referencia (San Andrés) con el resto, vamos a proporcionar datos sociodemográficos
comparativos en porcentajes (Tabla 3). Estos datos muestran un perfil tipo de paciente de Centro de Salud Mental
con diagnóstico de TP: mujer de 35-37 años, soltera (San Andrés) o casada (Resto), con nivel de estudios
alcanzados de 2º grado, que vive con su familia de origen (San Andrés) o propia (Resto) con una ocupación no
bien especificada, bien con contrato indefinido o como estudiante. Dicho perfil es similar a los publicados en la
literatura científica27,28,29
Tabla 3 : Características Sociodemográficas de los pacientes con TP con o sin agorafobia de
San Andrés y del Resto de centros
Los grupos son comparables en cuanto a su composición por sexo (mayor número de mujeres que de hombres) y
edad, aunque San Andrés presenta un porcentaje ligeramente inferior de mujeres. Las edades mínima y máxima y
la media de edad son similares (tabla 4).
Tabla 4. EDAD de los grupos comparados
En la tabla 5 se detalla la duración de los cuadros (años trascurridos desde la primera crisis de pánico hasta el
inicio del grupo). La duración media es superior a 7 años en ambos casos, con un mínimo de 20 días en San
Andrés y un máximo de 39 años en el resto. En este grupo, cuatro personas no escribieron la fecha de su primera
crisis, por lo que no se pudo calcular la duración del cuadro.
Tabla 5. Duración del trastorno en años
La mayoría de los pacientes están tomando medicación al inicio del grupo (96,6% en San Andrés y el 87,2% en el
resto) y han tomado previamente al menos otro tratamiento farmacológico distinto del actual. El número de bajas
por las crisis es alto en ambos grupos (24% en San Andrés y 31% en el resto). Las bajas por otros motivos son
del 10% en San Andrés y 7% en el resto.
Tabla 6.Porcentajes de bajas entre los que contestan
Tabla 7.Porcentajes de bajas entre los que contestan
Las medias resultantes en las diferentes escalas administradas de los 123 sujetos que no abandonaron y con
evaluación pre y post (29 de San Andrés y 94 del RESTO) se muestran en el gráfico 1 y en la Tabla 10.
Gráfico 1. Medias antes (A) y después (D) para muestras apareadas (San Andrés: N=29; Resto:
N= 94)
Estos resultados indican un grado severo y crónico de TP al inicio del grupo, pese a los tratamientos
farmacológicos que aproximadamente el 85% seguía desde hacía años. Ambos grupos presentaban una
puntuación media en el BDI equivalente a depresión moderada. La ansiedad en el momento de la primera
entrevista fue alta (en el séptimo décil); la ansiedad rasgo, muy alta en San Andrés (percentil 86,5) y alta en el
RESTO (percentil 67).
El número de conductas evitativas o índice de miedos general, así como las subescalas agorafobia y fobia social se
sitúa en ambos grupos en el intervalo "lo evito poco" a "decididamente lo evito". En la subescala de
sangre/inyecciones/daño en "lo evito poco". La puntuación media en cogniciones agorafóbicas indica que los
pensamientos se presentan "la mitad de las veces" en San Andrés y algo inferior en el resto.
En intensidad, las sensaciones fisiológicas propias de la ansiedad entre la respuesta de "la mitad de las veces" y
"muy frecuentemente" y supera en ambos grupos el 1,8 considerado punto de corte de la normalidad30.
En la Tabla 8 se presentan las medias y los resultados del análisis T de Student para muestras asociadas de las
diferencias entre medias en las variables cuantitativas medidas mediante las escalas propuestas. Se tuvieron en
cuenta para este análisis las puntuaciones correspondientes a los pacientes que completaron el programa y el
postest al final del tratamiento grupal.
Tabla 8: Análisis T de Student de las diferencias entre medias para muestras apareadas. (San
Andrés: N=29; Resto: N= 94)
Se encontraron diferencias significativas entre el pre y el postratamiento en todas las respuestas evaluadas, tanto
en ansiedad estado como rasgo, en el índice global de miedos y en cada subescala (agorafobia, fobia social y
sangre-inyecciones-daño) en las sensaciones fisiológicas del BSQ y en las creencias agorafóbicas del ACQ, así
como también en las puntuaciones de depresión del BDI. Aunque la dimensión de los cambios es menor en el resto
de centros comparado con San Andrés, todos son significativos.
En ansiedad, además de que las diferencias han resultado significativas, las medias postratamiento bajan
notablemente hasta niveles considerados dentro de la normalidad: Ansiedad Estado (centil 38,7 en San Andrés y
53,5 en el resto) y Ansiedad Rasgo (centil 55 en San Andés y 58,5 en el resto).
Se produce una reducción significativa de conductas evitativas, presentado en la escala de MIEDOS total una
respuesta media de 2,04 (PD = 30,66) en San Andrés y 2,02 en el resto, equivalente a "lo evito poco". En la
subescala de Agorafobia se reduce hasta 2,11 en San Andrés y 2,15 en el resto ("lo evito poco").
El miedo a las sensaciones fisiológicas se reduce hasta una respuesta media de 1,5 (PD = 24,28 en S. A. y 24,66
en el resto) que corresponde a "algunas veces" y el nivel de creencias erróneas agorafóbicas desciende hasta 0,94
en S.A. y 0,85 en el resto predominando la respuesta "nunca o casi nunca".
Los resultados postratamiento son congruentes con los datos de seguimiento del tratamiento farmacológico (tablas
9) ya que apenas aumentan el tratamiento farmacológico (nada en San Andrés y 13% en el resto) y el porcentaje
mayor es de disminución en ambos grupos (65% en San Andrés y 44% en el resto).
Tabla 9. Porcentaje de pacientes que cambian la
medicación entre los que contestan*
Discusión
Los resultados obtenidos avalan la generalización de la Terapia de Control del Pánico, aplicada en formato grupal.
Esta terapia es efectiva para pacientes con TP con o sin agorafobia tratados por diferentes terapeutas en distintos
centros de salud mental.
Por tratarse de un tratamiento de eficacia probada, hemos conseguido evaluar su efectividad en condiciones
clínicas habituales y con pacientes de larga evolución (más de siete años de media desde el comienzo del
trastorno). Probablemente son pacientes más difíciles de tratar que los que presentan crisis iniciales sin
tratamiento previo.
Como señalan Barlow y col31, la probabilidad de recaída es mayor en los pacientes con agorafobia residual o
trastornos de la personalidad comórbidos.
Los grupos comparados son equiparables en cuanto a sexo, edad y duración del trastorno, no existiendo
diferencias significativas en estas variables.
De los pacientes que iniciaron el tratamiento en San Andrés sólo abandonaron el 8,6% y el 17% en el resto.
Podemos considerar bueno el primero y ligeramente alto el segundo (12.7% en TCC, 15, 11% en terapia
conductual, 20,4% en farmacoterapia y 20,5% en tratamiento combinado)32. Esto puede deberse a un mayor
grado de consolidación del tratamiento en San Andrés, así como a más difícil accesibilidad en Cartagena. A pesar
de todo, no es mal dato si consideramos que el abandono en centros de salud suele ser alto33. Sharp, Power y
Swanson comparan la eficacia y aceptabilidad de la TCC grupal e individual en atención primaria obteniendo unos
índices de abandono del 47% en intervención grupal.
De los pacientes que acuden regularmente a las sesiones, se producen ganancias significativas en todas las
dimensiones relacionadas con el TP. Así, disminuyen las medias de ansiedad estado (STAI-E) síntomas fisiológicos
de las crisis de pánico (BSQ) conductas agorafóbicas (AGF) y creencias agorafóbicas (ACQ). Todas las diferencias
son estadísticamente significativas en los grupos comparados y apuntan en la misma dirección: una notable
disminución de los síntomas del trastorno.
Igualmente se reducen las medidas de depresión y ansiedad rasgo. Se aprecia una diferencia clínicamente
significativa en el BDI, ya que en el grupo de San Andrés baja hasta situarse dentro de la normalidad.
El entrenamiento en respiración y relajación, junto con la psicoeducación acerca de los síntomas fisiológicos de la
ansiedad, ayudaría a los pacientes a generalizar estos aprendizajes a otras situaciones ansiógenas, lo que
justificaría la mejoría encontrada en ambos grupos en la subescala de fobia social (FSOCIAL) y miedo a sangreinyecciones-daño (SANGRE).
Comparado nuestro trabajo con estudios de efectividad realizados en grupo, tanto en España como en otros
países, el programa produce reducciones significativas en las escalas coincidentes10,34,35. También resiste la
comparación con los dos estudios de eficacia realizados de forma individual o grupal que consideramos como
benchmarking36,37 (Tabla 10).
Tabla 10. Benchmarking: Resultados comparados en medidas de resultado en estudios de
efectividad y de eficacia
El porcentaje de pacientes que toman medicación al inicio es muy alto en ambos grupos (90%). Existe una
diferencia del 10% de San Andrés con respecto al resto, así como en los que habían tomado medicación
anteriormente (9%). Al final del tratamiento habían dejado la medicación el 21% en San Andrés y el 15% en el
resto. De los que continuaban, el 65% había disminuido la dosis en San Andrés y 44% en el resto. El 35% y el
43% continuaban igual y ninguno en San Andrés y 13% en el resto aumentaron la dosis en los meses que duró el
tratamiento grupal.
Conclusiones
Los resultados permiten considerar adecuada la generalización de este modelo para el tratamiento de los TP, con o
sin agorafobia, en una consulta pública de salud mental, basándonos en su efectividad38.
El tratamiento cognitivo-conductual no es considerado en el Sistema Regional de Salud como primera elección en
el tratamiento del TP con o sin agorafobia, en contra de lo recomendado por las guías de práctica clínica de alta
calidad (NICE y NHS EED) sobre la mejor alternativa coste-beneficio. La derivación al tratamiento psicológico se
hace con una media de 7 años de retraso.
La generalización de este tipo de tratamiento permite acceder a mayor número de personas a un tratamiento de
alta calidad con sesiones correctamente pautadas (semanales). Si en la atención individual los pacientes pueden
estar en lista de espera para psicología de 3 a 12 meses y recibir sesiones en función de la disponibilidad, las
terapias grupales pueden reducir tiempos de espera y pautar adecuadamente tratamientos efectivos. Con un
número suficiente de pacientes, se puede iniciar tratamiento con un segundo grupo antes de la finalización del
primero, lo que reduciría la espera máxima a seis semanas.
Todo ello nos permite señalar la necesidad de formar en tratamientos grupales a los profesionales de Salud Mental
y a los residentes en formación. Los tratamientos grupales de elección deberán cumplir los criterios de excelencia
clínica, incluir manuales para el terapeuta que aseguren una práctica correcta y, a ser posible, un manual de
autoayuda para los pacientes.
Respecto a las posibilidades de mejora de este trabajo señalar que:
1. Para evaluar el mantenimiento de la mejoría, sería deseable hacer un estudio de seguimiento, comprobando si
la medicación sigue en descenso.
2. Sería conveniente introducir una entrevista diagnóstica estructurada para mejorar la calidad del diagnóstico, así
como evaluadores independientes.
3. No se pudo valorar de forma fiable el número de crisis de pánico y la preocupación por las crisis. La evaluación
estandarizada en TP recomienda incluirla.
4. Tanto por los estudios de eficacia como por las guías, parece probado que el tratamiento sin medicación es más
eficiente que el combinado. Gran parte de los pacientes derivados al grupo ya habían iniciado tratamiento con
psicofármacos ansiolíticos o antidepresivos. Sería conveniente ofrecer este tratamiento como opción de primera
línea en atención primaria: produciría mayor beneficio, menor cronicidad y complicaciones concomitantes y
disminución de las recaídas.
5. No hemos podido contar con un grupo control de sólo tratamiento farmacológico o en lista de espera que
permitiera eliminar sesgos, por lo que hemos utilizado una estrategia de benchmarking. En futuras investigaciones
puede contemplarse un grupo control que mejore la calidad metodológica.
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